Diagnóstico por imagem - Aula 10 - Abdome agudo inflamatório

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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 10 
Introdução 
Para abdome agudo inflamatório, o Raio x perde sua 
utilidade, porque ele é bom para ver diferença de 
densidade. Então, o abdome agudo inflamatório é 
quando há o aumento do tamanho relacionado a 
líquido inflamatório no abdome, nas vísceras. 
A gente sabe que o raio x não consegue diferenciar 
a densidade do líquido das partes moles. Então, 
utiliza-se ultrassom (examinador dependente). 
Definição 
O abdome agudo inflamatório pode ser definido como 
um quadro de dor abdominal, decorrente de um 
processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na 
cavidade abdominal ou em órgãos e estruturas 
adjacentes. 
CASO CLÍNICO 
QP: Dor abdominal há 10 dias. 
HMA: Paciente relata que há 11 dias ingeriu 5 litros 
de vinho, evoluindo no dia seguinte com dor abdominal 
em cólica, localizada em FIE que irradiava para 
hipogástrio e FID, contínua e de intensidade 10/10. 
Diz ter apresentado febre não mensurada, não sabe 
especificar por quantos dias teve febre. Vômitos pós 
alimentares, evoluindo com hiporexia e fezes 
amolecidas, escurecidas e em pouca quantidade. Foi 
ao serviço de emergência onde realizou USG de 
abdome com suspeita de apendicite, fez uso de 
dipirona e tramal, mantendo quadro álgico. 
Obs. USG é o método de investigação inicial em 
abdome inflamatório. Ultrassom depende muito da 
capacidade do examinador e também tem limitações 
como obesidade e o excesso de gases intestinais. 
A clínica da apendicite (normalmente caso cirúrgico) 
de fato classicamente começa com uma dor na região 
umbilical e depois fica mais localizada na fossa ilíaca 
direita. Quando faz um ultrassom tem que ser 
direcionado à clínica (soberana) do paciente. 
Continuação caso clínico: Há 3 dias a dor migrou, 
estando localizada em região epigástrica, sendo 
intermitente e de intensidade 6-7/10. Foi 
transferido para Salvador no HUPES realizando TC 
de abdome. Chegando lá, foi feita uma reavaliação 
com anamnese e exame físico, além de exames 
laboratoriais e TC de abdome total. 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
• Geral: Vide HMA; 
• Pele e fâneros: nega lesões em pele ou alterações 
em fâneros; 
• Cabeça e pescoço: Nega linfonomegalia; 
• AR: nega dispneia, hemoptise, tosse. 
• ACV: nega palpitações, nega dispneia paroxística 
noturna e dor torácica; 
• TGI: vide HMA; 
• AGU: Nega disúria, urina escura, urgência, 
incontinência. 
• Osteoarticular: Relata deformidade congênita 
em quinto quirodáctilo de ambas as mãos ou 
edemas articulares. 
AM: Nega comorbidades, uso de medicações, 
internamentos prévios, cirurgias, hemotransfusão, 
alergias. 
AF: Relata extensa história familiar com 
acometimento renal, porém não sabe especificar 
etiologia. 
HV: Etilista intenso. Nega tabagista. 
A tomografia de abdome pode ser feita toda sem 
contraste, mas é raro. Geralmente é feita sem 
contraste apenas quando suspeita de urolitíase ou 
quando o paciente tem contraindicação a utilização 
do contraste. Então, quando não há contraindicação 
faz com e sem contraste. 
 
Imagem esquerda → TOMOGRAFIA sem contraste 
endovenoso; Imagem direita → TOMOGRAFIA com 
contraste endovenoso. 
 
Abdome Agudo Inflamatório 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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A veia cava inferior (em vermelho) está mais 
branquinha na direita porque tem o contraste. Temos 
também as câmaras cardíacas (em vermelho) e a 
aorta. Em laranja há uma anormalidade (atelectasia 
da base do pulmão – atelectasia compressiva do 
parênquima adjacente) e em azul uma outra 
anormalidade (derrame pleural a esquerda). 
Interrogação → gordura abdominal infiltrada por 
líquido. 
TC sem contraste 
endovenoso: 1. 
Fígado; 2. Aorta; 3. 
Ventrículo esquerdo; 
4. Ventrículo 
Direito; 5. Baço; 6. 
Pulmão Direito; 7. Derrame Pleural. 
O contraste está meio fraco, porque na tomografia 
do abdome é feita uma hélice – uma varredura sem 
contraste, depois uma hélice na fase arterial (fase 
bem precoce depois da injeção do contraste) e uma 
na fase venosa, pois uma parte está pegando o 
retorno venoso e outra parte já saiu e foi para os 
órgãos, então ele fica mais fraquinho mesmo. Essa é 
uma fase venosa, também chamada de fase portal. 
TC com contraste 
endovenoso – Fase 
venosa ou fase portal: 
• Vermelho – Baço. 
• Laranja – Parênquima 
pulmonar atelectasiado. 
É importante nunca 
analisar uma imagem 
separada, pois a 
imagem posterior 
poderá fornecer uma 
informação melhor: 
Vermelho (baço). 
Vermelho → Baço. Laranja → derrame pleural na 
base do pulmão esquerdo. À direita → pulmão direito 
aerado e o fígado. Círculo → Aorta. Azul → 
estômago (anterior ao baço). Por ter infiltração da 
gordura fica complicado de delimitar. Verde → 
gordura visceral infiltrada por líquido. 
A densidade de gordura normal é uma só (mais ou 
menos igual ao círculo pequeno em verde). Diferente 
da gordura delimitada em verde maior que é uma cor 
menos escura do que deveria devido a infiltração 
de líquido de processo inflamatório. 
O adensamento da gordura – borramento de 
gordura (infiltração de gordura por líquido de 
processos inflamatórios) é um sinal tomográfico 
muito importante no diagnóstico do abdome agudo 
inflamatório. Adensamento de gordura é quando ela 
está mais densa do que deveria ser (mais branca do 
que deveria estar). 
O líquido tem uma densidade maior do que a 
gordura e quando há um processo inflamatório em 
qualquer lugar há um aumento de líquido. É um 
aumento de líquido que começa no órgão acometido e 
depois ele se espalha pelas adjacências. Então, esse 
adensamento de gordura é um dos sinais 
tomográficos do aumento do líquido inflamatório. 
O líquido inflamatório é o mesmo que se encontra 
no espaço pleural à esquerda. 
 
Tomografia sem contraste endovenoso e tomografia 
com contraste endovenoso. 
Vermelho → Fígado; Laranja → Estômago; Azul → 
Baço; Ao → aorta; lilás → coleção perigástrica (mais 
evidente na tomografia com contraste); seta → 
parede do estômago; adjacente a parede do 
estômago tem a imagem de coleção líquida. 
A diferença do parênquima hepático da imagem da 
esquerda para a imagem da direita é que a da direita 
dá para ver os vasos (veia hepática esquerda, veia 
hepática média e veia hepática direita → segmento 
intra-hepático da veia cava inferior – círculo 
vermelho) porque tem contraste. 
Resumo: adensamento de gordura e coleção 
perigástrica (topografia de hipocôndrio esquerdo e 
epigástrio) e um derrame pleural à esquerda. 
 
 
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Vermelho → Fígado; 
Azul → Aorta 
abdominal; Laranja → 
estômago; Verde → 
coleção líquida 
perigástrica. Lilás → 
Baço; Amarelo → 
gordura entre o 
estômago e o baço. 
A gordura está infiltrada por líquido, ou seja, ela 
está adensada na região do hipocôndrio esquerdo. 
É importante perceber a diferença entre uma coleção 
líquida (seta vermelha) para um adensamento de 
gordura (seta amarela). O adensamento de gordura 
são linhazinhas, estriações, pontos mais brancos 
que a gordura, espalhados pela gordura, enquanto 
que a coleção líquida é uma área mais circunscrita, 
mais coletadas de fato, de líquido. 
A diferença no contexto clínico entre coleção e 
edema é que a coleção é um processo inflamatório 
mais exacerbado, que o líquido era tão grande em 
quantidade que coletou, enquanto que o edema é um 
processo em que há o adensamento de gordura 
(processo mais brando, inicial). 
Então: 
• Adensamento de gordura = edema na gordura = 
inflamação inicial. 
• Coleção líquida = processo inflamatório = quadro 
mais avançado. 
Vermelho → Fígado; 
Azul → Aorta 
abdominal; Laranja → 
Estômago; Verde → 
Coleção líquida 
perigástrica; Amarelo 
→ adensamento da gordura em hipocôndrio 
esquerdo; Lilás → baço. 
Vermelho → Fígado; 
Azul → aorta 
abdominal; Laranja→ 
Estômago; Verde → 
Coleção líquida 
perigástrica; Amarelo 
→ edema/adensamento 
de gordura em hipocôndrio esquerdo; Azul mais 
inferior → Baço. 
O edema está mais acentuado no círculo azul. O 
edema é maior quanto mais adjacente ao órgão que 
está sendo acometido/origem do processo. 
1 → Fígado; 2 → Baço; 
3 → VCI; 4 → AO 
abdominal; 5 → 
Estômago; 6 → Cauda 
do pâncreas. 
Topografia do 
pâncreas: região epigástrica atrás do estômago. 
Vermelho → coleção líquida peripancreática, 
misturado com necrose de parênquima pancreático. 
O contraste é fundamental quando você tem um 
acometimento de pancreatite aguda, porque só com 
contraste é possível diferenciar o parênquima 
necrosado do não necrosado. O parênquima 
necrosado fica pretinho, já o parênquima não 
necrosado fica realçado. Então, a tomografia com 
contraste, é imprescindível na determinação do 
prognóstico de uma pancreatite aguda, já que ela vai 
nos dar o percentual de parênquima necrosado. 
Corte: é perceptível um 
pouco mais de 
parênquima pancreático, 
aumentado de volume, 
com áreas de necrose, 
liquefação. Laranja → 
parênquima pancreático preservado/não necrosado. 
Vermelho → área que tem coleção, liquefação, 
necrose. Azul → ramo direito da veia porta. Lembrar 
que as veias hepáticas ficam em um nível mais alto. 
Lilás → VCI. Verde → aorta. Amarelo → rim 
esquerdo. Verde anterior → estômago. 
Nível um pouco mais 
abaixo: Azul → veia 
porta. Vermelho → veia 
cava inferior. Azul 
próximo a vértebra → 
aorta. Verde → rim 
esquerdo; Laranja → Parênquima pancreático 
aumentado de tamanho, com contornos indefinidos, 
com adensamento da gordura e áreas de coleção 
líquida (em vermelho dentro do laranja); Mãozinha → 
 
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alça intestinal (flexura esplênica do cólon); triângulo 
azul → coleção líquida. 
Vermelho → pâncreas 
aumentado de contornos 
indefinidos → 
Adensamento de gordura 
peripancreática que se 
estende por todo o 
hipocôndrio esquerdo, mais acentuada na topografia 
de epigástrio mesmo. Está com áreas de coleção 
adjacente. 
Azul → veia porta; Vermelho → veia cava inferior; 
Laranja → aorta atrás das cruras ou pilares 
diafragmáticos (linhas verdes - parte mais central do 
diafragma); Amarelo → rins direito e esquerdo. 
Branco → estômago. Nesse nível a supra-renal já 
passou e, com todo este edema e adensamento, fica 
difícil visualizá-la, pois é uma estrutura pequena. 
Branco próximo ao fígado → começa a aparecer a 
vesícula biliar (é vista melhor em um corte mais 
abaixo). Mãozinha branca → pedaço da adrenal 
esquerda. 
No nível mais baixo 
temos em branco a 
vesícula biliar. 
1 e 2 → Rins D e E; 
3. Aorta abdominal; 
4. VCI; 
5. Veia esplênica- bem posterior ao pâncreas; 
Vermelho → Pâncreas com adensamento da gordura 
adjacente, o qual se estende para toda a região de 
flanco. Ao comparar o círculo verde (gordura – preto) 
próximo ao rim direito com a região de flanco por 
exemplo (círculo azul), é visto neste último um 
adensamento de toda a gordura em hemiabdomen. 
Imagem: pâncreas aumentado com contornos 
indefinidos na dependência de um borramento da 
gordura peripancreática. Presença de áreas de 
liquefação/necrose no parênquima pancreático e 
adjacente ao parênquima pancreático e coleções 
epigástricas adjacentes a grande curvatura 
gástrica, além de um derrame pleural associado. 
Qual a suspeita diagnóstica? O paciente bebe vinho 
e no laboratório deu elevação de amilase e lipase → 
pancreatite aguda. 
Ultrassom então deu um falso diagnóstico. 
Vermelho → cabeça do 
pâncreas sem áreas de 
edema ou necrose; 
Laranja → área de 
edema e colecção 
importante em toda a 
área. Branco → vesícula biliar normal; FI → fígado; 
RD → rim direito; RE → rim esquerdo; AO → aorta; 
VCI → veia cava inferior; EST → estômago. 
Nível mais baixo: cabeça 
do pâncreas. Círculo 
vermelho de cima → 
vesícula; Círculo vermelho 
de baixo → região da alça 
intestinal, mais 
precisamente o duodeno. O duodeno está cheio de 
líquido e passa bem perto da cabeça do pâncreas. 
Laranja → infiltração importante da gordura em 
região epigástrica e coleção líquida em flanco 
esquerdo, anterior ao rim esquerdo. 
Lilás → aorta abdominal, e 
dos lados dela estão saindo 
as artérias renais; Verde 
→ veia cava inferior; 
Verde passando 
anteriormente a aorta → 
veia renal esquerda (cruza anteriormente a aorta e 
vai desembocar na veia cava inferior). 
Nível mais abaixo: FI → 
fígado; RD → rim direito; 
RE → rim esquerdo; VES 
→ vesícula; AO → aorta; 
VCI → veia cava inferior. 
Laranja → adensamento 
de gordura pegando toda a região do epigástrio, 
flanco com coleção perirrenal; Azul → intestino 
delgado. Amarelo → cólon descendente. 
A pancreatite aguda se 
caracteriza por um 
aumento do volume do 
parênquima pancreático, 
o qual se apresenta mais 
hipodenso pela 
infiltração de líquidos. A depender da gravidade do 
quadro ele pode se apresentar áreas de não 
 
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opacificação pelos meios de contraste, pois são áreas 
de necrose do parênquima pancreático. A proporção 
que o processo inflamatório aumenta eu vou ter o 
adensamento do tecido adjacente, que vai 
aumentando e se espalhando. Então, eu vou ter 
coleções líquidas adjacentes, e esse processo sobe 
do epigástrio até a região da base do pulmão, e o 
transudato atinge a pleura, com um derrame pleural. 
O derrame pleural à esquerda é bem característico 
do processo de pancreatite aguda. 
Resumo: Aspectos característicos da pancreatite 
aguda: aumento do volume do pâncreas, o qual fica 
com uma densidade menor, áreas de 
liquefação/necrose do parênquima pancreático, 
coleções peripancreáticas, adensamento da gordura 
do epigástrio e derrame pleural à esquerda. 
TC é o padrão ouro para o diagnóstico. 
1 → Polo inferior do fígado; 
2 e 3 → Rins D e E; 
* Adensamento de gordura. 
 
 
Círculo vermelho → Gordura normal; Círculo laranja 
→ Gordura alterada, infiltrada por líquido. 
1. RD; 
2. VCI; 
3. AO; 
4. Músc. Psoas D; 
5. Músc. Psoas E. 
 
1. Ceco; 
2. Músc. Psoas D; 
3. Músc. Psoas E; 
4. Art. Ilíaca Comum D 
(ramo da aorta 
abdominal); 
5. Art. Ilíaca Comum E (ramo da aorta abdominal); 
6. Bifurcação da VCI. 
 
 
1. Ceco; 
2. Art. Ilíaca Comum D; 
3. Veia Ilíaca Comum D; 
4. Art. Ilíaca Comum E; 
5. Veia Ilíaca Comum D. 
Círculo vermelho → Adensamento ou borramento de 
gordura (infiltração da gordura por líquido) na FIE. 
Círculo verde → FID (gordura normal). Quando se 
fala em gordura visceral, geralmente ocorre por 
processo inflamatório infeccioso. 
Obs. A infiltração de gordura visceral por líquido 
não é exclusivo da pancreatite aguda, está 
relacionado ao processo inflamatório, podendo 
ocorrer na apendicite aguda (a infiltração será 
adjacente ao apêndice), colecistite aguda (a 
infiltração será adjacente a vesícula), pielonefrite 
aguda (a infiltração será adjacente ao rim), 
diverticulite (a infiltração será adjacente ao 
divertículo colônico). 
Círculo vermelho → 
Gordura normal 
Círculo laranja → 
Gordura infiltrada por 
edema inflamatório. 
 
Círculos vermelhos: 
Artérias e veias 
ilíacas. Na pelve já não 
se vê mais infiltração 
de gordura. 
 
 
 
Traço Laranja → 
Sigmóide 
 
 
Círculo laranja → 
Bexiga; Azul 
→Vesícula seminal D; 
Lilás → Vesícula 
seminal E; Verde → 
Reto. 
 
 
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Método de imagem na pancreatite aguda 
Raio x abdominal 
• É útil no achado de calcificações pancreáticas, 
colelitíase e de gás nos abcessos pancreáticos; 
• Poderá traduzir sinais secundários da 
pancreatite aguda, como distensão abdominal 
(40% dos casos), presença de alça sentinela do 
delgado e distensão de segmentos do cólon 
(cólon cut-off sign). 
O Raio-Xnão é um método usado para pancreatite 
aguda (PA). No caso de pancreatite crônica poderia 
ser visto calcificações pancreáticas na radiografia. 
Ao considerar abdômen agudo inflamatório, o raio-X 
também não seria um exame útil para colecistite. 
Poderia ser visto o cálculo, colelitíase, gás em 
abscessos pancreáticos. Isso porque o raio-x é para 
extremos de densidade, densidade de cálcio e gás. 
Assim, para o abdome agudo inflamatório, o método 
de avaliação inicial é a USG. A exceção é 
diverticulite, haja vista que a USG não é boa para 
alça intestinal. 
Voltando para pancreatite, se tivermos uma queixa 
muito vaga, faz USG; se tiver um direcionamento, 
uma certeza clínica de pancreatite, parte direto para 
tomografia, haja vista que a tomografia com 
contraste endovenoso é imprescindível na 
pancreatite aguda, pois é o único método capaz de 
dizer o percentual de parênquima pancreático 
necrosado. 
Na pancreatite aguda, a radiografia além dos sinais 
secundários vistos anteriormente, pode ser visto 
também sinais de rotura de víscera oca 
(manifestação de pneumoperitônio), ver abdome 
obstrutivo ou isquemia mesentérica muito 
acentuada que rompeu e fez pneumoperitônio. 
Tomografia 
• Sensibilidade de 92% e especificidade de 100% 
para a detecção de pancreatite aguda; 
• Melhor modalidade para avaliação de 
complicações de pancreatite aguda (necrose, 
coleções líquidas agudas, abcessos e 
pseudocistos) e câncer de pâncreas. 
• Fornece imagens de toda a glândula e de sua 
relação com outras estruturas. 
A TC é o padrão ouro para pancreatite aguda. 
Pensando em outros quadros de abdômen agudo 
inflamatório, a TC também é o exame de escolha, 
pois é o método que mais define, com maior 
acurácia (a exceção de colecistite aguda, cujo 
método de escolha é USG). 
A TC consegue caracterizar o pâncreas: aumento de 
tamanho, borramento de gordura (tal como a USG 
também vê), mas só a TC consegue ver necrose de 
parênquima pancreático. Vê também coleções 
líquidas, define melhor abscessos e pseudocistos e 
ainda descarta câncer de pâncreas. 
Comparando com a USG, a TC consegue ver bem a 
cauda do pâncreas, que não é vista na USG. 
VANTAGENS DA TOMOGRAFIA 
1. Obtenção de imagens sem superposição: haja 
vista que é um método tridimensional. 
2. Capacidade de diferenciar alterações mínimas 
da densidade tissular, que dá o adensamento de 
gordura, relacionado ao edema. Sendo diferente 
da USG, que não consegue visualizar. 
3. Método não invasivo. 
4. Torna viável procedimentos invasivos: a TC pode 
guiar drenagem pseudocisto pancreático em 
pacientes com pancreatite aguda. 
5. É um método amplamente disponível. 
DESVANTAGENS DA TOMOGRAFIA 
1. Emprego de radiação ionizante; 
2. Custo elevado comparado ao raio-X e 
ultrassonografia; 
3. Necessidade de utilização do meio de contraste 
organoiodado (nesse caso muito útil para 
detecção de necrose) para a maioria dos estudos. 
Lembrar que o meio de contraste é imprescindível 
para detectar a necrose do parênquima 
pancreático. 
Pancreatite crônica 
• Ducto de Wirsung (principal) dilatado, pâncreas 
reduzido e alguns casos de calcificações em todo 
o pâncreas. 
 
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• Alcoolismo é a sua principal causa. 
É preciso saber diferenciar a pancreatite aguda da 
crônica. A pancreatite crônica ocorre em pacientes 
com vários casos de pancreatite aguda de 
repetição, pacientes alcoólatras. Daí, de tanto 
processo inflamatório, o pâncreas calcifica e reduz 
de tamanho. 
• PANCREATITE AGUDA → Pâncreas aumentado 
de tamanho; 
• PANCREATITE CRÔNICA → Pâncreas 
calcificado e reduzido de tamanho. 
Pancreatite crônica: 
• Imagem superior → 
 calcificações no 
parênquima 
pancreático. 
• Imagem inferior → pseudocisto pancreático. 
Radiografia demonstrando as 
calcificações na topografia 
do parênquima pancreático, 
devido a uma pancreatite 
crônica. A radiografia não vê 
pâncreas infiltrado por 
líquido, adensamento de 
gordura, uma vez que o raio-
X não diferencia densidade de partes 
moles/líquidos. Logo, o Raio-X tem uma limitação, não 
sendo método de escolha na avaliação do abdome 
agudo inflamatório. Serve bem para extremos de 
densidade. 
Material baseado na aula de Dra. Adriana Matos 
– Medicina UniFTC – 7º semestre