PLANEJAMENTO FAMILIAR

Prévia do material em texto

PLANEJAMENTO FAMILIAR
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Conjunto de métodos físicos ou químicos que visam evitar, de modo reversível e temporário, a fecundação de um óvulo por um espermatozoide, ou, quando há fecundação, evitar que ocorra nidação do ovo.
· Por esse conceito, aborto não é planejamento familiar
- Planejamento familiar, ou anticoncepção, é a possibilidade do indivíduo ou casal de ter a oportunidade de escolha do número desejado de filhos, do momento que desejam tê-los e do espaçamento das gravidezes, utilizando métodos anticoncepcionais.
· Vide que Planejamento familiar e anticoncepção são sinônimos aqui
- Isso envolve os direitos sexuais e reprodutivos da mulher
- Métodos modernos – tabela do livro
- Métodos não-modernos – abordagens de conscientização da fertilidade como tabelinha, muco cervical, temperatura basal, sintotérmico, coito interrompido, amenorreia lactacional e abstinência sexual.
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
- É preciso dividir em categoriais e avaliar se para aquela categoria existe uma recomendação p/ uso de AC.
- Em geral se utiliza o método AC, exceto se a paciente tiver uma condição que representa um risco de saúde inaceitável
- A classificação 3 exige um juízo clínico especializado 
MÚLTIPOS RISCOS E CONDIÇÕES ESPECIAIS
- Indivíduos c/ deficiência física e incapacidade de discernimento e cognição ou gravidade da condição de saúde c/ risco de agravo ou morte – decisões compartilhadas c/ o cuidador ou representante legal 
· Semelhante para adolescentes c/ idade inferior a 14 anos.
- Condições especiais
· Idade >35 anos e tabagismo;
· Tabagismo;
· HAS;
· Obesidade (IMC>30);
· HIV+ ou risco de aquisição;
· Em uso de antiretroviral;
· DM c/ ou s/ doença vascular periférica
· Enxaqueca;
· Depressão;
· LES c/ ou s/ anticorpofosfolípide;
· outros;
MÉTODOS COMPORTAMENTAIS
- São baseados na identificação do período fértil da mulher e abstenção das relações sexuais ou coito interrompido.
- Duração do ciclo menstrual se inicia desde o 1º dia até o dia anterior ao seu próximo período, e tem em média 28 dias.
· Ovulação ocorre em torno de 10 a 16 dias antes do início do próximo período
· 4 hormônios – estrogênio, progesterona, LH e FSH
- Fase I – começa no primeiro dia do sangramento menstrual e normalmente inclui alguns dias inférteis logo após a menstruação
- Fase II – começa com o inicio dos sinais de fertilidade e dura alguns dias após a ovulação. Em uma mulher normal e saudável, essa fase tem no máximo 12 dias
- Fase III – é o período pós-ovulatório, e é um momento infértil, é o último terço do ciclo menstrual normal.
- No geral, o período fértil de uma mulher tem cerca de 8-9 dias em cada ciclo menstrual, o óvulo tem vida média de até 24 horas.
- O espermatozoide pode viver no TGF por até 7 dias, isso significa que a relação sexual desprotegida nos dias que antecedem a ovulação pode resultar numa gravidez inesperada.
- São cinco principais métodos comportamentais: método de Ogino-Knaus (ritmo, calendário ou tabelinha), temperatura basal, monitoramento do muco cervical, método sintotérmico e amenorreia lactacional.
- Amenorreia lactacional – limitado a mulheres que estão com amamentação exclusiva, durante os primeiros seis meses pós-parto, e aplica-se somente se não tiver menstruado nesse período.
· Sucção frequente por parte do lactente envia impulsos nervosos ao hipotálamo alterando a produção hormonal – anovulação
- Temperatura basal – aumento de pelo menos 0,2ºC acima da temperatura de base registrada no início da manhã (momento da ovulação).
· O aumento é monitorado ao longo de três dias consecutivos
· Casais que querem evitar a gravidez devem restringir a relação sexual desprotegida na fase lútea do ciclo.
· Usar sempre o mesmo termômetro, verificar diariamente a partir do 1º dia do ciclo antes de qualquer atv física ou após 5hrs de repouso.
· Escolher sempre a mesma via de mensuração
- Método de Ogino-Knaus (ritmo, calendário ou tabelinha) – abstenção entre o 1º e o último dia fértil calculado pelo método estatístico de Ogino-Knaus.
- Método Billings (muco cervical) – consiste no casal se abster no período em que o muco cervical observado permaneça filante.
· Estimulação estrogênica crescente na 1ª fase do ciclo – muco se aproxima do período ovulatório, tornando-se abundante, aquoso, semelhante à clara de ovos.
· Muco fluido e filante – período muito fértil
· Muco espesso e não filante – período pouco fértil
- Método sintotérmico – cálculos do calendário, ascensão da temperatura basal na fase lútea e monitoramento do muco cervical.
· Test Sticks – coletam hormônios da primeira urina do dia e processam-nos em informações que o monitor pode ler e dá informações uteis sobre fertilidade.
- Métodos comportamentais tem benefícios únicos e limitações importantes
· Benefício – compreensão aprimorada do processo reprodutivo
· Limitações – necessidade de abstinência periódica
MÉTODOS DE BARREIRA
- São métodos que impedem a ascensão dos espermatozoides do trato genital inferior p/ cavidade uterina por meio de ações mecânicas e/ou químicas.
- Preservativo masculino – ou “camisinha”, texturas e modelos, lubrificantes ou não.
· Lubrificação vaginal durante a penetração com “camisinha” – diminui o risco de rotura por atrito, porém a adição de lubrificantes vaginais pode interagir quimicamente c/ látex provocando microrroturas.
· Taxa de falha dos preservativos masculinos varia de 2%-15% no primeiro ano
· Muito relacionado à não utilização correta pelo usurário, e em menor parte, à resistência ao tipo de material usado.
· O preservativo masculino deve ser colocado c/ o pênis ereto e seco antes da penetração vaginal
· Deve-se ter o cuidado de comprimir o reservatório situado na sua extremidade fechada, com a ponta dos dedos – não entrar ar (risco de rotura por trauma)
· Deve-se dar um nó na base p/ aprisionar o conteúdo – descarte 
· Observar tamanho e o tipo adequado p/ o caso, conferir integridade da embalagem, data de validade e presença do selo Inmetro
· Contraindicados – homens que apresentam perda de ereção durante o intercuso sexual e não deve ser usados simultaneamente c/ outro preservativo masculino ou feminino
- Preservativo feminino – inserido na vagina antes do coito c/ a finalidade de impedir o pênis e o sêmen entrem em contato direto c/ mucosa genital feminina.
- Diafragma – é um dispositivo vaginal de anticoncepção que consiste em um capaz macio de borracha, côncavo, c/ borda flexível, que cobre parte da parede vaginal anterior e o colo uterino.
· Barreira cervical à ascensão do espermatozoide da vagina p/ a cavidade uterina
· Tem tamanho individual p/ cada paciente e deve ser medido pelo médico
· Inserido antes da ejaculação vaginal e retirado após 6 horas – não deve exceder 24horas por risco de infecções vaginais
· Não protege contra IST
· Diminuir incidência de cervicite e DIP por gonococos e clamídia
- Espermicidas – são introduzidas antes da penetração vaginal, funcionando como método de barreira química à ascensão do espermatozoide p/ cavidade uterina.
· Colocado no máximo 1 hora de antecedência da ejaculação vaginal
· Pouco usados de forma isolada
· Taxa de gravidez de 18-29%
· Não deve ser usado em pacientes c/ alto risco ou portadores de IST – microlesões nas mucosas
- Esponjas – são dispositivos pequenos, macios e circulares colocados no fundo da vagina, recobrindo o colo uterino.
· Método anticoncepcional de barreira cervical impedindo a ascensão do espermatozoide da vagina p/ a cavidade uterina.
· Permanece eficaz por 24 horas após a inserção
· Deve permanecer por no mínimo 6 horas, não ultrapassando 24-30 horas.
· Taxa de gravidez de 9-16% nulíparas e de 20-32% em multíparas
- Capuz cervical – método de barreira cervical, menor que o diafragma, côncavo que recobre e adere o colo do útero
· Usado com espermicidas
· Permanece no canal vaginal por mais tempo que o diafragma, até 48-72 horas
· Taxa de gravidez de 9-16% nulíparas, 26-32% em multíparas.
MÉTODOS CIRÚRGICOS
- Esterilização cirúrgica voluntária – artigo 10º
· Homens e mulheres c/ capacidade civilplena e maiores de 25 anos OU pelo menos 2 filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o até cirúrgico.
· Risco à vida OU à saúde da mulher OU do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por 2 Médicos.
- Laqueadura tubária cirúrgica – é o método de esterilização definitiva mais utilizado, por via laparotômica, laparoscópica, vaginal ou histeroscópica.
· Laparotômica – incisão transversal suprapúbica de 3 cm, técnica de Pomeroy e Parkland são as mais usadas, raramente se usa Irving e Uchida (maior dissecção, maior tempo cirúrgico e maior chance de lesão do mesossalpinge).
· Laparoscópica – eletrocoagulação, oclusão tubária mecânica c/ clipes ou anel e salpingectomia bilateral
· Via vagina – Cavidade abdominal abordada através de incisão no fundo de saco posterior (colpotomia), usadas raramente.
· Via histeroscópica – dispositivo flexível e espiralado de aço inoxidável, de aproximadamente 4 cm, envolto em fibras de polietileno tereftalato e cobertas por uma liga de níquel e titânio.
- Aconselhamento pré-procedimento – enfatizado o caráter irreversível de tais métodos
- Vasectomia – método de esterilização masculina definitiva c/ secção e ligadura ou oclusão dos ductos deferentes. 
· Definitivo e irreversível, não diminui libido, não interfere na atividade sexual ou ereção nem diminui o volume do ejaculado 
MÉTODO ANTICONCEPCIONAL HORMONAL COMBINADO
- Quatro grupos de administração
· Anticoncepcionais hormonais combinados injetáveis – 5mg de valerato de estradiol e 50mg de enantato de norestisterona, outro contendo 5mg de cipionato de estradiol 25mg de acetato de medroxiprogesterona.
· Anel vaginal contraceptivo – anel vaginal flexível e composto por silicone inerte que libera esteroides quando em contato com a vagina
· Libera etonogestrel (120ug/d) e etinilestradiol (EE, 15ug/d)
· Via transdérmica – EE (20ug/d) e norelgestromina (150ug/d), aplicado 1 vez p/semana
· Via oral
· Utilizado inicialmente em regime de 24/7, uso contínuo e estendido. As pausas acontecem de 3-4x/ano
· Utiliza-se o EE 50ug, mas há opções de 30, 20 e 15ug
· Levonorgestrel e noretisterona – 2º geração
· Gestodeno, norgestimato e acetato de ciproterona – 3º geração
- Progestagênos e seus efeitos não contraceptivos
- Mecanismos de ação
· ACC agem inibindo a secreção de gonadotrofinas, e o progestagênio é o principal responsável pelos efeitos contraceptivos observados.
· Progestagênio
· Inibição do pico pré-ovulatório do LH, evitando a ovulação;
· Espessa o muco cervical – dificulta a ascensão dos espermatozoides;
· Efeito antiproliferativo no endométrio, tornando-o não receptivo à implantação;
· Altera a secreção e peristalse das trompas de falópio.
· Estrogênico
· Inibe o pico do hormônio folículo-estimulante (FSH);
· Evita a seleção e o crescimento do folículo dominante;
· Estabiliza o endométrio e potencializa a ação do componente progestagênio – aumento dos receptores de progesterona intracelular.
· Possibilita reduzir o progestagênio das formulações combinadas.
- Eficácia
· Índice de Pearl – número de gestações por 100 mulheres por ano de exposição ao método contraceptivo
· Análise da tabela de vida – fornece uma taxa de falha p/ cada mês de uso do método e pode fornecer uma taxa cumulativa p/ um determinado período de tempo
- Efeitos adversos
· Gerais 
· A maioria das usuárias não altera o seu peso, porém uma pequena parcela (5-12%) pode ter aumento no peso corporal em uso de qualquer ACC.
· Sistema hemostático – risco de TVP
· Efeito pró-coagulante do EE sobre os fatores de coagulação é dose-dependente
· EE induz alterações no sistema de coagulação ao aumentar a síntese de alguns fatores de coagulação, reduzir alguns anticoagulantes naturais, promover resistência à proteína C ativada.
· Carboidratos – EE reduz sensibilidade à insulina, entretando não há diferença importante no metabolismo de carboidrato entre mulheres sem diabetes em uso de ACC.
· Lipídeos – ACC podem aumentar HDL e TG (+30-80%), por aumento da síntese hepático pelo EE.
· Mulheres c/ hipertrigliceridemia devem preferir os métodos não hormonais ou aqueles c/ apenas progestagênio.
· Pressão arterial – EE aumenta síntese hepática de angiotensinogênio, o que eleva a PA pelo SRAA.
· É um efeito mais intenso em mulheres hipertensas – o uso combinado deve ser suspenso
· Mulheres saudáveis normotensas – alteração sem repercussões clínicas
- Contraindicações
· Absolutas
· Antecedente de TVP/EP
· Trombofilia conhecida
· Doença valvular não complicada
· LES
· IAM e AVC
· Tabagista c/ 35 anos ou mais
· Enxaqueca c/ aura
· Níveis de PA elevados (>140/90mmHg)
· Puerpério
· Câncer de mama
· Tumor hepático benigno, hiperplasia nodular focal
· Relativo
· Tabagista c/ menos de 35 anos
· HAS controlado ou c/ histórico, mas não se pode avaliar a PA
· Amamentando 
- Uso não contraceptivo dos ACC
· Regulação dos ciclos menstruais como efeito indireto promoviam a anovulação
· Melhoram sintomas da síndrome da tensão pré-menstrual (mastalgia, irritabilidade, cefaleia), da dismenorreia primária ou secundária, dos sintomas da endometriose e do volume da perda sanguínea.
· Redução e desaparecimento de cistos ovarianos simples
· Afecções benignas da mama e miomas tendem a não evoluir ou mesmo desaparecer
· Efeitos dos estrogênicos
· Efeitos dos progestagênios
- Uso clínico e modo de prescrição
· O ACC deve ser iniciado até o 5º dia do ciclo menstrual, e pode ser via oral, IM, vaginal ou transdérmica
· As formulações orais são administradas a cada 24horas
· As formulações injetáveis são a cada 30 dias, em preferência nas nádegas
· Anel vaginal (EE+Etonogestrel) é usado por 21 dias, seguido de pausa de 7 dias.
· O adesivo transdérmico é aplicado nos braços, costas ou região abdominopélvica anterior ou posterior – colado por 7 dias, e precisa totalizar 21 dias de uso, seguidos por 7 dias de pausa.
- Interação medicamentosa – poucas drogas tem esse efeito
· Medicações anticonvulsivantes – fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, a primidona, topiramato, oxcarbazepina, lamotrigina e rifampicina
· Antifúngicos, ATB e antiparasitários não tem interação medicamentosa c/ os ACC
- O que considerar p/ prescrever
· Via de administração seja de escolha – as vias orais não são as melhores, as injetáveis são as melhores pois poupam metabolismo hepático de 1ª passagem, diminuem tx de esquecimento ou atraso da tomada.
· Categorias 1 e 2 de julgamento clínico – a mulher escolhe
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL SOMENTE DE PROGESTAGÊNIO
- O uso do método só com progestagênio apresenta qualidades indicações de um método AC, tendo como vantagem a conveniência, praticidade e alta eficácia.
- Progesterona – progestagênio natural produzido após a ovulação pelo corpo lúteo, durante a gestação pela placenta, pelas adrenais e pelo SN.
- Classificação dos progestagênios
- Os derivados da progesterona
- Mecanismo de ação – inibição da ovulação resultante do bloqueio na liberação cíclica das gonadotrofinas pela hipófise, impedindo o pico pré-ovulatório do LH.
· Efeitos periféricos – muco cervical “hostil” à espermomigração no endométrio e a diminuição na motilidade tubária.
- Anticoncepção oral – ACO apenas c/ componente progestagênio, levonorgestrel, noretisterona ou linistrenol.
· Desogestrel (75mcg) maior eficácia quando comparado c/ outros
· Resultado inibitória depende do progestenio e da dose
· Levonorgestrel ou linestrenol tem maior eficácia durante o aleitamento materno
· Indicações
· Qualquer faixa etária durante menacme, da menarca a menopausa, em nulíparas ou multíparas.
· Opção p/ pacientes c/ contraindicação ao uso de estrógeno – HAS, DM, DV, LES, cardiopatia, enxaqueca e outras.
· Não aumenta risco de AVC, IAM ou Trombose Venosa.
· Uso
· Tomar 01 Comp por dia em uso contínuo
· Todas mulheres devem ser informadas sobre o padrão de sangramento (irregular e frequente, >6 episódios durante 90 dias).
· Se sangramento persistente, após avaliação ginecológica – descontinuar uso
- Implante – no Brasil o único disponível é c/ etonogestrel(Implanon NXT)
· Anticoncepcional de progestagênio c/ haste de 40 mm x 2 mm c/ 68mg de etonogestrel
· O etonogestrel é liberado lentamente por três anos inicialmente em doses de 60-70 mcg/dia
· Diminuindo p/ 35-45 mcg/dia no final do primeiro ano, 30-40 mcg/dia no final do 2º e 25-30 mcg/dia no final do 3º.
· Alta eficácia teórica e prática – 0,05%
· Deve ser retirado após 3(três) anos.
· Contraindicações – gravidez e mulheres c/ câncer de mama
· Uso – implante no MMSS não dominante
· Pode ser inserido em qualquer momento desde que não tenha contraindicação ou não esteja grávida
· Complicações – edema, hematoma, infecção local, quebra do implante, inserção profunda (no músculo) ou em local inadequado (axila).
· Efeitos adversos – alterações no padrão de sangramento (+ comum)
· Orientação
· Avaliadas após a inserção + orientação quanto as alterações de sangramento
· Dor, inchaço, vermelhidão ou secreção no local – buscar médico
· Orientação quanto a eficácia e interação medicamentosa – rifampicina e anticonvulsivantes
· Método de barreira é indicado
- Sistema intrauterino c/ levonorgestrel – é um endoceptivo de longa ação, reversível e altamente eficaz.
· Pequeno dispositivo (32mm) em forma de T inserido dentro do útero c/ reservatório de LNG (52mg)
· Liberada 20 mcg durante 24 horas, e após 5 anos, a dose liberada é menor de 10 mcg por dia.
· O Levonorgestrel causa atrofia e outras alterações nas células epiteliais, estromais e fagocíticas, com ação sobre o muco tbm.
· Um grande número de mulheres ovula – pouca ação no eixo HHO
· O efeito contraceptivo é principalmente local
· Indicação
· Qualquer faixa independente da paridade
· 1ª opção p/ adolescentes por alta eficácia, facilidade de uso e tempo prolongado
· Contraindicação
· CA de colo uterino, endometrial, mioma submucoso ou malformação uterina (septo, útero bicorno) c/ distorção da cavidade, estenose cervical, DIP e infecção puerperal
· Não deve ser usado em mulheres na vigência de CA de mama.
· Inserção 
· Qualquer momento do ciclo menstrual desde que tal não esteja grávida
· Indicado no período de sangramento
· Não há necessidade de prescrição de ATB p/ profilaxia de DIP, mesmo em mulheres sob risco de endocardite.
· Benefícios
· Redução da duração e intensidade do sangramento uterino, melhora da dismenorreia primária
· Reduz dor em mulheres c/ endometriose e adenomiose
· Risco – não aumenta risco de DCV, nem interfere no metabolismo lipídico
· Efeitos adversos – acne, dores nas mamas, cefaleia e alteração de humor
· Orientação – avaliadas cerca de 4-6 semanas após a inserção e devem ser informadas sobre as queixas mais comuns.
· Se não achar o fio na vagina – procurar médico
· Não é contraindicado qualquer exame de imagem
· Placas vibratórias não aumentam risco de expulsão, mas deve ser evitado nas primeiras semanas.
- Injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona) – via IM ou SC, no Brasil apenas IM, atua principalmente inibindo ovulação, mas c/ efeito no muco cervical.
· Necessidade de uso de AC durante 7 dias – iniciar o método após os primeiros 5 dias da menstruação
· Boa eficácia – tx de falha perfeita de 0,2% e uso atípico de 6%
· Indicação
· Não é a primeira escolha p/ adolescentes
· Opção p/ mulheres amamentando 
· E aquelas c/ alguma comorbidade – anemia, epilepsia, HAS e outras.
· Contraindicação
· Gravidez e CA de mama
· Benefícios e risco
· Grande número de amenorreia ou sangramento infrequente ou manchas que diminuem c/ o tempo
· Redução da dismenorreia ou dores/sintomas de endometriose
· Reduz risco de CA endométrio e ovário
· Diminuição dos níveis de estradiol e estrona
· Pequena perda de massa óssea, é recuperado quando descontinuado
· Efeitos adversos – padrão no sangramento, ganho de peso (em obesas), e descritos frequentes de cefaleia, queda de cabelo, depressão e alteração da libido.
· Orientações – alterações de sangramento e possível ganho de peso, retorno da fertilidade pode demorar 1 ano.
CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
- É utilizada após o ato sexual, reduzindo significativamente a tx de gravidez não planejada e abortamento inseguro.
- Pode ser usado um medicamento hormonal ou de DIU
- É um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir gravidez não planejada até 120horas da relação sexual
- Método Yuzpe – etinilestradil e levonorgestrel
- Levonorgestrel, o acetato de ulipristal, ou menos frequente a mifepristona
- Método Yuzpe – pílula combinada de 200mcg de etinilestradiol + 1 mg de levonorgestrel divida em duas doses c/ intervalo de 12horas, que deve ser usada em até 72 horas.
- Acetato de ulipristal – é um modulador de receptor da progesterona, usado VO de preferência até 72horas, mas pode até 120hrs.
- Mifepristona – potente antiprogestina, esteroide c/ alta afinidade p/ receptores de progesterona (RPs) e glicocorticoides, doses de 25-50 mg usado até 120hrs da relação.
- DIU – inserido em até 120horas após relação, podendo fornecer proteção por até 10 anos.
- Liberados no Brasil – hormonais combinados e os c/ progestagênio isolado (levonorgestrel).
- Mecanismos de ação – os métodos de emergência agem impedindo ou atrasando a ovulação, alterando níveis hormonais e interferindo no desenvolvimento folicular e na maturação do corpo lúteo e inibindo a fertilização.
· Método Yuzpe é a forma mais antiga de contracepção de emergência – atrasa ou inibe a ovulação, e é efetivo se os folículos ainda não estiverem desenvolvidos
· Levonorgestrel – utilizado antes da elevação do LH, por inibi-lo e interromper a ovulação
· O acetato previve a ovulação tanto antes como após o pico de LH, pois atrase a rotura folicular durante pelo menos 5 dias.
· DIU – ação desconhecida, presume-se que o cobre tem efeitos espermicidas, por ser tóxico e por induzir uma resposta inflamatória crônica (citocinas e integrinas)
- Eficácia
· DIU – alta taxa de eficácia, quase 100% da ocorrência de gravidez
· Levonorgestrel – previne cerca de 2/3 das gestações e iniciada até 24 horas
· O acetato é superior ao levonorgestrel
- Os métodos AC de emergência são seguros, sem uma contraindicação absoluta p/ a maioria das mulheres.
· Não deve ser prescrito p/ gravidas
· Pode ser usado em todas as faixas de idade, da adolescência ao climatério, independente da paridade
· Drogas indutoras de enzimas CYP3A4 interferem diminuindo a eficácia – barbitúricos, carbamazepina, felbamato, griseofulvina, oxcarbazepina, fenitoína, rifampicina, erva-de-são-joão e topiramato.
· Pode ser prescrito em mulheres que estão amamentando
· Tem menor eficácia em mulheres obesas e c/ sobrepeso, mas devem ser continuados em mulheres de todos pesos, benefícios superam os riscos.
· Não protegem contra ISTs
- Indicações
· Todas mulheres após relação sexual desprotegida na presença de suspeita de falha contraceptiva ou quando há intercurso sexual contra a sua vontade.
- Eventos adversos – leves, e podem incluir náuseas, vômitos, cefaleia e tontura.
· Acetato de ulipristal – sangramentos antes da data prevista
· DIU – dor abdominal e dismenorreia
- Início do método regular
· A contracepção hormonal pode ser iniciada imediatamente após o uso de AE c/ levonorgestrel, mas deve ser adiada por 5 dias se a opção foi o acetato.
- Se houver a necessidade de novo uso subsequente de contracepção de emergência, a mulher deve ser orientada a usar novamente o levonorgestrel em dose única – deve ser informada da redução da eficácia.
CONTRACEPÇÃO REVERSÍVEL DE LONGA DURAÇÃO (LARC)
- São métodos representados pelos dispositivos intrauterinos (DIU) e o implante contraceptivo, além de serem altamente eficazes, c/ duração contraceptiva igual ou superior a 3 anos.
- Taxas de gravidez de menos de 1%/ano em uso perfeito e típico, são mais eficazes e bem indicados p/ mulheres c/ fatores de risco de baixa adesão.
- LARCs disponíveis no Brasil: Implante subdérmico liberador de etonogestrel (ENG), DIUs medicamentados c/ cobre (TCu380A) e o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG).
- Implante – dispositivos plásticos colocados na subderme c/ liberação contínua de progestagênios,no Brasil o único disponível é o Implanon (novo é o NXT).
· Inibição consistente da ovulação, especialmente nos dois primeiros anos, c/ ovulações esporádicas no 3º ano.
· Alteração do muco cervical, alteração do endométrio – dificulta passagem e nidação
· Após remoção – os níveis séricos se tornam indetectáveis e a maioria das mulheres podem ovular e engravidar dentro de poucos dias.
· Contraindicações – não tem estrogênio, então são poucas contraindicações
· Absoluta – CA de mama e gestação
· Relativa – Elegibilidade grau 3
· Distúrbio tromboembólico venoso e/ou arterial ativo
· Presença de doença hepática grave
· Tumores dependentes de progestagênio
· Sangramento vaginal não diagnosticado
· Indicações
· Mulheres que desejam contracepção de longa duração após orientação
· Grupos vulneráveis – existe um conjunto específico na página 2184 do Febrasgo de Ginecologia, é extenso.
· Drogas indutoras da enzima CYP450 podem interagir, e reduzir a eficácia do implante.
· Eventos adversos – cefaleia, aumento do peso, acne, mastalgia, labilidade emocional, dor abdominal e vaginite.
· Sangramento irregular – a principal desistência do método
· Manejo? paciência nos primeiros 6 meses, descartas outras causas de sangramentos e tratar sempre que necessário.
- Dispositivos intrauterinos usados no Brasil – DIU-CuT380A e DIU-LNG 20 mcg
- Dispositivo intrauterino de cobre – desencadeamento pelos sais de cobre e polietileno da reação de corpo estranho pelo endométrio.
· Espuma biológica na cavidade uterina – possui efeito tóxico sobre espermatozoides e óvulos, alterando a viabilidade, transporte e capacidade de fertilização deles.
· Cobre no muco cervical diminui a mobilidade e viabilidade dos gametas masculinos.
· Indicações
· Mulheres que procuram métodos reversíveis de longa ação
· Contraindicações absolutas
· Gravidez;
· Doença inflamatória pélvica (DIP) ou DST atual, recorrente ou recente (nos últimos três meses);
· Sepse puerperal;
· Imediamente pós-aborto séptico;
· Cavidade uterina severamente deturpada;
· Hemorragia vaginal inexplicada;
· CA cervical ou endometrial;
· Doença trofoblástica maligna;
· Alergia ao Cobre (p/ DIUs-Cu).
· Contraindicações relativas
· Fator de risco p/ DSTs ou HIV;
· Imunodeficiência;
· De 48horas a 4 semanas pós-parto;
· CA de ovário; 
· Doença trofoblástica benigna.
· Em mulheres saudáveis não se recomenda o uso de ATB durante a inserção
· Uso
· Pode ser inserido dentro de 12 dias a partir do início da mensuração, ou seja, em dia conveniente p/ a mulher.
· Deve-se ter certeza que não há gestação.
- SIU liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) – reservatório c/ 52mg de LNG c/ 32mm de comprimento que libera 20ug de LNG por dia por meio de uma membrana de controle.
· Uso durante 5 anos – tx de eficácia alta, índice de Pearl de 0,1%
· Mecanismo de ação
· Muco cervical fica espesso e hostil à penetração do espermatozoide;
· Alta concentração de LNG no endométrio impede a resposta ao estradiol circulante;
· Forte efeito antiproliferativo no endométrio;
· Inibição da atividade mitótica do endométrio;
· Manutenção da produção estrogênica – lubrificação vaginal.
· Atrofia endometrial – amenorreia e/ou oligomenorreia (diferença padrão do DIU convencional)
· Benefícios:
· 75% das mulheres com SIU-LNG tem ciclos ovulatórios, embora o endométrio seja atrofiado, e tal reduz em até 97% de perda de sangue menstrual após 1 ano de uso.