HIV Pediátrico

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Bárbara Gomes + Emanuely de Paula
HIV Pediátrico
DRA. GABRIELA WIRTZBICK
Objetivos de Aprendizagem
● Apreender sobre os fatores de risco de transmissão vertical e horizontal do vírus HIV;
● Entender a triagem diagnóstica de gestantes e crianças para o vírus do HIV;
● Apreender sobre o quadro clínico e quando suspeitar de HIV e AIDS em crianças e adolescentes;
● Apreender sobre as profilaxias em recém-nascidos;
● Compreender quando iniciar tratamento para SIDA em crianças;
● Entender o manejo das crianças portadoras do vírus HIV;
Caso Clínico
● Paciente CESS, 2 anos, deu entrada na enfermaria de pediatria do HGF com queixa de “caroços no pescoço”.
A genitora relata que há 4 meses notou nodulações em pescoço, axilas e região inguinal, associado a isso,
referia também febre baixa todos os dias há 2 meses.
● HPP e HF: parto normal, sem intercorrências, coto-umbilical caiu com 5 dias de vida. Amamentação exclusiva
até 6 meses, IA aos 6 meses, uma internação anterior por infecção intestinal. Genitora usuária de drogas, avô
paterno faleceu há 1 mês de uma tosse (sic). Até a avó paterna também está tossindo. Não tem irmãos
● IOA: febre baixa há 2 meses, perda de peso (>10% em 2 meses)
● Ao exame físico: BEG, emagrecido, hipocorado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril no momento.
○ Pele e fâneros: linfonodos palpáveis de mais de 2cm, móveis, indolores, consistência amolecida, em
cadeia cervical, axilar e inguininal.
○ Sinais vitais sem alterações
○ Exame neurológico: sem alterações
● Diagnóstico sindrômico:
○ Adenomegalia / Linfonodomegalia generalizada crônica (>2 cadeias não contíguas) + Síndrome febril
+ perda de peso >10%
● Diagnóstico nosológico:
○ Causa infecciosa (TB, HIV), inflamatória (lúpus), neoplásica (LLA)
● Diagnóstico etiológico:
○ TB, HIV, leucemia linfóide aguda, mono likes, LES
● Exames: ppd (alterado, >10mm), teste rápido para hiv, hemograma, rx de tórax (alterado, presença de
linfonodomegalia), provas inflamatórias, FAN
● Diagnóstico definitivo: Tuberculose
Introdução
● Transmissão vertical
○ Todos os casos em <5 anos ocorrem por transmissão vertical
○ Responsável por 100% dos casos < 5 anos
Bárbara Gomes + Emanuely de Paula
○ Profilaxia para transmissão vertical desde 1996 – sendo muito bem feita essa profilaxia, está dando
certo, mas mesmo assim ainda há transmissão vertical.
● Em 2018 havia 37,8 milhões de pessoas com HIV no mundo
○ Dentre essas 1,7 milhão são crianças < 15 anos
○ Todas as semanas, cerca de 6.200 jovens entre 15 e 24 anos são infectadas pelo HIV (em geral,
transmissão sexual, contatos por acidentes, violência doméstica)
○ Mulheres jovens com idade entre 15 e 24 anos têm duas vezes mais chances de viver com o HIV do
que os homens
○ No Brasil 15.564 crianças < 5 anos são portadoras do vírus.
○ DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA 
Epidemiologia
● Nos últimos 10 anos as taxas de novos casos se apresentaram estável, devido ao resultado positivo das
campanhas e medidas do SUS os números estão estáveis.
● 20,5 casos a cada 100.000 habitantes
● A região sudeste vem apresentando queda significativa – pois tem a melhor escolaridade
● A mortalidade por aids no Brasil apresentou tendência significativa de queda de 6,1 óbitos/100 mil
habitantes em 2004 para 5,7/100 mil em 2013 - graças às campanhas e medicações
● Resultados positivo devido a medidas preventivas e de profilaxia perinatal
● Sem tratamento as gestantes infectadas transmitem o HIV em  25-30% dos casos.
Transmissão Vertical
● Fatores de risco para transmissão vertical
● Amamentação 
● Contagem de CD4 baixo - gestante sem acompanhamento adequado
● Carga viral aumentada – gestante com carga acima de 1000 cópias
● Anemia na gestante - aumenta transfusão sanguínea materno-fetal
● Estágio avançado da doença – já com sintomas de AIDS, CD4 baixo, carga viral alta
● Mastite – aumenta o risco da passagem do vírus por causa do contato com sangue da lesão durante a
amamentação
● Soroconversão na gestação ou na amamentação
Mecanismo de Transmissão
● Útero:
○ Ocorre transmissão em 25% no período da gestação
○ A maioria acontece no terceiro trimestre - útero maior, com contrações e micro sangramento
placentários
○ A quebra da integridade da placenta ocorrendo micro transmissões de sangue materno com vírus
atravessando a placenta até o feto, entrando em contato com as mucosas do bebê
Bárbara Gomes + Emanuely de Paula
○ Estudos mostram que infecções do trato genital e inflamação da placenta, principalmente
corioamnionite, podem aumentar o risco de transmissão intraútero
■ tudo que aumenta a quebra da proteção do bebe com o sangue da mãe, aumenta as chances
de transmissão vertical
● Intraparto:
○ 75% das transmissões ocorrem periparto - principal momento da transmissão.
○ Ocorre pelo contato da mucosa do bebê com o sangue da mãe infectada com o vírus durante o
processo do parto - evitar o contato do sangue infectado da mãe com a mucosa do bebê, o que
ocorre no parto.
○ Sem a profilaxia com antirretrovirais, a quantidade de horas de bolsa rota acima de 4 horas aumenta
o risco de infecção - maior tempo de contato com os fluidos da mãe.
○ Micro Transfusões, através da placenta, que ocorrem durante as contrações no trabalho de parto
contribuem para o aumento do risco de transmissão durante o trabalho de parto e o parto.
■ Nesse caso indicar parto cesariano para diminuir a chance de contaminação do bebè.
○ Pacientes que não foram acompanhadas durante a gestação, sem medicação, não podem entrar em
trabalho de parto.
● Amamentação:
○ Não foi ainda totalmente elucidado a maneira de transmissão.
○ O RNA do HIV pode ser detectado no leite materno e no colostro - o que entra em contato com a
maior mucosa do corpo, o TGI, pois absorve tudo do nosso meio.
○ Alguns estudos sugerem que células infectadas pelo HIV no leite materno têm maior risco de
transmissão do que o vírus livre de células - o que aumenta muito as chances de transmissão.
○ A porta de entrada pode ser intestino ou tecido tonsilar linfóide
○ Contra-indicação absoluta a amamentação no BR, mas em alguns países presentes no continente
africano, onde crianças morrem de fome é preferível que você amamente, se não a criança morre de
fome.
○ Todo lactante exposto ao HIV tem direito de receber fórmula láctea infantil, fornecida pela Secretaria
de Saúde, pelo menos até os seis meses de vida.
● Horizontal:
○ Principalmente em crianças maiores de 5 anos.
○ Prevalente na adolescência
○ Sexual - Principal forma de transmissão horizontal
■ Sempre lembrar / desconfiar de abuso sexual em crianças > 5 anos com HIV+
○ Sanguínea
■ Antigamente era prevalente pela transfusão sanguínea
○ Ocupacional
● Prevenção:
○ Preservativo
■ Conscientizar seu uso não somente pela prevenção de gravidez precoce em adolescentes,
mas, principalmente, contra as doenças sexualmente transmissíveis.
○ Teste de bolsas de hemoderivados
Bárbara Gomes + Emanuely de Paula
○ Não compartilhar seringas
○ Profilaxia após acidentes ocupacionais ou profilaxia pós-exposição
○ Profilaxia pré-exposição (tópica ou oral)
○ Se encontrar uma criança com sorologia positiva tem que fazer busca de ABUSO SEXUAL!!!
Prevenção e Transmissão (PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO)!!!
● Pré-natal e parto:
○ Rotina de teste rápido de HIV no pré-natal (1º e 3º trimestre, e até no periparto).
○ Iniciar o uso dos antirretrovirais no momento do diagnóstico e ao longo da gestação - Via Oral.
○ Seguimento da gestante com contagem de CD4 e CARGA VIRAL e estadiar com critérios do WHO
■ Se possível encaminhar para acompanhamento especializado.
○ Fazer consultas pré-natais especializadas em HIV 
○ Parto com um profissional qualificado em uma unidade adequada, rápido, sem romper a bolsa e sem
procedimentos invasivos
■ Devido a necessidade do bebê não entrar em contato com o sangue materno;
■ Preferência cesariana sem romper bolsa;
○ Iniciar AZT endovenoso até 4 horas antes do parto
● Após o nascimento:
○ Profilaxia antirretroviral para o recém-nascido (<4 horas de vida)■ Profilaxia nas primeiras 4 horas de vida
■ Previnir que o bebe pegue o HIV
○ Acompanhamento semanal do RN em até 6 semanas do nascimento
○ Contraindicar amamentação???
■ No BR sim (devido presença do programa do governo)
○ Diagnóstico precoce de HIV na infância
○ Garantir que a criança seja acompanhada em programas de puericultura - programas especializados
○ Limpar todo o bebê após o nascimento - algumas práticas de não dar banho no bebê nas primeiras 48
horas não podem ser feitos em caso de HIV, já lava tudo após o nascimento
○ Clampear o cordão imediatamente - não fazer a prática de clampeamento tardio
● A WHO recomenda às autoridades de saúde promovam a amamentação exclusiva até os 6 meses
balanceando o risco de má nutrição e o risco de infecção – lembrando que isso é em países onde as crianças
morrem de fome O BRASIL RECOMENDA-SE QUE NÃO SE AMAMENTE
Bárbara Gomes + Emanuely de Paula
● Mãe nas melhores condições, no melhor cenário - apenas AZT VO por 4 semanas para o RN
● Qualquer alteração nas condições da mãe - AZT + NVP VO por 4 semanas para o RN
Quadro clínico
● É mais rápido na criança em relação ao adulto - devido imaturidade do sistema imune
● Imaturidade imunológica
● Assintomática no período neonatal
● Os mais jovens possuem maior risco de progressão rápida – quanto mais jovem, pior o quadro clínico.
● >12 meses 50% das crianças desenvolvem imunossupressão moderada e 20% grave
○ muito rápido, muitos morrem por infecções oportunistas
● Infecções por germes oportunistas podem ocorrer mesmo com níveis normais de CD4
● História natural da doença:
○ Rápida: 20 a 30%
■ Graves até 12 meses
■ Morrem antes dos 4 anos
○ Normal: 70 a 80%
■ Sintomas aparecem na idade escolar – por volta de 5 anos
Bárbara Gomes + Emanuely de Paula
■ Sobrevida de 9 a 10 anos – com o uso da TARV, a sobrevida consegue ser maior
○ Lenta: 5%
■ Progressão mínima ou nula
■ Contagem normal de CD4 até o início da adolescência 
○ Depois da TARV os quadros ficaram tardios e associados ao uso crônico da medicação.
● Principais sinais da infecção pelo HIV em crianças e adolescentes:
○ Infecções recorrentes;
○ Linfonodomegalias generalizada, Hepatomegalia e/ou Esplenomegalia;
○ Parotidite recorrente;
○ Pneumonia de repetição;
○ Monilíase oral persistente
○ Diarréia recorrente ou crônica;
○ Déficit ponderal e de estatura;
○ Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor;
○ Febre de Origem Indeterminada;
● AIDS definições:
● Pneumocystis Jirovecii pneumonia
● Infecção bacteriana de repetição (germes capsulados - pneumococo, salmonella, S. aureus e H.
Influenzae).
● Wasting syndrome (caquexia -perda de peso importante)
● Candidíase esofágiana, traqueal, pulmonar
● Encefalopatia por HIV – é aquela com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, a criança não
evoluiu ou ela estava evoluindo e parou
● Infecção por CMV (pneumonia, colite, encefalite ou retinite)
● Infecções fúngicas ( coccidioidomicose, criptococose, histoplasmose)
● Neoplasias relacionadas: Burkitt (principal), kaposi, linfoma
● Micobactéria atípico
● Septicemia por salmonelose
● Neuropatia por toxoplasmose
● Presença de uma ou mais das doenças em vermelho ou duas ou mais em preto, já considera SIDA!
● Pneumonia por pneumocystis jirovecii:
○ Cerca da metade dos pacientes com AIDS irão
apresentar no primeiro ano de vida.
○ Em média com 5 meses de vida iniciam os sintomas.
○ Mais comum se desenvolver em pacientes com CD <
200 ou < 15%, mas na infância pode acontecer com
CD4 > 200.
○ Sintomas: febre baixa, taquipneia, tosse não
produtiva, arrastada e progressiva insuficiência
respiratória -muito rápida.
○ Exame físico: ausculta pode ser normal mesmo na
presença de piora clínica, frequência respiratória
elevada e saturação <90%.
○ O RAIO X de tórax apresenta-se com um padrão de infiltrado intersticial peri hilar (muito parecido
com quadro viral) e progride para mais difuso com  a piora da doença.
Bárbara Gomes + Emanuely de Paula
○ A tomografia pode ser mais esclarecedora com padrão de opacidade  vidro fosco -  principalmente em
base - rx não é perfeito para ver.
○ Diagnóstico clínico + cultura da orofaringe ou aspirado brônquico ou PCR específico (o melhor)
Diagnóstico !!!!!!!!!!!!!
● Anti-corpos maternos passam pela barreira placentária -
○ Não adianta pedir sorologia para RN com mãe sabidamente HIV+, pois pode vim sorologia +;
○ Se RN com sintomas e mãe não diagnosticada com HIV, pede a sorologia, se +, pede a carga viral (mais
caro e demorado)
● O anti-HIV das criança <18 meses podem ser positivos
○ Por isso a dificuldade de diagnóstico nessa idade, porque o IgG da mãe vai passar pela placenta, então
o anticorpo vai ser materno.
○ Transmissão vertical
● Teste virológicos (carga viral)
○ Melhores exames para diagnóstico
● CV detectável <48 horas indica infecção intrauterina - se em 48h já tem vírus detectável, a transmissão foi
antes do parto
○ Esse vírus precisa de pelo menos 48 horas para se replicar para ser detectado no exame. Se for visto
antes de 48 horas provável infecção antes do parto.
● CV detectável somente entre 7 a 90 dias de vida indica transmissão no momento do parto
● PADRÃO OURO: teste de DNA pró-viral do HIV-1 – para pacientes em dúvida - ele vê o DNA do vírus nas
células do hospedeiro
● Primeira coleta de CV entre 4 e 6 semanas de vida ou 2 semanas após o uso da profilaxia  (RN sem sintomas)
● Se (+), deve ser repetida imediatamente
● Se a 2ª amostra for (+), considerar que o bebê foi infectado
● Se a 1ª amostra for (–), deve ser repetida após 4 meses ou 6 semanas após o término da profilaxia
● Se a 2ª amostra for (–), considerar o bebê não infectado
● Após 18 meses deve-se realizar sorologia, para avaliar se o bebê foi infectado ou não
● Crianças >18 meses serão consideradas não infectadas se sorologia for (-).
Bárbara Gomes + Emanuely de Paula
● SLIDE PROVA (DO SUCESSO)
● Profilaxia pode manter o vírus “inativado”, por isso aguarda 6 semanas para repetir a sorologia.
● Dois testes (-), a criança não tem indício de infecção.
● Crianças > 18 meses já possuem anticorpos próprios.
● Se sorologia (+), deve-se solicitar DNA pró-viral
○ Pois a criança tinha CV (-), ao fazer a sorologia deu (+), necessita nestes casos de confirmação
diagnóstica pelo DNA pró-viral.
● Se sorologia (-) não há HIV.
● Mãe conhecidamente HIV (+) e bebe com menos de 18 meses = carga viral
● Bebe com quadro clínico de HIV <18 meses e mãe não sabe que tem HIV = sorologia
Bárbara Gomes + Emanuely de Paula
Tratamento
● Papel do especialista
● Evidência de redução da morbimortalidade e do risco de progressão rápida da doença
● Recomendação é iniciar a TARV em crianças <12 meses independente da situação clínica, CV ou classificação
imunológica
●  Recomenda-se iniciar a TARV nas seguintes situações de acordo com WHO:
● Estágio 3 ou 4 do WHO
● Idade < 2 anos
● Idade de 2 a 5 anos com CD4 <25%
● Idade > 5 anos com CD4 <350
● Seguimento: acompanhar com hemograma (principalmente para avaliar infecções recorrentes e
oportunistas, disfunções hematológicas), função e lesão hepática (TARV pode causar hepatite
medicamentosa), sorologia para HIV (apenas em > 12 meses em mãe sabidamente HIV+) e outras infecções
(TORCHS, hepatite, sífilis…)
Bárbara Gomes + Emanuely de Paula
Questões
QUESTÃO 1 - Sobre transmissão vertical assinale a resposta incorreta:
a. A sorologia para HIV deve ser pedido no pré-natal no primeiro, terceiro trimestre e antes do
parto
b. Gestantes portadoras do vírus HIV devem iniciar TARV o mais rápido possível para diminuir o risco
de transmissão
c. Pode ocorrer na fase intrauterina, Peri parto e na amamentação
d. A maioria dos casos de transmissão vertical ocorre na fase intrauterina
● Resposta: D
QUESTÃO 2 - Paciente em trabalho de parto em período expulsivo. Perguntado sobre o pré-natal ela responde que
não fez nenhum acompanhamento e que é usuária de drogas ilícitas. Nesse momento como você deve proceder em
relação ao risco de infecção pelo HIV:
● Resposta: solicitar teste rápido deHIV
○ (+) = COMEÇA TARV para a parturiente e iniciar profilaxia com AZT+NVP para o bebê quando
nascer
QUESTÃO 3- Sobre a abordagem diagnóstica da criança com suspeita de HIV assinale a alternativa correta:
a. A sorologia do HIV é o método de escolha para triagem diagnóstica nos primeiros meses – não 18 meses
b. A carga viral deve ser feita após o nascimento e repetida com 4 meses independente do resultado da
primeira
c. A sorologia pode ser falso positivo antes dos 18 meses de vida
d. A carga viral colhida logo após o nascimento e sendo essa positiva pode ser indício que a transmissão foi
intraparto
● Resposta: C