Avaliação da Hemostasia

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Avaliaçã� d� Hem�stasi�
Introduçã�
A hemostasia compreende os
mecanismos que mantém a fluidez do
sangue e integridade dos vasos
sanguíneos, compreende três fases, a
hemostasia primária, secundária e
terciária ou fibrinólise.
Objetivo: garantir que os mecanismos
de coagulação sejam ativados
quando ocorrer a lesão.
A deficiência na hemostasia resulta
em hemorragia e trombose
intravascular.
Componente� d� hem�stasi�
Vas� sanguíne�
Os vasos sanguíneos quando
lesionados realizam vasoconstrição,
para diminuir a perda de sangue e
liberam colágeno subendotelial,
importante fator ativador de plaquetas.
Obs: desordens vasculares podem acontecer por
problemas genéticos (raro), inflamação, neoplasia
e doenças autoimunes.
Plaqueta�
As plaquetas são fragmentos do
citoplasma dos megacariócitos
liberados na corrente sanguínea.
Sua produção é controlada pelos
hormônios eritropoietina e
trombopoetina, após estímulo, a
contagem de plaquetas aumenta entre
três a cinco dias, com vida média de
oito dias, ⅓ das plaquetas são
sequestradas pelo baço.
A função principal das plaquetas é a
formação de um tampão plaquetário
que posteriormente se transformará
em coágulo, reduzindo a hemorragia e
reparação tecidual.
A formação do tampão plaquetário
envolve:
Adesão: capacidade das plaquetas se
aderirem no local da lesão pela
liberação do colágeno subendotelial e
ativação do Fator de von Willebrand
(FvW), uma glicoproteína que permite
a adesão das plaquetas.
Liberação:promove vasoconstrição e
agregação plaquetária.
Agregação: a agregação das
plaquetas ocorre mediante a liberação
da adenosina difosfato (ADP), cálcio e
fibrinogênio, permitindo a contração
dos filamentos de actina miosina das
plaquetas.
Obs: deficiências nestas fases podem gerar
distúrbios na hemostasia.
Fatore� d� coagulaçã�
Existem 12 fatores de coagulação e
sua grande maioria são produzidos no
fígado e atuam na cascata de
coagulação para converter fibrinogênio
em fibrina, formando o coágulo de
fibrina estável.
A vitamina K é essencial para ativar os
fatores II, VII, IX e X, ela atua como
cofator nas reações de carboxilação,
produzindo centro de ligação com o
cálcio e ativando a função desses
fatores de coagulação.
Obs: O termo coagulopatia refere- se hemorragia
excessiva provocada pela ausência ou baixa
quantidade de fatores de coagulação.
1
*Os fatores de coagulação estão na
Tabela 1 no final do resumo
Proteína� anticoagulante�
Essas proteínas atuam controlando a
cascata de coagulação e inibindo a
atividade excessiva das proteínas de
pró-coagulantes.
Quando há baixo nível de proteínas
anticoagulantes em relação às
pró-coagulantes ocorre trombose.
A proteína anticoagulante mais
importante é a antitrombina (AT), ela é
ativada através da heparina que
permite a ligação com a trombina,
formando o complexo AT:trombina,
que é removido pelos hepatócitos.
Outras proteínas anticoagulantes são
as proteínas C,S e
aα2-macroglobulina .
Mecanism�� d� hem�stasi�
1º: Lesão vascular e formação de
agregado plaquetário.
2º: Ativação dos fatores de
coagulação (cascata de coagulação) e
formação de fibrina.
3º: Formação de plasmina através da
destruição do coágulo de fibrina.
Hem�stasi� Primári�
Quando ocorre lesão vascular a
vasoconstrição local, para diminuir o
fluxo sanguíneo e consequentemente
diminui a permeabilidade vascular.
Com endotélio vascular comprometido
a liberação do colágeno subendotelial
que ativa a adesão e agregação
plaquetária, formando o tampão
plaquetário sobre o local da lesão.
Obs: em condições fisiológicas, a substâncias que
impedem a agregação plaquetária.
Hem�stasi� Secundári�
A cascata de coagulação envolve
várias etapas sequenciais, tem como
objetivo formar coágulo de fibrina
através do fibrinogênio.
Os fatores de coagulação são ativados
principalmente pela liberação de
tromboplastina tecidual pelas células
endoteliais ou fibroblastos
extravasculares, após isso os fatores
vão se ativando em sequência e
amplificando o estímulo inicial por
retroalimentação/feedback.
A cascata de coagulação é dividida
em três vias:
Vi� intrínsec�: quando a lesão da
parede vascular é causada por cortes
profundos, é liberado o colágeno
subendotelial, que ativação e
agregação plaquetárias, o fator XII e
em sequência o XI, IX e VIII.
Obs: é necessário a presença de cininogênio de
alto peso molecular, calicreína e pré calicreína.
Vi� �trínsec�: ativada pelo contato do
sangue com tecidos extravasculares,
ou lesão vascular, que liberam fator
tecidual e também tromboplastina, que
ativa o fator VII.
Ambas as vias intrínseca e extrínseca
convergem na via comum.
Vi� comu�: Com ativação destes
fatores mais a presença de cálcio e
fosfolipídios plaquetários é ativada a
via comum.
A ativação sequencial do fator X, fator
II (protrombina), fator II ativado
(trombina), que converte o fibrinogênio
em fibrina.
O fator XIII confere estabilidade ao
coágulo de fibrina, a trombina atua
2
como pró-coagulante, acelerando a
velocidade da cascata de coagulação,
formando mais fibrina.
*A figura da cascata de coagulação
estará no final do resumo.
Hem�stasi� Terciári� o� Fibrinólis�
A fibrinólise ocorre desde o início do
processo de coagulação, ela limita
este processo aos locais de lesão e
reparo de feridas e impede que se
torne um evento disseminado e
descontrolado.
Tem como principal agente a
plasmina, derivado do plasminogênio,
ela atua sobre a fibrina, gerando os
produtos de degradação da fibrina
(PDFs), que são removidos pelos
macrófagos.
Avaliaçã� d� pacient� co�
hemorragi�
Anamnes�: algumas perguntas feitas na
anamnese auxiliam na abordagem do
paciente com suspeita de disfunção
hemostática:
● Verificou presença de
hemorragia extensa no
subcutâneo?
● Presença de petéquias e
equimoses na pele ou mucosa
do animal?
● Qual a cor da urina?
● O animal tem episódios de
claudicação recorrente e
esporádica?
● Qual a cor das fezes ? tem
presença de sangue?
● O animal teve hemorragia em
algum procedimento cirúrgico?
● O animal toma algum
medicamento? se sim, qual?
● Como é o ambiente em que o
animal vive?
● Quando começou a hemorragia
em relação aos outros
sintomas?
Sinai� clínic� d� distúrbi� n� hem�tasi� 1ª:
hemorragia em mucosas superficiais,
presença de petéquias, epistaxe,
melena e hematúria, sangramento
prolongado.
Sinai� clínic� d� distúrbi� n� hem�tasi�
2ª: hemartrose, equimoses extensas,
hematomas sem histórico de trauma e
hemorragias.
Teste� hem�státic��
Avaliaçã� d� hem�tasi� 1ª
Contagem das plaquetas:
Trombocitopenia: Contagem total
abaixo do valor de referência
configuram como trombocitopenia, ela
pode ocorrer por consumo, destruição
ou produção ineficiente de plaquetas
pela medula óssea.
Trombocitose: Contagem total acima
do valor de referência configuram
como trombocitose, é um achado
inespecífico, indica risco de trombose,
geralmente está relacionado com
doenças inflamatórias, deficiência de
ferro, liberação de epinefrina.
Métodos: coleta de amostra deve ser
atraumática, para evitar a formação de
agregados plaquetários, devem ser
armazenados em tubo com EDTA, a
contagem pode ser feita pelo método
manual ou máquina, também deve ser
feita a avaliação morfológica através
da leitura de lâmina do esfregaço,
procurando agregados plaquetários e
macroplaquetas.
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Figura 1 - Macroplaquetas (setas)
Fonte: THRALL, 2015.
Avaliação da medula óssea:
Indicada principalmente em casos de
trombocitopenia acompanhada com
pancitopenia.
A avaliação é feita com relação da
contagem de megacariócito por
espículas e adequada maturação.
Em cães são consideradas três
células, os megacarioblastos,
megacariócitos e pró-megacariócitos,
nessa espécie é considerado normal
que 70-84% de megacariócitos e
16-30% de megacarioblastos e
pró-megacariócitos.
Achados:
Megacariócitos ausentes e maturação
anormal: sugere desordens na
produção e destruição de
megacariócitos.
Megacariócitos presentes: sugere
processos de consumo e destruição
de plaquetas, geralmente os
megacariócitos se encontram com
tamanho aumentado.
Obs: é contraindicado em casos de
trombocitopenia severa.
Teste de sangramentode mucosa oral
- TMSO
O teste só é útil quando a contagem
de plaquetas é superior a 75.000/μL.
Consiste em fazer uma pequena
incisão na mucosa oral do lábio,
gengiva ou plano nasal, cronometrar o
tempo que leva para formação do
coágulo, os valores de referência são
de 1,7-4,2.
Se o animal estiver com
trombocitopenia, haverá
prolongamento do tempo do TMSO,
em casos de anormalidades na
hemostasia secundária, pode haver
sangramento após a formação do
tampão plaquetário, devido a ausência
do coágulo de fibrina.
Tempo de retração de coágulo
Em uma amostra de sangue em tubo
vermelho, verifica-se o tempo de
formação do coágulo, o valor de
referência é de 4-9 minutos.
Obs: os dois últimos testes avaliam a função
plaquetária.
Dosagem do Fator de von Willebrand
Auxilia a diagnosticar a doença de Von
Willebrand, disfunção plaquetária mais
comum na veterinária, consiste em
produção anormal do FvW,
consequentemente a ativação
inadequada das plaquetas no
processo de coagulação.
Porém é um teste de elevado custo e
poucos laboratórios realizam tal
exame.
Anormalidades vasculares
É raro ocorrer distúrbios hemostáticos
em virtude de anormalidades
vasculares, geralmente estão
associados a processos inflamatórios
e desordem imune.
Essa afecção é considerada quando
os níveis de plaquetas e proteínas
estão normais, tempo de sangramento
prolongado e hemorragia localizada.
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Métodos: biópsia por incisão tecidual
para realizar histopatológico e exame
bioquímico de colágeno.
Avaliaçã� d� hem�tasi� 2ª
Avaliação da função hepática
Como a maior parte dos fatores de
coagulação são produzidos no fígado,
quando este órgão está em
insuficiência, pode causar distúrbios
hemostáticos
Método: mensuração de proteína
plasmática total (PPT), mensuração de
albumina, ureia, enzimas hepáticas.
Avaliação da cascata de coagulação:
Para a realização do TP e TTPA, as
amostras devem ser armazenadas em
tubos com citrato de sódio/tampa azul
a 3,2 e 3,8 respectivamente, na
proporção de 1:9 de anticoagulante e
sangue.
Tempo de protrombina (TP)
Avalia a via extrínseca e a via comum.
Método: adiciona na amostra a
tromboplastina tecidual para ativar a
cascata de coagulação,
cronometrando o tempo de formação
do coágulo de fibrina.
Os valores de referência em
segundos:
Cão: 6,4 a 7,4 Gato: 7 a 11,5
Eqüino: 9,5 a 11,5
Alterações presentes nestas vias
refletem em aumento do TP.
Causas: deficiência do fator VII,
coagulação intravascular disseminada
(CID), intoxicação por cumarínico e
deficiência de fator I.
Tempo de Tromboplastina
Parcialmente Ativada (TTPA)
Avalia a via intrínseca e a via comum.
Método: adiciona a amostra cefalina,
cálcio e caolim, após a mistura,
cronometrar o tempo de formação do
coágulo de fibrina.
Valores de referência de TTPa
(segundos):
Cão: 6 a 16 Gato: 9 a 20
Eqüino: 27 a 45 Bovino: 20 a 35.
O aumento do TTPA irá acontecer
quando houver menos de 30-25% da
concentração dos fatores de
coagulação.
Causas: pacientes hemofílicos,
doença de Von Willebrand, deficiência
nos fator XII, intoxicação por
cumarinicos e CID
Avaliação dos fatores de coagulação
Raramente é feita a avaliação dos
fatores de coagulação, devido ao alto
custo de teste e à falta de laboratórios
com esse recurso.
Também pode ser feita a mensuração
da vitamina K
Avaliaçã� d� hem�tasi� 3ª
Mensuração dos Produtos de
Degradação de Fibrina (PDFs)
O aumento de PDFs sugere aumento
da atividade de fibrinólise.
Método: utiliza a aglutinação em látex
por kits comerciais.
Os valores de referência são:
Cão: < 40μg/mL Gato: < 8μg/mL
Equino: 16μg/mL.
Causas: CID e hemorragias após
procedimentos cirúrgicos.
Fibrinogênio
Além de participar da cascata de
coagulação como fator I, também é
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uma importante proteína de fase
aguda.
Método: amostra de sangue com
EDTA a 10%, aquecimento do plasma
durante três minutos em temperatura
de 56-58ºC, que favorece a
precipitação do fibrinogênio e para
separá-lo dos demais componentes
realiza a centrifugação.
Faz uma primeira leitura com PPT e
depois com fibrinogênio precipitado, a
diferença de valores das duas leituras
refere-se a concentração do
fibrinogênio plasmático.
Os valores de referência do
fibrinogênio (g/L) são:
Cão: 1-5 Gato: 0,5-3
Cavalo: 1-4 Bovinos: 2-7
Causas: geralmente o fibrinogênio
está diminuído quando a CID.
Font�:
Anotações das aulas de patologia
clínica.
LOPES, S.T.A.; BIONDO, A.W.;
SANTOS, A.P. Manual De Patologia
Clínica Veterinária. UFSM -
Universidade Federal De Santa Maria,
3. ed., 2007. 107p.
STOCKHAM, S.L., SCOTT, M.A.
Fundamentos de Patologia Clínica
Veterinária. Ed. Guanabara Koogan,
2.ed., 2011. 744p.
THRALL. A. M., Hematologia e
Bioquímica Clínica Veterinária. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
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Tabela 1 - Fatores de Coagulação
Fonte: Lopes, Biondo e Santos, 2007.
Figura 1 - Cascata de Coagulação
Fonte: Lopes, Biondo e Santos, 2007.
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