Ginecologia: Anticoncepção - Resumo Completo

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ANTICONCEPÇÃO 
Estatísticas: 
• A taxa de gestação não-planejada no mundo é de 41% 
• No brasil, 40% das gestações são não planejadas em 2006, mas em 2014 esse número caiu 
• Em geral, metade das mulheres que tem uma gestação não planejada estava em uso de algum método 
moderno 
Impacto de uma gravidez não planejada: 
Na criança: 
• Aumenta a chance de prematuridade 
• Aumenta a chance de o bebê nascer com baixo peso 
• Aumenta o risco de a criança morrer no primeiro ano de vida 
Para mãe: 
• Aumenta a chance de ter complicações na gravidez – parto prematuro 
• Diminui a adesão ao pré-natal 
• Aumenta risco de mortalidade materna 
• Aumenta-se também o risco de abandono, violência e baixa educação
Objetivos do planejamento familiar: 
• Promover vivência da sexualidade de maneira segura e saudável 
• Controlar a fecundidade segundo o desejo do casal 
• Preparar para a maternidade e paternidade responsáveis 
• Reduzir a mortalidade e morbidade materna, perinatal e infantil 
• Reduzir incidências das DSTs e suas consequências, principalmente a infertilidade 
• Melhorar a saúde e o bem-estar da família como um todo 
 
MÉTODOS CONTRACEPTIVOS HORMONAIS: 
Conceito: administração de progestagênicos isolados ou associados a estrogênios, com a finalidade de impedir 
a concepção 
 
MECANISMO DE AÇÃO DESSES MÉTODOS: 
 
Progestagênio: 
• Inibição da secreção de LH → inibe ovolução (principal) 
• Alterações da composição do muco → moco hostil para ascensão de espermatozoides 
• Atrofia das glândulas endometriais → impede a implantação 
• Alterações da peristalse e secreção das trompas → impede o transporte do oócito/embrião 
 
Estrogênio: 
• Inibição da secreção de FSH 
• Potencializa a ação progestagênio + mantem o padrão de sangramento cícilico → inibe a formação do 
folículo dominante 
 
BENEFÍCIOS NÃO-CONTRACEPTIVOS (COMPROVADOS): diminui dismenorreia, disturbios menstruais 
(menorragia), acne, hirsutismo, TPM, dor e proliferação (endometriose), e de alguns canceres: cancer do ovário 
(20%), endométrio (50%), e cólon; diminuição da DIP, anemia ferropriva, e gestação ectópica (DIU e os 
progestagenios isolados também) 
• Evidências ainda inconclusivas: não aumenta o risco para cancer de mama ou aumenta pouco 
• Efeitos adversos gerais: 
o Estrogênio: nauseas, vomitos, enxaqueca, mastalgia, irrtabiidade, edema, cloasma, trombose 
o Progesterona (isolada): aumento do apetite, acne e olesodiade, sangramento irregular (P 
isolado), edema e depressão 
 
 
Risco de trombose: 
 
Eficácia e mortalidade: 
 
PÍLULA COMBINADA – COMPOSIÇÃO: 
• Estogenios 
o Etinilestradiol o Mestranol o Estradiol 
• Progestagenios: 
o 19-Nortestosterona: 
▪ Levonogerstrel 
▪ Desogestrel 
▪ Gestodeno 
▪ Norgestimato 
▪ Noretisterona 
o 17-Hidroxiprogesterona: 
▪ Clormadinona ▪ Acetato de diproterona 
 
 
Classificação em dosagem de etilestradiol: 
• Alta > 50mcg – em 
desuso 
• Baixa – 30 a 35 mcg • Muito baixo – 15 a 20 
mcg 
Composição e dose: 
• Monofásico 
• Bifásico 
• Trifásicos 
• Quadrifásicos 
Doses de EE < 50mcg x doses > 50mcg 
• Redução de efeitos estrogênicos gerais 
• Redução de efeitos metabólicos graves – AVC, trombose venosa 
• Sem redução da eficácia 
Entre doses de EE: 35, 30, 20 e 15mcg 
• Redução de efeitos ferais estrogênicos 
• Sem redução de efeitos metabólicos
 
ORIENTAÇÕES: 
Quando começar? 
• Até o quinto dia do ciclo menstrual – já está protegida, não precisa adicionar mais um método 
• Após o quinto dia – ter certeza de que ela não está gravida e usar método adicional por 7 dias 
o Preferir o preservativo ou abstinência, sem coito interrompido ou espermecida 
o O preservativo deve ser sempre estimulado 
Cíclicos: 
 
• Pausa curta (24/4) foi associada a redução de 30% do risco de gravidez e dos sintomas da TPM em relação 
a pausa longa (21/7) 
• Os contraceptivos de progesterona só podem ser utilizados de forma contínua 
 
E se esquecer? 
1 pílula: 
• Tomar o mais rápido possível 
• Pequeno ou nenhum risco de gestação 
• Sem necessidade de método adicional 
 
 
 
 
 
2 pílulas: 
• Tomar o mais rápido possível 
• Usar método adicional por 7 dias uteis 
• Se relação sexual nos últimos 5 dias → usar 
contracepção de emergência 
• Se for na última semana da cartela → pode 
orientar não fazer pausa entre as cartelas
INJETÁVEL MENSAL: 
• Estrogênio + progesterona 
• Via: intramuscular 
• Intervalo: 27 a 33 dias 
• Efeitos adversos e retorno a fertilidade 
comparáveis aos contraceptivos orais de 
baixa dose 
• Contra-indicação: mesma dos ACO 
 
ANEL VAGINAL – NUVARING: 
• Estrogênio + progesterona 
• Via: vaginal 
• Uso durante 3 semanas e pausa de 1 semana 
• Vantagem: < falha por esquecimento 
• Efeitos adversos: leucorreia 
ADESIVO: 
• Estrogênio + progesterona 
• Via: transdérmica 
• Uso durante 3 semanas e pausa 1 semana 
• Efeitos adversos semelhantes a via oral 
• Não reduz risco de trombose em relação a 
pílula oral 
 
PROGESTAGENIOS ISOLADOS: usado no pós-parto 
 
Pílula de progesterona – oral: 
• Uso contínuo 
• Padrão de sangramento variável 
• Não aumenta o risco de trombose 
• Falha de 9 em 100 mulheres – desogestrel 
o Levonorgestrel – 30mcg 
o Noretisterona – 350mcg 
o Desogestrel – 75mcg 
 
Injetável trimestral: 
• Acetato de medroxiprogesterona (AMPD) 
150mcg 
• Via: intramuscular 
• Vantagem: não aumenta risco de trombose 
• Efeitos indesejáveis: 
o Atraso no retorno da fertilidade 
o Ganho de peso 
o Queda de cabelo 
o Sangramento irregular 
o Diminuição da massa óssea – temporário 
– reversível com a descontinuação 
 
DIU de progesterona – DIU-LNG ou SIU-LNG: 
• Em forma de T com liberação de 
levonorgestrel diária 
• Duração de até 5 anos 
• Parte mínima de hormônio é absorvida pelo 
organismo – 25 a 50% anovulação 
• Mecanismo de ação: 
o Crescimento endometrial reduzido 
o Muco cervical se torna hostil 
o Função, motilidade e capacitação 
espermática são afetados 
• Efeitos colaterais: 
o Sangramento irregular ou spotting nos 
primeiros três a cinco meses 
o Cefaleia 
o Depressão 
o Acne, mastalgia, ganho de peso – mais 
comum 
• Benefícios: 
o Diminuição do volume sangramento 
o Diminuição da dismenorreia 
o Retorno rápido a fertilidade 
o Não aumento risco de trombose 
o Redução de 40 a 50% no risco de câncer 
de útero com uso de DIU 
 
Implante de progesterona – IMPLANON: 
• Haste de 4cm com liberação de etonorgestrel 
• Via: subdérmica 
• Duração de até 3 anos 
• Vantagens: 
o Melhora da TPM 
o Diminuição de dismenorreia 
o Fluxo menstrual 
 
• Desvantagens: 
o Custo 
o Exige profissional habilitado para sua 
colocação 
o Sangramento irregular 
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE E CONTRAINDICAÇÕES: 
 
 
 
CONTRACEPTIVOS NÃO HORMONAIS: 
 
1) Métodos comportamentais → abstinência sexual periódica, a paciente percebe sinais e sintomas para ver 
quando está ovulando 
a. Coito interrompido / retirada → um dos métodos mais utilizados comumente, funciona tão bem 
quantos muitos métodos de barreira feminino. 
b. Abstinência periódica. 
c. Método de OginoKnaus ou tabelinha/método rítimico → apenas para ciclos regulares 
i. Início do período fértil – ciclo mais curto 
ii. Fim do período fértil – ciclo mais longo 
d. Temperatura basal → registrar temperatura da boca pela manhã diariamente 
i. Após ovulação ocorre aumento da temperatura basal entre 0,3 e 0,8 C 
ii. Abstinência → primeiro dia da menstruação até 3 dias do aumento da temperatura 
iii. Elevação da temperatura: 
1. < 11 dias → insuficiência do corpo lúteo 
2. > 16 dias → gravidez 
e. Método de Billings → avaliação do muco cervical 
i. Muco é produzido pelas células glandulares do colo, com influência do estrogênio e da progesterona, 
sofrendo modificações 
ii. Na primeira fase, o muco não é perceptível 
iii. Muco vai se tornando elástico, filante, comparável à clara de ovo, após ovulação voltaa ficar espesso, 
turvo e perde distensibilidade 
iv. Abstinência → da percepção do muco até o 4º dia após a percepção máxima de umidade 
f. Método sintotérmico – Billings + temperatura basal 
i. Associação dos métodos anteriores 
ii. Abstinência do primeiro dia de menstruação até o quarto dia do pico de alteração do muco ou da 
temperatura basal, o que ocorrer mais tarde 
 
2) MÉTODOS DE BARREIRA: 
a. Espermicidas: substâncias químicas introduzidas na vagina – barreira de acesso aos espermatozoides 
i. Baixa eficácia isolados, mas aumentam bastante quando associado a outros métodos de barreira 
ii. Nonoxinol-9 a 2% pode provocar lesões – fissuras ou microfissuras – na mucosa vaginal e retal 
b. Preservativo masculino – condom 
i. Criado em 1720 
ii. Barreira mecânica que impede a 
passagem dos espermatozoides 
iii. Previne contra DSTs → sempre estimulado 
a usar 
iv. Colocados antes do início da relação 
sexual e mantidas até o final 
v. Alta taxa de falha – mal uso 
vi. Restrição – alergia ao látex 
c. Preservativo feminino 
i. Poliuretano 
ii. Anel com extremidade fechada 
posicionada no fundo da vagina e anel 
com extremidade aberta posicionada na 
fenda vulvar 
iii. Barreira mecânica que impede a 
passagem dos ESPTZ 
iv. Pode ser inserido até 8 horas antes do ato 
sexual e não é necessário retirar 
imediatamente após a relação 
v. Alta taxa de falha 
d. Diafragma: 
i. Látex, silicone ou plástico 
ii. Colocar até 2 horas antes 
iii. Manter até 8 horas 
 
iv. Age impedindo a ascensão dos ESPTZ – 
oclui colo uterino 
v. Associado ao espermicida – a falha é alta 
por falta de noção anatômica de onde se 
inserir 
e. DIU – Cobre: 
i. Pequena estrutura de plástico recoberta 
com cobre 
ii. Sem método hormonal 
iii. Pode aumentar o sangramento menstrual 
iv. Falha de 8 a 1000 mulheres 
v. Fertilidade retorna logo após a retirada – 
pode durar até 10 anos 
vi. Cobre → interfere na motilidade do SPTZ 
– mecanismo pré fertilização e é toxico 
para o óvulo 
1. Altera a composição do muco 
2. Atrofia das glândulas endometriais 
3. Alterações da peristalse e secreção 
das trompas 
4. Inibe ovulação em < 50% dos casos 
vii. Causa uma reação de corpo estranho no 
útero que provoca uma reação 
inflamatória local 
viii. O ambiente uterino se torna hostil ao 
SPTZ 
ix. Cobre também é toxico para os SPTZ 
 
3) Lactação e amenorreia: 
i. Taxa de falha < 2% 
ii. Amamentação exclusiva – dia e noite 
iii. Amenorreia 
iv. Primeiros 6 meses após o parto 
 
 
 
4) Métodos cirúrgicos: 
• Feminino → laqueadura ou ligadura tubária 
o Obstrução do lúmen tubário 
o Regulamento: maiores de 25 anos e 2 filhos vivos → período de 60 dias entre manifestações da 
vontade e ato cirúrgico – termo de consentimento 
o Acompanhamento por equipe multidisciplinar – desencorajar a esterilização precoce 
o Método irreversível → hoje em dia, o ideal é propor a salpingectomia, a retirada a trompa inteira 
o Por lei, essa esterilização é vedada durante o período do parto, aborto e 42 dias pós parto 
o Exceções: iteratividade (> 2 PC prévios), risco de vida materno em uma futura gestação ou para o 
futuro neonato – isoimunização e doenças genéticos 
 
 
5) CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA: 
a. Pílula combinada 
i. Até 5 dias após o ato 
ii. Melhor se nas primeiras 24 horas 
iii. YUZPE → 4cp de 30mg EE + 150mcg LNG de 12/12 horas ou 5 cp de 20mg EE + 100mcg LNG de 
12/12h 
b. Pílula apenas com progestagenio 
i. 0,75mg de LNG 12/12h por 24 horas ou dose única de 1,5mg 
c. DIU 
i. O mais eficaz 
 
• Não são abortivas 
• Inibem ou retardam a ovulação 
• Pode ser usada até 5 dias após relação 
• Só funcionam se não tiver ocorrido a ovulação 
• Não deve ser utilizado como método anticoncepcional 
 
 
 
 
O QUE PEDIR ANTES DE PASSAR CONTRACEPTIVOS PARA A PACIENTE? 
• História clínica detalhada – doenças, hábitos, antecedentes pessoais 
• Medir a PA – descartar hipertensão, tem que medir sempre porque às vezes a paciente não sabe 
• Exame pélvico – descartar a DIP, exame totalmente físico 
• USG transvaginal – descartar alterações que distorça a cavidade uterino → para DIU.