Problema 4 É SANGUE E AGORA(M2)

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Problema 4 – É SANGUE E AGORA?!
Compreender as causas mais comuns de sangramento na Primeira Metade da Gestação.
● A hemorragia obstétrica é a principal causa de mortalidade materna no mundo e causa
importante de admissão de gestantes ao centro de terapia intensiva, além de estar
associada à elevada morbimortalidade perinatal.
● Em relação às causas de sangramento, as mais comuns na 1ª metade da gestação são:
o Aborto: pela OMS, aborto é a interrupção da gestação < 20 semanas ou peso fetal <
500g. O abortamento ocorre em 20% das pacientes com gravidez clinicamente
aparente. Aproximadamente 50% dos abortos espontâneos ocorrem antes da 8ª
semana de gestação, onde a principal causa associada é a anomalia cromossômica.
Forma clínica Sangramento Cólicas Volume
Uterino
Colo US
Ameaça de aborto – hemorragia que
traduz anomalia decidual e/ou
descolamento do ovo, e dor, sinal de
contração uterina
Discreto Fracas Compatível
com IG
Fechado Variáveis
Aborto inevitável – nas amenorreias de
curta duração em que o ovo é pequeno, o
processo pode ser confundido com
menstruação, diferenciando-se pela >
quantidade de sangue; pela presença de
embrião e decídua ao exame do material
eliminado.
Moderado a
grave
Fortes Compatível
com IG ou
reduzido
Dilatado Saco gestacional
alterado/colo curto
e aberto
Aborto incompleto – está relacionado
com a eliminação parcial do ovo, que
causa hemorragia persistente e é terreno
propício à infecção. É comum após 8
semanas de gestação. O sangramento não
cessa, é intermitente, pode ser intenso, e
ocorre porque os restos ovulares
impedem a contração uterina adequada.
As cólicas persistem.
Abundante
com restos
Moderada
a forte
Menor que o
esperado para
IG
Dilatado Conteúdo amorfo –
restos ovulares
Aborto completo – é frequente até 8
semanas de gestação. Considera-se
abortamento completo quando, após a
expulsão do ovo, as cólicas cessam e o
sangramento reduz-se a perdas muito
discretas.
Ausente ou
mínimo
Ausentes Menor que o
esperado para
IG
Fechado Útero vazio,
endométrio fino
Aborto infectado – sucede, quase
sempre, a interrupção provocada em más
condições técnicas, mas esta não é sua
única origem. Os microrganismos
causadores são os existentes na flora do
sistema genital e dos intestinos: cocos
anaeróbios, E. coli, bacteroides,
Clostridium perfringens.
Pequeno, com
restos e odor
fétido
Fortes com
febre
Menor que o
esperado para
IG, amolecido
e doloroso
Dilatado Variáveis
Aborto retido – o útero retém o ovo
morto por dias ou semanas.
Ausente Ausentes Menor que o
esperado para
IG
Fechado Não exibe BCF após
o embrião ter
atingido ≥ 7mm ou
o SG for ≥ 25mm e o
embrião estiver
ausente.
o Gestação ectópica: trata-se da implantação e desenvolvimento do concepto fora da
cavidade uterina, o local mais comum costuma ser as tubas. Mulheres com gravidez
ectópica, frequentemente, são encontradas em serviços de urgência e correm
grande risco de não receberem este diagnóstico no 1º atendimento (pluralidade de
manifestações clínicas). É sugestível a hipótese diagnóstica para qualquer mulher
em idade reprodutiva, com dor abdominal ou pélvica e irregularidade menstrual.
▪ Manifestações clínicas: podem variar de um quadro assintomático para o
choque hemorrágico. Em geral, a gestação ectópica integra é caracterizada
por dor abdominal ou pélvica, localizada, de intensidade variável. Quando
ocorre o rompimento da gestação ectópica, a dor abdominal se torna
intensa, difusa e pode se associar a sinais e sintomas de
hipovolemia/choque. Observa-se descompressão brusca positiva e
distensão no abdômen da paciente. Dor no ombro é uma queixa importante
e significa irritação do diafragma por sangue advindo da gestação ectópica
rota (sinal de Laffont). Em ambas as situações, há sangramento genital
intermitente, de volume variável (geralmente pequeno) e ocorre após
período de amenorreia, representando sangramento da tuba para a
cavidade uterina. Porém, a ocorrência de menstruações normais é relatada
por até 15% das pacientes.
o Doença trofoblástica gestacional: representa um amplo espectro de condições
caracterizadas por proliferação anormal do tecido trofoblástico e diferentes
potencialidades para invasão local e metástases, variando desde mola hidatiforme
parcial não complicada até coriocarcinoma metastático. Mola hidatiforme é um
tumor benigno que se desenvolve no útero como resultado de uma gestação não
viável.
▪ Manifestações clínicas: segundo as formas clínico-patológicas
● Mola hidatiforme completa: há hiperplasia difusa do trofoblasto,
todas as vilosidades estão alteradas e exibem dilatação hidrópica
repleta de fluido. Não há desenvolvimento de feto ou anexos e o
risco de progressão para formas malignas é de 20%.
● Mola hidatiforme parcial: há hiperplasia focal do trofoblasto, com
edema focal e fibrose do estroma. Neste caso, existe feto
geralmente malformado (cariótipo triploide) e o risco de progressão
para formas malignas é de 5%.
● Mola invasora: forma persistente da mola hidatiforme.
● Coriocarcinoma: forma maligna de DTG, com grande potencial para
metástase, mesmo na ausência de doença em útero ou pelve.
1. Compreender as causas mais comuns de sangramento na Segunda Metade da
Gestação.
● Em relação às causas de sangramento, as mais comuns na 2ª metade da gestação são:
o Descolamento da placenta: é a separação da placenta implantada no corpo ou
fundo uterino antes da expulsão fetal em gestação de 20 semanas ou mais. Esta
enfermidade se associa a maior incidência de coagulopatia, hemotransfusão,
histerectomia e infecção puerperal. O hematoma proveniente da rotura de vasos da
decídua materna disseca a interface decídua – placenta, levando ao descolamento
prejuízo das trocas de gases e nutrientes e comprometimento fetal progressivo. Os
principais fatores de risco associados a esta doença são: hipertensão, idade materna
avançada, multiparidade, uso de cocaína, tabagismo, trauma, corioamniorrexe,
trombofilias, leiomiomas, antecedente de DPPNI (descolamento prematuro de
placenta normalmente inserida) e uso indevido de drogas ocitócicas.
A separação pode ser parcial ou total, e é classificada em 3 graus, de acordo com a
classificação de Sher:
● Grau 1: Sangramento discreto sem hipertonia, sem repercussões
hemodinâmicas e sem coagulopatias. Vitalidade fetal preservada.
Diagnóstico normalmente no pós-parto.
● Grau 2: Sangramento moderado, contrações tetânicas, taquicardia materna
e alterações posturais da PA. Alterações iniciais da coagulação, com queda
do fibrinogênio. Batimentos cardíacos fetais (BCF) presentes, porém com
comprometimento da vitalidade fetal.
● Grau 3: Sangramento importante com hipertonia uterina e hipotensão
materna. Óbito fetal.
o 3a: Sem coagulopatia instalada
o 3b: Com coagulopatia instalada
▪ Manifestações clínicas: o quadro clínico clássico do DPPNI é caracterizado
por forte dor abdominal de início súbito, constante, concomitante a
aumento do tônus uterino (hipertonia uterina ou taquissistolia) e
sangramento genital em quantidade variável (20% dos casos apresentam
hematoma retroplacentário, sem sangramento externo). O aumento da
contratilidade uterina é resultado da irritação das fibras musculares por
sangue. Quanto maior a pressão intrauterina e a dimensão do coágulo
retroplacentário, maior o risco do útero de Couvelaire, representado por um
útero com miométrio infiltrado por sangue, com desorganização de sua
estrutura e consequente atonia puerperal. No DPPNI ainda é comum a
ocorrência de comprometimento fetal representado por desacelerações a
frequência cardíaca fetal ou óbito. Além destes achados obstétricos, podem
ser encontrados sinais e sintomas de perda volêmica e de coagulopatia
(petéquias, equimoses, hematomas, gengivorragia, epistaxe, hematúria
e/ou sangramento por incisões e punções).
▪ A principal causa do DPP não traumático é a hipertensão, e
tanto a pré-eclâmpsia, quanto a hipertensão crônica, são
fatores de risco importantes para o DPP
▪ É importante se atentar para a possibilidade de sangramento
oculto, associado à hipertoniauterina, pois pode ocorrer
instabilidade hemodinâmica mesmo sem exteriorização do
sangramento.
▪ O diagnóstico diferencial com o sangramento da Placenta
Prévia pode ser realizado na medida em que, no DPP, ocorrem,
caracteristicamente, dor abdominal, que pode ser intensa,
hipertonia uterina e sangramento escuro, enquanto na
Placenta Prévia, o sangramento pode ser indolor, não vem
acompanhado de aumento do tônus uterino e é normalmente
vermelho vivo.
o Placenta prévia: é aquela que se insere no segmento uterino inferior e se posiciona
a frente da apresentação fetal, recobrindo ou muito próxima do orifício interno (OI)
do colo uterino. A incidência da PP vem aumentando como consequência do
aumento das taxas de cesáreas. Outros fatores de risco associados a esta condição
são: idade materna avançada, multiparidade, gestação múltipla, curetagens e outras
cirurgias uterinas e leiomiomas. A possível complicação associada à PP é a
histerectomia puerperal consequente a hemorragia puerperal e acretismo
placentário.
▪ Manifestações clínicas: são secundárias à migração placentária, contrações
e dilatação cervical e se caracterizam por sangramento genital intermitente,
imotivado, recorrente e de volume variável; dor ausente (80%) ou associada
a contrações (20%); útero normotenso ou com contrações periódicas. Como
a área de placenta descolada geralmente é pequena, o comprometimento
hemodinâmico materno e fetal é infrequente, assim como a ocorrência de
coagulopatia. Apenas 10% das pacientes atingem o termo da gestação sem
sintomas.
▪ De acordo com a proximidade da placenta ao OI, a PP pode ser classificada
em:
● PP centro total: a placenta recobre completamente o OI;
● PP centro parcial: a placenta recobre o OI parcialmente;
● PP marginal: a borda placentária coincide com borda do OI;
● PP lateral: a borda placentária dista até 2,0 cm do OI.
▪ Devido à migração placentária, uma placenta só poderá ser denominada
prévia após a 28ª semana de gestação. Este fenômeno é secundário ao
crescimento proporcionalmente maior do segmento inferior em relação ao
corpo do útero, a atrofia por vascularização deficiente da região de
implantação placentária e a descolamentos da borda e necrose da placenta.
Placentas inseridas no segmento uterino inferior, diagnosticadas antes de 28
semanas, recebem o nome de placentas de inserção baixa. PP podem ainda
estar anormalmente aderidas ao útero, em uma condição chamada
acretismo placentário. Uma placenta é acreta quando invade a camada
basal da decídua, increta quando invade o miométrio e percreta quando vai
além do miométrio até serosa uterina ou outros órgãos.
o Rotura uterina: consiste na perda de continuidade completa ou incompleta da
parede uterina, podendo ocorrer antes ou durante o trabalho de parto. É um
indicador da qualidade da assistência obstétrica prestada por um serviço. A
incidência da rotura uterina é maior em países em desenvolvimento, onde existem
altas taxas de cesárea, multiparidade e uso iatrogênico e sem monitorização
adequada de agentes ocitócicos no trabalho de parto. Outros fatores de risco
importantes são: a existência de cicatrizes de cirurgias uterinas prévias (além da
cesárea), desproporção céfalo-pélvica não diagnosticada devido à falta do
partograma e os traumas uterinos.
▪ Manifestações clínicas: são precedidas pelo quadro clínico de iminência de
rotura uterina, na grande maioria dos casos, fato este que facilita sua
prevenção. São sinais e sintomas de eminência:
● Presença de contrações subentrantes intensas e excessivamente
dolorosas;
● Presença do sinal de Bandl: anel transverso próximo à cicatriz
umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero;
● Presença do sinal de Frommel: retesamento (enrijecimento) dos
ligamentos redondos, que podem ser palpados nas fossas ilíacas da
paciente.
▪ A dor apresentada pela paciente passa por diversos estágios a depender do
momento considerado. No momento da rotura uterina, a dor abdominal
que antes era significativa e agravada pelas contrações uterinas, sofre
aumento abrupto e torna-se lancinante (pontadas) no hipogástrio, sendo
seguida por acalmia dolorosa transitória. A seguir, ocorre retorno de dor
contínua relacionada à irritação peritoneal. Sangramento genital poderá
ocorrer e sua intensidade dependerá da extensão da rotura e dos vasos
atingidos, assim como sinais e sintomas de hipovolemia. Outros sinais que
sucedem a rotura são a paralisação do trabalho de parto, a subida da
apresentação fetal no canal de parto, a palpação de massas abdominais
(feto na cavidade abdominal) e, menos frequentemente crepitação
subcutânea (Sinal de Clark). Comprometimento da vitalidade fetal é
frequente, havendo elevada morbimortalidade perinatal caso o diagnóstico
seja postergado.
▪ rotura de seio marginal
▪
placenta acreta
2. Compreender SUA, diagnóstico diferencial e suas repercussões.
● O sangramento uterino anormal é definido como sangramento – agudo ou crônico –
proveniente do corpo uterino, com anormalidade – seja na sua regularidade, no volume, na
frequência ou duração, em mulheres não-grávidas. Tem grande importância pela sua
frequência e por afetar negativamente aspectos físicos, emocionais, sexuais e profissionais,
piorando a qualidade de vida das mulheres.
● SUA crônico é o sangramento originado do corpo uterino na ausência de gravidez, anormal
em frequência, regularidade, duração e/ou volume, persistente por mais de 6 meses. Não
necessita de intervenção médica imediata. Já o SUA agudo é definido por episódio de
sangramento intenso, na ausência de gravidez, em quantidade suficiente para determinar
necessidade de intervenção rápida para evitar perda sanguínea adicional. Pode ocorrer na
vigência de um quadro crônico de SUA. O sangramento que ocorre entre dois ciclos
menstruais regulares é denominado sangramento intermenstrual, e pode ocorrer de forma
aleatória ou ser recorrente e previsível.
● O sangramento uterino anormal afeta 30% das mulheres em idade reprodutiva, atingindo até
50% daquelas na perimenopausa. É mais rara em crianças, mas pode ocorrer.
● Ao se deparar com um sangramento uterino anormal, é necessário primeiramente excluir a
gravidez – por meio do exame beta-HCG.
● No contexto de emergência, no qual uma paciente chega com sangramento agudo e intenso,
com hipovolemia e anemia, é necessário – antes de partir em busca do diagnóstico
etiológico – estabilizá-la hemodinamicamente com o uso de soluções coloide e cristaloide,
estancar o sangramento e, se necessário, realizar transfusão. As condutas iniciais serão feitas
pensando na abordagem inicial ao paciente grave. Indicam-se, para a diminuição do
sangramento agudo: estrogênio endovenoso (não disponível em nosso meio), contraceptivo
oral combinado monofásico em multidoses, progestagênio oral em multidoses e ácido
tranexâmico (Ex.: Trexacont).
● Já em contexto ambulatorial, excluída a gravidez, iremos partir para uma investigação
etiológica mais detalhada. Foi criada em 2011, pela FIGO (do francês, Fédération
Internacionale de Gynécologie et d’Obstétrique) uma classificação para o SUA:
o Causas estruturais:
▪ Pólipo;
▪ Adenomiose;
▪ Leiomioma;
▪ Malignas;
o Causas não estruturais:
▪ Coagulopatia;
▪ Ovulatória;
▪ Endometrial;
▪ Iatrogênica;
▪ Não classificada.
● Pólipo (SUA-P) – São proliferações endometriais envolvendo estroma e glândulas. Nessa
classificação, também estão incluídos pólipos endocervicais, apesar de sua grande maioria
ser assintomática.
● Adenomiose (SUA-A) – Implantação heterotópica de células endometriais no interior do
miométrio. Sua associação com SUA é controversa devido a inúmeras variações no
diagnóstico histopatológico, dificultando a associação com o quadro clínico. Segundo a FIGO,
para diagnóstico de adenomiose na classificação “PALM-COEIN”, achados ultrassonográficos
de tecido endometrial no interior do miométrio e/ou hiperplasia miometrial são suficientes,
sem necessidade de exames complementares.
● Leiomioma (SUA-L) – Tumor fibromuscular do endométrio, de caráter benigno. Apesar da
alta prevalênciaem mulheres com SUA, ainda não se compreende essa relação de maneira
integral, já que muitas mulheres são totalmente assintomáticas. O mioma com componente
submucoso, sobretudo aquele que distorce a cavidade uterina, apresenta mais
frequentemente SUA com fluxo intenso.
● Malignidade (SUA-M) – Apesar de incomuns, hiperplasia endometrial atípica e carcinoma de
endométrio devem sempre ser aventados em pacientes com SUA, em qualquer idade.
● Coagulopatia (SUA-C) – Em 13% das pacientes com SUA, é identificada alguma alteração na
coagulação, sendo a doença de von Willebrand a condição mais comum. O rastreio deve ser
realizado durante a anamnese.
● Disfunções ovulatórias (SUA-O) – São representadas por uma ampla variedade de
anormalidades menstruais: amenorreia total, sangramento leve e infrequente, até episódios
de sangramento extremamente aumentado que por vezes requer intervenção de urgência.
● Endometrial (SUA-E) – Sangramento anormal que ocorre em periodicidade regular,
sugerindo ciclo ovulatório, sem outras causas identificadas. É atribuído a alterações
primárias do endométrio, entre elas, disfunções no mecanismo de homeostase local,
resultando em sangramento aumentado. O aumento de prostaglandinas e plasminogênio
local também pode estar envolvido. O padrão de sangramento intermenstrual pode ser
secundário a quadros inflamatórios ou infecciosos do endométrio, do colo uterino e das
tubas, à presença de Chlamydia trachomatis no trato urogenital, ao aumento da resposta
inflamatória local e a alterações da vasculogênese do endométrio.
● Iatrogênica (SUA-I) – Inclui o uso de hormônios exógenos sistêmicos ou dispositivos
intrauterinos, medicações que impactam diretamente no endométrio, interferem na
coagulação sanguínea ou interferem sistemicamente na ovulação.
● Não classificada (SUA-N) – Situações ainda não totalmente relacionadas ao SUA ou
condições ainda não identificadas.
● Para as pacientes com rastreio positivo, está indicada investigação laboratorial
● Como o diagnóstico de SUA é de exclusão, a história, exame físico e exames complementares
são feitos no sentido de afastar outras causas de sangramento transvaginal.
o História clínica minuciosa: contato sexual sem proteção contraceptiva; uso de:
contraceptivos orais irregularmente, DIU, medicamentos com tropismo para SNC;
exercícios físicos extenuantes; sangramento excessivo anterior, a pequenos
ferimentos ou exodontias; doenças hepáticas ou renais pré-existentes.
o Exame físico geral: pontos hemorrágicos na epiderme; edema de MMII e/ou
palpebral; exoftalmia, fácies de Cushing; visceromegalias e outras condições
relacionadas a patologia pregressas.
o Exame ginecológico: inspeção da genitália: sangramento advindo de lesões externas
da genitália (lembrar a possibilidade de abuso sexual), da uretra, ou mesmo doença
hemorroidária; exame especular: poderá demonstrar colo hiperemiado, sangrante
ou gravídico; toque: pode detectar útero com características gravídicas, pressupor
abortamento em curso. Massa anexial sem história compatível com gravidez imporá
rastreio de neoplasia benigna ou maligna. Paciente com hímen íntegro, quando
necessário serão submetidas ao toque retal uni digital e/ou colpovirgoscopia.
o Exames subsidiários: deverão ser solicitados: hemograma completo, coagulograma,
sumário de urina e US pélvica. Poderão ser solicitadas as dosagens de prolactina
basal, FSH, LH, T3, T4 e TSH. A endoscopia (histeroscopia ou laparoscopia) poderá ser
útil em casos selecionados, porém não é exame obrigatório.
Anamnese para rastreio de coagulopatia
Sangramento intenso desde a menarca
Um dos seguintes critérios Hemorragia pós-parto
Sangramento relacionado a procedimento cirúrgico
Sangramento associado a tratamento dentário
Dois ou mais dos seguintes critérios
Equimose 1-2 × /mês Epistaxe 1-2 × /mês
Sangramento gengival frequente
História familiar de sangramento
o Diagnóstico diferencial:
o Gestação e problemas relacionados a ela, tais como abortamento e gravidez
ectópica;
o Coagulopatia: 20% das adolescentes com hemorragia uterina têm um defeito na
coagulação. A manifestação mais precoce de alterações da coagulação sanguínea
poderá ser evidenciada pelo sangramento genital anormal, o qual pode estar
relacionado à deficiência de plaquetas, leucemias, púrpura, doença de Von
Willebrand, deficiência de protrombina e outros fatores de coagulação;
o Mal-formações do aparelho genital, traumatismos genitais, presença de corpo
estranho;
o DIP – Doença Inflamatória Pélvica;
o Tumores uterinos, sarcoma botrióide e tumores anexiais;
o Hipo ou hipertireoidismo;
o Insuficiência renal ou hepática.
● As principais repercussões do sangramento uterino anormal são:
o Anemia;
o Dor/Dismenorreia;
o Limitação para atividades;
o Absenteísmo (trabalho e escola);
o Procedimentos cirúrgicos;
o Piora de qualidade de vida;
o Influência sobre aspectos psicológicos;
o Influência sobre aspectos sociais.
3. Citar tratamento do Sangramento Uterino Anormal.
● O objetivo do tratamento é a redução do fluxo menstrual, reduzindo a morbidade e
melhorando a qualidade de vida. O tratamento por meio da terapêutica farmacológica ou
medicamentosa é considerado a 1ª linha a ser seguida, sempre que possível.
● Tratamento de lesões estruturais:
o Pólipos: a polipectomia histeroscópica é a 1ª opção de tratamento. Enquanto
pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatorialmente, pólipos
maiores podem ser removidos em bloco (ressecando-se a base da lesão de
implantação) ou em fragmentos.
o Mioma: o tratamento farmacológico é a 1ª opção antes da cirurgia, tendo como
opções as mesmas do tratamento do SUA não estrutural. Caso não haja resposta,
indica-se a cirurgia, que pode ser realizada via histeroscopia, laparoscopia ou
laparotomia, a depender das características do tumor – em número, localização,
tamanho e considerando se há desejo de concepção – e da paciente.
o Adenomiose: é geralmente tratada por meio de histerectomia. No entanto, estudos
têm apontado possível eficácia em relação à melhora de sintomas com abordagem
farmacológica hormonal – as mesmas opções do SUA de causa não-estrutural.
● Tratamento de lesões não estruturais:
o Estrogênio e progestagênio combinados: geralmente, os contraceptivos combinados
monofásicos são usados em esquemas cíclicos, com pausas – podendo, no entanto,
ser utilizados continuamente. Várias formulações estão disponíveis. Além disso,
regimes contínuos se mostraram superiores na capacidade de reduzir sangramento
do que regimes cíclicos. A limitação dessa alternativa é se houver desejo de gravidez,
já que esse medicamento inibe a ovulação. Suas contraindicações incluem HAS,
enxaqueca com aura, fumantes > 35 anos, trombofílicas etc.
o Progestagênio isolado sistêmico: os progestagênios promovem atrofia endometrial
e atuam contra a inflamação. Há diferentes formulações: contínuo, cíclico, por via
oral, injetável e intrauterina. O principal efeito colateral, que atua como limitante, é
o sangramento inesperado.
o Progestagênio oral cíclico ou contínuo: seu uso clínico não é uma boa opção para o
tratamento do SUA, apresentando resultados inferiores a diversas outras opções
terapêuticas. Sua indicação fica para o SUA por disfunção ovulatória. Já o seu uso
contínuo tem se mostrado eficaz e benéfico para redução do sangramento, gerando
atrofia endometrial e diminuindo a ação do estrogênio sobre a proliferação do
endométrio. É uma opção tanto para mulheres anovulatórias como para aquelas
com sangramento de causa endometrial.
o Progestagênio injetável: não há evidência robusta demonstrando benefício desse
medicamento para o SUA, mas 24% das mulheres podem ter amenorreia com seu
uso. Efeitos colaterais podem limitar sua tolerância, incluindo sangramento
irregulares, ganho ponderal e cefaleia.
o Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LING): é considerado mais
efetivo para o tratamento do SUA do que os contraceptivos orais. Promove redução
substancial no volume do sangramento e temmelhor aceitação, devido ao
tratamento prolongado e menor ocorrência de efeitos adversos. Não é recomendado
se a cavidade uterina estiver irregular, por risco de expulsão. Seu efeito colateral
mais comum é o sangramento inesperado nos primeiros 3 meses de uso.
o Anti-fibrinolíticos: mulheres com fluxo menstrual aumentado podem ter ativação do
sistema fibrinolítico na menstruação, gerando degradação do coágulo formado para
conter o sangramento. Logo, medicamentos que inibem a fibrinólise contribuem
para redução do sangramento. O ácido tranexâmico é frequentemente indicado,
sendo usado de 3 a 4x por dia.
o Anti-inflamatórios não-esteroidais: esses medicamentos inibem a ciclo-oxigenase. O
aumento da inflamação endometrial se associa a maior fluxo hemorrágico e
menstrual, o que explica o uso de anti-inflamatórios para conter o SUA. O mais
estudado é o ácido mefenâmico, com redução de 25% a 50% do volume de
sangramento. Os efeitos colaterais mais frequentes são os gastrintestinais, não
sendo indicados em mulheres com histórico de úlcera.
o Tratamentos cirúrgicos:
▪ Ablação endometrial: constitui uma medida menos invasiva que a
histerectomia, consistindo em um procedimento que destrói o endométrio
até sua camada basal, impedindo sua regeneração. Seus melhores resultados
se mostram em úteros com histerometria inferior a 10cm. Atualmente, há
duas classificações: 1ª geração, que ocorre por via histeroscópica; e 2ª
geração, que é feita com balões térmicos. Há vários métodos de destruição
do endométrio: laser, vaporização, crioablação, balão térmico etc. A ablação
por histeroscopia permite ainda o estudo anatomopatológico.
▪ Histerectomia: é o último tratamento que se pensa em fazer no SUA de
causa não estrutural. É idealmente apenas realizado em pacientes que não
possuem desejo de futura concepção. No mais, é um tratamento que
apresenta alto índice de satisfação devido ao fato de curar o sangramento
uterino definitivamente.