DIP - doença inflamatória pélvica - ginecologia

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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
INTRODUÇÃO 
• A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é uma síndrome clínica atribuída à infecção polimicrobiana 
do trato genital superior, causada pela ascensão de microrganismos do trato genital inferior, 
espontânea ou devido à manipulação. 
• Essa infecção pode comprometer o endométrio, tubas uterinas, anexos uterinos e/ou estruturas 
contíguas e a virulência dos germes e a resposta imune definem a progressão: endometrite, 
salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite, peri-hepatite (síndrome de Fitz-Hugh-
Curtis), abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas. 
AGENTES ETIOLÓGICOS 
• Aproximadamente 85% dos casos de DIP são causados por agentes patogênicos sexualmente 
transmitidos ou associados à vaginose bacteriana. 
• As principais etiologias de DIP, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, têm mostrado 
incidência decrescente, representando, em alguns estudos, cerca de apenas 1/3 dos casos. 
• Entretanto, essas bactérias ainda são facilmente encontradas associados à DIP e ela ainda é uma 
das mais importantes complicações das ISTs, sendo assim, um grave problema de saúde pública. 
• Apenas cerca de 15% dos casos de DIP não são transmitidos sexualmente, estando associados 
a germes entéricos, patógenos respiratórios ou outros que colonizam o trato genital inferior. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• A incidência de DIP é extremamente difícil de determinar, pois grande parte dos casos ocorre de 
forma insidiosa e são assintomáticos ou oligossintomáticos, sendo detectados, principalmente, 
pelas sequelas que ocasionam. 
• Quando oligossintomáticos, ainda existe uma chance de serem detectados rapidamente, mas não é 
o que ocorre na maioria das vezes, pois as pacientes são assistidas no âmbito dos cuidados primários 
de saúde, tendo dificuldades de realizar exames complementares que consigam caracterizar 
completamente a doença. 
• A DIP é um dos processos infecciosos mais frequentes nas mulheres pobres em idade 
reprodutiva e os dados mais recentes apontam que a incidência de DIP tem diminuído em países 
desenvolvidos, porém o impacto da infertilidade como sequela não diminuiu. 
• A DIP é uma síndrome característica de mulheres pobres na idade fértil. 
• O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aponta que mais de um milhão de mulheres é 
tratada anualmente para DIP e que possivelmente mais outro milhão apresenta DIP sem saber. 
• Conforme dito acima, alguns estudos apontam que a incidência de DIP por Chlamydia trachomatis e 
a Neisseria gonorrhoeae têm diminuído, porém não podemos tomar isso como verdade absoluta, já 
que irá depender do local e da população que foi realizado o estudo. 
• Em alguns locais, como por exemplo o do gráfico abaixo, a Chlamydia trachomatis representa 85% 
dos casos tratados de DIP, sendo importante o rastreio para esse micro-organismo. 
FATORES DE RISCO 
• Diversos são os fatores de risco para DIP e a maior parte deles corresponde a situações de 
vulnerabilidade social, já que, a maior etiologia dessa síndrome é de causa sexualmente 
transmissível. 
a) Idade entre 15 e 24 anos: corresponde ao maior fator de risco para DIP e o risco é tanto 
maior quanto mais cedo for o início da atividade sexual. Entretanto não somente a atividade 
sexual predispõe à DIP, mas também a imaturidade do epitélio cervical e a utilização de 
contraceptivo oral. 
b) Nível socioeconômico baixo: pela associação com comportamentos promíscuos, menos 
contato com cuidados médicos, hábitos de higiene deficientes e maior incidência de ISTs. 
c) Vida sexual ativa: a frequência da atividade sexual influencia pela maior probabilidade de 
entrar em contato com agentes causadores de DIP e pela maior facilidade na ascenção 
microbiana. 
d) Múltiplos parceiros: é um fator de risco importante, pelo contato da mulher com parceiros 
portadores de ISTs, porém se torna ainda mais importante quando as relações sexuais são 
desprotegidas. 
e) Período menstrual: A ascensão dos microrganismos é favorecida por variações hormonais 
do ciclo menstrual. O muco cervical durante o fluxo menstrual apresenta menor efeito 
bacteriostático. 
f) Menstruação retrógrada: pode favorecer a ascensão dos agentes patogênicos. 
g) Características imunológicas: podem contribuir para a disseminação da infecção. 
h) Antecedentes ginecológicos e obstétricos: Esse grupo de risco heterogêneo engloba 
mulheres que realizaram a inserção de dispositivo intrauterino (DIU) há menos de 20 dias, 
histeroscopia, curetagem, partos recentes, abortos e utilização de duchas vaginais. A 
utilização de duchas vaginais pode parecer estranha quando se diz, porém o risco se dá 
devido à destruição da microbiota normal da vagina, com favorecimento de outras bactérias 
até o trato genital superior. 
i) Utilização de pílulas combinadas: pela possibilidade de causar ectopia, facilita a infecção 
por N. gonorrhoeae e C. Trachomatis. 
j) História pregressa de DIP, vaginites e vaginoses bacterianas. 
Outros: Alcoolismo, tabagismo, drogas, mulher solteira. 
QUADRO CLÍNICO 
• O quadro clínico geralmente tem início durante ou após a menstruação, podendo também 
surgir alguns dias ou semanas após o contato com alguma IST. 
• Pelo fato da DIP ter caráter recidivante, é muito importante realizar uma história clínica bem 
elaborada, a fim de se observar a existência de uma história prévia semelhante. 
• Os sinais e sintomas são inespecíficos e variados, porém, existem algumas particularidades a 
depender da etiologia e da estrtutura acometida. 
• Os sintomas mais frequentes são: 
a) Dor pélvica: aguda ou insidiosa, na maior parte das vezes bilateral, de início durante ou logo 
após a menstruação. 
b) Corrimento vaginal: purulento, com ou sem odor fétido. 
c) Disuria e dispareunia: presente principalmente em casos insidiosos e crônicos. 
d) Náuseas e vômitos: surgem quase sempre quando há acometimento peritoneal (abcessos 
tubo-ovarianos). 
e) Febre e calafrios: é um sintoma inespecífico, porém auxilia no diagnóstico diferencial de 
gravidez ectópica. 
f) Metrorragia: presente particularmente em 1/3 das pacientes, sendo as mais acometidas as 
jovens e com envolvimento endometrial. • Astenia. 
g) Dor à mobilização uterina e palpação dos anexos. 
h) Tensão abdominal nos quadrantes inferiores do abdome, distensão abdominal e 
ausência ou diminuição dos ruídos hidro-aéreos. 
i) Febre 
 
 
COMPLICAÇÕES 
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: corresponde a uma peri-hepatite que causa dor no hipocôndrio 
direito e pode resultar de salpingites agudas pelo gonococo ou clamídia. A infecção pode se tornar 
crônica, caracterizada por exacerbações e remissões intermitentes. 
• Abcesso tubo-ovariano: é uma coleção de pus nos anexos que se desenvolve a partir de uma 
tentativa do organismo de conter uma salpingite. Pode surgir acompanhando uma infecção aguda ou 
crônica e há maior probabilidade de sua ocorrência se o quadro for tratado tardiamente ou de maneira 
incompleta. A pior complicação do abcesso é o seu rompimento e a ocorrência de um possível choque 
séptico. 
• Hidrossalpinge: geralmente assintomática, corresponde à obstrução das fímbrias e distensão tubária 
com líquido não purulento, podendo causar pressão pélvica, dor pélvica crônica, dispareunia e/ ou 
infertilidade. 
• Cicatrizes e adesões tubárias: podem ser causadas pela salpingite e geralmente ocasionam dor 
pélvica crônica, menstruação irregular, infertilidade e risco aumentado de gestação ectópica. 
COMPLICAÇÕES AGUDAS: Abcesso tubo ovariano, fase aguda Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, morte. 
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS: Infertilidade, gestação ectópica, dor pélvica crônica, dispareuria, 
recorrência da DIP, fase crônica Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. 
DIAGNÓSTICO 
• Antes de falar de diagnóstico de DIP, é importante lembrar que você deve sempre colher uma boa 
anamnese e realizar um bom exame físico com todos os pacientes que entrarem em seu consultório. 
• A propedêutica básica deverá estar na‘ponta da língua’ de qualquer médico, pois ela é essencial para 
qualquer diagnóstico. 
• O diagnóstico diferencial de DIP, quando sintomática, deverá ser realizado mediante 
manifestações uroginecológicas, gastrointestinais e esqueléticas. 
• Com isso, diversas hipóteses devem ser levantadas (por exemplo: gravidez ectópica, apendicite 
aguda, infecção do trato urinário, litíase ureteral, torção de tumor cístico de ovário, torção de 
mioma uterino, rotura de cisto ovariano, endometriose (endometrioma roto), diverticulite etc.) 
a fim de se implantar terapêutica precoce e evitar sequelas nos pacientes. 
• Quando uma mulher sexualmente ativa se apresenta com dor abdominal baixa e/ou dor 
pélvica, deverá investigar DIP no diagnóstico diferencial, independentemente da história de 
atividade sexual recente. 
EXAME CLÍNICO 
• O profissional de saúde deverá realizar a aferição dos sinais vitais, o exame abdominal 
completo, exame especular vaginal e o exame bimanual. 
• Lembrando que o exame especular vaginal deve incluir a inspeção do colo do útero para verificar 
se ele está friável e se existe a presença de corrimento mucopurulento cervical. Além disso, no 
exame bimanual não pode faltar a mobilização do colo e palpação dos anexos. 
• Sangramento vaginal anormal em pouca quantidade (spotting), dispareunia, corrimento 
vaginal, dor pélvica, dor no abdome inferior e dor à mobilização do colo do útero ao toque 
podem estar 
presentes na 
DIP. 
• Deve-se ficar 
atento para a 
existência de 
spotting em 
pacientes que 
utilizam 
anticoncepcional 
de baixa 
dosagem. Esse 
sinal é comum e 
pode ser 
indicativo de DIP. 
• O diagnóstico 
clínico de DIP é 
feito com base em uma lista de critérios: maiores, menores e elaborados. 
• O dignóstico é realizado a partir da presença de três critérios maiores mais um critério menor ou 
apenas um critério elaborado isoladamente. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Os exames complementares de imagem e laboratorial devem ser realizados para diagnóstico 
etiológico e avaliação da gravidade. 
• Exames laboratoriais: hemograma completo, VHS, PCR, exame bacterioscópico para vaginose 
bacteriana, cultura de material de endocérvice com antibiograma, detecção de clamídia e gonococo 
por biologia molecular, pesquisa de N. gonorrhoeae e C. trachomatis no material de endocérvice, da 
uretra, de laparoscopia ou de punção do fundo de saco posterior, exame qualitativo de urina e 
urocultura (para afastar ITU, hemocultura, B-HCG (para afastar gravidez ectópica). 
• Exames de imagem: USG transvaginal e pélvica. O principal achado ultrassonográfico na DIP é a 
presença de uma fina camada líquida preenchendo a trompa, com ou sem a presença de líquido 
livre na pelve. 
TRATAMENTO 
• O tratamento de DIP deve ser imediato, por menor que seja a suspeita, visando evitar 
complicações tardias, como infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica. 
• O tratamento ambulatorial é realizado em mulheres que apresentam quadro clínico leve, na 
ausência de sinais de pelviperitonite nos exames abdominal e ginecológico. Faz uso de 
medicação oral. 
• As mulheres que apresentam abscesso tubo-ovariano, gravidez, ausência de resposta clínica 
após 72h do início do tratamento com antibioticoterapia oral, intolerância a antibióticos orais 
ou dificuldade para seguimento ambulatorial, estado geral grave (com náuseas, vômitos e 
febre) e dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (apendicite, gravidez ectópica), 
necessitam realizar o tratamento hospitalar. 
• A monoterapia não é recomendada na DIP devido à diversidade de agentes etiológicos 
implicados nessa condição. 
• Com isso, a melhor conduta é a associação de antibióticos, visando cobrir Neisseria gonorrhoeae, 
Chlamydia trachomatis, anaeróbios (em especial o Bacteroides fragilis), vaginose bacteriana, 
bactérias Gram-negativas, bactérias facultativas e estreptococos, mesmo que esses agentes 
não tenham sido confirmados nos exames laboratoriais. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: falha de tratamento clínico, presença de massa pélvica persistente ou que 
aumenta de volume, rotura de abcesso ovariano, hemoperitônio, abcesso de fundo de saco de Douglas.