DRGE - doença do refluxo gastroesofágico

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XV - MÓDULO DE DOR ABDOMINAL, DIARREIA, VÔMITO E ICTERÍCIA PROBLEMA 01
DRGE - doença do refluxo gastroesofágico
→ Sintomas das doenças do esôfago e considerações importantes
O esôfago é um órgão constituído de musculatura estriada em seu terço proximal e de musculatura lisa em seus
dois terços distais. Fica entre a traqueia e a coluna vertebral e é composta por musculatura circular interna e longitudinal
externa. Entre as camadas musculares longitudinal e circular, existe uma rede nervosa, o plexo mioentérico, dotada de
neurônios de comunicação entre o nervo vago e o músculo liso. Possui dois esfíncteres: o esfíncter esofágico superior
(EES), que o separa da faringe, e o esfíncter esofagiano inferior (EEI), que o separa do estômago.
→ SINTOMAS ESOFÁGICOS:
ODINOFAGIA: dor ao deglutir.
DISFAGIA: dificuldade de deglutir.
PIROSE: sensação de queimação retroesternal.
REGURGITAÇÃO: retorno do alimento através do esôfago em direção à boca.
CÓLICA ESOFAGIANA: dor retroesternal em aperto.
HEMATÊMESE: vômito de sangue vivo ou coagulado.
SIALOSE: hipersalivação.
DRGE e complicações
É uma afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou
órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de sinais e sintomas, tanto esofágicos quanto extra-esofágicos.
Esses sintomas podem ou não estar associados a lesões teciduais. É muito comum na prática médica e trata-se de
enfermidade crônica com recidivas e freqüente necessidade de uso continuado de medicação.
A pirose, definida como sensação de queimação retroesternal, geralmente de natureza intermitente, é a
manifestação clínica mais comum da DRGE.
- ETIOPATOGENIA e FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da DRGE tem como evento principal o retorno patológico para o esôfago de agentes agressores
como o ácido clorídrico, pepsina, sais biliares e enzimas pancreáticas. Para ocorrer lesão dos órgãos expostos (esôfago e
órgãos adjacentes), é necessário que os fatores de
defesa sejam superados. Esses fatores de defesa fazem
uma barreira anti-refluxo que é constituída por
componentes anatômicos e fisiológicos que atuam
sinergicamente para manter a integridade da mucosa. A
defesa propriamente dita depende também da resistência
tecidual, que possui características próprias para cada
indivíduo.
Um dos mecanismos é físico, que são os
esfíncteres. Normalmente eles devem estar contraídos
após a deglutição para evitar o refluxo, mas há
fisiopatologicamente relaxamentos transitórios dos
esfincteriano que são resultado da distensão do fundo
do estômago por alimento ou gás. Isso acontece mais no
período pós prandial, e aí podemos observar o
aparecimento dos sintomas principalmente pós refeição.
Outro aspecto patológico que podemos observar no
paciente portador de DRGE é a hipotonia do esfíncter
inferior do esôfago. O sintomas mais graves da DRGE são relacionados justamente a essa hipotonia que ocorre no
esfíncter inferior do esôfago, e existem alguns fatores que diminuem essa a pressão basal (tabela II): alimentos como
chocolates, gorduras e CAFÉ, muito consumido pela paciente do caso.
Outro fator que pode contribuir fisiopatologicamente é a infecção por H. Pylori. Sua participação é controversa e
até agora se limita à modificação da acidez do suco gástrico: a infecção pela bactéria causaria uma gastrite que diminuiria
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a redução da produção de ácido clorídrico, depois do tratamento os níveis voltariam ao normal e isso favorece o
aparecimento do refluxo. Ou seja: a bactéria em si não induz ou agrava os sintomas de refluxo.
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
É importante considerar que a intensidade e a frequência dos sintomas são fracos preditores da presença ou da
gravidade da esofagite. A duração da doença, por outro lado, está associada ao aumento do risco de complicações.
As principais manifestações clínicas da DRGE:
As manifestações atípicas podem ocorrer por dois mecanismos diferentes:
■ ação direta do material refluído sobre a via aérea;
■ reflexo vagal causado pela irritação da mucosa esofágica.
Pacientes com manifestações atípicas, muitas vezes, não apresentam concomitância com os sintomas
considerados típicos, e o achado de erosões esofágicas ao exame endoscópico é menos comum nas manifestações
atípicas da doença.
- DIAGNÓSTICO
A DRGE pode cursar de duas formas do ponto de vista diagnóstico:
→ com erosões (forma erosiva) que são identificadas ao exame endoscópico.
→ sem erosões (forma não-erosiva), o que torna o diagnóstico mais difícil, devendo-se considerar as queixas
clínicas do paciente. Que queixas devemos considerar para ajudar no diagnóstico? Presença de pirose/regurgitação com
frequência mínima de 2 vezes/semana, por período igual ou superior a 4 semanas, sugere o diagnóstico de DRGE.
Então a principal ferramenta no diagnóstico da DRGE é a história clínica. O sintoma mais característico é a pirose,
tipicamente referida de 30 minutos a 2 horas após a refeição, podendo ser aliviada pelo uso de antiácidos.
A!! A ausência de sintomas típicos, como a pirose, não exclui a possibilidade de DRGE, já que as manifestações podem ser
atípicas. Outro fator relevante é a pesquisa de sinais e sintomas que indiquem complicações de DRGE, denominados
sintomas de alarme, que englobam disfagia, odinofagia, hematêmese, melena, anemia e emagrecimento.
- EXAMES
→ Endoscopia Digestiva Alta (EDA) e Biópsia
O exame de EDA, apesar de baixa sensibilidade para o diagnóstico de DRGE (50%), é importante no diagnóstico
diferencial com outras enfermidades, particularmente o câncer de esôfago. Esse exame tem a vantagem de possibilitar a
coleta de biópsias, as quais são imprescindíveis para diagnosticar esôfago de Barrett e adenocarcinoma esofágico.
Também tem a vantagem de ser amplamente disponível e facilmente executável.
As lesões que podem ser visualizadas são:
- erosões: definidas como solução de continuidade limitada à mucosa, com pelo menos 3 mm de diâmetro, com
depósito de fibrina e permeação neutrofílica do epitélio;
- úlceras: definidas como solução de continuidade que
atinge pelo menos a camada muscular da mucosa, com
presença de tampão e tecido de granulação;
- estenose péptica;
- esôfago de Barrett.
Aqui nesse ponto é bom deixar claro que existem
inúmeros tipos de classificação endoscópica, e isso é reflexo da
grande dificuldade que é estabelecer o diagnóstico, já que não
temos um padrão bem estabelecido. (Aqui do lado duas tabelas
de duas classificações diferentes.) Na prática vamos observar
indivíduos sintomáticos com exame endoscópico normal ou
inespecífico (edema, eritema). Nesses casos a gente sabe que
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apesar de ter aparência normal, a mucosa pode estar passando
por processo inflamatório → inflamação no esôfago é ESOFAGITE!
Essa inflamação se inicia na lâmina própria e progride em direção
à superfície da mucosa.
A!! A biópsia de esôfago não é realizada rotineiramente na
DRGE.
A especificidade e a sensibilidade do exame histológico para o
diagnóstico da DRGE não-complicada variam conforme o achado
endoscópico e o local onde os fragmentos são obtidos. A
importância do método cresce quando há suspeita de esôfago de
Barrett ou neoplasia, devendo também ser realizado em todos os
casos de úlcera e estenose. Não está indicado nas esofagites
erosivas não-complicadas.
→ Manometria esofágica
Esse exame tem como finalidade avaliar a motilidade esofágica. Atualmente, as indicações desse exame na DRGE são
limitadas e são basicamente as seguintes:
- investigação da eficiência da peristalse esofágica em pacientes com indicação de tratamento cirúrgico;
- determinação da localização precisa do esfíncter inferior do esôfago para permitir a correta instalação do
eletrodo de pHmetria;
- investigação apropriada da presença de distúrbio motor esofágico associado, tais como as doenças do colágenoe o espasmo esofágico difuso.
→ pHmetria de 24hrs
Apesar de não ser mais considerada o padrão de referência para a DRGE, é ainda o melhor método disponível para
caracterizar o refluxo gastroesofágico e permitir a correlação dos sintomas com os episódios de refluxo. Por meio da
pHmetria prolongada, é possível quantificar a exposição da mucosa
esofágica ao ácido.
Este exame está indicado nas seguintes situações:
- Pacientes com sintomas típicos de DRGE + não apresentam
resposta satisfatória ao tratamento medicamentoso + exame endoscópico
não revelou dano à mucosa esofágica. (Ou seja: último dos casos.) Nestes
casos, o exame deve ser realizado na vigência da medicação (inibidor da
bomba de prótons);
- Pacientes com manifestações extra-esofágicas sem presença de
esofagite ao exame endoscópico. Nestes casos, é recomendada a
realização de exame pHmétrico com dois ou mais canais sensores de pH
para caracterizar simultaneamente o refluxo gastroesofágico e
supra-esofágico;
- pré-operatório de casos bem caracterizados em que o exame
endoscópico não caracterizou esofagite.
→ Impedanciometria
Esse método possibilita a investigação do movimento do conteúdo gástrico independentemente da medida do pH,
permitindo o diagnóstico de refluxo não-ácido, bem como a altura alcançada pelo refluxato. Permite também o diagnóstico
de refluxo gasoso e líquido simultaneamente.
→ Teste terapêutico
Pacientes com menos de 40 anos de idade, portadores de manifestações clínicas típicas de DRGE e sem sinais de alarme
podem ser considerados para receber teste terapêutico com medicação inibidora da
bomba de prótons (IBP), em dose plena diária por 4 semanas como conduta inicial,
em conjunto com as medidas comportamentais (tabela ao lado - VI). O teste é
considerado positivo quando são abolidos os sintomas inicialmente presentes,
sugerindo fortemente o diagnóstico de DRGE
- COMPLICAÇÕES
Podem ocorrer complicações como consequência da DRGE de evolução crônica.
Costumam ser mais freqüentemente em indivíduos que não procuram auxílio
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médico, em casos refratários ao tratamento ou que não o seguem corretamente. As complicações mais comuns são:
esôfago de Barrett, estenose, úlceras e sangramento esofágico.
A estenose ocorre como consequência da inflamação decorrente do refluxo, que leva a uma fibrose da parede e
redução da luz esofágica. A principal manifestação clínica é a disfagia.
O sangramento esofágico na DRGE costuma ser lento e insidioso, podendo ser responsável por quadros de
anemia crônica. Mais raramente, pode cursar como hematêmese.
- TRATAMENTO
O tratamento da DRGE tem como objetivo: alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões e a prevenção de
recidivas e complicações. Como é difícil estabelecer qual o defeito fisiopatológico predominante, o tratamento visa à
melhora na função motora esofágica, estímulo da depuração ácida e elevação da pressão basal do esfíncter inferior do
esôfago.
Outras alterações na fisiologia podem ajudar no processo do tratamento como: aumentar a salivação para melhor
depuração esofágica e tamponamento do ácido refluído; acelerar o esvaziamento gástrico para reduzir o potencial
agressivo do suco gástrico, etc.
A!! Atualmente, não existem fármacos disponíveis para a correção dos indesejáveis relaxamentos transitórios do esfíncter
inferior do esôfago.
→ TRATAMENTO CLÍNICO: se baseia na alteração de medidas comportamentais que visam eliminar ou reduzir
certos alimentos, medicamentos e hábitos que favoreçam o aparecimento do refluxo (tabela VI aqui em cima). É
importante ainda que tais recomendações sejam individualizadas, já que existe uma extensa variedade de alimentos e
bebidas que podem ou não causar sintomas, dependendo das características de cada caso. É importante enfatizar a
necessidade de evitar refeições volumosas, ricas em gorduras, aguardar 1 ou 2 horas após as refeições antes de se deitar
e cessar o consumo de tabaco.
A!! Aqui nesse ponto é bom a gente lembrar que a obesidade está associada a aumento na pressão intra-abdominal,
redução da pressão basal do EIE, esvaziamento gástrico retardado e aumento na freqüência de relaxamentos transitórios
do EIE, levando a um aumento da exposição ácida do esôfago, então a perda de peso é conveniente para redução dos
sintomas.
→ TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: muitos fármacos
podem ser utilizados no tratamento da DRGE. De maneira geral,
visam à neutralização ou à eliminação do ácido refluído ou, ainda, à
melhoria dos distúrbios motores que podem acompanhar essa
enfermidade.
- Inibidores da bomba de próton (IBP): são a PRIMEIRA
escolha no tratamento da DRGE. A lógica do uso desse
medicamento é a inibição da produção de ácido pelas células
parietais do estômago, reduzindo a agressão que o esôfago sofre.
Mas esse medicamento só age sob bombas ativas, ou seja: devem
ser administrados antes de uma refeição ( já que o principal ativador de bombas é a alimentação).
Recomenda-se que o tratamento inicial deve ser feito com IBP em dose plena, por um período de 4 a 8 semanas.
Quando não se observa resposta satisfatória (abolição dos sintomas), deve ser considerado o uso de dose dobrada da
medicação.
A!! Estima-se que, após a interrupção do tratamento, cerca de 80% dos pacientes vão recidivar em 6 meses. Nos casos
que evoluem com recidivas frequentes ou na impossibilidade de se manter o paciente assintomático sem medicação,
recomenda-se terapia de manutenção com a dose mínima de IBP, sempre em associação com medidas comportamentais.
A!! Esses medicamentos são melhores que bloqueadores dos receptores de H2 de histamina, procinéticos, antiácidos, etc,
pq tem menos efeito adverso e melhores índices de cicatrização.
- Bloqueadores dos receptores H2 da histamina (ARH2): esses atuam bloqueando os receptores da histamina
existentes nas células parietais, bloqueando secreção ácida. Os mais utilizados em nosso meio são a ranitidina, a
FAMOTIDINA (paciente do caso) e a cimetidina. Esses são medicamentos seguros, com baixa frequência de efeitos
adversos e preço acessível. A limitação desses medicamentos deve-se à baixa eficácia em casos mais graves e ao
mecanismo de tolerância, que pode aparecer com o uso crônico, restringindo sua utilização como terapia de manutenção.
Resultados melhores são obtidos na associação desse grupo com outras classes.
- Procinéticos: apresentam a propriedade de elevar a amplitude das contrações peristálticas do corpo esofágico,
acelerar o esvaziamento gástrico e elevar a pressão no Esfíncter Inferior do Esôfago (EIE). A metoclopramida era um
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procinético muito usado, mas tem sido substituído pela domperidona, que é um derivado metronidazólico da
metoclopramida com ação limitada no sistema nervoso central, e com menores efeitos colaterais.
- Antiácidos, alginatos e sucralfato: podem ser usados em situações especiais, como em caso de efeitos
adversos com IBP ou ARH2, para fornecer alívio sintomático passageiro. Estes medicamentos atuam neutralizando a
secreção ácida e são eficazes para controle, em curto prazo, dos sintomas da DRGE, com propriedade curativa bastante
limitada.
→ TRATAMENTO CIRÚRGICO: evidências têm demonstrado que não existem diferenças significativas entre os
resultados dos tratamentos clínico e cirúrgico em um prazo de até 13 anos.
O tratamento cirúrgico está indicado nos pacientes que respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico, mas
não podem ou não querem continuar com o referido tratamento. Pacientes que não respondem ao tratamento
farmacológico, em geral não são bons candidatos às intervenções cirúrgicas. O tratamento cirúrgico também é indicado
para casos mais graves e quando há complicações como hérnias hiatais, estenose e/ou úlceras e, obviamente, na
presença de câncer.
Na recidiva do refluxo após tratamento cirúrgico, ou quando houver disfagia prolongada, a indicaçãode nova
operação deve ser embasada em exames radiológico, endoscópico, manométrico e, eventualmente, pHmétrico.
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