DPOC - Doença pulmonar obstrutiva crônica

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(Harrison) 
 
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como um estado patológico caracterizado por limitação 
do fluxo aéreo não totalmente reversível. A DPOC inclui o enfisema, a bronquite crônica (somente a bronquite com 
obstrução crônica) e a doença das pequenas vias respiratórias. 
 
→ Tabagismo: o tabagismo é o principal fator de risco para mortalidade por bronquite crônica e enfisema. A 
prevalência historicamente mais alta de tabagismo entre os homens é a provável explicação para a prevalência 
mais alta de DPOC em homens; contudo, a prevalência dessa doença em mulheres vem aumentado nos últimos 
50 anos. 
→ Exposição passiva, ou de segunda mão, à fumaça de cigarro: a exposição de crianças ao tabagismo materno 
causa redução significativa do crescimento pulmonar. A exposição intrauterina ao tabaco também contribui para 
as reduções significativas da função pulmonar pós-natal. 
→ Reatividade das vias aéreas: um dos principais aspectos que definem a asma é a tendência ao agravamento da 
broncoconstrição em resposta a diversos estímulos exógenos, incluindo metacolina e histamina. Entretanto, 
muitos pacientes com DPOC também mostram essa hiper-reatividade das vias aéras. 
→ Infecções respiratórias: o impacto das infecções respiratórias dos adultos sobre o declínio da função pulmonar é 
controvertido, mas reduções a longo prazo e significativas da função pulmonar geralmente não são detectadas 
depois de um episódio de bronquite ou pneumonia. 
→ Exposições ocupacionais: várias exposições ocupacionais específicas, incluindo a poeira em minas de carvão e 
ouro, assim como da indústria têxtil do algodão foram sugeridas como fatores de risco para a obstrução crônica 
das vias aéreas. Na maioria dos casos, a magnitude destas exposições ocupacionais no risco de DPOC parece ser 
significativamente menos importante que o efeito do tabagismo. 
→ Poluição do ar ambiente: a relação entre a poluição do ar e a DPOC ainda não está comprovada. 
 
Considerações genéticas 
Embora o tabagismo seja o principal fator de risco ambiental na patogenia da DPOC, o desenvolvimento de 
obstrução ventilatória nos fumantes é altamente variável, a deficiência grave de alfa-1-antitripsina é um fator de 
risco genético comprovado para DPOC. Existem crescentes evidências de que também existam outros 
determinantes genéticos. 
→ Deficiência de alfa-1-antitripsina: 
 
Os efeitos do tabagismo sobre a função pulmonar dependem da intensidade da exposição ao tabaco, da fase do 
crescimento na qual houve a exposição e da função pulmonar inicial do indivíduo; outros fatores ambientais podem 
produzir efeitos semelhantes. A maioria dos indivíduos segue uma trajetória progressiva de ampliação da função 
pulmonar com o crescimento durante a infância e adolescência, 
seguida de declínio gradativo com o envelhecimento. Os 
indivíduos parecem entrar em seus quartis de função pulmonar de 
acordo com fatores genéticos e ambientais. 
 
A morte ou limitação física causada pela DPOC podem advir de 
uma taxa normal de declínio depois de uma fase de crescimento 
reduzida; do início precoce do declínio da função pulmonar depois 
do crescimento normal; ou do declínio acelerado depois do 
crescimento normal. A taxa de declínio da função pulmonar pode 
ser modificada pela alteração das exposições ambientais. 
 
A limitação ou obstrução do fluxo aéreo geralmente é determinada pela espirometria, que inclui manobras de 
expiração forçada depois que o indivíduo tiver inalado a capacidade pulmonar total. Os parâmetros fundamentais 
obtidos pela espirometria incluem o VEF, e o volume total de ar exalado durante toda a manobra espirométrica. Os 
pacientes com obstrução do fluxo aéreo relacionada com a DPOC têm reduções crônicas da razão VEF/CVF. Ao 
 
contrário da asma, o VEF reduzido na DPOC raramente mostra grandes respostas à inalação de broncodilatadores, 
embora seja comum observar melhora de até 15%. 
 
O fluxo aéreo durante a exalação forçada resulta do equilíbrio entre a retração elástica dos pulmões que facilita o 
fluxo de ar e a resistência das vias respiratórias que dificulta o fluxo. Nos pulmões normais e nos afetados pela DPOC, 
o fluxo expiratório máximo diminui à medida que os pulmões se esvaziam, porque o parênquima pulmonar gera 
retração elástica progressivamente menor e porque a área transversa das vias respiratórias diminui, elevando a 
resistência ao fluxo aéreo. A redução do fluxo de ar que coincide com a diminuição do volume pulmonar é facilmente 
detectável no componente expiratório da curva fluxo-volume. 
 
Nos estágios iniciais da DPOC, a anormalidade da ventilação é evidenciada apenas com volumes pulmonares 
situados em torno ou abaixo da capacidade residual funcional. Nos pacientes com doença mais avançada, a curva 
inteira mostra redução do fluxo expiratório em comparação com indivíduos normais. 
 
Hiperinsuflação 
 Na DPOC, geralmente há retenção de ar (aumento do volume residual e da razão entre volume residual e 
capacidade pulmonar total) e hiperinsuflação progressiva (ampliação da capacidade pulmonar total) nos estágios 
avançados da doença. A hiperinsuflação do tórax durante o volume corrente preserva o fluxo expiratório máximo, 
porque, à medida que o volume pulmonar aumenta, a pressão da retração elástica se eleva e as vias respiratórias 
dilatam-se, de modo que a resistência diminui nessas vias. 
 
Apesar de compensar a obstrução das vias aéreas, a hiperinsuflação pode empurrar o diafragma para uma posição 
retificada, o que acarreta algumas consequencias desfavoráveis. Primeiramente, devido à redução da zona de 
aposição entre o diafragma e a parede do abdome, a pressão abdominal positiva durante a inspiração não é aplicada 
de forma tão eficiente na parede torácica, limitando os movimentos do gradil costal e dificultando a inspiração. Em 
segundo lugar, como as fibras musculares do diafragma retificado são mais curtas do que as do diafragma com 
curvatura mais normal possuem menor capacidade de gerar pressões inspiratórias do que as fibras normais. Em 
terceiro lugar, o diafragma retificado precisa gerar tensão maior para desenvolver a pressão transpulmonar 
necessária para produzir o volume corrente. Além disso, como o gradil costal está distendido além do seu volume 
de repouso normal, durante o volume corrente os músculos inspiratórios precisam realizar esforço para suplantar 
ainda mais os pulmões, em vez de contar com a colaboração normal da retração da parede torácica em direção ao 
seu volume de repouso. 
 
Troca gasosa 
Embora exista significativa variabilidade nas relações entre VEF e as anormalidades fisiológicas da DPOC, é possível 
fazer algumas generalizações. Em geral, a PaCO2 permanece praticamente normal até que o VEF fique reduzido a 
<50% do valor previsto, e níveis ainda mais baixos de valores de VEF podem estar associados a valores normais de 
PaO2, pelo menos em repouso. Uma elevação do nível arterial de dióxido de carbono (PaCO2) não é esperada até 
que o VEF seja <25% do valor previsto e, ainda assim, este aumento pode não ocorrer. A hipertensão pulmonar grave, 
a ponto de causar cor pulmonale e insuficiência ventricular direita decorrente da DPOC, ocorre em indivíduos com 
reduções extremas do VEF (<25% do previsto) e com hipoxemia crônica. 
 
Ventilação heterogênea e desigualdade da ventilação-perfusão são anormalidades típicas da DPOC, refletindo a 
natureza heterogênea da doença envolvendo as vias respiratórias e o parênquima pulmonar. A desigualdade da 
ventilação-perfusão é responsável por quase toda a redução da PaO2 associada à DPOC. 
 
Vias respiratórias de grande calibre 
Em geral, o tabagismo causa dilatação das glândulas mucosas e hiperplasia das células caliciformes levando à tosse 
e expectoração de muco que definem a bronquite crônica, mas estas anormalidades não estão relacionadas com a 
imitação do fluxo aéreo. As células caliciformes aumentam não apenas em número, mas também em extensão na 
arvore brônquica. Os brônquios também sofrem metaplasiaescamosa, predispondo à carcinogênese e 
interrompendo a depuração mucociliar. Embora não seja tão marcante quanto se observa na asma, os pacientes 
podem ter hipertrofia da musculatura lisa e hiper-reatividade brônquica acarretando limitação do fluxo aéreo. O 
afluxo de neutrófilos está associado à expectoração purulenta das infecções das vias aéreas superiores. 
 
 
Vias respiratórias de pequeno calibre 
Na maioria dos pacientes com DPOC, o principal local de aumento da resistência são as vias respiratórias com 
diâmetro menor ou igual a 2mm. As alterações celulares típicas são metaplasia das células caliciformes, com estas 
células secretoras de muco substituindo as células Clara secretoras de surfactante. A infiltração de fagócitos 
mononucleares também é significativa. Também pode haver hipertrofia da musculatura lisa. Essas anormalidades 
podem causar estreitamento do lúmen por fibrose, excesso de muco, edema e infiltração celular. A redução do 
surfactante pode aumentar a tensão superficial na interface entre o ar e os tecidos, predispondo ao estreitamento 
ou colapso das vias respiratórias. A bronquiolite respiratória com acúmulo de células inflamatórias mononucleares 
nos tecidos das vias respiratórias distais pode causar destruição proteolítica das fibras elásticas dos bronquíolos 
respiratórios e ductos alveolares, nos quais as fibras estão concentradas em forma de anéis. 
 
Como a permeabilidade das pequenas vias respiratórias é mantida pelo parênquima pulmonar circundante, que gera 
tração radial sobre os bronquíolos nos pontos de fixação aos septos alveolares, a perda das inserções bronquiolares 
em razão da destruição da matriz extracelular pode causar distorção e estreitamento das vias respiratórias dos 
pacientes dom DPOC. 
 
Parênquima pulmonar 
O enfisema caracteriza-se por destruição dos espaços aéreos envolvidos na troca gasosa, ou seja, bronquíolos 
respiratórios, ductos alveolares e alvéolos. As paredes dessas estruturas tornam-se perfuradas e mais tarde seu 
lumen é obstruído pela coalescência de pequenos espaços aéreos independentes para formar espaços aéreos 
anormais e muito maiores. Os macrófagos acumulam-se nos bronquíolos respiratórios de essencialmente todos os 
fumantes jovens. 
 
O enfisema é classificado em tipos diferentes, dos quais os mais importantes são o centroacinar e o pan-acinar. 
→ O enfisema centroacinar, associado mais comumente ao tabagismo, caracteriza-se por dilatação dos espaços 
aéreos envolvendo, inicialmente, os bronquíolos respiratórios. Esse tipo de enfisema é normalmente mais 
marcante nos lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferiores, sendo geralmente focal. 
→ O enfisema pan-acinar refere-se à presença de espaços aéreos anormalmente grandes que se distribuem 
iniformemente dentro e ao longo das unidades acinares. Em geral, o enfisema pan-acinar é observado nos 
pacientes com deficiência de alfa-1-antitripsina, que mostra predileção pelos lobos inferiores. 
→ O enfisema trivial associado ao tabagismo geralmente é misto, em especial nos casos avançados. 
 
A limitação do fluxo aéreo é a principal alteração fisiológica da DPOC e pode advir da obstrução das pequenas vias 
respiratórias e do enfisema. 
 
O paradigma dominante da patogenia do enfisema compreende quatro eventos interrelacionados: 
1. Exposição crônica à fumaça de cigarro pode estimular o recrutamento de células inflamatórias ara os espaços 
aéreos terminais do pulmão. 
2. Essas células inflamatórias liberam proteinases elastolíticas que destroem a matriz extracelular dos pulmões. 
3. A morte celular estrutural resulta do stress oxidativo e da perda de aderência das células-matriz. 
4. Um reparo ineficaz da elastina e talvez outros componentes da matriz extracelular leva ao alargamento dos 
espaços aéreos que define o enfisema pulmonar. 
 
Anamnese 
Os três sintomas mais comuns na DPOC são tosse, produção de escarro e dispneia aos esforços. Alguns pacientes 
têm esses sintomas durante vários meses ou anos, antes de buscarem auxílio médico. Embora o aparecimento de 
obstrução do fluxo aéreo seja um processo gradativo, muitos pacientes assinalam que o início da sua doença 
coincidiu com uma doença aguda ou exacerbação. Entretanto, a história cuidadosa geralmente revela a existência 
de sintomas antes da exacerbação aguda. O início da dispneia de esforço pode ser insidioso. Essa queixa é 
evidenciada mais claramente pela historia detalhada enfatizando as atividades típicas e de que forma a capacidade 
de realiza-las foi modificada. As atividades que envolvem esforço significativo com os braços elevados ao nível ou 
acima do ombro são particularmente difíceis para os pacientes com DPOC. Por outro lado, atividades que permitem 
que os pacientes estiquem os braços e uso os músculos acessórios da respiração são mais bem toleradas. À medida 
que a DPOC avança, a principal manifestação é o agravamento da dispneia aos esforços com crescente interferência 
na capacidade de realizar atividades profissionais ou de outros tipos. 
 
Achados físicos 
Nos estágios iniciais da DPOC, os pacientes costumam apresentar exame físico normal. Nos pacientes com doença 
mais grave, o exame físico caracteriza-se por uma fase expiratória longa e pode incluir sibilância à expiração. Além 
disso, os sinais de hiperinsuflação são tórax em barril e ampliação dos volumes pulmonares com limitação das 
excursões diafragmáticas avaliadas pela perxussao. Os pacientes com obstrução grave do fluxo aéreo também 
podem mostrar que usam os músculos acessórios da respiração, sentando-se na posição típica de tripé para facilitar 
a ação dos músculos esterocleidomastoideos, escalenos e intercostais. Alguns pacientes podem apresentar cianose 
dos lábios e leitos ungueais. 
 
Embora o ensino tradicional diga que os pacientes com enfisema predominante, descritos como sopradores 
rosados (pink puffers), sejam magros, não cianóticos durante o repouso e façam uso importante dos músculos 
acessórios, e que os pacientes com bronquite crônica apresentam maior probabilidade de serem pesados e 
cianóticos (blue bloaters), evidências atuais demonstram que a maior parte dos pacientes apresenta elementos 
tanto de bronquite quanto de enfisema e que o exame físico não diferencia confiavelmente as duas entidades. 
 
A doença avançada pode acompanhar-se de consumpção sistêmica com perda significativa de peso, depressão 
bitemporal e perda difusa de tecido adiposo subcutâneo. Tal síndrome tem sido associada à ingestão oral 
inadequada e níveis elevados das citocinas inflamatórias (TNF-alfa). A consumpção é um fator intependente de 
prognóstico desfavorável na DPOC. Alguns pacientes com doença avançada apresentam movimentos paradoxais 
do gradil costal para dentro durante a inspiração (sinal de Hoover). 
 
O baqueteamento digital não é um sinal de DPOC e sua ocorrência deve alertar o médico para a necessidade de 
iniciar uma investigação das causas deste sinal. Nessa população, o câncer de pulmão é a explicação mais provável 
para o baqueteamento digital. 
 
Achados laboratoriais 
As provas de função pulmonar mostram obstrução ventilatória com reduções do VEF e da razão VEF/CVF. Com o 
agravamento da doença, os volumes pulmonares podem aumentar, resultando na ampliação da capacidade 
pulmonar total, capacidade residual funcional e volume residual. 
 
Os valores da gasometria arterial e a oximetria podem demonstrar hipoxemia em repouso ou em situação de 
esforço. A gasometria do sangue arterial fornece informações adicionais quanto à ventilação alveolar e o equilíbrio 
ácido-básico. A gasometria arterial é um componente importante da avaliação dos pacientes que se apresentam 
com sintomas de exacerbação. Um hematócrito elevado sugere a presença de hipoxemia crônica, assim como a 
existência de sinais de hipertrofia ventricular direita. 
 
Exames radiográficos ajudam a classificar o tipo de DPOC. 
→ Bolhas evidentes, escassez da trama parenquimatosa ou hipertransparencia sugerem enfisema. 
→ O aumento dos volumespulmonares e a retificação do diafragma indicam hiperinsuflação, mas não fornecem 
indícios quanto à cronicidade das alterações. 
 
 
 
Fase estável da DPOC 
Apenas três intervenções mostraram-se capazes de influenciar a história natural dos pacientes com DPOC: cessação 
do tabagismo, oxigenoterapia para os pacientes com hipoxemia crônica e cirurgia de redução do volume pulmonar 
em pacientes selecionados com enfisema. 
 
Tratamento farmacológico 
→ Abandono do tabagismo: bupropiona, terapia de reposição de nicotina. 
→ Broncodilatadores: costumam ser usados para obter alivio sintomático nos pacientes com DPOC. A via inalante 
é preferível para a administração. 
→ Agentes anticolinérgicos: o brometo de ipratópio atenua os sintomas e produz aumento imediato do VEF.