Asma brônquica

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Asma brônquica 
 
Definição 
A asma brônquica é uma doença inflamatória 
crônica, caracterizada por hiper-responsividade 
das vias aéreas inferiores e por limitação variável 
ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou 
com tratamento, manifestando-se por episódios 
recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito 
e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao 
despertar. 
 
A asma é uma doença episódica, marcada por 
períodos de remissão e exacerbação. A 
exacerbação é a própria crise asmática, 
caracterizada por um episódio agudo de 
obstrução generalizada das vias aéreas inferiores. 
O principal componente desta obstrução é o 
broncoespasmo, porém o edema e a formação de 
tampões mucosos também contribuem para o 
processo obstrutivo agudo. 
 
Epidemiologia 
A asma é muito comum em todos os países, 
afetando, em média, 7-10% da população. Ela é 
discretamente mais frequente em crianças do 
sexo masculino e mulheres adultas. Seu aumento 
nas últimas décadas parece estar relacionado à 
urbanização. 
 
Fatores de risco 
→ O principal fator de risco para a asma é a atopia. 
A asma é incomum na ausência de atopia, mas 
somente 1/3 dos atópicos desenvolvem asma. 
(atopia=alergia). 
→ Tabagismo passivo ou ativo 
→ Obesidade e certos agentes infecciosos 
(Mycoplasma, Chlamydophila) ainda não foram 
confirmacos como agentes causais. 
 
Patogênese 
O fenômeno fisiopatológico básico da asma é a 
inflamação crônica das vias aéreas inferiores. 
Todos os pacientes, sintomáticos ou não, 
apresentam uma reação inflamatória 
característica na parede brônquica cuja 
intensidade pode variar ao longo do tempo. 
 
Tanto a via aérea proximal (traqueia, brônquios 
fonte e lobares) quanto a distal (brônquios 
menores e bronquíolos) costumam ser afetadas. 
Os alvéolos, por outro lado, não são acometidos. 
 
A inflamação é a causa da hiper-reatividade 
brônquica e, desse modo, estímulos como 
infecções, contato com alérgenos, mudanças 
climáticas, exercício físico, agentes químicos, 
fármacos ou estresse emocional podem 
desencadear um quadro de obstrução aguda das 
vias aéreas inferiores, chamado genericamente de 
crise asmática. 
 
A explicação mais aceita para a gênese da asma 
envolve um desequilíbrio imunológico relacionado 
aos linfócitos T-helper. Estes linfócitos podem se 
diferenciar em dois subtipos: Th1 e Th2. Os 
linfócitos Th1 participam da resposta protetora 
contra agentes infecciosos, enquanto os Th2 
promovem um tipo especial de inflamação 
chamado de “inflamação alérgica”. Nos pacientes 
com asma, existe um predomínio de linfócitos Th2, 
os quais estimulam, pela secreção de citocinas 
específicas, os seguintes eventos secundários: 
1. Proliferação de mastócitos; 
2. Produção de IgE por linfócitos B; 
3. Recrutamento de eosinófilos à mucosa 
respiratória. 
 
Os eosinófilos parecem ser os principais 
responsáveis pelas lesões estruturais encontradas 
na via aérea do asmático. Os mastócitos sinalizam 
para o sistema imune a ocorrência de contato com 
alérgenos (pela ligação do alérgeno às IgE 
presentes na superfície do mastócito) e 
promovem a liberação de mediadores que, entre 
outras ações, induzem diretamente o 
broncoespasmo. 
 
A parede brônquica, cronicamente inflamada e 
sem o tratamento adequado, pode sofrer 
mudanças estruturais potencialmente 
Asma brônquica 
 
irreversíveis que, em conjunto, são chamadas de 
remodelamento brônquico. Fazem parte dessa 
condição: 
1. Desnudamento epitelial; 
2. Edema da mucosa; 
3. Acúmulo de muco; 
4. Espessamento da membrana basal; 
5. Hipertrofia/hiperplasia das glândulas 
submucosas e da camada muscular; 
6. Infiltrado inflamatório com predomínio de 
eosinófilos. 
 
Durante o processo asmático são liberadas 
diversas substâncias que podem ser divididas em: 
1. Mediadores pró-inflamatórios: as principais 
substâncias pró-inflamatórias são a histamina, 
bradicinina, prostaglandinas, cisteinil-
leucotrienos e fator de ativação plaquetário. 
Todas promovem vasodilatação, edema de 
mucosa e broncoconstrição. Os cisteinil-
leucotrienos ainda promovem redução da 
atividade ciliar e aumento da produção de 
muco. 
2. Fatores quimiotátios para eosinófilos, 
neutrófilos e macrófagos: dentre eles, 
destacam-se o leucotrieno B4, a eotaxina e o 
RANTES, que atraem preferencialmente os 
eosinófilos. 
3. Citocinas: as principais interleucinas na 
patogênese da asma são: IL-3, IL-4 e IL-5. 
Outros mediadores que atuam como 
“amplificadores” são: IL-1, IL-6, TNF-alfa e GM-
CSF. 
 
Classificação etiológica da asma 
 
1. Asma extrínseca alérgica; 
2. Asma extrínseca não alérgica; 
3. Asma criptogênica; 
4. Asma induzida por aspirina. 
 
Asma extrínseca alérgica 
O fenômeno alérgico é o principal mecanismo 
etiopatogênico na maioria dos casos, sendo 
responsável por 70% das asmas em indivíduos com 
menos de 30 anos de idade e 50% dos pacientes 
com menos de 30 anos. Na faixa etária entre 2-15 
anos 90% dos casos são do tipo alérgico. 
 
As principais fontes de aeroalérgenos são: ácaros, 
baratas, cães e gatos, fungos e pólen. 
 
A asma alérgica pode ser sazonal ou perene. 
Asma sazonal: asma que ocorre apenas em 
determinadas estações do ano. 
Asma perene: exposição a antígenos presentes 
durante todo o ano. 
 
Asma extrínseca não alérgica 
A asma extrínseca não alérgica NÃO envolve 
reação mediada por IgE, mas sim uma irritação 
direta da mucosa brônquica por substâncias 
tóxicas. 
 
A asma ocupacional por contato com agentes 
presentes apenas no ambiente de trabalho pode 
ser de origem alérgica ou irritativa (asma não 
alérgica). Os agentes podem ser substâncias 
orgânicas ou inorgânicas, sendo que as 
substancias orgânicas geralmente causam o 
componente alérgico e as inorgânicas causam o 
componente irritativo. 
 
A característica clinica que ajuda a diferenciar o 
mecanismo alérgico e o irritativo é o período de 
latência. No alérgico, observa-se um período de 
latência entre o contato e o início dos sintomas, 
mas não há latência na forma irritativa. 
 
Além da asma ocupacional, a asma extrínseca não 
alérgica pode ser desencadeada por diversas 
substâncias químicas, entre elas estão os sulfitos, 
presentes em determinados conservantes de 
alimentos, alguns remédios e pela poluição 
atmosférica. 
 
Asma criptogênica 
Uma minoria de pacientes asmáticos (10%) 
apresenta resposta negativa a todos os testes 
cutâneos e níveis séricos de IgE normais. A asma 
criptogênica é o tipo mais comum quando a asma 
aparece na idade adulta. 
 
A etiopatogenia não é bem conhecida, mas a 
imunopatologia de biopsias brônquicas e análises 
de escarro são semelhantes à asma atópica, 
inclusive com infiltrado eosinofílico. Parece haver 
uma hiperprodução local de IgE nas vias aéreas e 
a participação de infecções virais prévias como 
agente causal também já foi sugerida, mas nunca 
confirmada. 
 
Asma induzida por Aspirina (AIA) 
A asma induzida por aspirina responde por 2-3% 
dos casos de asma em adultos. É desencadeada 
pelo uso de aspirina ou outros AINE não seletivos, 
podendo persistir por vários anos, mesmo após a 
suspensão dos mesmos. Alguns pacientes já eram 
asmáticos previamente, apenas apresentando um 
componente associado de AIA. 
 
Seu grande marco clínico é a associação da asma 
com rinite e pólipos nasais. 
 
Acredita-se que um dos seus mecanismos 
etiopatogênicos seja o seguinte: com a inibição da 
COX-1 pela aspirina ou AINE, o ácido aracdônico 
passa a ser metabolizado preferenciamente pela 
lipo-oxigenase, a enzima que gera leucotrienos 
(mediadores de grande importância na reação 
inflamatória da asma, responsáveis por 
broncoconstrição, edema, aumento do muco e 
atração de eosinófilos para a via aérea). 
 
Os inibidores seletivos da COX-2 (Coxibs) não se 
associam à asma induzida por aspirina e podem 
ser usados nesses pacientes. 
 
Repercussão funcional 
 
A maioria dos pacientes (60%) possui asma 
“persistente” na qual a obstrução das vias aéreas 
permanece no período intercrítico (mesmo na 
ausência de sintomas). O restante dos casos(asma “intermitente) não apresenta obstrução 
das vias nesse intervalo. 
 
A obstrução das vias aéreas altera os volumes e 
fluxos pulmonares, podendo ser facilmente 
mensurada através da espirometria. O volume 
residual (aquele que permanece no pulmão após 
expiração forçada) e a capacidade residual 
funcional (volume que permanece após expiração 
espontânea) estão caracteristicamente 
aumentados em função do aprisionamento do ar 
(air trapping). Na expiração, a pressão 
intratorácica se eleva e agrava o estreitamento 
das vias aéreas mais distais, impedindo a saída de 
parte do ar que foi inspirado. 
 
A gasometria arterial comumente está alterada. 
Devido à taquipneia e à hiperventilação, e 
eliminação de CO2 aumenta, provocando 
hipercapnia e alcalose respiratória (esta é a 
alteração mais frequente). Nos casos mais graves 
a obstrução brônquica reduz a relação 
ventilação/perfusão em múltiplas unidades 
alveolares, gerando hipoxemia. 
 
Quadro clínico 
Sintomas 
Tríade clássica da asma: episódios limitados de 
dispneia, tosse e sibilância. 
 
Eventualmente os pacientes referem sensação de 
aperto no peito ou desconforto torácico. 
 
Os sintomas são mais intensos à noite ou nas 
primeiras horas da manhã. 
 
Tosse asmática: crises de tosse seca ou mucoide. 
A tosse da asma está relacionada à hiper-
reatividade das vias aéreas mais proximais, ricas 
em receptores da tosse. Costuma ser pior à noite. 
 
Rinite alérgica e dermatite atópica: são condições 
muito associadas à asma alérgica. 
 
Fatores desencadeantes 
Caracteristicamente, os sintomas são 
desencadeados por exposição a alérgenos, 
infecção respiratória viral, mudança climática (ar 
frio), fumo, exercício físico e estresse emocional. 
 
Diagnósticos diferenciais 
→ Insuficiência cardíaca; 
→ Tromboembolismo pumonar; 
→ Obstrução de laringe ou traqueia; 
→ Traqueomalácia; 
→ Corpo estranho; 
→ Esofagite de refluxo. 
 
Exame físico 
→ Na crise asmática há taquipneia (geralmente > 
25 ipm), com tempo expiratório prolongado em 
relação ao tempo inspiratório, o que 
caracteriza a dispneia por obstrução de vias 
aéreas. 
→ Nos casos mais graves, podemos observar 
sinais de esforço ventilatório: tiragem 
intercostal e supraclavicular, batimento de asa 
de nariz, respiração abdominal. 
→ Na crise grave pode haver hipoxemia com 
cianose do tipo central (lábios, lobo da orelha). 
→ Na ausculta respiratória, o sinal clássico da 
asma são os sibilos. Eles podem ser apenas 
expiratórios e geralmente são difusos. Quando 
a obstrução brônquica é mais intensa, 
auscultam-se sibilos também na fase 
inspiratória. Na crise muito grave, pode não 
haver sibilos devido ao fluxo aéreo 
extremamente baixo, mas pode-se notar uma 
redução generalizada do murmúrio vesicular. 
Também podem ser auscultados roncos 
quando há acúmulo de muco nas vias aéreas. 
→ Na crise grave, o paciente pode apresentar 
pulso paradoxal (queda da pressão sistólica 
maior do que 10mmHg durante a inspiração) e 
assumir a posição de tripé (posição sentada 
com os braços estendidos suportando o tórax 
a fim de melhorar a mecânica da musculatura 
acessória. 
 
Exames complementares 
→ Exames laboratoriais fora da crise podem 
mostrar eosinofilia e aumento da IgE sérica. 
→ A radiografia de tórax pode ser solicitada para 
afastar complicações (pneumonia, 
pneumotórax). No asmático leve, a radiografia 
é completamente normal. No asmático 
moderado a grave podemos observar sinais de 
hiperinsuflação pulmonar (padrão semelhante 
à DPOC). 
→ O exame de escarro pode relevar alterações 
bastante sugestivas: (1) cristais de Charcot-
Leiden (precipitados cristalinos, contendo 
eosinófilos degenerados); (2) espirais de 
Curschmann (cilindros de muco) e (3) 
corpúsculos de Creola (aglomerados de células 
epiteliais descamadas). 
→ Provas de função pulmonar: fundamentais na 
asma para confirmar o diagnóstico e para 
estratificar a gravidade da obstrução brônquica 
e a resposta ao tratamento. Constitui-se de 
quatro elementos principais: espirometria, 
cálculo dos volumes pulmonares; capacidade 
de difusão do monóxido de carbono e 
gasometria arterial. 
 
Critérios diagnósticos 
1. Prova broncodilatadora positiva (CRITÉRIO 
PRINCIPAL): espirometria mostrando aumento 
do volume expiratório final no primeiro 
segundo (VEF1,0) ≥ 200 ml e ≥ 12% do valor pré-
broncodilatação ou ≥ 200 ml (valor absoluto) e 
≥ 7% do valor previsto. A prova 
broncodilatadora geralmente é feita com 
Fenoterol ou Salbutamol. 
2. Na presença de VEF1,0 normal no período 
intercrítico, pode-se recorrer ao teste 
provocativo, que expõe o paciente a baixas 
concentrações de agentes broncoconstritores 
pela via inalatória (matacolina, histamina ou 
carbacol). A queda do VEF1,0 maior ou igual a 
20% do VEF1,0 significa um teste provocativo 
positivo. 
3. Peak Flow: o Peak Flow é o fluxo mais elevado 
que um indivíduo consegue gerar durante um 
esforço expiratório iniciado após uma 
inspiração máxima. A variação ≥ 60 L/min ou ≥ 
20% em relação ao nível basal após o uso de 
brocodilatador sugere asma. 
 
Abordagem terapêutica da crise 
Beta-2-agonistas de curta ação: 
→ Salbutamol (ou Albuterol), Fenoterol 
(Berotec), Terbutalina. 
 
São a primeira escolha no tratamento da crise 
asmática. Atuam por estímulo dos receptores 
beta-2 na musculatura lisa brônquica, levando à 
broncodilatação de início imediato. Podem agir 
nos receptores beta-2 de outras células causando 
taquicardia e tremor muscular, principalmente se 
a administração for oral parenteral. portanto- 
prefere-se a via inalatória. 
 
Existem 3 estratégias para administração de uma 
droga inalatória: 
1. Nebulização; 
2. Jato de aerossol com dose fixa ou dosimetrada 
(MDI – metered dose inhaling); 
3. Inalação de pó seco (DPI – dry poder inhaling). 
 
 
 
 
 
Anticolinérgico: 
→ brometo de ipratrópio. 
 
O brometo de ipratrópio é um anticolinérgico 
administrado por via inalatória (nebulização ou 
MDI) com propriedades broncodilatadoras. Ele 
age nos receptores muscarínicos da acetilcolina 
liberada pelas terminações axonais livres 
hiperativadas na asma. É uma droga menos eficaz 
e com início de ação mais demorado (30-60 min). 
Pode ser usado junto com os beta-2-agonistas 
para efeito aditivo na crise asmática moderada a 
grave ou pouco responsiva à terapia inicial. 
 
 
Corticosteroides sistêmicos 
→ Prednisona. 
 
Inibem a formação de citocinas e interleucinas, 
especialmente pelos linfócitos T e eosinófilos. A 
lipocortina, proteína produzida pela ação do 
glicocorticoide, inibe diretamente o metabolismo 
do ácido araquidônico, bloqueado a fosfolipase 
A2. Com isso, a produção de leucotrienos e 
prostaglandinas é bloqueada. 
 
A prednisona por via oral (1-2 mg/kg/dia, dose máx. 
60 mg), tem mostrado excelente ação no 
tratamento agudo da asma, com eficácia 
equivalente a dos corticoides venosos (ex: 
metilprednisona). Os corticoides sistêmicos 
devem ser mantidos por 7-10 dias, sem 
necessidade de suspensão paulatina (gradual). 
 
Conduta da crise asmática em 
crianças 
 
 
 
Terapia de manutenção 
Corticosteroides inalatórios 
→ Propionato de beclometasona, triancinolona 
fluticasona, flunisolida, budesonida, 
mometasona. 
 
Os corticosteroides inalatórios são as drogas de 
escolha no tratamento de manutenção da asma. 
São potentes anti-inflamatórios e 
imunomoduladores, porém, em níveis 
plasmáticos altos e por tempo prolongado 
(terapia contínua) promovem uma série de efeitos 
adversos. No entanto, os fármacos inalatórios 
conseguem concentrações eficazes nas vias 
aéreas sem aumentar demais os níveis 
plasmáticos e causam menos efeitos adversos, 
que tendem a ser locais (candidíase, disfonia). 
 
 
 
 
 
Beta-2-agonistas de ação prolongada 
→ Salmeterol, formoterol, bambuterol, 
terbutalina. 
 
Existem dois beta-2-agonistas de ação prolongada 
que podem ser administrados por via inalatória, 
sob a forma de aerossol MDI ouu DPI: o salmeterol 
e o formoterol. Tais drogas têm se mostrado 
eficazes na terapia demanutenção da asma 
quando associadas aos corticoides inalatórios. 
Além de broncodilatação prolongada, possuem 
propriedades imunomoduladoras e anti-
inflamatórias leves. 
 
 
 
O bambuterol é um beta-2-agonista de ação 
prolongada usado por via oral. É uma alternativa 
para crianças e idosos que tenham dificuldade em 
usar aerossóis dosimetrados. A terbutalina está 
disponível no Brasil sob a forma de cápsulas de 
liberação lenta. Apesar dos beta-2-agonistas 
administrados de forma sistêmica (oral ou venosa) 
serem relacionados a efeitos adversos 
significativos por causa do estímulo beta-1, a 
terbutalina costuma ser bem tolerada nas doses 
convencionais. 
 
 
 
Xantinas 
→ Teofilina, aminofilina, bamifilina. 
 
Drogas bastante antigas utilizadas no tratamento 
da asma. Nas doses convencionais não tóxicas, 
seu efeito broncodilatador é discreto e, 
atualmente, acredita-se que o efeito antiasmático 
das xantinas seja devido à ação 
imunomoduladora. 
 
A teofilina é comercializada sob forma de xarope, 
comprimidos ou cápsulas de liberação lenta. Sua 
solubilidade é aumentada quando combinada ao 
composto etilenodiamina, formando a 
aminofilina. A aminofilina está disponível na forma 
de ampolas para uso venoso e, apesar de 
controvérsias, é bastante utilizada como 
adjuvante no tratamento da crise asmática. A 
bamifilina é uma xantina mais moderna que é 
menos tóxica e não exerce efeito estimulante no 
SNC, além de possuir meia-vida mais longa. No 
entanto a bamifilina é mais cara. 
 
 
 
Estabilizadores da membrana de mastócitos 
→ Cromoglicato de sódio (cromolim sódico), 
nedocromil sódico. 
O cromoglicato de sódio e o nedocromil sódico 
são alternativas para a terapia de manutenção da 
asma, principalmente na asma induzida por 
exercício. Podem ser associadas a corticoides 
inalatórios, geralmente na contraindicação ou 
intolerância aos beta-2-agonistas de longa 
duração. O mecanismo de ação é pouco 
conhecido, mas sabe-se que inibem a 
degranulação de mastócitos por estabilizarem os 
canais de cloreto da membrana. Estão disponíveis 
na forma inalatória (nebulização ou aerossol MDI). 
Sua grande limitação é a meia-vida curta. 
 
Tais drogas não têm efeito na crise asmática, 
sendo utilizadas somente como manutenção ou 
profilaxia. 
 
 
 
Antagonistas dos leucotrienos 
→ Montulecaste, zafirulcaste, zileuton. 
 
Os leucotrienos têm papel fundamental na 
patogênese da asma: efeito broncoconstritor, 
dano microvascular e inflamação eosinfílica. 
 
Os antagonistas dos leucotrienos são drogas 
aprovadas para o tratamento da asma como 
medicação substituta aos beta-2-agonistas de 
longa duração e como droga adicional ao uso de 
corticoides inalatórios e agonistas beta-2 na asma 
mal controlada. 
 
Dispomos de três medicações dessa classe: 
montulecaste, zafirulcaste, e zileuton. Têm 
posologia cômoda (1 ou 2 x ao dia), porém ainda 
são bastante caros. 
 
 
Corticosteroides sistêmicos 
→ Prednisona, prednisolona. 
 
São usados no tratamento da asma grave ou 
refratária. A regra sempre é tentar reduzir a dose 
ao máximo e retirar gradualmente.