Esquizofrenia (4)

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ESQUIZOFRENIA
· A esquizofrenia engloba um grupo de transtornos com etiologias heterogêneas
· É um dos mais comuns dos transtornos mentais graves, mas sua natureza essencial ainda não foi esclarecida; portanto, às vezes, ela é referida como uma síndrome, como o grupo de esquizofrenias ou o espectro da esquizofrenia (DSM-5).
· Esses transtornos são definidos por anormalidades em um ou mais dos cinco domínios a seguir: delírios, alucinações, pensamento (discurso) desorganizado, comportamento motor grosseiramente desorganizado ou anormal (incluindo catatonia) e sintomas negativos.
· Delírio: são crenças fixas, não passíveis de mudança à luz de evidências conflitantes. São considerados bizarros se claramente implausíveis e incompreensíveis por outros indivíduos da mesma cultura, não se originando de experiências comuns da vida. Um exemplo de delírio bizarro é a crença de que uma força externa retirou os órgãos internos de uma pessoa, substituindo-os pelos de outra sem deixar feridas ou cicatrizes. Um exemplo de delírio não bizarro é acreditar que a pessoa está sob vigilância da polícia, apesar da falta de evidências convincentes.
· Alucinação: são experiências semelhantes à percepção que ocorrem sem um estímulo externo. São vívidas e claras, com toda a força e o impacto das percepções normais, não estando sob controle voluntário. Podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial, embora as alucinações auditivas sejam as mais comuns na esquizofrenia e em transtornos relacionados.
· Ilusão:
· Delirium:
Epidemiologia
· Nos Estados Unidos, a prevalência de esquizofrenia ao longo da vida é de cerca de 1%
· Igualmente prevalente entre homens e mulheres
· Ambos os sexos diferem quanto ao início e ao curso da doença. 
· O início mais precoce entre homens.
· As mulheres exibem distribuição etária bimodal, com um segundo pico ocorrendo na meia-idade.
· Cerca de 3 a 10% das mulheres apresentam início da doença após os 40 anos. 
· Em torno de 90% dos pacientes em tratamento têm entre 15 e 55 anos. 
· O início da esquizofrenia antes dos 10 anos ou após os 60 anos é extremamente raro. 
· Alguns estudos indicaram que os homens têm maior probabilidade de sofrer sintomas negativos
· Os homens possuem pior prognóstico
· Esquizofrenia de início tardio = quando o início ocorre após os 45 anos 
· Mais da metade dos pacientes com esquizofrenia do sexo masculino, e apenas um terço dos pacientes do sexo feminino, têm sua primeira internação em hospital psiquiátrico antes dos 25 anos de idade.
· Parentes biológicos em primeiro grau têm um risco 10 vezes maior de desenvolver a doença
· Têm taxa de mortalidade mais alta em decorrência de acidentes e de causas naturais
· Pessoas que desenvolvem esquizofrenia têm mais probabilidade de ter nascido no inverno e no início da primavera e menos probabilidade de ter nascido no fim da primavera e no verão. Fatores de risco específicos da estação, como um vírus ou uma alteração sazonal da dieta, podem operar nesses casos. Outra hipótese é a de que pessoas com predisposição genética para esquizofrenia têm menos vantagem biológica de sobreviver a adversidades específicas da estação.
· Dados epidemiológicos mostram uma alta incidência de esquizofrenia após exposição pré-natal a influenza durante várias epidemias da doença.
· Estudos indicaram complicações gestacionais e do parto, ex-posição a influenza durante várias epidemias da doença, inanição materna durante a gravidez, incompatibilidade do fator Rhesus e um excesso de nascimentos no inverno na etiologia do transtorno
· Abuso de substância é comum na esquizofrenia. A prevalência ao longo da vida de abuso de qualquer droga (que não o tabaco) é, muitas vezes, superior a 50%
· O abuso de álcool aumenta o risco de hospitalização e, em alguns pacientes, pode aumentar os sintomas psicóticos. Pessoas com esquizofrenia têm uma prevalência mais alta de abuso de drogas de rua comuns
· Os pacientes que relatavam níveis elevados de uso de Cannabis (mais de 50 ocasiões) tinham seis vezes mais risco de desenvolver o transtorno, comparados com não usuários.
· O uso de anfetaminas, cocaína e drogas semelhantes é preocupante devido a sua capacidade de aumentar os sintomas psicóticos.
· Até 90% dos pacientes com esquizofrenia podem ser dependentes de nicotina. Afora a mortalidade associada ao tabagismo, a nicotina diminui as concentrações sanguíneas de alguns antipsicóticos
· Um polimorfismo específico em um receptor nicotínico foi associado a um risco genético para esquizofrenia.
· Alto custo do tratamento + trat de longa duração = muitos são moradores de rua
· Pacientes com esquizofrenia ocupam cerca de 50% de todos os leitos de hospitais psiquiátricos e representam 16% de toda a população psiquiátrica que recebe algum tipo de tratamento
· O suicídio é a principal causa de morte prematura entre pessoas com esquizofrenia.
· Tentativas de suicídio são cometidas por 20 a 50% dos pacientes, com taxas de longo prazo de suicídio estimadas em 10 a 13%. 
· De acordo com o DSM-5, aproximadamente 5 a 6% de pacientes com o transtorno morrem por suicídio, mas é provável que esses números sejam subestimados.
Etiologia
Genética
· Uma alta proporção da variação na suscetibilidade ao transtorno se deve a efeitos genéticos cumulativos
· Esquizofrenia e transtornos a ela relacionados (p. ex., transtorno da personalidade esquizotípica) ocorrem com uma frequência maior entre os parentes biológicos de pacientes com esquizofrenia
· Taxa mais alta de esquizofrenia entre os parentes biológicos de uma pessoa adotada que desenvolve o transtorno, comparada com a dos parentes adotivos
· Queda na ocorrência de esquizofrenia entre parentes de segundo e terceiro graus, nos quais uma hipótese poderia ser uma diminuição na carga genética.
· Outros fatores (p. ex., ambiente) devem estar envolvidos na determinação de um desfecho de esquizofrenia
· A espermatogênese em homens mais velhos está sujeita a maior dano epigenético do que em homens jovens (aqueles nascidos de pais com mais de 60 anos de idade eram vulneráveis a desenvolver o transtorno)
· Genes candidatos específicos, e os melhores candidatos atuais são o receptor nicotínico alfa-7, DISC 1, GRM 3, COMT, NRG 1, RGS 4 e G 72. Recentemente, verificou-se que mutações dos genes distrobrevina (DTNBP1) e neurregulina 1 estão associadas com sintomas negativos da esquizofrenia.
Bioquímica
· Dopamina
· Hipótese sugere que o transtorno resulta do excesso de atividade dopaminérgica
· PROVA 1: a eficácia e a potência da maioria dos antipsicóticos estão associadas a sua capacidade de agir como antagonistas do receptor de dopamina tipo 2 (D2)
· PROVA 2: os agentes que aumentam a atividade dopaminérgica (ex. anfetamina) são psicotomiméticos
· Não se sabe se a hiperatividade dopaminérgica decorre de liberação excessiva de dopamina, do excesso de receptores de dopamina, da hipersensibilidade destes à dopamina ou de uma combinação de tais mecanismos
· Não se sabe quais vias dopaminérgicas estão envolvidas, mas sabe-se que as vias mesolímbica e mesocortical exercem grande influência
· A liberação excessiva de dopamina em pacientes com esquizofrenia foi associada à gravidade de sintomas psicóticos positivos.
· Serotonina
· Hipóteses postulam o excesso de serotonina como uma das causas de sintomas tanto positivos como negativos. 
· A atividade antagonista de serotonina consistente da clozapina e de outros antipsicóticos de 2ª geração, junto com a eficácia da clozapina para diminuir sintomas positivos em pacientes crônicos, contribuiu para a validade dessa proposição.
· Glutamato (hipofunção glutamatérgica)
· O glutamato foi implicado porque a ingestão de fenciclidina, um antagonista do glutamato, produz uma síndrome aguda semelhante à esquizofrenia. 
· A hipótese proposta sobre o glutamato inclui as de hiperatividade, hipoatividade e neurotoxicidade induzidas por ele.
· Hipofunção do receptor glutamatérgico NMDA
· GABA
· Com base nos achados de que alguns pacientes têm uma perda de neurônios GABAérgicos no hipocampo
· O GABA tem um efeito reguladorsobre a atividade da dopamina, e a perda de neurônios GABAérgicos inibidores poderia levar à hiperatividade dos neurônios dopaminérgicos.
· Norepinefrina
· A anedonia há muito tem sido observada como um aspecto proeminente da esquizofrenia. 
· Uma degeneração neuronal seletiva no sistema neural de recompensa da norepinefrina poderia explicar esse aspecto da sintomatologia do transtorno
· Dados inconclusivos
· Neuropeptídeos
· Neuropeptídeos, como a substância P e a neuro-tensina, estão localizados com os neurotransmissores de catecolamina e indolamina e influenciam a ação destes. 
· A alteração nos mecanismos de neuropetídeo poderia facilitar, inibir ou, de outro modo, alterar o padrão de disparo desses sistemas neuronais.
· Acetilcolina e nicotina
· Estudos de necropsia na esquizofrenia demonstraram aumento dos receptores muscarínicos e nicotínicos no caudado-putame, no hipocampo e em regiões selecionadas do córtex pré-frontal. 
· Esses receptores têm um papel na regulação dos sistemas de neurotransmissores envolvidos na cognição, que é comprometida na esquizofrenia.
Neuropatologia
· Perda de volume cerebral = diminuição da densidade de axônios, dendritos e sinapses
· Uma teoria, baseada, em parte, na observação de que os pacientes muitas vezes desenvolvem sintomas da esquizofrenia durante a adolescência, sustenta que o transtorno resulta da poda excessiva de sinapses durante essa fase do desenvolvimento.
· Alargamento dos ventrículos laterais e do 3º ventrículo, redução do volume cortical
· Simetria reduzida em alguns lobos 
· Diminuição do sistema límbico
· Anormalidades anatômicas no córtex pré-frontal
· No tálamo, diminuição de volume ou perda neuronal, em subnúcleos específicos
Metabolismo cerebral
· Estudos com espectroscopia por ressonância magnética revelaram que pacientes com esquizofrenia tinham níveis mais baixos de fosfomonoésteres e de fosfato inorgânico e níveis mais altos de fosfodiésteres do que um grupo-controle. 
· Além disso, as concentrações de N-acetil aspartato, um marcador de neurônios, eram mais baixas no hipocampo e nos lobos frontais desses pacientes.
Estudos eletroencefalográficos
· Têm registros anormais, sensibilidade aumentada a procedimentos de ativação (p. ex., atividade de espícula frequente após privação do sono), atividade alfa diminuída, atividades teta e delta aumentadas, possibilidade de mais atividade epileptiforme do que o normal e, possivelmente, mais anormalidades do lado esquerdo do que o habitual. 
· Esses pacientes também exibem incapacidade de filtrar sons irrelevantes e têm extrema sensibilidade a ruídos de segundo plano. 
· A inundação sonora resultante dificulta a concentração e pode ser um fator na produção de alucinações auditivas. Essa sensibilidade a sons pode estar associada a um defeito genético.
Disfunção de movimentos oculares
· A incapacidade de acompanhar um alvo visual em movimento com precisão é a base definidora dos transtornos do rastreamento visual contínuo e da desinibição dos movimentos oculares sacádicos vistos em pacientes com esquizofrenia. 
· A disfunção dos movimentos ocu-lares pode ser um marcador de traço para a doença, pois é independente do tratamento medicamentoso e do estado clínico e também é vista em parentes em primeiro grau de probandos afetados.
Imunologia
· Diminuição da produção de interleucina-2 pelas células T, redução do número e da responsividade dos linfócitos periféricos, reatividade celular e humoral anormal a neurônios e presença de anticorpos direcionados ao cérebro (anticerebrais)
Endocrinologia (via tuberoinfundibular?)
· Duas anormalidades adicionais relatadas podem estar correlacionadas à presença de sintomas negativos: liberação embotada de prolactina e de hormônio do crescimento com estimulação do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) ou hormônio liberador da tireotrofina (TRH) e liberação embotada de hormônio do crescimento com estimulação de apomorfina.
Quadro clínico e diagnóstico
A presença de alucinações ou delírios não é necessária para um diagnóstico de esquizofrenia
Os sintomas devem persistir por pelo menos seis meses, e não deve haver um diagnóstico de transtorno esquizoafetivo ou transtorno do humor.
Cinco subtipos de esquizofrenia foram descritos com base predominantemente na apresentação clínica: paranoide, desorganizado, catatônico, indiferenciado e residual. O DSM-5 não usa mais esses subtipos, mas eles são listados no CID-10
TESTAGEM PSICOLÓGICA Pacientes com esquizofrenia em geral têm desempenho deficiente em uma ampla variedade de testes neuropsicológicos. Vigilância, memória e formação de conceitos são os aspectos mais afetados, o que é compatível com o envolvimento patológico do córtex frontotemporal.
TESTES DE INTELIGÊNCIA. Quando comparados a grupos de pacientes psiquiátricos sem esquizofrenia ou à população em geral, pacientes com esquizofrenia tendem a apresentar pontuação mais baixa nos testes de inteligência.
TESTES PROJETIVOS E DE PERSONALIDADE. Testes projetivos, como o teste de Rorschach e o Teste de Apercepção Temática (TAT), podem indicar ideação bizarra. Inventários de personalidade, como o Inventário Multifásico da Personalidade de Minnesota (MMPI), têm resultados anormais na esquizofrenia, mas sua contri-buição para o diagnóstico e o planejamento do tratamento é mínima.
Quadro clínico
· Primeiro, nenhum sinal ou sintoma clínico é patognomônico para esquizofrenia; todos os sinais ou sintomas vistos nessa doença ocorrem em outros transtornos psiquiátricos e neurológicos.
· Segundo, os sintomas do paciente mudam ao longo do tempo.
· Terceiro, os médicos devem levar em conta o nível de escolaridade do paciente, sua capacidade intelectual e sua identidade cultural e subcultural. A pouca capacidade de compreender conceitos abstratos, por exemplo, pode refletir a escolaridade do paciente ou sua inteligência. 
· Organizações e cultos religiosos podem ter costumes que parecem estranhos para pessoas de fora, mas que são normais para aquelas que compartilham desse contexto cultural. 
· Sintomas positivos
· Delírios (frequentemente de natureza paranoide).
· Alucinações (frequentemente na forma de vozes, que podem ser incitantes na sua mensagem).
· Distúrbio do pensamento (compreendendo linhas de pensamento extravagantes, delírios de grandeza, frases destorcidas e conclusões irracionais).
· Comportamento anormal, desorganizado (tais como movimentos estereotipados, desorientação e ocasionalmente comportamentos agressivos).
· Catatonia (pode ser aparente como imobilidade ou atividade motora sem um propósito).
· Sintomas negativos
· Afastamento de contatos sociais.
· Aplanamento das respostas emocionais.
· Anedonia (incapacidade em experimentar prazer).
· Relutância em executar tarefas diárias.
· Cognição
· Déficits na função cognitiva (p. ex., atenção, memória).
· Deficiência na atenção seletiva (prestar a mesma atenção em tique taque do relógio e uma pessoa falando)
· Adicionalmente, estão com frequência presentes ansiedade, culpabilidade, depressão e autopenalização, conduzindo a tentativas de suicídio que chegam a 50% dos casos, cerca de 10% dos quais com sucesso.
Sinais e sintomas pré-mórbidos
· Na história pré--mórbida típica, porém não invariável, da esquizofrenia, os pacientes tinham personalidade esquizoide ou esquizotípica, caracterizados como quietos, passivos e introvertidos; na infância, tinham poucos amigos. 
· Adolescentes pré-esquizofrênicos podem não ter amigos próximos, nem interesses românticos, e também evitar esportes de equipe. Muitas vezes, preferem assistir a filmes ou televisão, escutar música ou jogar games de computador a participar de atividades sociais. 
· Alguns pacientes adolescentes podem exibir início súbito de comportamento obsessivo-compulsivo como parte do quadro prodrômico.
· Embora com frequência se acredite que a primeira hospitalização marque o início do transtorno, os sinais e sintomas muitas vezes estavam presentes por meses ou mesmo anos. 
· Os sinais podem ter iniciado com queixas de sintomas somáticos, tais como dores de cabeça,dores nas costas, dores musculares, fraqueza e problemas digestivos, e o diagnóstico inicial pode ser simulação, síndrome da fadiga crônica ou transtorno de somatização. 
· A família e os amigos podem, por fim, perceber que a pessoa mudou e não está mais funcionando bem em atividades ocupacionais, sociais e pessoais. Durante esse estágio, um indivíduo pode começar a desenvolver um interesse por ideias abstratas, filosofia e por questões ocultas ou religiosas.
· Outros sinais e sintomas prodrômicos incluem comportamento acentuadamente excêntrico, afeto anormal, discurso incomum, ideias bizarras e experiências perceptuais estranhas.
Exame do estado mental
· Aparência: pode variar de uma pessoa completamente desleixada, aos gritos e agitada até alguém obsessivamente arrumado, silencioso e imóvel. Entre esses dois polos, os pacientes podem ser falantes ou exibir posturas bizarras. Pessoas com esquizofrenia muitas vezes são desleixadas, não tomam banho e se vestem com roupas quentes demais para as temperaturas do momento. 
· Comportamento: pode se tornar agitado ou violento sem motivo aparente, mas isso costuma ocorrer em resposta a alucinações. Quando em catatonia, eles parecem não dar sinal de vida e podem exibir indícios como mutismo, negativismo e obediência automática. Um paciente com um subtipo menos extremo de catatonia pode exibir retraimento social e egocentrismo acentuados, ausência de fala ou movimentos espontâneos e ausência de comportamento dirigido a um objetivo. Indivíduos com catatonia podem se sentar imóveis e mudos em suas cadeiras, responder a perguntas com monossílabos e se mover somente quando comandados. 
· Outros comportamentos estranhos incluem tiques, estereotipias, maneirismos e, em alguns casos, ecopraxia, na qual imitam a postura ou os comportamentos do examinado óbvios podem incluir um jeito desengonçado ou rigidez dos movimentos corporais, sinais agora vistos como possíveis indicadores de processo patológico dos gânglios da base.
Humor, afeto e emoção
· Dois sintomas afetivos comuns na esquizofrenia são a responsividade emocional reduzida, às vezes grave o bastante para justificar o rótulo de anedonia, e emoções exageradamente ativas e impróprias, tais como extremos de raiva, felicidade e ansiedade. 
· O afeto plano ou embotado pode ser um sintoma da própria doença, dos efeitos adversos parkinsonianos de medicamentos antipsicóticos ou de depressão, e diferenciá-los pode ser um desafio clínico.
· Pacientes emotivos em excesso podem descrever sentimentos exultantes de onipotência, êxtase religioso, terror devido à desintegração de suas almas ou ansiedade paralisante em relação à destruição do universo.
· Outras nuanças de sentimento incluem perplexidade, sensação de isolamento, ambivalência extrema e depressão.
Alucinações
· Qualquer um dos cinco sentidos pode ser afetado por experiências alucinatórias 
· As alucinações mais comuns, entretanto, são as auditivas, com vozes muitas vezes ameaçadoras, obscenas, acusatórias ou ofensivas. Duas ou mais vozes podem conversar entre si, ou uma voz pode comentar a vida ou o comportamento da pessoa. 
· Alucinações visuais são mais comuns do que as táteis, olfativas e gustativas, cuja presença deve levar o médico a considerar a possibilidade de um problema clínico ou neurológico subjacente estar causando toda a síndrome.
· Alucinações cenestésicas: são sensações infundadas de estados alterados em órgãos do corpo. Os exemplos incluem sensação de queimação no cérebro, sensação de pressão nos vasos sanguíneos e sensação cortante na medula óssea. Distorções corporais também podem ocorrer.
Ilusões
· São distorções de imagens ou sensações reais, enquanto as alucinações não se baseiam na realidade. 
· Ilusões podem ocorrer em pacientes com esquizofrenia durante as fases ativas, mas também ao longo das fases prodrômicas e dos períodos de remissão. 
· Sempre que ocorrem ilusões ou alucinações, os médicos devem levar em conta a possibilidade de que a causa dos sintomas esteja relacionada a uma substância, mesmo que o indivíduo já seja diagnosticado com esquizofrenia
Transtornos de pensamento
· Os transtornos do conteúdo do pensamento refletem as ideias, crenças e interpretações de estímulos do paciente. Os delírios, o exemplo mais óbvio de transtorno do conteúdo do pensamento, são variados na esquizofrenia e podem assumir formas persecutórias, grandiosas, religiosas ou somáticas.
· Os pacientes podem acreditar que uma entidade externa con-trola seus pensamentos ou comportamentos, ou, de maneira inver-sa, que eles controlam eventos externos de forma extraordinária
· Podem demonstrar um interesse intenso e profundo por ideias esotéricas, abstratas, simbólicas, psicológicas ou filosóficas. 
· Também podem se preocupar com condições somáticas supostamente fatais, porém bizarras e implausíveis, como a presença de alienígenas em seus tes-tículos afetando sua capacidade de ter filhos.
· A expressão perda dos limites do ego descreve a ausência de noção clara de onde terminam o corpo, a mente e a influência do indivíduo e onde começam os limites de outros elementos animados e inanimados.
· Os transtornos da forma do pensa-mento são observáveis de modo objetivo na linguagem falada e escrita dos pacientes e incluem frouxidão de associações, descarrilamento, incoerência, tangencialidade, circunstancialidade, neologismos, ecolalia, verbigeração, salada de palavras e mutismo.
· Os transtornos no processo de pensamento dizem respeito ao modo como as ideias e a linguagem são formuladas. Os transtornos do processo de pensamento incluem fuga de ideias, bloqueio do pensamento, comprometimento da atenção, pobreza de conteúdo do pensamento, baixa capacidade de abstração, perse-veração, associações idiossincrásicas (p. ex., predicados idênticos, associações por sons), inclusão excessiva e circunstancialidade.
Impulsividade, violência, suicídio e homicídio
· Pacientes com esquizofrenia podem ser agitados e ter pouco controle dos impulsos quando em surto. Também podem ter menos sensibilidade social e aparentar impulsividade quando, por exemplo, arrancam o cigarro de outro paciente, trocam o canal da televisão de repente ou atiram comida no chão. 
· Alguns comportamentos aparentemente impulsivos, incluindo tentativas de suicídio e homicídio, podem ocorrer em resposta a alucinações que comandam o paciente a agir.
· Delírios de natureza persecutória, episódios anteriores de violência e défi-cits neurológicos são fatores de risco para o comportamento violen-to ou impulsivo
· O suicídio é a principal causa de morte prematura entre pessoas com esquizofrenia. Tentativas de suicídio são co-metidas por 20 a 50% dos pacientes, com taxas de longo prazo de suicídio estimadas em 10 a 13%. 
· De acordo com o DSM-5, apro-ximadamente 5 a 6% de pacientes com o transtorno morrem por suicídio, mas é provável que esses números sejam subestimados. Com frequência, o suicídio na esquizofrenia parece ocorrer “do nada”, sem avisos prévios ou expressões verbais de intenção. O fa-tor mais importante é a presença de um episódio depressivo maior.
· Estudos epidemiológicos indicam que até 80% de pacientes com esquizofrenia podem ter um episódio depressivo maior em algum momento de suas vidas.
· Homicídio: esses pacientes não têm mais proba-bilidade de cometer homicídios do que um membro da população em geral. O homicídio cometido por um indivíduo com esquizofre-nia pode ter razões imprevisíveis ou bizarras, baseadas em alucina-ções ou delírios.
Sensório e cognição
· Orientação: Pacientes com esquizofrenia geralmente são orien-tados em relação a pessoa, tempo e lugar. A ausência dessa orien-tação deve levar o médico a investigar a possibilidade de um trans-torno cerebral de causa médica geral ou neurológica.
Ex: alguns podem achar que são Napoleão
· A memória, testada no exame do estado mental, cos-tuma estar intacta, mas pode haver deficiências cognitivas menores
· Pacientes com esquizofrenia normalmente exibem disfunção cognitiva sutil nas esferas de atenção, função executiva, memória de trabalhoe memória episódica.
· Classicamente, indivíduos com esqui-zofrenia são descritos com insight pobre sobre a natureza e a gra-vidade de seu transtorno. A chamada falta de insight está associada com baixa adesão ao tratamento.
· Um paciente com esquizofrenia não é menos confiável do que qualquer outro paciente psiquiátrico
Comorbidades
· Sinais neurológicos focais e não focais (sinais fortes e fracos, respectiva-mente) têm sido relatados como mais comuns em pacientes com es-quizofrenia do que em outros pacientes psiquiátricos. 
· Os sinais não focais incluem disdiadococinesia, estereognosia, reflexos primitivos e destreza diminuída. 
· A presença de sinais e sintomas neurológicos está correlacionada com maior gravidade da doença, embotamento afetivo e um prognóstico insatisfatório. Outros sinais neurológicos anormais incluem tiques, estereotipias, caretas, habilidades motoras finas comprometidas, tônus motor anormal e movimentos anormais.
· Exame ocular.
· Além do transtorno do rastreamento ocular con-tínuo (movimento sacádico), pacientes com esquizofrenia têm taxa elevada de pestanejo, que se acredita ser reflexo de atividade hiper-dopaminérgica.
· Fala
· Embora sejam classicamente considerados indicadores de um transtorno do pensamento, os transtornos da fala na esquizofre-nia (p. ex., frouxidão de associações) também podem indicar uma forme fruste de afasia, talvez implicando o lobo parietal dominan-te. 
· A incapacidade dos pacientes afetados de perceber a prosódia da fala ou de dar inflexão a sua própria fala pode ser vista como um sintoma neurológico de um transtorno do lobo parietal não do-minante. 
· Outros sintomas semelhantes incluem a incapacidade de realizar tarefas (i.e., apraxia), desorientação direita-esquerda e falta de preocupação com a doença.
· Obesidade
· Indivíduos com esquizofrenia parecem ser mais obesos, com índices de massa corporal (IMCs) mais altos do que coortes da mesma idade e mesmo sexo na população em geral. Isso deve-se, pelo menos em parte, ao efeito de muitos medica-mentos antipsicóticos, bem como a equilíbrio nutricional pobre e atividade motora diminuída. Esse ganho de peso, por sua vez, contribui para aumento do risco de morbidade e mortalidade cardiovascular, bem como do risco de diabetes, e para outras condições relacionadas ao diabetes, como hiperlipidemia e apneia obstrutiva do sono.
· Diabetes melito. 
· A esquizofrenia está relacionada com aumen-to do risco de diabetes melito tipo II. 
· associação com obesidade, mas também há evidên-cias de que alguns medicamentos antipsicóticos causam diabetes por meio de um mecanismo direto.
· Doenças cardiovasculares. 
· Muitos medicamentos antipsi-cóticos têm efeitos diretos sobre a eletrofisiologia cardíaca. 
· Além disso, obesidade, aumento da taxa de tabagismo, do diabetes e da hiperlipidemia e um estilo de vida sedentário, de forma independen-te, aumentam o risco de morbidade e mortalidade cardiovascular.
· HIV
· Pessoas com esquizofrenia parecem ter um risco de in-fecção por HIV 1,5 a 2 vezes maior do que a população em geral.
· Acredita-se que essa associação seja devida ao aumento dos com-portamentos de risco, como sexo sem proteção, múltiplos parceiros e uso aumentado de drogas.
· Doença pulmonar obstrutiva crônica
· Há relatos de que as taxas dessa condição são aumentadas na esquizofrenia, em com-paração com a população em geral. 
· A prevalência aumentada de ta-bagismo é uma contribuição evidente para esse problema e pode ser a única causa.
· Artrite reumatoide
· Indivíduos com esquizofrenia têm apro-ximadamente um terço do risco de artrite reumatoide encontrado na população em geral. 
· Essa associação inversa foi reproduzida várias vezes, e seu significado é desconhecido
Diagnóstico diferencial
-Médicos e neurológicos 
Induzidos por substâncias – anfetamina, alucinógenos, alcaloi-des da beladona, alucinose alcoólica, abstinência de barbitú-ricos, cocaína, fenciclidina (PCP)
Epilepsia – especialmente epilepsia do lobo temporal
Neoplasias, doença cerebrovascular ou trauma – especialmen-te frontal ou límbico
-Outras condições 
	Porfiria intermitente aguda 
Aids
Deficiência de vitamina B12 
Envenenamento por monóxido de carbono 
Lipoidose cerebral 
Doença de Creutzfeldt-Jakob
Leucodistrofia metacromática
Doença de Fabry 
Doença de Fahr 
Doença de Hallervorden-Spatz 
	Envenenamento por metais pesados 
Encefalite herpética 
Homocistinúria
Doença de Huntington 
Neurossífilis
Hidrocefalia de pressão normal 
Pelagra
Lúpus eritematoso sistêmico 
Síndrome de Wernicke-Korsakoff 
Doença de Wilson
-Psiquiátricos
	Psicose atípica 
Transtorno autista 
Transtorno psicótico breve 
Transtorno delirante 
Transtorno factício com sinais e sintomas predominantemente psicológicos Simulação 
Transtornos do humor 
	Adolescência normal 
Transtorno obsessivo-compulsivo
Transtornos da personalidade – esquizotípica, esquizoide, bor-derline, paranoide
Transtorno esquizoafetivo 
Esquizofrenia 
Transtorno esquizofreniforme
Tratamento
O curso clássico da esquizofrenia é de exacerbações e remissões.
ANTIPSICÓTICOS
· Os antipsicóticos diminuem a expressão do sintoma psicótico e reduzem as taxas de recaída.
· Todos têm em comum a capacidade de antagonizar os receptores de dopamina pós--sinápticos no cérebro
· A seleção dos fármacos depende:
· Da necessidade de evitar certo efeito adverso
· De distúrbios clínicos ou psiquiátricos concomitantes
· História do paciente
· 1ª geração (típicos): menos efeitos colaterais extrapiramidais, usado em sintomas +
· 2ª geração (atípicos): usado em sintomas -
· No Brasil: Clorpromazina, Haloperidol e Risperidona
· Obs: Clozapina apenas em pacientes com falha terapêutica com 2 ou 3 antipsicóticos em doses máximas
· A falta de adesão ao tratamento antipsicótico de longo prazo é muito alta.
· Antipsicóticos típicos (1ª geração)
· Antagonistas dos receptores dopaminérgicos (bloqueio de qualquer via dopaminérgica)
· Todos são antagonistas ao nível dos receptores D2 pós-sinápticos da dopamina
· A ação dos antagonistas D2 no sistema mesolímbico causa a melhora dos sintomas +
· Fenotiazínicos (clorpromazina, flufenazina, trifluperazina, tioridazina); Butirofenonas (haloperidol); Tioxantenos (clorprotixeno, tiotixeno)
· Eficácia: eficaz em 50-70% (os sintomas negativos são os mais resistentes)
· O efeito dos fármacos produz estado de apatia e menor iniciativa, mas não produz perda acentuada intelectual e as tendências agressivas são inibidas
· Causa aumento de sintomas negativos, efeitos extrapiramidais e aumento de prolactina
· Efeitos adversos:
Comuns🡪 distúrbios motores extrapiramidais e distúrbios endócrinos
Produzem síndrome Parkinsoniana, acatisia e reações distônicas agudas
Discinesia tardia🡪transtorno de movimentos involuntários, irreversível, + em idosos
Distonia aguda🡪 contrações musculares involuntárias, posturas anormais, tremor e rigidez
Acatisia🡪 movimento hipercinético, impulso irresistível de se mover. Reduzir dose, usar BZD e propranolol para reverter
Parkinsonismo🡪 acinesia, rigidez muscular, marcha arrastada, fáscies. Ajustar dose e usar fármacos antiparkinsonianos
Síndrome neuroléptica maligna🡪 forma grave de parkinsonismo com catatonia, tremores e instabilidade de SNA, rara, 10% mortalidade. Trata com anticolinérgicos de ação central
SNA🡪 boca seca, constipação, perda de acomodação visual por bloqueio colinérgico. Hipotensão ortostática, disfunção erétil por bloqueio alfa adrenérgico
Sistema neuroendócrino🡪 aumenta apetite, ganho de peso, hiperprolactinemia, amenorreia, galactorreia, infertilidade, diminui libido e ginecomastia
Toxicidade cardíaca, icterícia, reações cutâneas 
· Antipsicóticos de 2ª geração (atípicos)
· Bloqueio dos receptores D2 e 5-HT
· Sulpirida, risperidona, quetiapina
· Menor risco de efeitos neurológicos, melhor eficácia contra sintomas -, eficaz para os que não respondem aos típicos, podem causar agranulocitose
· Clozapina🡪 não causa SEP(sintomas extrapiramidais), não aumenta prolactina, pode causar agranulocitose, aumenta peso, efeito sedativo,pode causar convulsões 
· Olanzapina🡪 não causa SEP, é mais potente, caro, aumenta peso, menor efeito sedativo, melhora humor
· Risperidona🡪 não causa SEP (depende da dose), aumenta prolactina, melhora humor e cognição
Fases do tratamento:
Tratamento da psicose aguda
· Os sintomas psicóticos agudos requerem atenção imediata. O trata-mento durante a fase aguda concentra-se em aliviar os sintomas psi-cóticos mais graves. A esquizofrenia aguda normalmente está associada com agitação grave, que pode resultar de sintomas como delírios assustadores, alucinações ou desconfiança ou de outras causas
· Essa fase em geral dura de 4 a 8 semanas. 
· Os antipsicóticos e os benzodiazepínicos podem acalmar os pacientes com bastante rapidez. 
· Via oral : titulação lenta da dose
· Via intramuscular: em pacientes agitados. É de depósito e feita em pacientes que não conseguem por via oral
· Com aqueles muito agi-tados, a administração intramuscular de antipsicóticos produz um efeito mais rápido. Uma vantagem dos antipsicóticos é que uma úni-ca injeção intramuscular de haloperidol, flufenazina, olanzapina ou ziprasidona, muitas vezes, resultará em efeito calmante sem sedação excessiva.
· O lorazepam tem a vantagem de uma absor-ção confiável quando administrado por via oral ou intramuscular. O uso de benzodiazepínicos também pode reduzir a quantidade de antipsicótico necessária para controlar pacientes psicóticos.
Tratamento de estabilização ou manutenção
· Na fase estável ou de manutenção, a doença está em um estágio rela-tivo de remissão. 
· Os objetivos durante essa fase são prevenir recaída psicótica e ajudar os pacientes a melhorar seu nível de funciona-mento. 
· Tendo em vista que os medicamentos introduzidos mais recentemente têm um risco bastante reduzido de discinesia tardia, uma das maiores preocupações em relação ao tratamento de longo prazo foi diminuída. 
· Nessa fase, os pacientes em geral estão em um estado relativo de remissão, apenas com sintomas psicóticos míni-mos.
· Em geral, é recomendado que pacientes com episódios múl-tiplos recebam tratamento de manutenção por pelo menos cinco anos, e muitos especialistas recomendam a farmacoterapia por tem-po indeterminado.
Agressividade: O tratamento inclui medicamentos antipsicóticos apropriados, e o tratamento de emergência consiste em contenção e isolamento. A sedação aguda com lorazepam, 1 a 2 mg por via intramuscular, repetida a cada hora conforme o necessário, pode ser essencial para impedir que o paciente ataque outras pessoas.
HOSPITALIZAÇÃO
A hospitalização é indicada para fins de diagnóstico; estabilização da medicação; segurança do paciente devido a ideação suicida ou homicida; e comportamento flagrantemente desorganizado ou ina-dequado, incluindo a incapacidade de cuidar das necessidades bási-cas, como alimentação, vestuário e abrigo.
ELETROCONVULSOTERAPIA
A eletroconvulsoterapia (ECT) tem sido estudada na esquizofrenia tanto aguda quanto crônica. Estudos com pacientes de início recente indicam que a ECT é tão eficaz quanto medicamentos antipsicóti-cos e mais eficaz do que psicoterapia.
PSICOTERAPIA
pesquisas revelaram que intervenções psicos-sociais, incluindo psicoterapia, podem contribuir para a melhora clí-nica.
As terapias psicossociais incluem uma variedade de métodos para aumentar as habilidades sociais, a autossuficiência, as habilidades práticas e a comunicação interpessoal em pacientes com esquizofre-nia. O objetivo é capacitar indivíduos com doença grave a desenvol-ver habilidades sociais e vocacionais para uma vida independente. Esses tratamentos são realizados em muitos locais: hospitais, clíni-cas ambulatoriais, centros de saúde mental, hospitais-dia, lares ou clubes.
ARTETERAPIA
Muitos pacientes com esquizofrenia se beneficiam da arteterapia, que lhes proporciona uma saída para o constante bombardeio de suas fantasias internas.