Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)

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Guilherme Rios – Módulo II – p5 
 
 
1. DEFINIR A DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE): 
 
→ Refluxo gastroesofágico (RGE): 
○ Definida como o deslocamento, sem esforço, do conteúdo gástrico do estômago para o esôfago. 
○ Ocorre em todas as pessoas várias vezes ao dia e, desde que não haja sinais ou sintomas de 
lesão mucosa, pode ser considerado um processo fisiológico. 
OBS: É importante ter em mente que o refluxo gastroesofágico é um processo natural, que ocorre, 
geralmente, após as refeições. 
 
→ Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): 
 ○ Definida como condição na qual o refluxo do conteúdo gástrico causa sintomas e/ou 
complicações que afetam o bem-estar do paciente. 
 ○ A DRGE é uma afecção crônica decorrente do refluxo retrógrado de parte do conteúdo 
gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de sinais 
e sintomas, tanto esofágicos como extraesofágicos. 
 ○ Os sintomas da DRGE podem ou não estar associados a lesões de pele. 
 ○ Caracteriza-se por uma doença crônica com recidivas e frequente necessidade de uso 
continuado de medicação. 
OBJETIVOS: 
1. Definir a Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). 
2. Explicar a epidemiologia, etiologia e fatores de risco da DRGE. 
3. Entender a fisiopatologia da DRGE e o seu quadro clínico (típico e atípico), bem como 
a evolução natural da doença. 
4. Compreender as complicações da DRGE. 
5. Elucidar o diagnóstico, diagnóstico diferencial e o tratamento da DRGE. 
6. Conhecer o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). 
7. Falar sobre a Síndrome da hipersecreção gástrica. 
 
 
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2. EXPLICAR A EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO DA DRGE: 
EPIDEMIOLOGIA: 
→ A DRGE é uma das afecções mais prevalentes na prática médica. 
→ É a enfermidade esofágica mais frequente. 
→ Afeta todos os grupos etários, mas os idosos procuram o atendimento mais frequentemente. 
→ Presente em, aproximadamente, 20 a 40% da população mundial (?). 
→ A prevalência dessa doença, na América do Sul é de 23% e no Brasil é de 12% (aprox. 20 milhões). 
→ É considerada um problema de saúde pública em razão da elevada prevalência, evolução crônica, 
frequente recorrência e pelo impacto na qualidade de vida do paciente. 
→ A disseminação da automedicação e a falta de estabelecimento diagnóstico correto tornam difícil 
estimar precisamente a prevalência da afecção. 
→ A prevalência estimada da DRGE baseia-se apenas na presença de sintomas clássicos. 
→ Um estudo realizado no Brasil avaliou pacientes que apresentavam pirose (sensação de queimação 
retroesternal) e concluiu que 12% da população urbana tem DRGE. 
→ O impacto negativo na qualidade de vida de um paciente portador de DRGE é mais significativo do que 
naqueles acometidos por DM e HAS, que apresentam rápida melhora após resposta favorável ao tratamento. 
 
ETIOLOGIA: 
→ Multifatorial. 
→ Refluxo ácido (mais prevalente), refluxo alcalino (refluxo biliar e pancreático) e refluxo gasoso. 
→ Fatores imunológicos (?). 
 
FATORES DE RISCO: 
→ Obesidade*. 
→ Alcoolismo. 
→ Sedentarismo. 
→ Tabagismo. 
→ Uso de alguns medicamentos (p. ex. bloqueadores de canal de cálcio, nitratos, antidepressivos tricíclicos, 
anticolinérgicos). 
→ Envelhecimento. 
→ Alterações anatômicas (p. ex., hérnia de hiato). 
→ Gravidez (mecanismos hormonais e ↑ pressão intra-abdominal pelo útero gravídico). 
→ Alimentos específicos. 
 
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3. ENTENDER A FISIOPATOLOGIA DA DRGE E O SEU QUADRO CLÍNICO (TÍPICO E 
ATÍPICO), BEM COMO A EVOLUÇÃO NATURAL DA DOENÇA: 
 
FISIOPATOLOGIA: 
→ A fisiopatologia da DRGE tem como evento principal o retorno patológico para o esôfago de agentes 
agressores, representados principalmente pelo ácido clorídrico, pepsina, sais biliares e enzimas 
pancreáticas. 
OBS: MEDIAÇÃO DE CITOCINAS 
○ Há indícios de que, na verdade, a lesão decorrente da DRGE surge mediante a ação de 
CITOCINAS, o que é corroborado pelo estudo anatomopatológico dos tecidos acometidos, que mostram a 
presença de infiltrado de leucócitos (predominantemente linfócitos) em camadas mais profundas, e não 
na superficial que tem contato direto com o ácido. Dessa forma, a secreção ácida exerceria efeito indireto, 
mediando através do desencadeamento de uma reação inflamatória crônica na mucosa do esôfago. 
 
→ A lesão dos órgãos expostos (esôfago e órgãos adjacentes) ocorre quando os fatores de defesa, que 
compõe a chamada barreira antirrefluxo, são vencidos pelos fatores agressivos. 
→ MECANISMOS DE DEFESA CONTRA O REFLUXO: 
○ BARREIRA ANTIRREFLUXO: 
• Principal proteção contra o RGE. 
• A barreira antirrefluxo é composta por componentes anatômicos, como o esfíncter interno 
(ou esfíncter inferior do esôfago – EEI – propriamente dito) e o esfíncter externo (formado pela 
porção crural do diafragma) e componentes fisiológicos. Esses componentes atuam 
sinergicamente para manter a integridade da mucosa. 
• Além desses componentes, a barreira depende também da resistência tecidual, a qual 
possui características próprias para cada indivíduo. 
• O ligamento frenoesofágico é responsável por impedir que o EEI seja submetido à pressão 
torácica negativa. 
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○ MECANISMOS DE DEPURAÇÃO INTRALUMINAL: 
• A depuração do material refluxado, ou seja, a lavagem do material refluído presente na 
luz do esôfago necessita da combinação de dois mecanismos: 
♦ Mecânicos: O peristaltismo, auxiliado pela gravidade, acaba retirando a maior 
quantidade de fluidos. 
♦ Químicos: Por meio da neutralização do conteúdo residual o qual, a pequena 
quantidade restante é lavada e tamponada pela saliva e pelo bicarbonato esofágico. 
• Alterações na motilidade esofágica podem, portanto, facilitar o aparecimento da DRGE. 
Tais alterações são relativamente frequentes em pacientes com essa enfermidade. 
• Problemas tanto no PERISTALTISMO (p. ex. primários → distúrbio motores do esôfago ou 
secundários → doenças do tecido conjuntivo, como esclerodermia e síndrome de CRAST) quanto a 
DIMINUIÇÃO DO FLUXO SALIVAR (p. ex., uso de alguns medicamentos anticolinérgicos, 
radioterapia para câncer de cabeça e pescoço, síndrome de Sjögren e tabagismo) podem favorecer 
o aparecimento de sinais e sintomas relacionados à DRGE. 
OBS: Episódios de refluxo ocorridos durante a noite, na posição supina, são duradouros e têm grande 
chance de causar lesão na mucosa devido à diminuição do fluxo de saliva normal para esse horário, 
associada à falta de ação da gravidade. 
 
○ RESISTÊNCIA INTRÍNSECA DO EPITÉLIO: 
 • O epitélio esofágico, normalmente, apresenta os seguintes mecanismos de defesa: 
♦ Defesa pré-epitelial: Composta por muco, bicarbonato e água no lúmen do 
esôfago, formando uma barreira físico-química que é pouco desenvolvida no esôfago, quando 
comparada à mucosa gástrica e duodenal. 
♦ Defesa epitelial: Junções intracelulares firmes, características do epitélio 
estratificado pavimentoso, o que dificulta a retrodifusão de íons e substâncias tamponadoras 
intrínsecas, como proteínas, fosfato e bicarbonato. 
♦ Defesa pós-epitelial: Suprimento sanguíneo, responsável tanto pelo aporte de 
oxigênio e nutrientes, quanto pela remoção dos metabólitos. 
 • O aumento da permeabilidade paracelular é o defeito mais comum da resistência epitelial. 
 
→ MECANISMOS FACILITADORES DO REFLUXO: 
○ RELAXAMENTO TRANSITÓRIO DO ESFÍNCTER INFERIOR DO ESÔFAGO (RTEIE): 
• Esse relaxamento não está relacionado com a deglutição e é considerado como o principal 
mecanismo fisiopatológico associado à DRGE. 
• Esse mecanismo é responsável por 36 a 74% dos episódios de RGE. 
• O EIE mantém-se fechado em repouso (evitando o refluxo) e relaxa com a deglutição e 
com a distensão gástrica. 
• Os relaxamentos transitórios são mais demorados se comparados com os da deglutição 
e, embora também estejam presentes em indivíduossaudáveis, nos pacientes que possuem DRGE, 
nota-se maior ocorrência de refluxo durante esses episódios. 
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• A fisiopatologia dos relaxamentos transitórios indica que, aparentemente, é resultante da 
distensão do fundo gástrico por alimentos ou gás, sendo mais comum no período pós-prandial e 
em decúbito lateral direito. 
• Esse fenômeno é controlado, principalmente, pelo núcleo do trato solitário (NTS), o qual 
integra as informações sensoriais provenientes do estômago e faringe, desencadeando o 
relaxamento do EIE. 
 
 ○ HIPOTONIA DO ESFÍNCTER INFERIOR DO ESÔFAGO: 
• Na maioria dos casos, os pacientes com DRGE apresentam pressão esfincteriana dentro 
da normalidade. 
 • A diminuição da pressão basal do EIE está mais associada a casos mais graves de DRGE. 
 
OBS: A colecistocinina (CCK) é responsável pela diminuição da pressão do EEI observada após a ingestão 
de gorduras. 
 
○ HERNIA HIATAL E ALTERAÇÃO DA MOTILIDADE ESOFÁGICA: 
• A presença de hérnia hiatal contribui para o funcionamento inadequado da barreira 
antirrefluxo através da dissociação entre o esfíncter externo e o interno e do refluxo sobreposto 
ou re-refluxo. 
OBS: Re-refluxo → Fenômeno caracterizado pelo refluxo retrógrado do conteúdo refluxado preso na 
câmara herniada para o esôfago, após um episódio de refluxo habitual, que também é facilitado pela 
pressão intratorácica durante a inspiração. 
 
OBS: A existência da hérnia de hiato não quer dizer, necessariamente, que o paciente tem DRGE. 
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• A hérnia de hiato parece estar relacionada à forma mais grave da DRGE, pois episódios 
de refluxo durante relaxamentos transitórios do EIE ocorrem, com maior frequência, em indivíduos 
portadores de hérnia. 
• A migração intratorácica faz o doente perder o fator protetor exercido pela crura 
diafragmática, sobretudo durante períodos de aumento da pressão intra-abdominal. 
 
○ DISTENSÃO GÁSTRICA: 
• Principalmente após as refeições (↓tônus do EEI), contribui para o RGE, uma vez que 
favorece o relaxamento do EIE. 
 
○ RETARDO DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO E AUMENTO DA PRESSÃO INTRAGÁSTRICA: 
• Gastroparesia (redução da motilidade do estômago). 
• Ambos estão presentes quando se tem uma obstrução ou semiobstrução antropilórica. 
 
○ ALTERAÇÃO DA SECREÇÃO GÁSTRICA: 
• Afecções que cursam com hiperacidez, como a síndrome de Zollinger-Ellison (síndrome 
da hipersecreção gástrica), podem levar à DRGE grave. 
 
○ HELICOBACTER PYLORI: 
 • A participação da H. pylori na patogênese da DRGE ainda é controversa. 
 • Até o momento, não existem evidências de que a infecção por H. pylori possa influenciar na 
quantidade de material refluxado, na alteração da pressão basal do EIE ou nos mecanismos de 
depuração esofágica. 
• O único mecanismo evidenciado é que, alguns tipos de gastrites provocadas pela H. pylori 
(como a pangastrite e a gastrite predominantemente do corpo) diminuem a quantidade de ácido 
liberado pelo estômago e estão relacionadas à gastrite atrófica, apresentando, portanto, um “efeito 
protetor” em relação ao desenvolvimento da DRGE e suas complicações. 
 • Contudo, dois pontos devem ser levados em questão... O primeiro é que, após o tratamento, 
voltariam os índices normais de ácido gástrico, favorecendo a ocorrência do refluxo gástrico e o 
segundo é que a infecção por esse tipo de patógeno está associada ao surgimento de metaplasia 
intestinal, condição que pode evoluir para câncer gástrico, logo, sua erradicação é sempre 
recomendada. 
OBS: Quanto à controversa relação entre DRGE e H. pylori, se aceita atualmente que a erradicação do 
microrganismo não exacerba a DRGE e que, na maioria dos indivíduos, a erradicação não está associada 
ao desenvolvimento de DRGE. 
 
OBS: REFLUXO DUODENO-GASTROESOFÁGICO 
 ○ Ocorre quando o conteúdo duodenal (bile e secreções pancreáticas) ascende ao esôfago. 
 ○ Esse conteúdo refluxado está associado a uma maior agressividade para a mucosa do esôfago. 
 ○ Esse fenômeno fisiológico apresenta composição variada que lesa a mucosa pela ação de enzimas 
proteolíticas, as quais potencializam a lesão do ácido. 
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OBS: Essa variedade da composição do conteúdo refluxado é uma das possíveis explicações para os 
diferentes graus de esofagite observadas em pacientes com a mesma quantidade de refluxo ácido 
demonstrado por exames pHmétricos. 
 
OBS: FISIOPATOLOGIA DAS MANIFESTAÇÕES EXTRAESOFÁGICAS 
 ○ O mecanismo responsável pelas manifestações extraesofágicas, como tosse e broncoespasmo, 
ocorre tanto ao contato direto com o conteúdo refluxado, quanto por via reflexo vagal, ocasionado devido 
a acidificação com posterior irritação da mucosa esofágica. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
→ A intensidade e a frequência dos sintomas são fracos preditores da presença ou da gravidade da 
esofagite. Entretanto, a duração da doença está associada a aumento do risco de complicações. 
→ SINTOMAS TÍPICOS (clássicos): 
 ○ Pirose (sensação de queimação retroesternal, ascendente em direção ao pescoço, intensifica no 
pós-prandial e apresenta-se, muitas vezes, com epigastralgia). 
 ○ Regurgitação (retorno do conteúdo gástrico, ácido ou amargo, até a faringe). 
 • Ambas de difícil reconhecimento. 
OBS: Esses sintomas são mais frequentes após as refeições ou quando o paciente está em decúbito 
ventral ou lateral direito. 
→ SINTOMAS ATÍPICOS: 
 ○ Dor torácica (a DRGE é a principal causa de dor torácica de origem esofágica). 
OBS: O material refluxado estimula nociceptores da mucosa esofágica, levando à dor. 
OBS: A inervação do esôfago e do miocárdio é a mesma, fator que leva a essas dores poderem ser 
indistinguíveis. 
○ SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS: 
• PULMONARES: Tosse crônica, asma, bronquite crônica, pneumonia de repetição, fibrose 
pulmonar, aspiração recorrente, bronquiectasias e etc. 
• OTORRINOLARINGOLÓGICAS: Rouquidão, globus faríngeo, roncos, pigarro, alteração 
das cordas vocais, laringite crônica, sinusite, erosões dentárias, aftas e halitose. 
OBS: Existe uma quantidade crescente de informações sobre manifestações extraesofágicas da DRGE, 
com evidências de que essa patologia pode ser mais comum do que estimado atualmente. 
OBS: A maioria dos pacientes com sinais e/ou sintomas extraesofágicos não apresenta sintomas típicos 
concomitantes e, por se tratarem de sintomas inespecíficos, testes são necessários para a confirmação 
da DRGE. 
→ SINTOMAS DE ALARME: 
 ○ As manifestações que sugerem formas mais agressivas ou complicações da doença, são: 
Odinofagia, disfagia (principalmente de caráter progressivo), sangramento, hematêmese, anemia ferropriva, 
melena e emagrecimento (não intencional). 
 
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4. COMPREENDER AS COMPLICAÇÕES DA DRGE: 
→ As complicações costumam ser mais frequentes em pacientes que não procuram auxílio médico, em 
casos refratários ao tratamento ou que não o segue corretamente. 
→ As complicações mais comuns são: 
 ○ ESÔFAGO DE BARRETT: 
• Consiste na substituição do epitélio escamoso estratificado próprio do esôfago distal por 
epitélio metaplásico do tipo colunar intestinal. 
• Essa metaplasia é resultado do estresse contínuo causado pelo contato com o ácido. 
• Trata-se, na maioria das vezes, de uma sequela da DRGE de longa evolução. 
• O exame histopatológico do epitélio de Barrett geralmente evidencia uma forma incompleta 
de metaplasia intestinal. 
• Tal complicação está relacionada ao risco potencial de desenvolvimento de 
adenocarcinoma de esôfago (devido a alterações genéticas) levando a uma incidência de 30 a 125 
vezes maior de neoplasia, quando comparada à população em geral. 
• Macroscopicamente, a CLASSIFICAÇÃO do esôfago de Barrett em segmento curto 
(metaplasia intestinal < 3cm) e segmento longo (metaplasia intestinal ≥ 3 cm) é importante, uma 
vez que nesse último caso, o risco de degeneração maligna está bem estabelecido.• É frequentemente diagnosticado em homens brancos, na sexta década de vida, sendo 
pouco frequente em mulheres, negros e asiáticos. 
 
 ○ ESTENOSE PÉPTICA: 
• A DRGE é responsável por 70% das estenoses esofágicas. 
• Ocorre como consequência da inflamação decorrente do refluxo, que leva a uma fibrose 
da parede e redução da luz esofágica. 
 • A gravidade da DRGE não se associa com uma maior ou menor propensão para o 
surgimento dessa condição. 
 • A principal manifestação clínica é a disfagia. 
 • Sua incidência caiu com a introdução dos IBP. 
OBS: A estenose está relacionada à uma diminuição dos sintomas da DRGE. 
 
 ○ ÚLCERAS E SANGRAMENTOS ESOFÁGICOS: 
• O sangramento da DRGE costuma ser lento e insidioso, podendo ser responsável por 
quadros de anemia crônica. 
 • Raramente, pode cursar como hematêmese. 
 
5. ELUCIDAR O DIAGNÓSTICO, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E O TRATAMENTO DA 
DRGE: 
DIAGNÓSTICO: 
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→ O diagnóstico (presuntivo) baseia-se, principalmente pela história clínica do paciente. 
→ Os exames complementares auxiliam, principalmente, na suspeita de quadros não típicos. 
→ O sintoma mais característico é a pirose, tipicamente referida de 30 min a 2h após a refeição, podendo 
ser aliviada por antiácidos. 
→ A presença de PIROSE/REGURGITAÇÃO (≥1x por semana) com frequência ≥ 4 SEMANAS, sugerem 
o diagnóstico de DRGE. 
→ A ausência de sintomas típicos (pirose e regurgitação, principalmente), não exclui a possibilidade de 
DRGE, uma vez que as manifestações podem ser atípicas. 
→ A DRGE pode se apresentar de duas formas: 
 ○ EROSIVA: Apresenta erosões visualizadas através da endoscopia. 
 ○ NÃO-EROSIVA: Apresenta-se sem erosões, o que torna o diagnóstico mais difícil. 
OBS: O médico deve-se atentar para a presença dos sintomas de alarme. 
 
→ ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA) E BIÓPSIA DE ESÔFAGO: 
 ○ Apesar da baixa sensibilidade (≅50%), é importante no diagnóstico diferencial com outras doenças, 
em especial o câncer de esôfago. 
 ○ Aproximadamente 60% dos pacientes com DRGE têm endoscopia normal, sem evidência de 
esofagite ou de suas complicações. 
 ○ Através da EDA pode ser realizada a biópsia a qual pode diagnosticar esôfago de Barrett e 
adenocarcinoma esofágico. 
 ○ Outra vantagem é o fato de ser um exame acessível e facilmente executável. 
 ○ As lesões evidenciadas ao exame endoscópico são as seguintes: 
• Erosões: Solução de continuidade limitada à mucosa, com pelo menos 3mm de diâmetro, 
depósito de fibrina e permeação neutrofílica do epitélio. 
• Úlceras: Solução de continuidade que atinge, pelo menos, a camada muscular da 
mucosa, com presença de tampão e tecido de granulação. 
• Estenose péptica: Resultado da cicatrização de úlceras esofágicas que culminam no 
estreitamento segmentar da junção esofagogástrica. 
• Esôfago de Barrett: Metaplasia em que o epitélio estratificado pavimentoso do esôfago é 
substituído pelo epitélio simples colunar especializado do tipo intestinal. 
 
○ As principais indicações de realização de EDA em pacientes com suspeita de DRGE são: 
• Excluir outras doenças ou complicações da DRGE, principalmente em pacientes com 
sintomas de alarme, como disfagia, emagrecimento, hemorragia digestiva, entre outros. 
• Pesquisar a presença do esôfago de Barrett em pacientes com sintomas de longa duração. 
• Avaliar a gravidade da esofagite. 
• Orientar o tratamento e fornecer informações sobre a tendência de cronicidade do processo. 
OBS: ALTERAÇÕES NA ENDOSCOPIA QUE DIAGNOSTICAM DRGE 
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○ Classificação de Los Angeles graus C ou D. 
○ Complicações como esôfago de Barrett ou estenose péptica. 
OBS: Alterações discretas na EDA não diagnosticam, mas também não afastam o diagnóstico de DRGE. 
○ Dentre as tabelas utilizadas para a classificação endoscópica estão a de Savary-Miller e a de Los 
Angeles. 
 
OBS: É possível que indivíduos sintomáticos apresentem aspecto endoscópico normal ou 
incaracterístico (edema, eritema), entretanto, a inflamação presente pode ser caracterizada 
histologicamente (microscopia convencional ou eletrônica que podem evidenciar, além dos achados 
clássicos de inflamação, hiperplasia das células basais e alongamento das papilas). 
 
→ EXAME RADIOLÓGICO CONTRASTADO DO ESÔFAGO (ESOFAGOGRAMA): 
 ○ Esse exame apresenta relevância nos casos de esofagite complicada, senso útil na avaliação 
morfológica de estenoses, úlceras e retrações, além de hérnia hiatal. 
 ○ Esse método tem a capacidade de detectar alterações grosseiras da motilidade esofágica, 
essencialmente quando há suspeita de acalasia ou megaesôfago associados. 
 ○ É útil, também, na averiguação do paciente no pré e pós-cirúrgico de fundoplicatura (envolvimento 
total da porção distal do esôfago com a porção do fundo gástrico). 
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→ MANOMETRIA ESOFÁGICA: 
 ○ Método útil na avaliação da motilidade esofágica. 
 ○ Esse exame não diagnostica DRGE, porém faz diagnóstico diferencial importante. 
 ○ Apresenta três indicações, sendo elas: 
• Avaliação da eficiência da peristalse esofágica em pacientes com indicação de tratamento 
cirúrgico, com o objetivo de permitir ao cirurgião considerar a possibilidade de fundoplicatura parcial. 
 • Demarcação precisa do EIE para permitir a correta instalação do eletrodo de pHmetria. 
 • Investigação apropriada da presença de distúrbio motor esofágico associado, tais como 
as doenças do colágeno e o espasmo esofágico difuso. 
 
→ PHMETRIA DE 24 HORAS (CONVENCIONAL): 
 ○ Ainda é o melhor método disponível para caracterizar o refluxo gastroesofágico e permitir a 
correlação dos sintomas com os episódios de refluxo. 
 ○ Esse exame permite quantificar a exposição da mucosa esofágica ao ácido. 
 ○ Apresenta 3 principais indicações: 
• Pacientes com sintomas típicos de DRGE que não apresentam resposta satisfatória ao 
tratamento medicamentoso e nos quais o exame endoscópico não revelou dano à mucosa esofágica. 
Nestes casos, o exame deve ser realizado na vigência da medicação (IBP). 
• Pacientes com manifestações extraesofágicas sem presença de esofagite ao exame 
endoscópico. Nestes casos, é recomendada a realização de exame pHmétrico com dois ou mais 
canais sensores de pH para caracterizar simultaneamente o refluxo gastroesofágico e 
supraesofágico. 
• Pré-operatório de casos bem caracterizados em que o exame endoscópico não evidenciou 
esofagite. 
 ○ A pHmetria de 24 horas CONVENCIONAL apresenta a desvantagem de diagnosticar apenas o 
refluxo ácido (não detectando refluxo básico, nem o gasoso). Em vista disso, tem sido cada vez menos 
utilizada. 
OBS: O refluxo é detectado pela queda de pH intraesofágico (pH <4 por > 4-7% do tempo do exame). 
OBS: De acordo com a pHmetria, os portadores de DRGE com endoscopia normal podem ser subdivididos 
em dois grupos: 
 ○ DOENÇA DO REFLUXO NÃO EROSIVA: Trata-se de condição na qual o paciente apresenta 
sintomas típicos da DRGE e o exame endoscópico não evidencia alterações da mucosa esofágica. 
 ○ PIROSE FUNCIONAL: É a pirose com todos os parâmetros pHmétricos normais e ausência de 
resposta ao uso de IBP. Correspondem a 10% dos portadores de pirose avaliados por gastroenterologistas. 
 
→ PHMETRIA POR IMPEDANCIOMETRIA (Impedancio-pHmetria): 
 ○ É realiza a medida da impedância intraluminal. 
○ O método possibilita a investigação do movimento do conteúdo gástrico independentemente 
da medida do pH, permitindo, assim, o diagnóstico de refluxo não-ácido, bem como a altura alcançada 
pelo refluxato. Permite ainda o diagnóstico de refluxo gasoso e líquido simultaneamente. 
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○ Esse exame permite o diagnóstico de refluxo ácido, básico e gasoso (cada vez mais utilizada). 
○ Essa técnica permite descartar algumas hipóteses diagnósticas, como a pirose funcional e 
diagnosticar hipersensibilidade esofágica. 
 
→ BILIMETRIA PROLONGADA DO ESÔFAGO (BILITEC):○ Esse método visa identificar o refluxo biliar por espectrofotometria. 
 ○ Ainda não é muito utilizado na prática clínica, mas tem se mostrado muito promissor. 
 
→ TESTE TERAPÊUTICO: 
 ○ Pacientes com menos de 40 anos de idade, portadores de manifestações clínicas típicas de 
DRGE e sem sinais de alarme podem ser considerados para receber teste terapêutico com medicação 
inibidora da bomba de prótons (IBP), em dose plena diária por 4 a 8 semanas como conduta inicial, em 
conjunto com as medidas comportamentais. 
 ○ O teste é considerado positivo quando são abolidos os sintomas inicialmente presentes, 
sugerindo fortemente o diagnóstico de DRGE. 
 
→ TESTES PROVOCATIVOS: 
○ O teste de Bernstein-Baker objetiva comprovar que o sintoma do paciente decorre do refluxo ácido 
gastroesofágico. 
○ Esse teste utiliza a infusão de ácido clorídrico a 0,1 N na luz esofágica, na tentativa de reproduzir 
o sintoma típico do paciente, e a infusão de solução salina como placebo. 
○ Considera-se o teste positivo naquele paciente que apresentou sintomas típicos apenas durante a 
infusão de ácido clorídrico. Esse teste é considerado de alta especificidade ao atribuir a origem do sintoma 
ao refluxo ácido. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
→ Alguns possíveis são: Câncer de esôfago, lesão esofágica induzida por comprimido, esofagite eosinofílica 
(decorrente de inflamação na parede do esôfago que pode ocorrer em pacientes atópicos), esofagite 
infecciosa, estenose esofágica, acalasia, divertículo esofágico, IAM, eructações patológicas, síndrome da 
ruminação, síndromes funcionais, entre outros. 
 
TRATAMENTO: 
→ Os objetivos principais do tratamento da DRGE são: 
 ○ Alívio dos sintomas. 
 ○ Cicatrização das lesões. 
 ○ Prevenção de recidivas e complicações. 
→ Por ser difícil determinar qual é o defeito fisiopatológico mais predominante, o tratamento visa melhorar 
a função motora esofágica, estimular a depuração ácida e elevar a pressão basal do EIE. 
→ Outras medidas que também podem ser adotadas para diminuir as consequências do refluxo seriam: 
Aumentar a salivação (levando a uma maior neutralização e depuração do ácido refluído) e acelerar o 
esvaziamento gástrico (reduzindo a quantidade de ácido que poderia refluir). 
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OBS: Ainda não existem fármacos que corrijam os relaxamentos transitórios do EIE. 
→ O primeiro passo para o sucesso do tratamento é esclarecer a DRGE para o paciente, bem como sua 
natureza crônica, a fim de conscientizar sobre a necessidade de modificações no estilo de vida e alertá-
lo sobre os fatores que podem precipitar episódios de refluxo. 
→ TRATAMENTO CLÍNICO: 
 ○ MEDIDAS COMPORTAMENTAIS E DIETÉTICAS: 
• Visam eliminar ou reduzir certos alimentos, medicamentos e hábitos que favorecem o 
aparecimento de refluxo. 
 • Envolvem modificações no estilo de vida, muitas vezes difíceis de serem alcançadas. 
 • Essas alterações devem levar em consideração a individualidade de cada paciente. 
 • Algumas medidas devem ser adotadas, como: Evitar refeições volumosas e ricas em 
gorduras, ingerir refeições com alto teor de proteínas, aguardar 1 ou 2 horas após refeições 
antes de se deitar e cessar o consumo de tabaco. 
OBS: O tabagismo tem influência negativa na DRGE devido à ↓ da pressão do EIE, ↓ do volume e da 
secreção de bicarbonato salivar, e ↑ do risco de desenvolvimento de adenocarcinoma do esôfago 
distal e cárdia. 
 • A hiperosmolaridade de alguns alimentos pode, também, ser responsável pela pirose. 
• Em relação ao CAFÉ, existem estudos conflitantes na literatura quanto ao seu efeito sobre 
o EIE, mas o café descafeinado diminui em 85% a exposição ácida observada à pHmetria quando 
comparado com o café tradicional. 
OBS: DRGE E OBESIDADE: 
○ A obesidade está associada a ↑ na pressão intra-abdominal, ↓ da pressão basal do EIE, 
esvaziamento gástrico retardado e ↑ na frequência de RTEIE, levando a um aumento da exposição ácida 
do esôfago. 
○ Além disso, hérnia hiatal é mais frequente em pacientes obesos. 
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→ TRATAMENTO MEDICAMENTOSOS: 
 ○ De maneira geral, os fármacos visam a neutralização ou eliminação do ácido refluído ou, ainda, 
a melhoria dos distúrbios motores que podem estar presentes. 
 ○ INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS (IBP): 
 • São as drogas de primeira escolha. 
 • Inibem a produção de ácido pelas células parietais do estômago, reduzindo a agressão ao 
esôfago. 
 • Esses fármacos suprimem a secreção de ácido gástrico por meio de inibição específica da 
enzima H+/K+-ATPase na superfície secretora da célula parietal gástrica. 
 • Esses fármacos apresentam os melhores índices de cicatrização com baixa incidência 
de efeitos adversos quando comparados aos outros fármacos utilizados. 
 • Todos os representantes são similares entre si, reduzindo em até 95% a produção diária de 
ácido gástrico. 
 • Devem ser administrados sempre antes de uma refeição, uma vez que esses 
medicamentos só bloqueiam as bombas de prótons ativas e o alimento é o principal fator de 
ativação das mesmas. 
♦ Devido ao seu t1/2 vida ser em torno de 1,5-2h, deve ser administrado 30 a 45 min 
antes das refeições. 
 • O tratamento inicial da DRGE deve ser feito com IBP em dose plena, por um período de 
4 a 8 semanas. 
• Quando não se observa resposta satisfatória (abolição dos sintomas), deve ser considerado 
o uso de dose dobrada da medicação. 
• Se o paciente apresenta sintomas pouco frequentes, o uso do medicamento pode ser feito 
de acordo com demanda própria. 
OBS: A recorrência dos sintomas após interrupção do IBP não é considerada refratariedade, pois a DRGE 
é condição crônica ou recidivante. 
 • Possíveis complicações: 
 ♦ Hipergastrinemia (↑ gastrina), reversível com a interrupção do tratamento e não 
relacionada com desenvolvimento de carcinoides ou displasia. 
 ♦ Progressão da gastrite do corpo gástrico induzida pela infecção pelo H. pylori. Nos 
pacientes que necessitam de uso continuado de IBP, é recomendável a pesquisa e erradicação 
do microrganismo. 
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 ♦ Possível interferência na absorção de nutrientes (p. ex., vitamina B12), devido à 
hipocloridria resultante do uso prolongado de IBP. 
OBS: Cerca de 80% dos pacientes recidivam em 6 meses sem o uso dos medicamentos. Dessa maneira, 
para pacientes que evoluem com recidivas frequentes ou na impossibilidade de se manter o paciente 
assintomático sem medicação, recomenda-se a dose mínima de IBP necessária para manter o paciente 
assintomático, sempre em associação com medidas comportamentais. 
 
○ BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DA HISTAMINA (ARH2): 
• Esses fármacos atuam bloqueando os receptores da histamina existentes nas células 
parietais, sendo eficazes como bloqueadores da secreção ácida basal e estimulada. 
OBS: A histamina age nas células parietais e é responsável por uma das vias de sinalização celular que 
induz a secreção ácida de HCl no estômago. 
 • Esses fármacos causam a inibição incompleta da secreção ácida. 
• Os principais representantes dessa classe são: Ranitidina, famotidina, nizatidina e a 
cimetidina. 
• Os ARH2 são medicamentos acessíveis e seguros, com baixa frequência de efeitos 
adversos, entretanto, apresentam curta duração de ação (entre 4 e 8h). 
 • A limitação desse medicamento consiste na baixa eficácia nos casos mais graves e ao 
mecanismo de tolerância (em casos crônicos), que restringem sua utilização na terapia de 
manutenção. 
OBS: A histamina é apenas um dos mecanismos de sinalização celular para produção de secreção ácida 
no estômago. Com a inibição dessa via celular, outras vias, como a via dependente da ação da gastrina, 
são mais ativadas, levando novamente à elevação da produção ácida com o tempo e, consequentemente, 
retorno dos sintomas. 
• Esses fármacos podem ter seu uso combinado com outras classes. 
 
 ○ PROCINÉTICOS: 
• Seu mecanismode ação envolve o aumento da amplitude das contrações peristálticas 
do corpo esofágico e a aceleração do esvaziamento gástrico. 
• Não tem influência sobre o RTEIE. 
• Apresentam ação sobre a musculatura lisa e o EIE. 
• Efeitos colaterais: Devido à ação sobre o SNC, os principais efeitos são a sonolência, 
irritabilidade, tremores e discinesia. 
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• Como representante dessa classe temos a domperidona e a metoclopramida – plasil (“não 
é considerada boa escolha para o tratamento de DRGE”). 
 OBS: Divergência! “Os medicamentos procinéticos atualmente disponíveis no mercado não 
corrigem estas alterações, e são eficientes apenas quando usados em pacientes com sintomas dispépticos 
associados”. 
 
○ ANTIÁCIDOS, ALGINATOS E SUCRALFATO: 
• Podem ser utilizados em situações especiais, como em caso de efeitos adversos com IBP 
ou ARH2, a fim de oferecerem alívio sintomático passageiro. 
• O mecanismo de ação consiste na neutralização das secreções ácidas e são eficazes 
para controle, em curto prazo, dos sintomas da DRGE. 
 • A propriedade curativa é bastante limitada. 
 
→ TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
 ○ As evidências têm demonstrado que não existem diferenças significativas entre os resultados dos 
tratamentos clínico e cirúrgico em um prazo de até 13 anos. 
○ O tratamento cirúrgico está INDICADO nos pacientes que RESPONDEM SATISFATORIAMENTE 
ao tratamento clínico, mas não podem ou não querem continuar com o referido tratamento. 
○ Pacientes que não respondem ao tratamento farmacológico, em geral, não são bons candidatos 
às intervenções cirúrgicas. 
○ O tratamento cirúrgico também está indicado nas grandes hérnias hiatais, nas formas 
complicadas de DRGE, com estenose e/ou úlcera e, obviamente, na presença de adenocarcinoma. 
○ A intervenção cirúrgica consiste na recolocação do esôfago na cavidade abdominal, na 
aproximação dos pilares do hilo diafragmático (hiatoplastia) e no envolvimento do esôfago distal pelo fundo 
gástrico (fundoplicatura). 
○ O procedimento pode ser feito por laparotomia ou laparoscopia, sendo que ambas as formas de 
acesso se equivalem em relação ao desaparecimento dos sintomas. 
○ Nas formas com estenose intensa, associada a distúrbios motores graves, a esofagectomia 
deve ser considerada. 
 
 
6. CONHECER O TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE): 
→ O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) é um documento que tem como objetivo 
esclarecer amplamente os pontos da pesquisa que será realizada, tais como seus riscos e benefícios, para 
que os que se disporem a participar dela, o faça de maneira livre e consciente. 
→ É o primeiro passo para o paciente ingressar em um estudo. 
→ No TCLE deve conter as informações básicas do patrocinador e do Comitê de Ética que aprovou este 
projeto. O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) é um colegiado interdisciplinar e independente que deve 
existir nas instituições que realizam pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil, criado para defender 
os interesses dos sujeitos da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no desenvolvimento 
da pesquisa dentro de padrões éticos. 
Guilherme Rios – Módulo II – p5 
→ O termo é escrito em primeira pessoa, o que torna nítido o pleno convencimento do sujeito de se sentir 
esclarecido suficiente e detalhadamente sobre a investigação, o que assegura, ao próprio pesquisador, 
maior tranquilidade, caso seja questionado a respeito. 
→ Ainda quando ocorre a necessidade de representação, o TCLE é escrito em primeira pessoa, o que indica 
que quem toma conhecimento de todos os detalhes é o representante e não, necessariamente, o sujeito da 
pesquisa. 
→ As páginas do TCLE devem estar numeradas (p. ex., Pág. 1 de 5), a fim de que nenhuma informação, 
por desatenção, passe despercebida. 
→ Todas as páginas do TCLE devem ser assinadas ou rubricadas pelo sujeito da pesquisa e pesquisador. 
→ Quando o indivíduo for maior de 18 anos e plenamente capaz de manifestar o seu consentimento, 
ele mesmo assina. 
→ Idosos, somente pelo fato de contar idade avançada, não são capazes de consentir. 
→ O indivíduo analfabeto, embora não seja incapaz de manifestar seu consentimento, estará em situação 
especial, pois ainda que consiga assinar, não poderá realizar a leitura do TCLE. Dessa maneira, haverá a 
necessidade de buscar assinatura de outra pessoa capaz, que assinará por ele mediante ao seu pedido, em 
escritura pública (no cartório). 
→ O TCLE deve ser elaborado pelo pesquisador responsável, em linguagem acessível à compreensão do 
participante da pesquisa. 
→ O paciente pode, mesmo após concordar e assinar o termo, desligar-se a qualquer momento da pesquisa 
a qual está participando, sem qualquer prejuízo pessoal e sem a necessidade de justificar-se. 
→ Deve ser garantido ao sujeito da pesquisa todo o suporte necessário, pagamento de eventuais gastos e 
indenização, conforme está previsto na lei, em casos de danos relacionados à pesquisa. 
→ Ainda é possível seu desligamento da pesquisa caso o médico julgue que o paciente corre algum risco 
de vida, se os dados coletados após algum período não demonstram benefícios, ou ainda por razões 
administrativas, seja por parte do patrocinador ou do pesquisador, a qualquer momento. 
→ Sigilo e preservação de sua identidade é a OBRIGAÇÃO de qualquer profissional de Pesquisa 
Clínica. Informações ao seu respeito estarão disponíveis apenas para as agências regulatórias nacionais e, 
se aplicável, às agências regulatórias internacionais. 
→ É um direito do paciente perguntar sobre todos os procedimentos e dúvidas relacionadas à pesquisa, e 
um dever do pesquisador esclarecê-las antes, durante e até após a sua realização. 
 
7. FALAR SOBRE A SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON (HIPERSECREÇÃO 
GÁSTRICA): 
→ A Síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) é definida por hipergastrinemia (elevada produção de gastrina) 
devido à presença de gastrinoma (tumor produtor de gastrina), levando ao aumento da acidez gástrica. 
→ GASTRINOMA: É tumor geralmente localizado no pâncreas ou no duodeno, que produz quantidades 
excessivas do hormônio gastrina, que estimula a secreção de ácido e enzimas no estômago, causando 
úlceras pépticas, má digestão, duodenojejunite, diarreia e/ou DRGE. 
→ A gastrina é um hormônio que estimula a produção de ácido pelo estômago após as refeições, o que 
ajuda na digestão dos alimentos. 
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→ EPIDEMIOLOGIA: 
 ○ É considerada uma enfermidade rara (0,1-3 casos/um milhão de pessoas). 
 ○ Acomete mais homens de idade de 30 a 50 anos, porém qualquer pessoa pode desenvolver essa 
patologia. 
 ○ DIVERGÊNCIA! Ligeiramente mais comum no sexo feminino (1.2:1). 
 
→ ETIOLOGIA: 
 ○ Não é completamente esclarecida. 
 ○ Apresenta caráter esporádico (75% dos casos). 
○ Cerca de 25 a 30% dos acometidos apresentam uma desordem genética hereditária chamada 
neoplasia endócrina múltipla do tipo I (NEM1). 
 
→ QUADRO CLÍNICO: 
 ○ Semelhantes aos da úlcera péptica. 
 ○ Os principais sintomas são: Dor abdominal, diarreia, inchaço, náuseas, vômitos, perda de peso, 
pirose e falta de apetite. 
 ○ A presença dessa condição também favorece o surgimento de DRGE. 
 
→ DIAGNÓSTICO: 
 ○ Baseado, principalmente, nas manifestações clínicas. 
○ Pode ser feito através de exames laboratoriais e de imagem, como: 
• Para localizar o gastrinoma (cintigrafia dos receptores da somatostatina, TAC, ecografia 
abdominal ou ecografia endoscópica). 
• Pode ser indicada esofagogastroduodenoscopia para detectar úlceras duodenais. 
• Teste de estimulação de secretina: Verifica a existência de gastrina elevada após a infusão 
de secretina. 
 • Teste com infusão de cálcio. 
 • Acidez antral. 
○ Os níveis elevados de gastrina sérica em jejum estão quase sempre presentes. 
 
→ TRATAMENTO: 
○ Antes de 1970, a gastrectomia total era o tratamento de escolha para esses pacientes, porém a 
cura pelaressecção do tumor raramente era relatada. 
○ O tratamento com altas doses de IBP (Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol) é especialmente 
indicado em pacientes com essa condição. 
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○ O tratamento cirúrgico é indicado na tentativa de exérese do tumor quando se consegue a 
visualização do mesmo pela TC ou RM, entretanto não é tão eficiente uma vez que, além de pequenos, 
esses tumores, normalmente, são múltiplos ou estão em localização de difícil acesso cirúrgico. 
• O tratamento cirúrgico é contraindicado nos casos de portadores de NEM I e/ou metástases 
a distância.