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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA) INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO • O ciclo menstrual normalmente tem uma duração de 28 dias com uma variação normal de mais ou menos 7 dias. • Algumas variações podem ocorrer dentro de uma curva normal, mas algumas vezes ocorrem alterações que podem ser classificadas como Sangramento Uterino Anormal. • O sangramento uterino anormal (SUA) é definido como como sangramento – agudo ou crônico – proveniente do corpo uterino, com anormalidade – seja na sua regularidade, no volume, na frequência ou duração, em mulheres não-grávidas. (é um sintoma e não um diagnóstico) • Acarreta em repercussões físicas, emocionais, sociais e na qualidade de vida da mulher, afetando até 40% de mulheres no mundo e impacta negativamente em sua vida. • É importante afastar o diagnóstico de gravidez como causa, pois abortamento, mola hidatiforme e gravidez ectópica cursam com sangramentos e são causas potencialmente fatais. • Ocorre com maior frequência nos extremos da vida reprodutiva principalmente na adolescência e perimenopausa onde existe maior quantidade de ciclos anovulatórios ou irregulares. • Alguns termos classificatórios têm caído em desuso, mas é importante saber seu significado dado que ainda são vistos na prática médica: • Essas formas caíram em desuso pela dificuldade em precisar detalhes do fluxo. • Já se demonstrou que não há muito concordância com o que é referido pela paciente e a realidade – por exemplo, a paciente pode referir fluxo forte e, objetivamente, tratar-se de um fluxo considerado normal – e vice-versa. EPIDEMIOLOGIA • O SUA afeta 30% das mulheres em idade reprodutiva, atingindo até 50% daquelas na perimenopausa. • É mais rara em crianças, mas pode ocorrer. • Em 2011, a FIGO (do francês, Fédération Internacionale de Gynécologie et d’Obstétrique) elaborou o mnemônico PALM-COEIN para guiar médicos na etiologia do sangramento uterino anormal. • O mnemônico se refere às principais causas estruturais (PALM) e não-estruturais (COEIN) do SUA, principalmente na menacme. • Essa classificação acima leva em conta as principais causas orgânicas, devendo ser excluídas antes da pesquisa de causas disfuncionais. • Vamos destrinchar aqui as principais causas em cada faixa etária: 1. NEONATAL: pode haver pequeno sangramento nos primeiros dias de vida devido a privação de estrogênio materno obtido pela via transplacentária (sangramento leve, quadro autolimitado) – sangramento disfuncional. 2. INFÂNCIA: qualquer sangramento anterior à menarca deve ser tratado como achado anormal. Deve-se determinar o local do sangramento para ter certeza de que não se trata de um sangramento uretral ou retal, que podem ser confundidos com sangramento vaginal. Nessa idade, a vagina – mais que o útero – é a principal fonte de sangramento, tendo a vulvovaginite como causa mais frequente. 3. ADOLESCÊNCIA: nessa faixa etária, com muito maior frequência as causas são anovulação e coagulopatias (causas disfuncionais). Neoplasias – como pólipos, leiomiomas e neoplasias ovarianas – são menos comuns. No entando, possibilidade de gravidez, doenças sexualmente transmissíveis e abuso sexual não podem ser menosprezada. 4. IDADE REPRODUTIVA : problema frequente nessa idade, cerca de 1 em 20 mulheres em fase reprodutiva irá se consultar devido a SUA. Aumentam as taxas de sangramento por gravidez e DST’s. O eixo hipotálamo-hipófise-ovário amadurece e o sangramento anovulatório passa a ocorrer menos frequentemente. Leiomiomas e pólipos endometriais também aumenta com a idade e não pode ser descartado como causa, especialmente acima dos 30 anos. 5. PERÍODO PERIMENOPAUSA : é responsável por 70% de todas as consultas ginecológicas nessa fase. Torna-se frequente o SUA por anovulação, por disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Reduz-se também o risco de sangramento por gravidez e doenças sexualmente transmissíveis. No entanto, outras etiologias aumentam em frequência, como as neoplasias benignas e malignas. 6. CLIMATÉRIO: o sangramento que ocorre após a menopausa frequentemente é causado por doenças benignas. Destacam-se as atrofias do endométrio e da vagina, bem como pólipos endometriais benignos. Neoplasias malignas, como o carcinoma de endométrio, se tornam mais frequentes. Menos comumente, tumor ovariano produtor de estrogênio pode acarretar hiperplasia endometrial que cursa com sangramento. Neoplasias ulcerativas vulvar, vaginal e cervical também são possíveis etiologias. É interessante, assim como na fase pré-puberal, estabelecer corretamente a fonte anatômica do sangramento. AVALIAÇÃO INICIAL E DIAGNÓSTICO • Ao se deparar com um sangramento uterino anormal, é necessário primeiramente excluir a gravidez – por meio do exame beta-HCG. De preferência, realizar o teste quantitativo pois os valores de beta-HCG associados ao período de amenorreia podem ajudar no diagnóstico diferencial de doenças como a doença troflobástica gestacional (DTG). • No contexto de emergência, no qual uma paciente chega com sangramento agudo e intenso, com hipovolemia e anemia, é necessário – antes de partir em busca do diagnóstico etiológico – estabilizá-la hemodinamicamente com o uso de soluções coloide e cristaloide, estancar o sangramento e, se necessário, realizar transfusão. • As condutas iniciais serem feitas pensando na abordagem inicial ao paciente grave. • Indicam-se, para a diminuição do sangramento agudo: estrogênio endovenoso (não disponível em nosso meio), contraceptivo oral combinado monofásico em multidoses, progestagênio oral em multidoses e ácido tranexâmico. • Já em contexto ambulatorial, excluída a gravidez, iremos partir para uma investigação etiológica mais detalhada. • Uma história detalhada deve ser colhida, tanto do sangramento como de antecedentes, levando a idade em consideração. • Pesquisar fatores de risco para câncer de endométrio, coagulopatias, medicações em uso e doenças concomitantes. • É imprescindível também o exame físico completo: pesquisar sinais de Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), resistência insulínica, tireodeopatias, petéquias, equimoses, lesões da vagina ou colo do útero e tamanho do útero. • Para investigação complementar, um hemograma, dosagem de ferritina e USG pélvica. • Caso a USG identifique lesão estrutural – que se encaixariam no PALM – o tratamento se dará de maneira distinta para cada tipo de patologia. • Caso a USG não identifique qualquer lesão estrutural, o tratamento farmacológico – baseado em hormonioterapia – ou cirúrgico pode ser estabelecido. • O tratamento farmacológico terá o objetivo de reduzir ou cessar o sangramento, melhorando a qualidade de vida da paciente. • Será sempre a primeira linha do tratamento, deixando o tratamento cirúrgico para casos não resolvidos pelo medicamento. TRATAMENTO Tratamento de causas não estruturais TRATAMENTOS CIRÚRGICOS ABLAÇÃO ENDOMETRIAL • Constitui uma medida menos invasiva que a histerectomia, consistindo em um procedimento que destrói o endométrio até sua camada basal, impedindo sua regeneração. • Seus melhores resultados se mostram em úteros com histerometria inferior a 10cm. • Atualmente, há duas classificações: primeira geração, que ocorre por via histeroscópica; e segunda geração, que é feita com balões térmicos. • Há vários métodos de destruição do endométrio: laser, vaporização, crioablação, balão térmico, etc.) • A ablação por histeroscopia permite ainda o estudo anatomopatológico. HISTERECTOMIA • É o último tratamento que pensaremos em fazer no SUA de causa não estrutural. • É idealmente apenas realizado em pacientes que não possuem desejo de futura concepção. • No mais, é um tratamento que apresenta alto índice de satisfação devido ao fato de curar o sangramento uterino definitivamente. TRATAMENTO DE LESÕES ESTRUTURAIS PÓLIPOSMIOMA • O tratamento farmacológico é a primeira opção antes da cirurgia, tendo como opções as mesmas do tratamento do SUA não-estrutural. • Caso não haja resposta, indica-se a cirurgia, que pode ser realizada via histeroscopia, laparoscopia ou laparotomia, a depender das características do tumor - em número, localização, tamanho e considerando se há desejo de concepção – e da paciente. • Caso a lesão seja majoritariamente intracavitária, pode-se realizar a abordagem exclusivamente histeroscópica. • Lesões grandes e com componente intramural importante devem ser realizadas via laparoscopia ou laparotomia. ADENOMIOSE
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