SUPER MANUAL DE RADIOLOGIA ABDOMINAL

Prévia do material em texto

OPTATIVA DE RADIOLOGIA I – Dr. Cláudio 
ABDOME 
RADIOGRAFIA SIMPLES 
A radiografia simples de abdome pode ser 
feito com o paciente em pé ou deitado. Conta 
com 5 densidades básicas: cálcica, ar, partes 
moles, gordura e metálica. 
Em caso de abdome agudo, deve-se solicitar 
RX de tórax e RX de abdome em AP deitado e 
em pé. Na radiografia em pé, a referência são 
as hemicúpula diafragmáticas, enquanto na 
deitada, é a sínfise púbica. 
A avaliação da radiografia simples de abdome 
deve abranger a análise da distribuição do gás 
nas alças intestinais, a presença de gás extra-
luminal, espessamento da parede intestinal (> 
3 mm), gás intramural, gás livre intramural, a 
análise de partes moles, a procura de calcifica-
ções patológicas (cálculos, pancreáticas ou 
vasculares) e a conferência da integridade das 
estruturas ósseas. 
Na incidência de cúpulas diafragmáticas e na 
de tórax, os achados torácicos devem ser in-
cluídos na análise. Faz-se ainda a avaliação do 
músculo psoas. A perda do contorno do mús-
culo psoas indica inflamação próxima a ele, es-
tando a gordura ao redor destacada. 
DISTRIBUIÇÃO DO GÁS INTRALUMINAL 
Ar em toda a extensão da alça intestinal nunca 
é normal. No RX abdominal em pé, é possível 
visualizar níveis hidroaéreos dentro da alça. É 
padrão da normalidade a presença de gás no 
estômago (na incidência ortostática), em dois a 
três segmentos de delgado e no reto e/ou sig-
moide. Deve-se observar as partes moles tam-
bém, na procura de aumentos de densidade. 
Além da distribuição, o calibre das alças tam-
bém deve ser avaliado. Os calibres máximos 
esperados são de 3,5 cm para jejuno, de 2,5 cm 
para íleo, de 5,5 cm para colón transverso e de 
9,0 cm para o ceco. 
As alças do intestino delgado são mais medi-
ais e sua espessura normal é, em média, de 3 
a 4 cm. O intestino grosso é mais lateral e su-
perior, com calibre médio de 5 a 6 cm. 
A distinção entre intestino delgado e grosso 
pode ser difícil. Os padrões de imagem que os 
diferencia são os seguintes para: 
 Alças de delgado: normalmente de lo-
calização central. São alças menos ca-
librosas e possuem válvulas coniven-
tes que atravessam todo o calibre da 
alça (caracterizando o aspecto de em-
pilhamento de moeda na radiografia). 
Podem apresentar ni ́vel líquido como 
padrão de benignidade. 
 Cólon: de distribuição periférica (em 
moldura). Apresentam haustrações 
que envolvem parcialmente o calibre 
das alças. Podem apresentar massa fe-
cal (com aspecto em miolo de pão na 
radiografia). 
Obstrução do intestino delgado 
Na obstrução do ID, achados de imagem in-
cluem a dilatação de alças de intestino del-
gado (sinal da pilha de moedas) com pouco 
gás/ausência de gás em cólon e reto. Causas 
de obstrução de intestino delgado incluem 
brida, hérnia encarcerada, volvo, íleo biliar e in-
tussuscepção. O principal diagnostico diferen-
cial é com íleo funcional localizado. 
 
 
Obstrução do intestino grosso 
Na obstrução de cólon, há dilatação a mon-
tante do ponto de obstrução, pouco gás/au-
sência de gás no reto e no sigmoide. Causas 
de obstrução de cólon incluem tumor, volvo, 
hérnia encarcerada, diverticulite e intussuscep-
ção. 
 
Volvo 
Um volvo consiste na torção de uma víscera 
oca em torno de sua fixação. Pode acometer 
diversas porções do trato gastrointestinal, 
mais tipicamente o estômago, o delgado, o 
ceco e o sigmoide. Os achados de imagem são 
específicos para cada um desses segmentos, 
a saber: 
 Volvo de ceco: caracteriza-se por dis-
tensão do ceco fora de sua posição ha-
bitual, estando localizado no hipocôn-
drio esquerdo e simulando um estô-
mago distendido. Há manutenção do 
padrão de haustrações. Quando a dis-
tensão do ceco ultrapassa 9 cm, há 
grande risco de perfuração. 
 Volvo de cólon sigmoide: são alças có-
licas distendidas, paralelas e com perda 
das haustrações. Os sinais característi-
cos dessa alteração são: sinal do grão 
de café́ (ou do “U” invertido), ausência 
de gás na ampola retal e sinal de Frie-
mann-Dahl (caracterizado por três li-
nhas densas, convergindo para o ponto 
de obstrução). 
 
 
Megacólon tóxico e pneumatose intestinal 
O megacólon tóxico é uma complicação po-
tencialmente letal da colite caracterizada pela 
dilatação cólica não obstrutiva, segmentar ou 
total associada a toxicidade sistêmica. O intes-
tino grosso ultrapassa a espessura de 8 cm de 
calibre e perfura em ¼ dos casos, sendo con-
traindicada a realização de enema opaco. 
Caracteriza-se por: (1) níveis hidroaéreos, (2) 
aumento de calibre e (3) perda das haustra-
ções e injúria vascular. Essa última culmina na 
formação de edema, que pode evoluir para ne-
crose. A necrose faz com que forme-se ar na 
parede (intramural), que compreende a pneu-
matose intestinal. Esse ar pode ir para os vasos 
mesentéricos e migrar para a veia porta. 
PRESENÇA DE GÁS EXTRALUMINAL 
A presença de gás extraluminal é, na maioria 
das vezes, patológica, salvo em poucas exce-
ções, como pós-operatório recente (até ́ o 5º ao 
7º dia pós-operatório). 
O gás pode se localizar na parede das alças 
(pneumatose intestinal), na cavidade abdomi-
nal (pneumoperitônio), dentro dos vasos, como 
na veia porta hepatica (aeroportia), ou dentro 
de estruturas especificas, como na árvore biliar 
(aerobilia). 
 
 
 
As principais causas de presença de gás extra-
luminal incluem perfuração no trato gastroin-
Volvo cecal 
Haustração 
RX simples de abdome, A em ortostase e B em decúbito. 
Presença de grande pneumoperitônio, mais evidente em 
A. Observando-se mais atentamente a imagem B, nota-se 
pneumatose intestinal sobretudo em alças delgadas, 
além de distensão dessas alças 
Volvo sigmoide 
Distensão de IG 
testinal, pós-operatório recente e isque-
mia/sofrimento de alça intestinal. Este último 
pode cursar com pneumatose intestinal, pneu-
moperitônio e aeroportia, como complicações. 
 
O pneumoperitônio é mais facilmente encon-
trado logo abaixo do diafragma (sinal do cres-
cente), no entorno da parede das alças (sinal 
de Riegler – visualização da parede intestinal 
externa) e no ligamento falciforme (sinal do li-
gamento falciforme). Outros achados caracte-
rísticos são: sinal da bola de futebol americano, 
sinal do “V” invertido e sinal do úraco. 
 
A presença de ar livre dentro da cavidade pode 
indicar um pneumoperitônio. Caso seja obser-
vado no lado esquerdo, pode ser na realidade 
gás dentro da alça (flexura esplênica) ou a bu-
lha gástrica. 
 
 
CALCIFICAÇÕES 
Calcificações no abdome e na pelve podem 
estar localizadas no ureter, vesícula, rins, vasos 
(p. ex. artéria esplênica), ovários, útero, pân-
creas ou apêndice (apendicolito). 
Na pancreatite crônica, sobretudo a de origem 
alcoólica, é causa comum de calcificação da 
loja pancreática. 
Sinal do 
crescente Sinal do lig. 
falciforme 
Sinal de 
Riegler 
 
A visualização de calcificações na vesícula é 
difícil, pois os cálculos biliares são compostos 
de colesterol, com baixa composição da cálcio. 
Quando visíveis, localizam-se na região hepá-
tica, apresentando um aspecto anelar. 
 
No íleo biliar, observa-se a presença de um cál-
culo anela em fossa ilíaca esquerda e ar nas 
vias biliares. Ocorre por obstrução da valva ile-
ocecal durante a migração do cálculo biliar. 
 
 
 
ESPESSAMENTO DA PAREDE 
 
Um baita dum 
apendicolito 
 
Calcificação dos 
cálices renais 
Cálculo ure-
teral distal? 
Calcificações na 
loja pancreática – 
pancreatite crônica 
Ar nas vias 
biliares 
Cálculo 
 
PARTES MOLES 
Deve-se observar, principalmente o aumento 
de densidade dessas estruturas. O sinal do 
alvo indica um quadro obstrutivo causado por 
intussuscepção de alça. É comum em crianças, 
costumando ser idiopático. Em adultos, sugere 
neoplasia. 
 
 
ESTUDOS CONTRASTADOS 
São radiografias realizadas em série depois 
que o paciente ingere uma certa quantidadede 
contraste, onde documenta-se sua progres-
são. Com isso é possível o estudo da degluti-
ção (deglutograma); do esôfago, estômago e 
duodeno (seriografia); e do intestino delgado 
(trânsito intestinal). 
Para avaliação do cólon, o contraste é injetado 
através de uma sonda retal (enema opaco), se-
guido ou não da distensão do cólon também 
com ar (técnica de duplo contraste). O enema 
opaco também é um possível tratamento para 
volvo. 
 
O esofagograma e a seriografia do esôfago, 
estômago e duodeno (SEED) são exames 
complementares à endoscopia digestiva alta 
indicados especialmente para a investigação 
de: suspeita de distúrbios da motilidade esofá-
gica, disfagia, estenose esofágica, neoplasia 
de esôfago, hérnias, etc. 
O trânsito intestinal é o estudo contrastado do 
intestino delgado e pode ser útil no diagnós-
tico de doenças inflamatórias intestinais, subo-
clusão intestinal, síndrome da má absorção, 
Imagino que seja 
um aneurisma de 
aorta abdominal 
Sinal do alvo 
Volvo de sigmoide 
neoplasias e avaliação pós-operatória abdomi-
nal. O exame é realizado como continuidade 
da SEED, demonstrando a progressão do meio 
de contraste pelas alças de intestino delgado 
até o cólon, permitindo avaliação de todo o TGI. 
Na pesquisa de obstrução do intestino del-
gado utiliza-se contraste solúvel. Se o con-
traste demorar mais que 4 horas para atingir o 
ceco, sugere obstrução mecânica do ID. Esse 
exame é capaz de demonstrar o local da obs-
trução, comi, por exemplo, uma hérnia. 
 
No estudo de obstruções do intestino grosso, 
também utiliza-se contraste solúvel, geral-
mente demonstrando a lesão obstrutiva. São 
exemplos a diverticulite e carcinoma. Na colite 
isquêmica, a parede se mostra extremamente 
espessada. 
Os estudos contrastados também são usados 
na investigação de perfurações, pois podem 
demonstrar o local da perfuração. Deve-se 
sempre pensar em TC. 
 
ULTRASSOM 
É um exame vantajoso por não emitir radiação 
e ser móvel, além de permitir a visualização em 
tempo real (peristaltismo) e apresentar exce-
lente contraste entre estruturas com nível lí-
quido (p. ex. vesícula biliar). Todavia, é operador 
dependente, além de limitado em pacientes 
obesos e pela presença de gás intestinal (dis-
tensão abdominal). 
Suas indicações são: 
 Colecistite/cálculo biliar 
 Icterícia obstrutiva 
 Diferenciação entre apendicite aguda e 
patologias ginecológicas, em mulheres 
 Sepse ou coleções intrabdominais 
 Insuficiência renal aguda 
 Grávidas ou jovens com sintomas ab-
dominais 
 
 
Hérnia 
inguinal 
obstruída 
Colite isquêmica 
Apendicite aguda 
O ultrassom é útil na investigação de dores ab-
dominais localizadas, como as presentes na 
diverticulite e apendicite agudas. Todavia, 
mesmo nessas situações, a TC é superior. O 
US não é útil em casos de dor difusa. 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
Apresenta alta resolução espacial e alta acurá-
cia diagnóstica e não possui restrições com 
pacientes obesos ou com distensão gasosa. 
Suas desvantagens são a alta radiação (cerca 
200 vezes mais que a radiografia), os efeitos 
colaterais do contraste (reação anafilática) e 
fato de não ser portátil, como o RX e o US. 
 
 
Por uma questão de custo-benefício (alta radi-
ação + contraste), necessita sempre de indica-
ção para ser realizado. Suas indicações são: 
 Trauma 
 Abdome agudo cirúrgico (planeja-
mento) 
 Isquemia, perfuração ou obstrução in-
testinais 
 Pancreatite aguda 
 Patologia vascular (p. ex. pseudoaneu-
risma, trombose de veia porta) 
 Pacientes obesos 
 Casos complicados ao RX e USG 
 24 a 48h do início dos sintomas de 
pancreatite aguda 
 
 
Diverticulite aguda 
Perfuração esofágica (Sínd. de Boerhaave) Colite neu-
tropênica 
Isquemia 
de ID 
 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
Raramente é utilizada, apesar de ser superior a 
radiografia. É empregada na avalição da transi-
ção tóraco-abdominal. 
RESUMO 
Para a avaliação do abdome, podemos dividi-
lo segundo o melhor método de imagem a ser 
empregado: 
 Andar superior: USG 
 Andar médio: TC 
 Pelve (sobretudo mulheres): USG 
 
 
 
 
FÍGADO, PÂNCREAS E VIAS BILIARES 
FÍGADO 
O conhecimento da segmentação hepática é 
importante por essas partes possuírem menor 
agregação na cirurgia. A veia porta é a referên-
cia na avaliação de imagem do fígado. 
 
 
O padrão de imagem nas doenças hepáticas 
pode ser focal, multifocal ou difuso. Uma lesão 
focal pode ser um tumor benigno, uma metás-
tase única ou um abscesso. 
 
Hérnia incisio-
nal obstruída 
Volvo de ceco 
Cisto hepático 
Lesões multifocais podem representar metás-
tases ou abscessos múltiplos. As metástases 
são mais comuns, apresentando distribuição 
randômica de lesões hipoecogênicas, aspecto 
em “olho de boi”, sobretudo os originários de 
cânceres de TGI. Lesões difusas podem ser de 
origem metabólica (esteatose) ou cirrótica. 
 
RADIOGRAFIA SIMPLES 
É um exame pouco sensível e específico. Em 
geral, é um exame ruim para o andar superior 
do abdome. 
 
É possível localizar os contornos do fígado, 
que, em condições fisiológicas, nunca ultra-
passam a borda renal. O lobo direito faz con-
tato com o diafragma, rim direito e flexura he-
pática do cólon. O esquerdo com o diafragma, 
bolha gástrica e baço. 
ULTRASSOM 
É um método com ótima relação custo-benefí-
cio. Permite diferenciar lesões císticas e sóli-
das. Pode-se ainda usar o Doppler para estu-
dar a vascularização das lesões. 
 
 
Lesões hiperecogênicas costumam indicar 
Hemangiomas hepáticos. Metástases hipere-
cogênicas múltiplas são raras, mas podem 
ocorrer, sobretudo em câncer de ovário. 
Metástases 
hepáticas 
Baço 
US hepá-
tico normal 
Hemangiomas 
hepáticos 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
Ótimo método para avaliação hepática, porém 
com uso de radiação ionizante e contraste EV 
e VO. Permite ótima avaliação de lesões fo-
cais. As helicoidais possuem a vantagem da 
rapidez e apresentam 4 fases. A fase sem con-
traste permite a avaliação de calcificações e 
serve de parâmetro para determinar o nível de 
realce ao contraste. 
A fase arterial é vista 30 segundos após inje-
ção do contraste e permite avaliar a vasculari-
zação do nódulo. O carcinoma hepatocelular 
(CHC) possui vascularização hepática. Um nó-
dulo de constrastação globular e lenta sugere 
um hemangioma. 
 
A fase portal é vista 80 segundos após a inje-
ção do contraste e permite ver os ramos por-
tais. A fase venosa, ou tardia, ocorre após 3 mi-
nutos. Nela, o contraste já se distribui homoge-
neamente no fígado sadio. 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
É o melhor método para a avaliação hepática, 
com a vantagem de não utilizar radiação ioni-
zante. É capaz de fornecer informações meta-
bólicas. Seu contraste é o gadolíneo, realizado 
sempre em T1. Em T2, o LCR fica branco Tam-
bém apresenta fases arterial, portal e venosa. 
 
Imagem com hipersinal em T2, T1 com discreto 
realce periférico e realce mais importante na 
fase portal e tardia é indicativo de hemangi-
oma. O hipersinal em T2, simulando uma lesão 
cística, ocorre por se tratar de uma lesão muito 
rica em vasos. Hemangiomas são caracteriza-
dos, principalmente, por um contraste lento 
crescente (arterial < portal < tardio). 
Doppler 
hepático 
Cisto simples 
 
No caso de uma mulher jovem, em uso de an-
ticoncepcional oral, a imagem de nódulo hipo-
ecogênico ao USG, discreto em T2, com hiper-
sinal na fase arterial e não visível em fase por-
tal é indicativo de adenoma. 
 
Metástases assumem hipersinal em T2 e hi-
possinal em T1 e o realce arterial é mantido na 
fase portal. 
 
Tanto a RMN quanto a TC permitem a caracte-
rização de lesões focais, avaliação de doenças 
difusas e estadiamento de neoplasias. 
VESÍCULA E VIAS BILIARES 
As vias biliares intra-hepáticas consistem nos 
ductos biliares e os ductos hepáticos direito e 
esquerdo. As extra-hepáticassão o ducto he-
pático comum e o ducto biliar comum (colé-
doco), esse último formado após a junção do 
ducto cístico, proveniente da vesícula biliar. 
 
O colédoco passa no interior da cabeça do 
pâncreas e se exterioriza na segunda porção 
do duodeno. A vesícula biliar é dividida em 
fundo, corpo, infundíbulo e ducto cístico. 
 
 
Hemangioma 
Adenoma 
Metástase (mama) 
T1 sem contraste 
T2 
Fase arterial Fase portal 
T2 Fase arterial 
T1 sem contraste Fase portal 
T2 T1 SC 
Fase arterial Fase portal 
PADRÕES DE IMAGEM 
1. Falha de enchimento: cálculo ou tumor 
intraluminal 
 
2. Compressão extrínseca 
 
3. Dilatação ductal 
 
 
 
RADIOGRAFIA SIMPLES 
É um método pouco utilizado, quando muito, 
permite a visualização de calcificações anela-
res na silhueta hepática. É visto ar na topogra-
fia do fígado, que, quando mais central, indica 
ar nas vias biliares (aerobilia) e, quando mais 
periférico, ar na veia porta. 
 
Colangiografia retrógrada 
A colangiopancreatografia retrógrada endos-
cópica (CPRE) associa raios-X e endoscopia e 
permite avaliar os canais biliares, canais pan-
creáticos e vesícula biliar, que drenam para o 
duodeno, ao nível da papila de Vater. 
 
Quando é atingido o duodeno e localizada a 
papila de Vater, é introduzido um cateter atra-
vés do duodenoscópio que injeta o contraste 
nos canais biliares e pancreáticos. Posterior a 
isso se obtém a imagem por radiografia. 
ULTRASSOM 
É o exame de escolha para a avaliação inicial 
das vias biliares. Normalmente apresentam 
com o interior hipoecogênico, uma vez que o 
líquido se mostra escuro ao USG. 
As medidas normais da vesícula são: 
 Longitudinal: < 10 cm 
 Transverso: < 4 cm 
 Parede: < 0,4 cm 
 
Permite visualizar aumento de calibre das vias 
biliares e a presença de lesões obstrutivas (ne-
oplasias e calcificações). Cálculos geram uma 
sombra acústica posterior. 
 
 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
Utilizada principalmente se dúvida ao USG e 
na suspeita de neoplasias. Permite a visualiza-
ção de vias biliares dilatadas, lesões expansi-
vas, calcificações intra-ductal e biliar, aerobilia 
(ar na vesícula) e outras lesões associadas. 
 
USG normal 
Colecistopatia litiásica 
Colecistite litiásica 
Litíase intra-
hepática 
Aerobilia 
 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
É o melhor método para avaliação das vias bi-
liares. Também permite a visualização de vias 
biliares dilatadas, lesões expansivas e outras 
lesões associadas. A colângio-RM permite me-
lhor avaliação das vias biliares. 
 
 
 
 
 
PÂNCREAS 
O pâncreas é dividido em cabeça, colo, corpo e 
cauda. Possui o ducto pancreático principal, ou 
de Wirsung, e o ducto pancreático acessório, 
ou de Santonini. Colângio-RM normal 
Colecistopatia litiásica 
Coledocolitíase 
Tumor de papila 
Colangite esclerosante primária 
 
LESÕES PANCREÁTICAS 
 Focal: neoplasia, abscesso ou pseudo-
cisto 
 Multifocal: metástases ou abscessos 
 Difusa: atrofia ou lesão metabólica (he-
mocromatose) 
RADIOGRAFIA SIMPLES 
Método pouco específico e pouco utilizado. 
Permite ver apenas calcificações. 
ULTRASSOM 
É o método inicial de escolha. O paciente ne-
cessita estar de jejum, pois o ar intestinal difi-
culta a execução. É melhor em paciente ma-
gros. Pode apresentar Sinal hipoecoico a hipe-
recoico, dependendo da idade (substância gor-
durosa). 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
Possui melhor definição que o USG e permite 
a identificação de lesões expansivas e inflama-
tórias, bem como identificação de lesões asso-
ciadas e dilatação das vias biliares. 
 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
Permite a identificação de lesões expansivas e 
inflamatórias, bem como identificação de le-
sões associadas. Pode-se realizar colângio-
RM para identificação de alterações do colé-
doco e ductos pancreáticos. 
 
Cisto pancreático 
Atrofia 
pancreática 
Pseudocisto pancreático 
 
 
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
INTRODUÇÃO 
Podemos dividir o quadro de abdome agudo 
segundo suas diferentes etiologias: 
 Inflamatório: apendicite aguda, colecis-
tite aguda, pancreatite aguda, diverticu-
lite do cólon, doença inflamatória pél-
vica, abscessos intracavitários, peritoni-
tes primárias e secundárias, febre do 
Mediterrâneo 
 Traumático 
 Obstrutivo: obstrução pilórica, hérnia 
estrangulada, bridas, áscaris, corpo es-
tranhos, cálculo biliar, volvo, intussus-
cepção intestinal 
 Perfurante: úlcera péptica, câncer gas-
trintestinal, febre tifoide, amebíase, di-
vertículos de cólons, perfuração do 
apêndice, perfuração da vesícula biliar 
 Isquêmico: trombose da artéria mesen-
térica, torção do grande omento, torção 
do pedículo de cisto ovariano, infarto 
esplênico 
 Hemorrágico: gravidez ectópica, rotura 
de aneurisma abdominal, cisto hemor-
rágico de ovário, rotura de baço, endo-
metriose, necrose tumoral 
 
APENDICITE AGUDA 
É a inflamação aguda do apêndice por obstru-
ção luminal (por apendicolito, hiperplasia lin-
foide) e consequentes distensão, infecção as-
sociada e perfuração. Trata-se da condição ci-
rúrgica mais comum no abdome, com 250 mil 
casos ao ano nos Estados Unidos. 
Sua clínica é classicamente descrita como dor 
periumbilical que migra para fossa ilíaca direita, 
associada a anorexia, náuseas, vômitos e diar-
reia. O auxílio do diagnóstico com imagem re-
duz o número de falsos-positivos. 
ULTRASSONOGRAFIA 
A USG é um excelente método de triagem ini-
cial, sobretudo em pacientes jovens, magros e 
grávidas. Suas limitações são os casos de 
apêndice retrocecal e apêndices de variados 
tamanhos (alteração da topografia). Sua sensi-
bilidade é inferior a 90% e especificidade de 80 
a 85%. 
 
À imagem, o apêndice encontra-se distendido 
(distância entre uma parede a outra > 6-7 mm) 
e não compressível, de paredes espessadas (> 
3 mm) e com aumento de realce. Há borra-
mento da gordura adjacente (hiperecogenici-
dade dos planos gordurosos adjacentes), acú-
mulo de líquido periapendicular, espessa-
mento da base cecal e presença de coleções. 
Pode ser visto ou não um apendicolito. 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
A TC é o melhor método, com sensibilidade de 
98% e especificidade de 95%. Apesar disso, por 
questões de custo-benefício, só é realizada em 
casos de USG inconclusivo, pacientes obesos, 
suspeita de perfuração, abscesso, massa pal-
pável, suspeita de tumor e sintomas subagu-
dos. Pode ser realizada sem contraste, com 
contraste EV, VO (positivo ou neutro) ou retal. 
 
Critérios diagnósticos 
1. Anormalidades do apêndice 
a. Aumento de calibre: > 6 mm 
b. Espessamento parietal 
c. Apendicolito 
2. Alt. inflamatórias periapendiculares 
a. Densificação da gordura 
b. Líquido 
c. Abscesso 
d. Adenopatia 
3. Alterações da base do ceco 
a. Espessamento focal 
b. Sinal da cabeça de seta (TC) 
 
Imagens do slide 
 
 
Imagens auxiliares 
 
Apendicite com abscesso 
TC com apêndice normal 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 Colecistite 
 Colites 
 Diverticulite (sigmoide, cecal e ileal) 
 Isquemia intestinal (adultos) 
 Doença de Crohn 
 Adenite mesentérica 
 Apendagite epiplóica 
 Infarto omental 
 Tiflite 
 Neoplasias 
 Doença inflamatória pélvica, cistos ou 
massas ovarianas, 
 Pielonefrite, litíase ureteral 
DIVERTICULTE CÓLICA 
Inflamação e/ou infecção secundária à perfu-
ração de divertículos. Ocorre impactação fecal 
em divertículo, crescimento bacteriano, infec-
ção, inflamação, perfuração, abcesso, perito-
nite. Acomete 10 a 20% dos indivíduos com di-
verticulose. Ocorre mais em lado esquerdo 
(95% envolvimento de sigmoide). 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
Mais empregada em casos de dor localizada, 
servindo mais para exclusão de diagnósticos 
diferenciais. Mostra sinais inflamatórios, como 
borramento da gordura adjacente (hiperecoge-
nicidade) e líquido ao redor do divertículo aco-
metido. 
 
Fem., 50a, apendicite aguda.Espessamento do ceco (seta), borra-
mento da gordura periapendicular e espessamento do apêndice. 
Masc., 60ª, apendicite aguda. Sinal da ponta da seta (seta). 
Fem., 42a, apendicite. Grande distensão líquida do apêndice na 
FID, espessamento parietal e borramento da gordura adjacente 
Diverticulose 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
É o melhor método para o diagnóstico de di-
verticulite, com sensibilidade de 90%. Utiliza-
se contrate via retal (enema opaco). Permite a 
visualização de sinais inflamatórios e do pró-
prio divertículo. 
 
Critérios diagnósticos 
1. Espessamento inflamatório da parede 
do cólon 
2. Alterações inflamatórias pericólicas 
a. Densificação 
b. Líquido 
c. Coleções 
d. Sinais de perfuração 
3. Divertículos 
 
Hiperecogenicidade dos planos 
gordurosos adjacentes 
Não tenho ideia de onde 
tá o divertículo aqui 
Espessamento 
parietal 
Espessamento 
parietal 
Divertículo 
Estadiamento tomográfico 
Estádio Patologia Achados 
0 Inflamação até 
a serosa 
Espessamento mural com 
poucas alterações inflamató-
rias da gordura paracólica 
I Abscesso ou 
flegmão < 3 
cm 
Espessamento mural com al-
terações inflamatórias proemi-
nentes na gordura paracólica 
II Extensão além 
do mesocólon 
sigmoide 
Abscessos ≤ 15 cm 
III Extensão além 
da cavidade 
pélvica 
Processo inflamatório com ex-
tensão além da cavidade pél-
vica 
IV Material fecal 
na cavidade 
peritoneal 
Semelhantes ao grau III 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 Adenocarcinoma 
o Espessamento irregular e assi-
métrico 
o Espessamento > 2 cm 
o Segmento curto (< 10 cm) 
o Linfadenomegalias 
o Metástases 
 Colite isquêmica 
 Colite actínica 
 Colite pseudomembranosa 
 
APENDAGITE EPIPLOICA 
Os apêndices epiploicos são estruturas pe-
dunculadas adiposas relacionadas à superfície 
serosa do cólon e que se projetam da face ex-
terna da alça para a cavidade peritoneal, distri-
buídos em duas fileiras longitudinais desde o 
ceco até a transição retossigmóidea. 
Estágio 0 
Estágio I 
Abscesso 
Adenocarcinoma? 
 
Estão sujeitos a torção ou trombose venosa, 
pois possuem pedículo estreito por onde pas-
sam um ou dois ramos arteriais terminais, além 
de uma veia tortuosa. Esses eventos geram in-
flamação, caracterizando a apendagite epi-
ploica. 
 
Mais da metade (5&%) dos casos acometem a 
junção retossigmóidea. A junção ileocecal é 
acometida em 26% das vezes, colón ascen-
dente 9%, transverso 6% e descendente 2%. 
Visualiza-se nodulação paracólica com densi-
ficação da gordura adjacente (densificação em 
“dedo de luva”) e espessamento ou compres-
são parietal do cólon. A veia trombosada é 
vista como um hiperatenuante no centro do 
apêndice epiploico. O espessamento do peri-
tônio visceral geral realce anelar em torno do 
apêndice epiploico. 
COLECISTITE AGUDA 
ULTRASSONOGRAFIA 
A USG é o método de escolha para o diagnós-
tico radiológico de colite aguda. Possui sensi-
bilidade superior a 95% e especificidade supe-
rior a 85%. Os achados incluem: 
 Cálculo impactado no infundíbulo ou 
ducto cístico 
 Parede > 0,4 cm 
 Diâmetro transverso > 4 cm 
 Diâmetro longitudinal > 10 cm 
 Coleção perivesicular 
 Sinal de Murphy ultrassonográfico po-
sitivo: dor à compressão 
 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
Utilizada nos casos atípicos, com suspeita de 
disseminação peritoneal do processo inflama-
tório. Mostra sinais equivalentes aos do US, 
com alterações perfusionais inflamatórias do 
fígado adjacente e densificação da gordura pe-
rivesicular. 
Densificação em 
dedo de luva 
Parede espessada 
Cálculo 
Coleção? 
 
COLITE 
Pode ser classificada segundo a etiologia: in-
fecciosa, inflamatória (retocolite ulcerativa e 
doença de Crohn), isquêmica, pseudomembra-
nosa e neutropênica. 
A TC é o exame diagnóstico de escolha, pois a 
presença de ar nas alças intestinais inviabiliza 
a USG. Os sinais de colite são: espessamento 
parietal, aumento da vascularização da alça 
acometida, borramento da gordura adjacente e 
presença de nível líquido, por estase do peris-
taltismo. 
 
Colite infecciosa 
C. pseudomembranosa 
C. por tuberculose 
 
 
A colite de origem inflamatória pode ser cau-
sada por retocolite ulcerativa ou doença de 
Crohn, que diferem quanto a sua topografia. A 
DC pode acometer qualquer parte do TGI, da 
boca ao ânus, enquanto a RCU é restrita ao có-
lon e ao reto. 
C. neutropênica 
RCU 
RCU 
RCU 
RCU 
 
PANCREATITE AGUDA 
Processo inflamatório agudo da glândula pan-
creática, secundário à ativação de enzimas di-
gestivas no interior das células acinares, que 
induzem à lesão e necrose do parênquima. É 
DC 
DC 
DC 
DC 
DC 
DC 
Apendicite 
de Crohn? 
responsável por complicações locais (necrose 
pancreática [estéril ou infectada], pseudocisto 
e abscesso) e sistêmicas (SRIS, sepse e disfun-
ção orgânica). 
Etilismo e litíase biliar, juntos, são a causa de 
80% dos casos de pancreatite aguda. Outras 
causas, como viral, traumática, metabólica, por 
drogas e parasitária, compõe 10%. Os 10% res-
tantes são idiopática. 
Seu diagnóstico é primordialmente clínico e la-
boratorial, não devendo ser aguardada a TC. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
Na suspeita de pancreatite aguda, deve-se 
sempre investigar as vias biliares com USG, 
mesmo na presença de história de etilismo im-
portante. A tomografia só será útil após 24 a 
72h do início do quadro clínico, pois antes não 
apresentará alterações significativas. 
As funções de imagem são: 
 Confirmar o diagnóstico 
 Classificar 
o Leve a moderada ou grave 
o Índice tomográfico (Balthazar) 
 Localizar 
o Extensão do proc. inflamatório 
o Sinais de infecção 
o Complicações vasculares 
o Complicações tardias 
Classificação conforme a gravidade 
A pancreatite leve corresponde de 70 a 80% 
dos casos, possuindo evolução benigna e au-
tolimitada. O restante corresponde aos casos 
de pancreatite grave, com evolução ruim e alta 
incidência de complicações. A mortalidade 
dessa última varia de 2 a 10%. 
Índice tomográfico de severidade 
Avalia o grau de alterações do pâncreas, asso-
ciado a presença ou não de necrose e sua por-
centagem de acometimento pancreático. 
Pontuação Descrição 
0 Grupo A: pâncreas normal 
1 Grupo B: aumento volumétrico 
2 Grupo C: alt. da gordura peripancreática 
3 Grupo D: coleção única 
4 
Grau E: múltiplas lesões ou com conte-
údo gasoso 
0 Ausência de necrose 
2 Necrose < 30% 
4 Necrose de 30 a 50% 
6 Necrose > 60% 
 
ÍNDICE DE BALTHAZAR 
Pontuação Morbidade Mortalidade 
0 a 2 8% 3% 
3 a 6 35% 6% 
7 a 10 92% 17% 
 
 
Pâncreas normal 
 
Apenas aumento 
volumétrico 
Alteração da gor-
dura peripancreática 
Múltiplas lesões? 
Coleção? 
Conteúdo 
gasoso 
Conteúdo 
gasoso? 
Coleções? 
1 
Necrose < 30% 
Necrose < 30% 
2 
3 
 
As imagens numeradas de 1 a 5 correspondem 
ao mesmo exame em cortes distintos. Eu sou 
péssima com pâncreas, anotei pouca coisa 
dessa parte na aula (passou rápido pelas ima-
gens) e no slide não tinha nenhuma legenda, 
então nada que pus nas imagens é muito con-
fiável. Avisem se acharem algum erro nelas, 
por favor. - Eduarda 
 
TRAUMA ABDOMINAL FECHADO 
INTRODUÇÃO 
É a 1ª causa de morte até a 4ª década de vida e 
a 2ª principal causa de morte no Brasil, sendo 
responsável, já em 2004, por 150 mil óbi-
tos/ano. Suas principais origens nos centros 
urbanos são os acidentes automobilísticos (40 
a 50%), agressões, quedas, atropelamentos e 
acidentes de trabalho. 
Os mecanismos de trauma abdominal fe-
chado são compressão e desaceleração. A fre-
quência de lesão visceral é: 
 Baço: 40 a 55% 
 Fígado: 25 a 45% 
 Retroperitônio: 15% 
O baço possui grande importância, pois, além 
da alta frequência, também possui ruptura em 
2 tempos. Desse modo, a cápsula se mantém 
íntegra, fazendo com que o paciente chegue 
estável ao serviço, até que se rompe por dis-
tensãoexcessiva, levando ao choque. 
 
Pseudocistos? 
4 
5 
Líquido peri-hepático 
 
As imagens acima referem-se à TC de um pa-
ciente masculino, 17 anos, vítima de um aci-
dente com kart, com líquido peri-hepático e na 
cavidade pélvica e laceração hepática. 
MODALIDADES 
RADIOGRAFIA 
O raio-X simples é o exame da urgência, no 
qual deve-se avaliar estruturas ósseas, coluna 
vertebral, articulação sacrilíacas, bacias e sín-
fise púbica. As linhas da bacia devem sempre 
ser simétricas, a assimetria indica lesão, sem-
pre um quadro grave. 
 
Na radiografia simples, é possível ver ainda 
hérnia diafragmática, comumente causada por 
ruptura da hemicúpula diafragmática decor-
rente de traumas na linha média envolvendo 
tanque de lavar roupa solto e crianças. 
Líquido na ca-
vidade pélvica 
Laceração hepática 
Fase pré-contraste 
Laceração hepática 
Fase arterial 
Laceração hepática 
Fase portal 
 
O RX contrastado é indicado quando for no-
tada a presença de sangue na uretra, estando 
indicada a realização de uretrocistografia retró-
grada. Esse exame permite avaliar lesões de 
uretra ou bexiga. 
 
 
ULTRASSOM 
 
O método FAST (Focused Abdominal/Asses-
sment Sonography for Trauma) realiza a pes-
quisa sistemática de hemorragia oculta (> 250 
a 500 ml), avaliando pontos específicos: saco 
pericárdico, fossa hepatorrenal (de Morisson), 
goteiras parieto-cólicas e pelve. 
Não é capaz de detectar hematomas retroperi-
toniais. Possui sensibilidade de 85% e especi-
ficidade de 95%. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
 
É o método ideal para a avaliação de trauma 
abdominal fechado, pois proporciona uma vi-
são geral extremamente rápida de tudo. 
LÍQUIDO PERITONEAL (Pitfalls) 
PELVE FEMININA 
Pacientes do sexo feminino em idade reprodu-
tiva com traumatismo contuso, pequenas 
quantidades de fluido anecoico isoladas no 
fundo de saco de Douglas e/ou recessos pél-
vicos adjacentes devem ser consideradas fisi-
ológicas (ovário sangra um pouco e há reação 
inflamatório à ovulação – “dor do meio”). Este 
fluido não requer avaliação ou intervenção adi-
cional na ausência de outros achados radioló-
gicos ou clínicos. 
Por outro lado se: (a) o fluido mede pelo menos 
3 cm de profundidade, contém ecos internos, 
se estende até o espaço supravesical ou é lo-
culado anteriormente à bexiga; (b) a paciente 
tiver passado dos seus anos reprodutivos ou 
(c) o estado reprodutivo do paciente é desco-
nhecido, o líquido na pélvis deve ser conside-
rado com suspeita. 
 
 
 
PELVE MASCULINA 
Dificilmente coleções líquidas na pelve mascu-
lina são fisiológicas. 
SANGRAMENTO ATIVO 
Presente em 10 a 20% dos traumas fechados, 
com indicação de até 75% deles. Seja por em-
bolização ou cirurgia. Aparece na TC com 
blush vascular (vasos “inchados”) e extracasa-
mento de contraste. 
 
LESÕES ASSOCIADAS 
Frequentemente se associa a fraturas costais 
e/ou de bacia. A observação dessas estruturas 
na janela óssea da TC aumenta a sensibilidade 
do exame. Na imagem abaixo, há extravasa-
mento de contrate, apontado pela seta, e grave 
fratura bilateral de bacia. 
 
US longitudinal abdominal da pelve de paciente feminina, 
24a, evidenciando pequena quantidade de fluido ane-
coico no fundo de saco de Douglas (seta curva), adja-
cente ao intestino hiperecoico (bo) Algum fluido se es-
tende superiormente sobre o fundo uterino e a cúpula da 
bexiga e para o recesso supravesical (setas retas). 
Os vetores de força do trauma costumam indi-
car a lesão de determinadas estruturas a de-
pender de onde se direcionam, segundo a ta-
bela abaixo: 
 
TRAUMA ESPLÊNICO 
É a lesão parenquimatosa do baço, com ou 
sem rotura capsular, 
decorrente de 
trauma. O trata-
mento conservador é 
feito em 91% dos casos. 
Essa lesão pode ser do 
tipo hematoma, lace-
ração, fratura ou desvascularização (lesão de 
pedículo). 
A fase pré-contraste pode revelar um hema-
toma sentinela, indicado trauma esplênico 
sem ruptura de cápsula. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA 
 
CLASSIFICAÇÃO DA AAST (Cirurgia) 
 
TRAUMA HEPÁTICO 
É a lesão parenquimatosa do fígado, com ou 
sem rotura capsular, decorrente de trauma. 
Acomete o lobo direito em 75% das vezes. 
Pré-contraste 
Pós-contraste 
Pode ser do tipo hematoma, laceração e des-
vascularização (fratura também). 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA 
 
CLASSIFICAÇÃO DA AAST (Cirurgia) 
 
TRAUMA PANCREÁTICO 
É a lesão parenquimatosa do pâncreas decor-
rente de trauma. Pode ocorrer em acidentes 
automobilísticos, acidentes de bicicleta ou aci-
dentes com tanque solto (aparentemente 
acontece mais do que imaginava). Apresenta 
baixa incidência (0,2 a 12%), porém alta morta-
lidade (10 a 30% em 48h). 
Líquido peri-hepá-
tico pré-contraste 
Líquido peri-hepá-
tico pós-contraste 
Laceração hepá-
tica, fase portal 
Laceração hepá-
tica, fase tardia 
As complicações tardias são frequentes, ocor-
rendo em 30ª 62% dos casos. Entre elas pode-
mos citar: fístula, abscesso, pancreatite, pseu-
docisto e estenoses ductais 
. 
 
CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA 
 
CLASSIFICAÇÃO DA AAST (Cirurgia) 
 
 
 
 
 
TRAUMA DE ALÇA INTESTINAL 
Corresponde a 5% das lesões. Os mecanismos 
de lesão são: compressão, desaceleração e 
aumento da pressão. Geralmente ocorrem no 
ligamento de Treitz e na válvula ileocecal, pois 
são estes os locais de fixação dos intestinos. 
À imagem, existem dois tipos de sinais: 
Laceração parcial 
do pâncreas 
Laceração total 
do pâncreas 
TC axial contrastada de paciente envolvido em acidente 
automobilístico, que necessitou de amputação bilateral 
de MMII e reposição volêmica vigorosa. Fluido peripan-
creático claramente evidente (setas) e pode ser simples 
resultado da reposição, já que paciente não apresentou 
dor abdominal e conduzido clinicamente com sucesso. 
 Específicos 
o Descontinuidade da parede: 7% 
o Contraste extraluminal: 6% 
o Ar extraluminal: 20% (melhor vi-
sualizado na janela pulmonar) 
 Inespecíficos 
o Espessamento da parede: 55% 
o Aumento ou redução do realce 
parietal: 13% 
 
 
 
TRAUMA DO MESENTÉRIO 
Sinais específicos 
 Extravasamento de contraste: 17% 
 Alteração do calibre de vasos mesen-
téricos: 39% 
o Padrão “em rosário”: como se 
fosse um blush vascular 
 Interrupção dos vasos mesentéricos: 
35% 
Sinais inespecíficos 
 Líquido (69%) 
 Hematoma (39%) 
 
 
 
Perfuração jejunal 
Perfuração 
jejunal distal 
Setas brancas: ar intraperitoneal 
Seta preta: ar intramural 
TC axial mostra jejuno com espessamento hipervascular 
com um defeito suspeito (seta curva) e com fluido focal, 
encordoamento de gordura e ar extraluminal (seta reta) 
adjacente às alças jejunais. 
Imagem de TC coronal mostra um segmento do intestino 
delgado com hipossinal, uma característica consistente 
com um infarto intestinal (seta) 
Seta: extravasamento mesentérico de contraste 
Asteriscos: espessamento e hipervascularização de je-
juno proximal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRAUMA RENAL 
São indicações de realização de TC para inves-
tigação de trauma renal: 
 Hematúria macroscópica 
 Hematúria microscópica + PAS < 90 
 Hematúria microscópica + lesões asso-
ciadas 
 
Seta: hematoma mesentérico 
Asteriscos: espessamento e hipervascularização de je-
juno proximal. 
Lesões mesentéricas por acidente automobilístico 
Setas: mudança de calibre de alguns vasos mesentéricos 
Lesões mesentérica e intestinais, homem, 23ª, ejetado do 
carro em acidente automobilístico. 
SMV: veia mesentérica superior 
Cabeça de seta: interrupção abrupta de tributárias 
C: espessamento parietal de cólon descendente 
Cabeças de seta: borramento de gordura pericolônica 
Setas: grande quantidade de fluido adjacente no espaço 
pararrenal anterior esquerdo 
H: hematomas triangulares entre as alças de ID (SB) 
As lesões renais podem ser do tipo contusão, 
hematoma, laceração ou vascular. 
CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA(Federle) 
 
Categoria I 
CONTUSÃO 
 
HEMATOMA SUBCAPSULAR 
 
LACERAÇÃO 
 
 
INFARTO SUBSEGMENTAR 
 
Categoria II 
LACERAÇÃO 
 
Categoria III 
LACERAÇÃO 
 
OCLUSÃO ARTERIAL 
 
 
Categoria IV 
LACERAÇÃO JUP 
 
 
TRAUMA VESICAL 
CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA 
 
 
Rotura vesical intraperitoneal 
Rotura vesical intersticial 
Hematoma 
 
 
ESPAÇO PARA AS LÁGRIMAS  
Aguardo meus agradecimentos, bjus 
Rotura vesical extraperitoneal 
Rotura vesical combinada