Urgência e Emergência- Pacientes Queimados

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Urgência e Emergência
Lesões por queimadura
Geovanna Siqueira
Definição: Lesão tecidual de extensão e profundidade variável, causada por agente agressor térmico, químico, radioativo, elétrico.
· Após a queimadura o corpo doente basicamente tenta parar de funcionar, entrar em choque e morrer, parte do tratamento é tentar reverter esse choque inicial.
Fisiopatologia das alterações: 
· Vasculares: vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar: libera histamina, bradicinina, prostaglandina → paciente pode perder muito volume e chocar. Tem fuga das proteínas para 3° espaço (intersticial); diminuição pressão coloidosmótica. 
Período de vasodilatação máxima: de 8-14h após a lesão.
· Gastrointestinais: úlcera de Curling: lesão aguda de mucosa gastroduodenal - o fluxo sanguíneo para o estômago reduz muito por ser uma víscera periférica (menos muco e mais acidez).
· Cardiovasculares: diminuição do débito cardíaco (vol. sist x freq). Frequência aumenta e volume reduz. Tem fator depressor do miocárdio. Por ter vasodilatação há perda de plasma e a viscosidade do sangue aumenta.
· Renais: paciente apresenta oligúria e pode chegar a anúria. Queimadura de plano muscular: apresenta hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria (proteínas de alto peso molecular que causam necrose tubular aguda). Precisa de hidratação para aumentar débito urinário. Paciente pode evoluir com em Insuficiência Renal Aguda (IRA) pré-renal e depois para I.R.A orgânica (já com lesão renal).
· Pulmonares: inalação de grande quantidade de produtos da combustão (queimadura em locais fechados) -> lesão térmica pulmonar, lesão química pulmonar pelas fuligens. Pode evoluir para SARA, pneumonia, lesão da árvore brônquica, traqueobronquite, etc.
Profundidade da lesão:
1° grau (superficial): atinge somente epiderme, área atingida vermelha e dolorida. Raramente são clinicamente significativas; Ex.: queimadura de sol (precisa de muita hidratação oral).
2° grau (parcial): envolve epiderme e várias partes da derme subjacente. Presença de bolhas ou áreas queimadas expostas úmidas e brilhantes. São dolorosas.
· Bolha é um descolamento da derme, não tem barreira protetora e deve fazer desbridamento no hospital. Quando ela já se rompeu deve ser coberta com curativo limpo e seco.
3° grau (total): atinge derme, epiderme e hipoderme. Áreas espessas, brancas, secas, rígidas (escara), indolor e pode ser incapacitante e risco à vida. Normalmente cercada por queimaduras superficiais e parciais e elas que geram a dor.
· Queimadura de espessura total tem 3 zonas:
 -Zona de coagulação: central e de maior destruição, tecido necrótico. 
-Zona de estase: junto à zona de necrose mas com menor lesão; sangue flui para essa zona mas está estagnado e as células lesionadas reversivelmente. 
-Zona de hiperemia: mais afastada, lesões celulares mínimas e aumento do fluxo sanguíneo.
4° grau: todas as camadas da pele + tecido adiposo subjacente, músculos, ossos, órgãos internos. Debilitante e desfigurante.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: ABCDE
A (Vias aéreas): checar desobstrução das vias constantemente. Paciente pode ter edema acima das cordas vocais após alguns minutos da lesão. Obstrução pode não ser óbvia, então se atentar a essa possibilidade, se:
	Houver queimaduras faciais; 
	Chamuscamento de cílios e vibrissas nasais; 
	Palato avermelhado com pontos negros;
	Escarro carbonado (escuro); 
	Histórico de confusão mental, confinamento no local do incêndio, de explosão e queimadura da cabeça e pescoço;
	 Carboxihemoglobina maior de 10;
	Dificuldade de engolir; 
	Superfície corporal queimada maior de 40%
B (Respiração): Como no trauma, a ventilação precisa ser garantida. Após uma lesão por queimadura no tórax, a pele pode começar a endurecer e contrair a parede torácica, dificultando a ventilação. Escarotomia pode ser o procedimento de escolha nesses casos, sendo uma incisão através da escara endurecida, permitindo que a queimadura e o tórax se expandam e se movam com movimentos respiratórios. 
C (circulação): avaliar PA, queimaduras circunferenciais, colocação de cateter. A exigência são dois cateteres EV de calibre grosso capaz de fazer infusão rápida para ressuscitação em queimadura de mais de 20% da área total da superfície do corpo. (Sempre avaliar se há outras lesões internas menos óbvias e que podem ser risco à vida mais do que as queimaduras). 
D (incapacidade): A disfunção neurológica de risco à vida que é exclusiva de vítimas de queimadura é devido ao efeito de toxinas inaladas (monóxido de carbono e gás cianídrico). 
Avaliar déficit neurológico e motor como em qualquer outro trauma. 
E (exposição/ambiente): expor totalmente o doente, cada centímetro deve ser inspecionado. Joias e roupas devem ser retiradas pois podem reter o calor residual e continuar a lesionar. 
· Doentes queimados não conseguem reter o próprio calor corporal e são extremamente suscetíveis à hipotermia. A vasodilatação também permite maior perda de calor. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: 
Tamanho da queimadura: importante para ressuscitar devidamente o paciente e evitar choque hipovolêmico. Método mais usado: 
REGRA DOS NOVE: grandes regiões do corpo do adulto são consideradas como 9% da área total da superfície corporal (ATSC). 
Curativos: Evita contaminação e evita fluxo de ar sobre as feridas controlando a dor. Pomadas e cremes antibióticos não devem ser usados sem avaliação. 
Transporte: Pacientes com várias lesões além de queimaduras precisam ser estabilizados em um centro de trauma e depois transportados para um centro de queimados. Lesões que necessitam de cuidados em unidade de queimados: inalação; espessura parcial mais de 10% ATSC; espessura total; lesões no rosto, pés, mãos, genitália, períneo, articulações principais; queimaduras químicas e por eletricidade; paciente com distúrbio clínico pré-existente; queimadura e trauma concomitante; crianças em hospitais sem recursos para elas. 
Complexidade: 
Pequeno queimado: 1° grau; ou de 2° grau com 10% de superfície corporal queimada (SCQ) em adultos e 5% em crianças;
Médio queimado: De 2° grau com SCQ 10-20% adultos e de 5-15% em crianças.
De 2° grau atingindo mão, pé, face, pescoço ou axila.
De 3° grau menor de 5% SCQ em crianças e até 10% em adultos.
Grande queimado: 2° grau com mais 20% SCQ em adultos e 15% em crianças.
 E 3° grau SCQ de 10% em adultos e maior que 5% em crianças; 
De 3° grau em face, axila, mão, pescoço ou pé, queimadura de períneo; 
De choque elétrico; em ambiente confinado com inalação; Com presença de grandes transtornos (IRA, ICC, DM, IAM, etc).
TRATAMENTO:
· Não usar gelo: gera vasoconstrição, evita o reestabelecimento do fluxo necessário para minimizar a lesão da queimadura na zona de estase. Usar água em temperatura ambiente ou medicações orais/parenterais para analgesia. 
· Reposição Volêmica em 24h: 
Utiliza-se a fórmula de Parkland: 
Volume total = 4ml x peso (kg) x porcentagem ATSC queimada
Lembrando que: 50% do volume total deve ser resposto em 8h e 50% nas próximas 16h.
· Desbridamento cirúrgico; 
· Sulfadiazina de prata 1% para evitar colonização bacteriana. 
· Curativo oclusivo;
· Enxerto (ferida muito profunda); 
· Terapia hiperbárica no grande queimado para feridas que demoram muito para cicatrizar. 
	ESTABILIZAÇÃO:
 -Vias aéreas desobstruídas ou iot; 
-Oxigênio em alto fluxo; 
-Reposição volêmica; 
-Sonda urinária; 
-Analgesia; 
-Cuidar da ferida; 
-Se infecção secundária: antibiótico.
Queimaduras especiais: 
Circunferenciais: são circunferenciais nos membros ou no tronco e podem gerar risco à vida como resultado da escara espessa e inelástica. Contrai parede torácica e criam efeito tipo um torniquete nos membros. Faz-se escarotomia. 
Química: com ácido, álcalis, derivados do petróleo. Se líquidos → joga água, lava. Se for em pó: remover com compressas secas, não pode jogar água pois algumas substâncias podem reagir e piorar a lesão.
Elétrica: mais graves; lesão térmica de tecidos pela transmissão da corrente elétrica. Pode gerar arritmia cardíaca por destruição maciça de músculos e liberação de potássio emioglobina. Mioglobina é toxica para os ruins e pode causar IR.
Diante da mioglobinúria a hidratação precisa ser intenção para manter o débito urinário maior que 100ml/h em adultos e 1ml/kg/h em crianças. 
BÔNUS: 
Abuso infantil: 
20% de todo abuso infantil é resultado de queimadura intencional, normalmente por imersão. Gravidade depende da idade do doente, temperatura da água e duração da exposição. 
QUANDO DESCONFIAR?
· Queimaduras simétricas e sem padrão de respingo; 
· Queimadura não atinge pregas de flexão fossa poplítea, fossa antecubital e virilha (a criança flexiona os membros numa postura defensiva por dor ou medo. 
· Finas linhas de demarcação entre tecido queimado e não queimado. 
· Profundidade da queimadura não é variável;
Referência: PHTLS Atendimento Pré-hospitalizado ao Traumatizado. 8ª ed. Jones & Bartlett Learning, 2017.