Resumo de Propedêutica Cirúrgica - Abdome Agudo

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Abdome agudo
By Camila Lino
Definição: 
síndrome dolorosa aguda, cuja intensidade é variável (súbita ou não) e leva o paciente a buscar atendimento médico, necessitando de atendimento imediato e requer tratamento imediato clínico ou operatório.
Queixa frequente em urgência/emergência
Importante causa de morbimortalidade. (sequelas ou até óbito). 
Base Fisiopatologica
Fibra A delta: Fibra mielinizada (rápida), dor súbita e bem caracterizada. – Pele e Músculos. 
Fibra C (visceral): Não mielinizada (lenta), Dor Vaga e mal localizada. – Músculos, Mesentério, Visceras Abdominais e Peritônio. 
Dor Visceral:
Vem de uma dor de Estimulo de Fibras C, são de estiramento ou contração da musculatura lisa. A dor é VAGA e Mal Localizada. 
Paciente refere: Nauseas, Vomito, Sudorese e Palidez. ( devido a descarga autonômica) 
Dor Parietal:
Vem de Estimulo de Fibras A ( condução entre T6 e L1). Sendo bem localizada e intensa. É uma irritação do peritônio Parietal. 
Paciente refere: fala exatamente onde dói. ( Ex. colecistite aguda) 
Dor Referida:
Vem de uma dor distante do órgão comprometido. 
Convergencia de neurônios aferentes viscerais e neurônios aferentes somáticos. 
Ex: infarto Agudo do Miocardio. 
Peritonite:
Vem de um estravazamento de conteúdo visceral (sulco gástrico, sangue) , inflamação/infecção do peritônio. 
Ex. Excesso de uso de AINES
Apresenta dor visceral, TGI, pode apresentar abdome em tabua. 
Dor Abdominal:
Distenção de vísceras, Afecções vasculares
Investigação:
Quadro Clinico:
Tipo de dor, tempo dela, intensidade, periodicidade, fatores de melhora e piora, qd começou se foi súbito ou progressivo. 
Dor e distensão abdominal, febre, náuseas, vômitos, instabilidade hemodinâmica(pode ter choque por exemplo gestação de maternidade arrota). 
Exame físico geral e abdominal:
Estado Geral, níveis de consciência, hidratação, topor, etc..
Investigação de peritônio.
Exame de imagem: 
RX, USG, Tomo computadorizada.
Exames Laboratoriais:
Hemograma (inespecífico), Investigar peritonismo ( exame físico)
AGUDO INFLAMATORIO
Inflamação/ infecção Intraabdominal ( acomete peritônio ou vísceras) 
Causas prováveis: 
Colecistite aguda (inflamação da vesícula biliar) 
A bile produzida pelo fígado desce pela arvore biliar: ducto biliar, ducto hepático d e E, ducto hepático comum, colédoco. 
Qd em jejum, a papila de vater juntamente com o Esficter de Odic, vai estar fechada e qd isso ocorre a bile entra em estase e acaba tendo refluxo retrograda voltando a vesícula biliar. E acaba formando o cálculo, e por conta do relaxamento e contração acaba jogando o calculo para frente. E estes cálculos acaba sendo impactados, no ductos cístico ou infundíbulo. E se o calculo ficar impactando, gera dor (cólica biliar) e se permanecer por muito tempo acaba inflamando (por causa da isolecitina) e quando inflama acaba causando infecção (principalmente por enterobactérias) 
E ai com essa infecção acaba tendo dor ( HCD início mal localizada e depois localizada), febre e leucocitose, icterícia. 
Fibras de Tipo C. 
Teste: respira fundo e faz a palpação profunda ou em garra e causa uma parada na respirações causando o sinal de Murphy
Apendicite aguda
Causa mais comum.
Obstrução do apêndice vermiforme, geralmente por um fecálito e essa obstrução gera reação inflamatória. E isso causa uma irritação do peritônio visceral ( causando uma dor mal generalizada). Porem conforme avança irritação do peritônio parietal, o que causa uma dor bem localizada em FlD ( Fossa Iliaca Direita), chamada de Sinal de Blumberg ( palpação em FID e quando há a descompressão paciente refere dor aguda) 
Dor, Febre, náusea, vômitos, anorexia. 
Pancreatite aguda
O pâncreas exócrino, produz enzimas inativas, varias causas fazem com que haja ativação precoce das enzimas intrapancreatica. A principal causa é a litíase biliar (cálculo biliar), 
Por conta dessa ativação, que a maioria é lipolítica, acabam degradando a própria gordura (auto fazia) essa necrose e inflamação causam a Dor. 
Quando fazemos um tomo do abdome vemos muito edema, necrose e eventos hemorrágicos. Verifica-se que a bile esta aumentada por conta do edema.
Dor em faixa. (órgão transversal), náusea, vomito. 
Alterações Sistemicas: Hipóxia, edema local, hemorragia, , IRA (insuficiência renal aguda), Sinal de Grey-Turner (equimose em flancos) e Sinal de Cullen ( equimose periumbilical) 
Diverticulite aguda. 
Inflamação de Diverticulo ( herniação da mucosa do colon – principalmente do sigmoide), Fragilidade da túnica muscular.
Herniação causa uma Obstrução, que causa inflamação que causa dor. 
Pode ter Peritonite ou apenas inflamação. 
Dor em FIE (Fossa Iliaca Esquerda)
Fistula Vesicais ( bexiga) -> se qd faz xixi sai gas ( pneumaturia)
Peritonite local ou generalizada. 
ANAMNESE:
Paciente em decúbito dorsal.
Ordem: Inspeção, auscuta, Percussão
Inspeção:
Regiões delimitadas:
Quadrates Superior D e E 
Quadrantes Inferiores D e E
1. Hipocondrio D
2. Epigastrico
3. Hipocondrio E
4. Flanco D
5. Mesogastrico
6. Flanco E
7. FID (inguinais) - Apendicite
8. Hipogastrico
9. FIE
Inspeção:
Classificação do Abdome: plano (normal), Globoso e Escavado.
Simetria ( olhar tangencialmente), Abaulamento, retrações, cicatrizes, lesões.
Avaliar a cicatriz umbilical, qt ao contorno localização e se tem sinais de inflamação ou protusão a custa de uma hernia. 
Verificar se tem peristaltismo visível e se tem pulsações visíveis ( pode ser aneurisma)
Verifique se tem circulação colateral ( pode ter por obstrução na Cava que terá um padrão horizontalizado ou se tem um padrão excêntrico por conta obstrução hepática cirrose, cabeça de medusa) 
Auscuta: Se palpar primeiro pode mudar a frequencia dos Ruidos hidroaéreos.
Ruidos Hidroaereos 
Foco: Motilidade
Regioes do abdome sons de gorgolejos e estalidos. Frequencia ampla. 
Pode estar ausentes como em ilio paralitico 
Ou aumentado como em diarreia. 
OBS olhar os 4 quadrantes no mínimo.
Auscuta dos vasos em busca de sopro
A. Aorta e as 2 renais.
Visualizadas em regiões: epigástrica e em fronteira com a mesogastricas.
Percussão: 
Te da pistas.
Valia o conteúdo abdominal.
Percute em cima do dedo.
Se tiver acumulo de gases: distensão abdominal – hipeetimpanico
Ascite ou se percutir em massa solida: macicez. 
E para diferenciar se liquido ou solido: 
Em caso de acite o liquido tem mobilidade, 
Se for massa estará fixa. 
Realizar para isso Manobra de Teste da maciez móvel. 
Paciente em decúbito lateral e percutir novamente a região, se a macicez virar timpanismo, o conteúdo tem mobilidade se não é massa.
Teste da onda liquida ou piparote: Paciente pressiona com a mão na região mesogastrica enquanto vc realiza o impacto em um dos flancos e sente as ondas no outro flanco. 
Percussão:
Fígado: Hipocôndrio D e parcialmente em Epigástrico. 
Hepatimetria: medida do fígado, nível onde se inicia a macicez hepática superiormente e inferiormente em 2 linha a hemiclavicular D e médio esternal. 
Vindo do timpânico ate achar a macicez. 
O normal é ter de 6 a 12cm no D e 4 a 8 no Es.
BACO: Percute o Espaço de Traube que fica nos 2 ultimos intercostais na linha Axilar anterior E enquanto o pact realiza ex. 
O normal é não ter macicez se tiver eh Esplenomegalia.
Palpação:
Paciente em decúbito dorsal, porem para reduzir a tensão dos músculos abdominais realiza-se uma leve flexão de MMII dobrando os joelhos.
Outra dica: Se o paciente não apontou ainda onde esta localizada a dor, agora é a hora. E distrair o paciente enquanto examina, pq tira um pouco da tensão do paciente e tbm melhora em suspeita de falso positivo. Manter as unhas cortadas para não machucar, aqueça as mãos. 
Superficial: Verifica se há hipersensibilidade e se tiver delimitar a região. Verificar resistência muscular abdominal. 
Duas mãos uma sobre a outra e levemente ( verificar os 4 quadrantes)
Profunda: Mesma mão so que mais profundamente.
Delimina-se órgãos mais profundos (Viceromegalias) e possíveis massas e sensibilidade dolorosa. (verificar as 9 regiões)
Deixe para o final a região dolorosa do paciente!!!Figado:
Bimanual, Lemos – Torres, Mathié
Usa uma mao sobre a outra, qd o pact realizar a inspiração, o medico ira comprimir para baixo seguido de um movimento cranial, o que faz com que o fígado deslise pela ponta de seus dedos. (um movimento em parábola enquanto o pct inspira) 
Torres Lemos 
Mão esquerda sobre a região lombar, apoiando as duas últimas costelas, traciona-se o fígado para frente, com mão direta tenta-se palpar a borda hepática na inspiração profunda, com as falanges distais do indicador e médio.
Tecnica de Mathie
As mãos paralelas sob o abdome, dispostas com os dedos “em garra”, pesquisando, desde a fossa ilíaca direita, a borda inferior do fígado durante as inspirações.
Avaliamos: consistência (macico ou endurecido) Superficie (liso ou nódulos) borda ( fina e delimitada ou romba)
Baço:
Paciente lateral D. com a perna esquerda flexionada 
Semelhante a Lemos Torres: com a mão posteriormente na lombar E enquanto com a outra aprofunda em direção ao baço. 
5% de pessoas normais possuem palpação no baço
Rins
Rins região de flanco direito. mesmo técnica ao baço Paciente em decúbito dorsal ou sentado.
· Dificil de Palpar!
**Lembrar que em ASCITE O FIGADO NÃO É DOLOROSO!!!!
** Hepatites virais: 
· Hepatite A: Saneamentos precárias, transmissão orofecal, crianças, 
· Hepatite B
· Hepatite C
· 
Manobras Especiais: 
GIORDANO
*Pielonefrite - infecção renal
Coloca a mao espalmada no ângulo costovertebral e com a esquerda. Com o punho fechado aplique o golpe com a superfície ulnar da mao. 
Pressão leve! Se o paciente reclamar é positivo. 
Piparote: Ascite
Macicez móvel – Ascite
Valsalva – hernias
Descompressão brusca - peritonite
Compressoes na regioes abdominais – peritonite
Compressoes na regioes abdominais no monro de MacBurney ( linha reta entre a cicatriz umbilical e a Crista Iliaca D ( estará no 1/3...2/3 mais próximo da crista) 
Sinal de Rovsing – Apendiceite
Palpação brusca do Quadrnate inferior E se tiver dor no contralateral ( Quandrnate D) 
Sinal de Psoas - apendicite
Paciente em decúbito lateral esquerdo, e o examinador deve realizar a hiperextensão passiva de membro inferior direito (ou flexão ativa contra resistência). Se tiver dor abdominal é positivo
Sinal de Murphy – colecistite aguda
Sem afrouxar a pressão exercida pela mão palpadora, manda-se o paciente inspirar profundamente. Em caso de dor, o paciente interrompe o movimento respiratório, ao mesmo tempo em que reclama da palpação dolorosa.
Sinal de Lennander positivo – É a diferença entre temperatura axila retal. Lembrando uma pessoa febril, tem que ter febre.
Geralmente é difícil os médicos fazerem esse sinal e é necessário um termômetro retal.
Sinal do obturador positivo – Nesse caso flexiona-se a perna e se faz uma rotação externa, com isso o paciente vai ter dor em fossa ilíaca direita.
Sinal de Chutro positivo – É o desvio da cicatriz umbilical – Portanto normalmente a cicatriz umbilical fica desviada para a direita pelo processo inflamatório.
Sinal de Dunphy positivo – É dor quando o paciente faz tosse. O médico pede para o paciente tossir e ao tossir isso acaba desencadeando dor em fossa ilíaca direita.
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO: Obstrução intestinal (pensar em intestino) – adulto ou idosos
Observação: Não é comum visualizar alça de delgada num raio – X de abdome porque não se tem ar no intestino delgado mas sim ar no cólon.
O abdome agudo obstrutivo é um obstáculo mecânico (fecha o lumem) ou funcional (não tem peristaltismo) que leva a interrupção da progressão do conteúdo intestinal, portanto qualquer coisa que impeça, que obstrua o intestino é um abdome agudo obstrutivo, podendo ser mecânico ou até mesmo funcional.
Suboclusão: Obstrução parcial ( tem transito, mas eh diminuído) 
Obstrução Mecanica
Intrínseca ( do intestino)
Extrínseca ( externo)
Estagnação do bolo fecal, e ai acumula e tem dilatação de alças e com isso inflamação causando edema da parede (as artérias continuam a perfusão) e isso causa uma perda da barreira mucosa e avançando causa uma isquemia intestinal e com isso pode causar uma perfuração intestinal
Quadro Clinico: Parada de eliminação de flatos e fezes, com grande distensão abdominal, dor abdominal em cólica e Ruidos HidroAereos aumentados (metálico). (o corpo aumenta a peristalse) 
No toque retal: luva limpa, ampola vazia.
Nauses, vômitos ( vomito repetido + edemia de alça causa uma desidratação grave associado a transtorno eletrolítico) 
Se avançar pode causar translocação bacteriana, porque a alça não faz barreira e isso pode causar taquicardia, febre, leucocitose. E pode ter disfunção orgânica causando sepse ou choque séptico.
Pode ter perfuração e peritonite difusa o que pode levar ao perfurativo.
Radiografia: TORAX PA com Abdome AP Ortostatico, Abdome AP Decubito.
A dor normalmente é caracterizada como Cólica e Progressiva.
Se for Obstrução Alta (intestino delgado): Vomitos mais precoces de grande qt e distúrbios eletrolíticos
Causas: hernias, aderências/ brida, tumor vizinho ou do próprio intestino, itussosepção intestinal, bezoar, ílio biliar, Crohn estenosante, volvo.
Se for Medias e Baixas( intestino grosso): Parada de eliminação de fezes e flatos e distensão abdominal grande e vômitos tardios e de aspectos fecaloides.
Causas: Tumores colorretais, volvo de sigmoide, diverticulite previa, volvo de ceco, Crohn estenosante, Fecaloma, aderências em colo transverso. 
No início temos ruídos hidroareos aumentados e com a evolução do quadro diminui o ruido 
Classificação: 
Altura do Obstáculo: Alto (delgado proximal) ou baixo (delgado distal ou cólon)
Fatores desencadeantes: Intraluminais ou Extra luminais
Grau de Oclusão: Total ou Parcial
Situação de Irrigação e vitalidade de alça: Simples (tem ponto obstrutivo mas não tem sofrimento de alça) ou estrangulada ( tem q fazer laparotomia).
Forma de Obstrução: Alça aberta ( obstrução apenas distal, se a valva for incompetente deixa ter refluxo) ou Fechada ( obstáculo em 2 niveis: tem no colon esquerdo e tenha refluxo, a valva ileocecal competente fecha e mantem a direção unidirecional, so entra e não sai, acima de 12cm eminencia de ruptura no rx)
· Acima da valvula iliocecal – acima intestino delgado abaixo colon
A fechada é muito pior que a Alta. 
Brida: Paciente que já teve cirurgia previa. 
Obstrução Alta:
Quadro Clinico: 
Vomitos biliosos, precoces.
Causas: Bridas são as mais comuns
Hernias e neoplasias
Obstrução Baixa (colon)
Quadro clinico: Vomitos ausentes ou tardios fecaloides com maiores distensões. 
Causas: Neoplasias, volvo e Fecaloma.
Obstrução Luminal 
Causas: Estase Distensão, aumento de pressão, edema, translocação bacteriana. 
Isquemia
Perfuração: Peritonite Fecal
Exames complementares: Alcalose metabólica hipocloremica (vômitos) , Acidose metabólica (choque), RX (decubiro e ortostase), TC Abdome.
Tratamento
Clinico: Jejeum ,SNG, Hidratação, analgesia, controle de DHE, sonda nasogástrica aberta, Ringer lactato, Soro de manutenção glicosada, analgésico, anti-hemetico. Se for grave sonda vesical de demora, acesso central + nora, Intubação orotraquial. 
Cirurgico: LPT mediana, corrigri a obstrução, ressecar alças inviáveis
SE: Obstrução parcial >48h 
Obestrução total: sofrimento de alça 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO: PERFURAÇÃO DE VISCERAS OCAS 
Síndrome clínica caracterizada por dor abdominal, não traumática, de início súbito devido à perfuração de víscera oca.
A perfuração pode ser decorrente de processos inflamatórios como úlceras pépticas e doenças inflamatórias intestinais, processos neoplásicos, obstrutivos e infecciosos.
Começa com o extravasamento da secreção nominal na cavidade depois segue por uma inflamação peritoneal de natureza química seguida de uma invasão bacteriana secundária e progressivo processo infeccioso.
A ulcera gástrica é mais comum em parede anterior, perfura em peritônio livre. A duedenal mais comum na parede posterior (causa mais hemorragia digestiva) ou seja a duodenal sangra mais e a gástrica perfura mais. 
No estômago e no duodeno as úlceras agudas e crônicas são etiologia mais comum.Neste caso a perfuração está associada à ingestão de álcool corticóides AINES. Outra causas são neoplasias e corpos estranhos
No intestino delgado as perfurações proximais geram peritonite química já que há este é vazamento de enzimas ativas e e as perfurações mais distais são acompanhadas de peritonite bacteriana.
No intestino grosso ha peritonite bacteriana desde o início assim como a perfuração no colo direito é mais grave do que do esquerdo devido à alta virulência dos germes.
Quadro clínico: Dor súbita intensa e continua, peritonite, evoluindo para sepse e choque séptico. Desconforto respiratório (devido ao acúmulo de gás que pode comprometer a musculatura diafragmática) , hipotensão.
Tem descompressão brusca positiva. (peritonite) PERDA DA MACICEZ HEPATICA (sinal de JOBER) conduta: laparotomia exploradora. 
A dor pode ser lombar nos casos de perfuração retroperitoneais ou irradiada para o ombro no caso de perfuração de abdômen superior que irriga o diafragma.
Também pode haver um abdômen tábua devido a contratura involuntária generalizada da parede abdominal por peritonite difusa
Exames como raio x são facilmente visualizados pois vemos o sinal do ligamento falciforme onde o gás tende a delinear as estruturas que normalmente não são vistas. sinal úraco onde o uraco torna se radiopaco. sinal do v invertido onde os ligamentos umbilicais laterais são visualizados. RX de tórax em PA, TX de abdome em pe e deitado
Tratamento a abordagem inicial consiste em medidas de suporte como monitorização e manejo inicial dos casos de hipotensão e choque.
a antibioticoterapia de amplo espectro pode ser feita antes do tratamento definitivo ou no Inter operatório.
porém normalmente o tratamento é cirúrgico com o objetivo de estruturar a perfuração ou ressecar a área comprometida.
ABDOME AGUDO HEMORRAGICO: jovem mulher gravidez ectópica rota - tubaria (em choque) – famosa hemorragia interna.
Irritação peritoneal, proveniente do sangue extravasado para o peritônio. Causando dor súbita difusa, geralmente leve.
Causas: lesão de vísceras maciças ou vasos, lesão por armas de fogo ou gestação ectópicas. Ruptura do baço ,Ruptura de aneurisma de aorta abdominal, Cisto ovariano hemorrágico, Necrose tumoral, Endometriose
HÁ RISCO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO
manifestação clínica inicial do não traumático dor absominal súbita ( difusa ou localizada), sem historia de trauma, sintomas associados, antecedentes médicos ou familiares e hábitos de vida. 
Taquicardia, hipotensão, palidez, pulsos finos, taquipneia, alterações no nível de consciência. oliguria
Causas mais comuns: Lesões no fígado 26%. Vasos abdominais, exceto da aorta 24%. Ginecológicas – 21%. Doenças tubo digestivo, rim, ileopsoas e pâncreas - 28%. Indeterminado – 1%.
abdome agudo hemorrágico é mais frequente após os 50 anos de idade, podendo ocorrer em qualquer idade.
É mais comum em homens na proporção de 2:1. As causas de abdome agudo hemorrágico variam de acordo com o sexo e a idade
Sinais importantes:
. Sinal de Cullen, que é a presença de equimoses na cicatriz umbilical e sugere hemorragia intraperitoneal
. Sinal de Gray-Turney, onde as equimoses são visualizadas na região dos flancos, e sugere hemorragia retroperitonial. O sinal de Gray Turney pode aparecer também na pancreatite necro hemorrágica.
Então no abdome agudo hemorrágico pode se ter tanto o sinal de Cullen quanto o sinal de Gray-Turney – Onde se tem essas hemorragias e equimoses desencadeando sangue na cavidade.
Sinal de Lafond – Dor referida no ombro direito
Sinal de Kehr – Dor referida na região infra escapular D.
Ambos significam irritação do nervo fremico ou seja tem liquido irritando. 
Ruptura espontânea do fígado – É causa de abdome agudo hemorrágico
Ruptura espontânea do Baço – É causa de abdome agudo hemorrágico:
Rupturas de aneurismas – É uma causa de abdome agudo hemorrágico:
Hematoma retroperitoneal espontâneo – É causa de abdome agudo hemorrágico:
Abdome hemorrágico ginecológico – É causa de abdome agudo hemorrágico:
ABDOME AGUDO VASCULAR – raro idoso!!! Paciente grave!!! É um infarto no intestino!
Causado por insuficiência vascular. 
Causas: isquemia intestinal, trombose mesentérica, torção de omento, infarto esplênico 
DOR SUBITA ( com febre, sangue nas fezes (melena) , FORTE E DESPROPORCIONAL AO EXAME FISICO. Paciente em MAL ESTADO GERAL!
De inicio não tem peritonite, mas com a evolução tem-se necrose e perfuração resultando em um abdome agudo e perfurativo. 
Isquemia Mesentérica Aguda: principal causa embolia da artéria mesentérica superior. O embolo vem do coração, por isso que normalmente é um paciente cardiopata gravem arteriopata, dislipidêmico, diabético, arritmias, tem fibrilação atrial e valulopatias. 
 diminuição do fluxo sangue intestino, não supre metabilismo basal, morte celular
isquemia não oclusiva: tem-se vaso constrição, já tem obstrução dos vasos. Desidratado, esta na uti com droga vaso ativas. 
Trombose da artéria mesentérica superior: foi um trombo que ocorreu na própria artéria mesentérica superior. 
Trombose da veia mesentérica superior. Clinica mais arrastada, dor mais crônica e diarreia. 
Exame físico não é clássico! Muito sintoma para pouco exame físico! No inicio!
Toque retal: tem uma secreção sanguinolenta escurecida, geleia de framboesa ( isquemia da mucosa). 
Laboratório: grandes leucocitoses com desvio a esquerda e acidose metabólica com aumento de lactato. 
Arteriografia já desobstruindo se der.
Isquemiou? Laparotomia exploratória.
(se tira muito pode causar uma sindrome do intestino curto e se deixar muito pode deixar uma área isquêmica pode causar novamente uma isquemia)