Sangramento da Segunda Metade da Gravidez (Descolamento Prematuro de Placenta, Placenta Prévia, Roturas, Doença Hemolítica Perinatal)

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Descolamento Prematuro de Placenta
Descolamento prematuro após a 20º semana
(se descolar antes de 20 semanas → aborto)
Fatores de Risco:
HAS, trauma, idade > 35 anos, polidramnia,
gemelaridade e drogas (tabaco e cocaína)
Quadro Clínico:
Dor, taquissistolia, hipertonia (aumento do tônus
uterino), sofrimento fetal agudo, hemoâmnio e
sangramento vaginal (sangue escuro mas 20% não
sangra)
Forma um coágulo retroplacentário que irrita a
parede uterina e faz a sintomatologia.
hemoâmnio → sangue na cavidade amniótica
Diagnóstico: Exame Clínico
Não é necessário USG ou exames de imagem
Conduta
Depende do feto:
Vivo:
- Via mais rápida: cesariana
- Se parto iminente: vaginal
Morto: GRAVE
- Via vaginal
- Se demorar: cesariana
Se já tiver dilatação: realizar antes amniotomia
(romper a bolsa)
Complicações
Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária)
Quando rompe a bolsa ocorre uma diminuição do
fluxo de sangue da parede uterina e o hematoma
retroplacentário começa a infiltrar a parede uterina e
desorganizar as fibras do miométrio. O útero para de
contrair e faz hipotonia ou atonia.
Conduta:
Massagem + Ocitocina
Se não der certo: fazer sutura B-Lynch
E se não der certo: Ligadura Hipogástrica/uterina
No último caso: Histerectomia
Placenta Prévia
PRÉVIA: Tudo que fica entre a apresentação fetal e o
colo do útero
Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo
confirmada após 28 semanas
Classificação
- Marginal
- Parcial
- Total (indicação absoluta de cesárea)
Placenta de Inserção Baixa: não atinge o Orifício
Interno do Colo, mas localiza até 2cm dele
Fatores de Risco
Idade > 35 anos, tabagismo, gemelar, multiparidade,
cesárea e curetagem.
Quadro Clínico
Progressivo (sangramento)
Repetição (sangramento de repetição)
Espontâneo
Vermelho vivo
Indolor
Ausência de hipertonia e sofrimento fetal
Diagnóstico
Nunca tocar pois pode piorar o sangramento
Fazer o exame especular → mais de 20 semanas,
sangramento vem da cavidade uterina?, não tem
hipertonia, sem sofrimento fetal agudo
Fazer USG → confirma e classifica
Pode fazer um USG trasvaginal
Conduta no San gramento
A TERMO: Interrupção
PREMATURO: depende do sangramento
- Intenso: interrupção
- Discreto: Conservadora (dá corticoide)
E a vida de parto?
Total: Sempre cesariana
Parcial: Maioria cesariana
Marginal: Depende do sangramento
Complicações
Prematuridade
Apresentação anômala (apresentações que não são
cefálicas - pélvica, córmica)
Hemorragia pós-parto (restos e atonia)
Infecção puerperal (restos)
Acretismo
Acretismo Placentário
Quando a placenta adere de forma anormal na
parede uterina (dependendo do grau de penetração,
não dá pra tirar)
Diagnóstico
Pré natal: USG ou Ressonancia
Após parto: Dificuldade de extração
Classificação
Acreta (esponjosa do endométrio): pode tentar
conservadora, mas padrão é histerectomia
Increta (até miométrio): histerectomia
Percreta (≥ serosa): histerectomia
Roturas
Rotura Seio Marginal
Seio Marginal é a extrema periferia do espaço
interviloso (periferia da placenta)
- Indolor
- Espontâneo
- Vermelho vivo
- Tônus uterino normal
- Sem sofrimento fetal
É muito parecido com placenta prévia, mas o USG
está normal, placenta normoinserida.
Diagnóstico: Definitivo após parto (histopatológico)
Conduta: Acompanhar trabalho de parto
Rotura Vasa Prévia
Vaso fetal prévio, um vaso entre a apresentação fetal
(cabeça e o colo) que rompe
Rotura de vasos do cordão umbilical que passam
desprotegidos entre a apresentação e o colo
Quadro Clínico:
- Sangramento após Amniorrexe
- Sofrimento Fetal Agudo
Conduta: Cesariana
Rotura Uterina
Iminência de Rotura: Síndrome de Bandl-Frommel
Forma um anel no ponto que vai acontecer a rotura,
ele separa o corpo do segmento (Bandl) e ligamento
redondo distendido (Frommel)
Conduta: Cesariana
Rotura Consumada:
muita dor seguida por um período de calma
Sinal de Clark - enfisema subcutâneo e crepitações
na palpação abdominal (parece bolhas de ar)
Sinal de Reasens - subida da apresentação no toque
Conduta: Histerorrafia ou Histerectomia
Doença Hemolítica Perinatal
Doença Hemolítica por Incompatibilidade Rh
Sensibilização:
Mãe Rh - Pai Rh +
DU - Feto Rh +
Na primeira gravidez que a mãe tiver contato com o
sangue Rh+, a mãe que é Rh-, é sensibilizada
Só que na primeira gravidez não tem doença
Nas próximas gestações, quando entrar em contato
com o Rh+, começa a produzir anticorpo e fazer
hemólise
Ocorre a Doença Hemolítica Perinatal
Então, na primeira gravidez já dar imunoglobulina e
não deixar sensibilizar
Seguimento
Coombs indireto negativo no primeiro trimestre →
repetir mensalmente a partir de 28 semanas (28, 32,
36 e 40 semanas)
Se der negativo: não foi sensibilizada
Coombs indireto positivo → avaliar a titulação
Menor do que 1:16 mensal (8; 4) → pouco anticorpo
Maior ou igual 1:16 (32; 64) → investigar anemia
fetal → muito anticorpo
Se tiver histórico de feto gravemente acometido por
doença hemolítica tem indicação de investigar
anemia fetal
Investigação de Anemia Fetal
Doppler art. cerebral média
Não invasivo: avalia Vmáx do pico sistólico
Se valor maior 1,5 tem que encaminhar para
cordocentese
Cordocentese
Padrão Ouro
Diagnóstico e Tratamento
Quando fazer a imunoglobulina Anti-D?
Todas as vezes que existe o risco da mãe Rh- entrar
em contato com o sangue Rh+ do feto
Avaliar via Rh do parceiro
Todo sangramento na gravidez
Exame invasivo fetal
Pós parto de Recém Nascido Rh+
OU
Rotina 28ª semana se mãe Rh- (Profilaxia de Rotina)
E após o parto criança Rh+ fazer novamente
Só aplicar imunoglobulina se Coombs indireto ainda
estiver negativo
Mas após aplicar ele ficará temporariamente positivo