EXAME FÍSICO DA CABEÇA E DO PESCOÇO

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EXAME FÍSICO DA CABEÇA E DO PESCOÇO
CRÂNIO
Devem ser observadas as seguintes características:
· Tamanho: o tamanho da cabeça é proporcionalmente maior em recém-nascidos do que em adultos. No recém-nascido a termo, a circunferência craniana normal varia de 33 a 37 cm; na criança aos 2 anos de idade, situa-se entre 46 e 51 cm. Cabeças anormalmente grandes (macrocefalia) ou pequenas (microcefalia) podem ser secundárias a patologias que comprometem o sistema nervoso central
· Fontanelas e suturas: as suturas são os espaços entre os ossos do crânio e as fontanelas são as regiões de interseção das principais suturas. A fontanela posterior, localizada entre os ossos parietais e occipital, na confluência das suturas sagital e lambdoide, normalmente mede 1 a 2 cm ao nascer e fecha com 6 a 8 semanas de vida. A fontanela anterior, localizada entre os ossos frontais e parietais na junção das suturas metópica, coronal e sagital, tem tamanho variável no recém-nascido (geralmente uma a três polpas digitais), e fecha entre 4 e 26 meses de idade. O atraso no fechamento ou o aumento de tamanho das fontanelas, particularmente da fontanela posterior, podem indicar diminuição do crescimento ósseo, como ocorre no hipotireoidismo congênito.
Em certas patologias ósseas (RN e lactentes), podemos encontrar alargamento da fontanela anterior, como: acondroplasia, osteogênese imperfeita, raquitismo (podem também apresentar bossas frontal e parietal), síndrome de Kenny (baixa estatura, miopia e fechamento tardio da fontanela), anorma !idades cromossômicas (síndrome de Down, trissomias 13 e 18), certas infecções congênitas (rubéola, sífilis, toxoplasmose, herpes e citomegalovírus). Drogas como nas síndromes da hidantoína fetal e alcoólica fetal, síndromes dismorfogenéticas, como na síndrome de Rubinstein-Taylor (ocasionalmente fontanela anterior alargada associada a baixa estatura, retardo mental, polegares alargados, dedos dos pés grandes, criptorquidia e inclinação de fenda palpebral antimongolóide). Causas diversas como hidranencefalia (cabeça aumentada desde o nascimento com fontanela anterior alargada, abóbada craniana fina e reflexos primitivos preservados). Na síndrome de Hurler (retardo mental e fácies grosseira), a fontanela anterior também está alargada.
A tensão na fontanela reflete a pressão intracraniana. Normalmente, as fontanelas têm concavidades macias à palpação. O aumento da tensão e o abaulamento da fontanela são sinais de hipertensão intracraniana, que pode ser decorrente de infecções do sistema nervoso central, neoplasias, hematomas intracranianos ou obstrução da circulação liquórica (hidrocefalia). Idealmente, a palpação da fontanela deve ser realizada com a criança calma e em posição sentada ou ereta, pois a pressão do líquido cefalorraquidiano aumenta na posição supina e com o choro. Em crianças desidratadas, a fontanela encontra-se geralmente deprimida.
A superposição dos ossos do crânio ao nascer, denominada cavalgamento de suturas, decorre da passagem da cabeça pelo canal de parto e desaparece em poucos dias. A partir da primeira semana de vida, as suturas devem estar justapostas. O espaçamento dos ossos cranianos, chamado disjunção de suturas, pode ser observado em situações que provocam o aumento da pressão intracraniana.
Verificar os linfonodos da cabeça - pré-auricular, auricular posterior e occipitais.
Forma do crânio: para avaliar se o formato do crânio é normal, deve-se considerar que a relação entre as medidas biauricular e anteroposterior do crânio normalmente é de 1:1-1:2. A medida biauricular é obtida colocando-se uma fita métrica da inserção superior de uma orelha à outra, passando pela sutura coronariana. A medida anteroposterior corresponde à distância entre a glabela e a proeminência occipital, passando pela sutura sagital. Em recém-nascidos, frequentemente se observam assimetrias transitórias, na dependência da apresentação. Assim, o parto normal pode ocasionar aumento do diâmetro occipitofrontal e estreitamento do diâmetro bitemporal (dolicocefalia). Por outro lado, no parto cesáreo, o crânio pode estar mais “arredondado”, já que a cabeça não sofreu adaptação ou amoldamento ao canal de parto. Em bebês que ficam deitados em um decúbito lateral preferencial, observa-se o achatamento da região parietoccipital do lado do decúbito e proeminência da região frontal do lado oposto (plagiocefalia). Acredita-se que estas alterações resultem da incapacidade de o bebê virar a cabeça de um lado para o outro, o que acarreta modificação do formato do crânio. Os ossos do crânio crescem em direção perpendicular às linhas de sutura. A craniossinostose ou fechamento prematuro das suturas limita o crescimento ósseo e causa alteração na forma do crânio. O tipo mais comum é a escafocefalia, que consiste na sinostose da sutura sagital, resultando em diminuição do diâmetro laterolateral e aumento compensatório do diâmetro anteroposterior do crânio. À palpação, pode-se sentir uma crista óssea sobre a linha de sutura acometida. Na hidrocefalia, além do aumento do tamanho do crânio, observa-se alteração em sua forma, com proeminência da fronte e desvio do olhar para baixo (sinal do sol poente). Em crianças com aumento da pressão intracraniana de longa duração, pode-se também observar dilatação das veias do couro cabeludo. Deve-se observar a existência de protrusão frontal (fronte olímpica), frequentemente encontrada na sífilis congênita e nas anemias hemolíticas.
Formas de crânio:
• dolicocéfalo - predomínio do diâmetro ântero-posterior;
• mesocéfalo - existe um equilíbrio dos diâmetros;
• braquicéfalo predomínio do diâmetro transverso (cabeça chata);
• turricéfalo crânio pontiagudo na parte posterior, podendo ser também na parte anterior, com aspecto de torre;
• plagiocéfalo - crânio assimétrico;
• escafolocéfalo - crânio estreito com abaulamento nas regiões frontal e occipital, frequentemente com aparecimento de uma crista saliente na parte mediana virada para cima em quilha de navio;
• macrocéfalo - aumento excessivo do crânio, podendo ser por excesso de líquido (hidrocefalia);
• microcéfalo - crânio pouco desenvolvido, pequeno.
Em alguns recém-nascidos e lactentes jovens, a tábua óssea é flexível, podendo ser sentida como uma bola de pingue-pongue, que retorna ao contorno normal após ser comprimida. Esta situação é chamada craniotabes. Entretanto, patologias que diminuem a mineralização óssea, como o raquitismo, podem perpetuar esta situação além dos primeiros meses de vida.
· Ausculta do crânio: recomenda-se fazer a ausculta do crânio em crianças com queixa de cefaleia e naquelas com malformações vasculares na face e na cabeça. Os melhores locais para ausculta são sobre vértice, têmporas e globos oculares. O sopro rude sugere fístula arteriovenosa.
· Couro cabeludo: No tocante aos cabelos, verificar a forma de implantação, a distribuição, a quantidade e as características. Nos estados carenciais, podem ser verificadas alterações na coloração dos cabelos. A palpação do couro cabeludo frequentemente detecta abaulamentos em recém-nascidos, como a bossa serossanguínea e o cefalohematoma. A bossa representa o edema das partes moles na área da apresentação, não respeita o limite dos ossos do crânio e regride nos primeiros dias pós-parto. O cefalohematoma é causado pelo rompimento de vaso subperiostal decorrente de trauma durante o parto. Assim, a consistência é de conteúdo líquido, e evidentemente ele se restringe ao limite do osso, geralmente o parietal. O tamanho do cefalohematoma deve ser acompanhado, mas é raríssimo ser necessária intervenção cirúrgica para estancar o sangramento ou drenar eventual abscesso decorrente de sua contaminação.
A encefalocele pode ocorrer em vários locais, porém é mais frequentemente verificada na linha média posterior. A localização frontal ocorre na linha média, acima do nariz, acarretando deslocamento das órbitas (hipertelorismo). As encefaloceles orbitais acarretam exoftalmia, podendo determinar lesões que simulam os pólipos nasais.
· Perímetro cefálico: A verificaçãoperiódica do perímetro cefálico é muito importante, principalmente nos primeiros 3 anos de vida, pois as variações das medidas nos chamarão a atenção para possíveis deformidades, muitas delas passíveis de correções, evitando defeitos psicologicamente depreciativos no futuro, como por exemplo, cabeça-de-manga, caroço-chupado e outros. O perímetro cefálico, no RN a termo, é de 35 cm, em média, sendo um pouco maior do que o perímetro torácico. Aos 6 meses, a média do perímetro cefálico é de 45 cm, igual ao perímetro torácico, aos 12 meses é cerca de 47 cm, sendo menor do que o perímetro torácico num lactente eutrófico, e aos 5 anos de idade é em torno de 55 a 57 cm, praticamente não crescendo mais.
No primeiro ano de vida, o perímetro cefálico aumenta cerca de 12 cm, e é de aproximadamente 2 cm/mês no primeiro trimestre, 1 cm/mês no segundo trimestre e 0,5 cm no segundo semestre. Para se medir o perímetro cefálico, deve-se colocar a fita métrica na região frontal ao nível da glabela e bordas supraorbitárias e na região mais saliente do occipital. Se houver assimetria da cabeça, deve-se medir a circunferência maior. Outro método utilizado - fita métrica passada no meio da região frontal e na porção maior do occipital - é considerado o mais correto.
Na prática, podemos utilizar a fórmula abaixo, no primeiro ano de vida, a qual nos dará uma medida, bem aproximada, do perímetro cefálico.
Microcefalia
Considera-se microcefalia quando o perímetro cefálico tem mais de 2 DP (desvios padrões) abaixo da média para a idade e o sexo. As alterações que levam à microcefalia podem ocorrer antes ou após o nascimento, acarretando defeitos na evolução ou processos destrutivos.
Na maioria das vezes, a microcefalia decorre de atrofia da massa encefálica. Se esta não crescer, a caixa craniana também não cresce, ficando pequena e simétrica. O importante não é uma só medida do perímetro cefálico e sim várias, que serão comparadas nas consultas subsequentes.
A microcefalia é muito comum nas crianças com retardo mental.
A microcefalia pode ser dividida em dois grupos:
• genética
• não-genética
Genética
Usualmente não há outras malformações, sugerindo um modelo de herança mendeliana, ou estão associadas a síndromes genéticas específicas, e o diagnóstico é feito logo ao nascer.
Não-genética
Secundária a numerosos agentes infecciosos que afetam o concepto ou o RN/lactente durante o período de crescimento mais regular do cérebro, principalmente nos primeiros 2 anos de vida.
Principais causas
1. Genéticas
a) Autossômica recessiva (familia!)
b) Autossômica dominante
c) Síndromes
- Trissarnia 21 (Down)
- Trissomia 18 (Edward) 
- Trissarnia 13 (Paton)
- Cornélia de Lange
- Smith-Lemli-Opitz
- Rubinstein-Taybi
- Cri-du-Chat 5p
- Crouzon 
2. Não-genéticas
a) Radiações
b) Infecções congênitas (TORCH)
- Toxoplasmose
- Rubéola
- Citomegalovírus
- Herpes
- Sífilis
c) Drogas
- Síndrome da hidantoína fetal
- Síndrome alcoólica fetal
d) Desnutrição grave
e) Meningoencefalite
f) Encefalopatia hipóxica isquêmica
Macrocefalia
Considera-se macrocefalia quando o perímetro cefálico tem mais do que 2 DP acima da média para a idade e o sexo. Nos recém-nascidos e nos lactentes, a hidrocefalia é a principal causa de macrocefalia. A hidrocefalia resulta de produção excessiva de líquido cefalorraquidiano, obstrução do fluxo ou diminuição na capacidade de reabsorção do fluido para encaminhar a circulação. Há aumento da cabeça, abaulamento das fontanelas e afastamento das suturas, com surgimento de papiledema.
A macrocefalia também pode ocorrer devido ao aumento de massa cerebral (megalencefalia). Verificar o tamanho da cabeça dos pais.
Principais causas
1. Traumas
a) Hematoma subdural ou hemorragia, levando a hidrocefalia
2. Metab6licas
a) Doença de Tay-Sachs
b) Doença de Alexander
c) Leucodistrofia
d) Mucopolissacaridose (doença de Hurler, doença de Hunter)
e) Raquitismo
f) Hiperfosfatasia
3. Lesões em massas
a) Tumor cerebral- astrocitoma, meningioma, glioma, ependimoma
b) Cistos
e) Malformações arteriovenosas
d) Abscesso cerebral
4. Congênitas
a) Malformações associadas com hidrocefalia
- Hidranencefalia
- Estenose aquedutal
- Síndrome de Dandy-Walker
- Síndromes neurocutâneas
- Síndrome de von Recklinghausen
- Esclerose tuberosa
- Doença de Sturge-Weber
b) Displasias ósseas
- Acondroplasia
- Osteogênese imperfeita
- Osteopetrose
- Disostose cleidocraniana
c) Outras
- Gigantismo cerebral
- Histiocitose X
- Megalencefalia como variante normal
· Percussão: A percussão digital, lateralmente, ao nível do frontal, dos parietais e do occipital, em caso de hipertensão intracraniana com alargamento das suturas, dá um som de panela rachada (sinal de Macewen).
Se percutirmos os dois lados do crânio, em caso de derrame subdural unilateral vamos ter sons de diferentes tonalidades.
FACE
Devem-se inspecionar na face a simetria, os movimentos e as alterações da pele, da boca, do nariz, dos olhos, das orelhas e dos ouvidos, a distância entre o nariz e a boca, o tamanho da mandíbula, o hipertelorismo, as inchações, as distorções, a presença de tumores, as manchas, o nevo pigmentar, o hemangioma, cicatrizes e outras alterações. 
Em crianças, podem-se observar fácies e aspectos corporais característicos de diversas alterações. Assim, por exemplo, na síndrome de Williams pode-se encontrar a fácies de gnomo, caracterizada por nariz pequeno e empinado, maxilares grandes, lábios carnudos, filtro proeminente e queixo pontudo. Por outro lado, baixa estatura, face grosseira, língua protrusa, implantação baixa dos cabelos, hérnia umbilical, mixedema, pele seca e retardamento mental são características típicas do hipotireoidismo congênito. Entretanto, antes de se determinar a anormalidade dessas características, deve-se considerar a aparência dos pais. A etnia é importante. Por exemplo, os achados considerados dismórficos de fissura palpebral oblíqua e epicanto, ocorrentes na síndrome de Down, são normais em crianças descendentes de asiáticos. 
Vejamos alguns tipos de fácies típicas:
• Sarampenta. Encontrada no sarampo e em alguns quadros de gripe. Conjuntivas hiperemiadas, olhos lacrimejantes, secreção nasal.
• Renal. Observada na síndrome nefrótica. Edema de pálpebras, palidez.
• Tetânica. No tétano. Contratura dos músculos da face, lábios e olhos repuxados, riso sardônico.
• Mixedematosa. Hipotireoidismo. Rosto largo, infiltrado, lábio grosso, pele seca, pálpebras infiltradas, cabelos secos.
• Leonina. Lepra. Espessamento da pele e do nariz, presença de nódulos na face.
• Peritonítica. Expressão de dor e de sofrimento, olhos fundos, grandes olheiras.
• Adenoidiana. O paciente praticamente não respira pelo nariz, por aumento da adenóide, respiração bucal, boca entreaberta, lábio superior curto, deixando os dentes à mostra, e lábio inferior pendente.
• Cushing. Face esférica, cara larga, perda de cabelos, hirsutismo, as bochechas não são salientes, não há depressões nos olhos, nem relevos.
• Neuropata. Face linear, sem rugas, fronte sem pregas, sorriso amarelo.
• Esclerodérmica. Face seca, apergaminhada, pele esticada, boca estreita, não muda de cor com emoções, perda de mobilidade da cabeça.
• Hipertireoidiana. Hipertireoidismo. Olhos brilhantes, abertos, salientes, dando impressão de espanto, rosto magro, nariz fino.
• Mongólica. Olhos oblíquos, pregas nos cantos internos dos olhos (epicanto), face larga, lábios entreabertos.
• Paralisia facial. Paralisia da metade da face com desvio para o lado oposto, pode ocorrer na paralisia de Bell, associada ao frio ou na otite média, com regressão espontânea.
Devem ser observadas as seguintes características:
· Olhos: em recém-nascidos, os olhos permanecem fechados a maior parte do tempo e as pálpebras se encontram edemaciadas após a instilação do nitrato de prata. Observa-se a distância entre os olhos. No hipertelorismo, há aumento da distância interpupilar. No telecanto, os cantos internos dos olhos são deslocados lateralmente, mas a distância interpupilar é normal. Verifica-se a posição da fenda palpebral, quenormalmente é transversal. A fenda palpebral oblíqua ocorre em algumas anomalias congênitas; por exemplo, a fenda palpebral oblíqua para cima ocorre na síndrome de Down e para baixo, na de Apert. Elevando-se o recém-nascido à posição semissentada, em movimento relativamente rápido, consegue-se a abertura dos olhos e a verificação da mobilidade das pálpebras. Melhor ainda é esperar uma oportunidade durante o exame em que ocorra a abertura espontânea dos olhos. A conjuntiva pode estar hiperemiada devido à irritação causada pelo nitrato de prata e, frequentemente, observam-se hemorragias subconjuntivais. A esclera normalmente é branca ou levemente azulada nos recém-nascidos prematuros; a cor azul mais intensa está associada à osteogênese imperfeita. Na esclerótica também são comuns as hemorragias, na maioria, benignas, decorrentes do parto e que desaparecem com o tempo. Nos primeiros 3 meses de vida, algumas crianças podem ter movimentos oculares não conjugados, como o desvio medial intermitente dos olhos (estrabismo convergente alternante ou esotropia) e o desvio lateral intermitente dos olhos (estrabismo divergente alternante ou exotropia). Entretanto, a ocorrência de estrabismo alternante em maiores de 3 meses de idade ou de estrabismo persistente em qualquer idade é anormal. Estas crianças devem ser encaminhadas precocemente ao oftalmologista, pois o estrabismo não tratado pode resultar em redução permanente da acuidade visual. Pregas cutâneas sobre o canto medial escondendo a esclera nasal (epicanto) podem dar a falsa impressão de estrabismo convergente (pseudoestrabismo). Para diferenciar o estrabismo verdadeiro do pseudoestrabismo, recomenda-se testar o reflexo luminoso corneano. Deve-se direcionar um feixe luminoso aos olhos da criança, segurando uma lanterna a aproximadamente 25 cm de distância. Quando ambos os olhos se direcionam para a mesma fonte de luz, pode-se ver o reflexo luminoso no centro de ambas as pupilas da criança, o que exclui o estrabismo verdadeiro. Com auxílio de oftalmoscópio, em quarto escuro para melhor abertura das pupilas e a cerca de 40 a 50 cm de distância, deve-se identificar o reflexo vermelho do fundo do olho, que indica a adequada transparência da córnea e do cristalino e também pode identificar eventuais “massas” esbranquiçadas intraoculares. O reflexo retiniano branco (leucocoria) pode ser observado em crianças com retinoblastoma ou catarata. As causas de catarata na infância incluem rubéola congênita, distúrbios metabólicos e alterações cromossômicas. O tratamento precoce da catarata congênita é fundamental para o desenvolvimento normal da visão no olho afetado, pois a privação visual grave previne o estabelecimento da organização neuronal normal da visão. Deve-se também pesquisar exoftalmia (olhos saltados), microftalmia (com córnea menor que 9 mm), glaucoma congênito (com córnea maior que 11 mm) e lacrimejamento anormal por obstrução do canal lacrimal (dacrioestenose). Além disso, deve-se investigar se as pupilas são simétricas (isocoria) ou assimétricas (anisocoria), verificando sua mobilidade ao estímulo luminoso e alterações de seu tamanho (midríase ou miose)
· Ouvido: devem-se examinar forma, consistência e implantação do pavilhão auricular, se há conduto auditivo externo, fístulas pré e retroauriculares, apêndices pré-auriculares, e a função do sistema auditivo. Para considerar a forma auricular anormal, é preciso que haja grande alteração do pavilhão, já que a variabilidade do normal é muito grande. Alterações no formato da orelha, pregas, depressões cutâneas e fístulas na região pré-auricular podem estar associadas à surdez e malformações renais. A consistência do pavilhão aumenta com a idade gestacional, assim como a dobra na borda superior. Desta forma, nos recém-nascidos a termo, o pavilhão tem consistência cartilaginosa, voltando rapidamente à posição normal. No pré-termo, o pavilhão não retorna à posição após ser dobrado e é liso em sua borda superior. A implantação das orelhas é verificada observando seu posicionamento em relação aos olhos. Olhando a criança de frente, traça-se uma linha imaginária passando pelos cantos dos olhos e as orelhas. Considera-se que as orelhas estejam normalmente implantadas quando a linha que cruza os cantos dos olhos passa pelo trago. Geralmente, a implantação baixa da orelha se acompanha de rotação posterior do eixo do pavilhão auricular e está associada a defeitos renais, malformação do primeiro arco braquial e anomalias cromossômicas. Déficit auditivo deve ser suspeitado em crianças com atraso no desenvolvimento da fala. Uma avaliação preliminar da audição em crianças pode ser realizada por testes simples de triagem. Um ruído brusco, como o de bater a mão sobre a mesa, suscita o reflexo de Moro ou a abertura e o piscar dos olhos nos primeiros 2 meses de vida. Dos 2 aos 6 meses, o bebê vira os olhos e a cabeça em direção a uma fonte sonora, como o estalar dos dedos. Por volta dos 9 meses, a criança é capaz de imitar alguns sons. No entanto, como estes testes de triagem são grosseiros e podem não detectar qualquer anormalidade, atualmente tem-se recomendado que todos os bebês sejam submetidos à triagem auditiva por métodos eletrofisiológicos até os 3 meses de idade, com o objetivo de possibilitar intervenção precoce, antes dos 6 meses, que constitui período crítico para o desenvolvimento adequado da linguagem.
· Otoscopia: em recém-nascidos, a otoscopia não é realizada rotineiramente. Em lactentes e pré-escolares jovens, a otoscopia deve ser realizada preferencialmente com a criança sob contenção, em decúbito dorsal e com a cabeça lateralizada, solicitando-se aos pais que segurem os braços da criança esticados ao lado da cabeça, para evitar movimentação durante o exame. Para melhor visualização do canal auditivo externo e da membrana timpânica, deve-se retificar o canal, puxando-se suavemente o pavilhão auditivo para fora e posteriormente. O excesso de cerume no canal auditivo externo, obstruindo a visão do examinador, deve ser removido, pelo uso de hastes de ponta fina com algodão umedecido ou lavagem do canal com seringa. O otoscópio deve ser introduzido delicadamente, evitando-se aplicar pressão excessiva na parede do canal auditivo externo, que é extremamente sensível e de revestimento frágil, que sangra com facilidade. A introdução do otoscópio é particularmente dolorosa em crianças com inflamação ou infecção do canal auditivo externo
A otite média aguda é frequente em crianças acometidas por infecções do trato respiratório superior com idade inferior a 2 anos. Este fato relaciona-se com as particularidades anatômicas e funcionais da tuba auditiva, que a tornam mais suscetível à obstrução nesta faixa etária. Dentre elas, destacam-se o menor suporte cartilaginoso e o mecanismo de abertura ineficiente, em decorrência de menor desenvolvimento muscular. Além disso, a tuba auditiva é mais curta e sua posição é mais horizontal em crianças pequenas, o que facilita o refluxo de secreção da nasofaringe para a orelha média. Os principais sinais sugestivos de otite média aguda em crianças são o abaulamento, a opacidade e a hiperemia moderada ou intensa da membrana timpânica e a diminuição de sua mobilidade à otoscopia pneumática. Por outro lado, os achados de coloração e mobilidade normais da membrana timpânica falam contra o diagnóstico de otite média aguda.
· Nariz e seios paranasais: quando o recém-nascido dorme calmo, com a boca fechada, tem-se a clara indicação da permeabilidade nasal ao ar inspirado e expirado. Obstrução nasal e espirros frequentes são comuns, e muitas vezes causados pelo trauma decorrente da aspiração das vias respiratórias superiores ao nascimento. Deformidades ou malformações ocorrem por defeitos intrínsecos do próprio osso do nariz ou por pressão extrínseca intrauterina ou no momento do parto. Coriza mucosa, mucopurulenta ou mucopiossanguinolenta, em recém-nascidos, é muito rara e pode sugerir o diagnóstico de lues congênita. Em recém-nascidos e crianças com dificuldade respiratória, pode-seobservar batimento de aletas nasais. Em crianças, a inspeção da porção anterior das narinas deve ser realizada utilizando-se o espéculo do otoscópio. Deve-se caracterizar a patência das vias nasais, observando-se desvio do septo nasal, edema da mucosa, sangramento ou secreções. A rinorreia mucopurulenta é observada em crianças com rinite infecciosa e sinusite. A descarga nasal purulenta unilateral de odor fétido pode ser causada por corpo estranho na narina. Em crianças com rinite alérgica, a mucosa nasal é pálida e edemaciada, e observam-se secreção nasal clara e edema de cornetos obstruindo a via respiratória. Naquelas com obstrução nasal importante e congestão venosa, podem ser observados edema e escurecimento dos tecidos inferiormente aos olhos. O hábito de friccionar o nariz para cima, com a palma ou o dorso das mãos, produz frequentemente um sulco horizontal proeminente no terço inferior do nariz, que caracteriza a fácies da criança com rinite alérgica.
A semiologia dos seios paranasais deve considerar a idade da criança. Os seios maxilares e etmoidais aparecem ao nascimento, mas só os seios etmoidais são pneumatizados. Os seios maxilares estão geralmente aerados por volta dos 4 anos de idade e os esfenoidais, aos 5 anos, enquanto os seios frontais começam a se desenvolver com 7 a 8 anos de idade, mas só estarão completamente desenvolvidos na adolescência. À medida que os seios paranasais se tornam aerados, eles constituem locais potenciais para infecção. Os achados sugestivos de sinusite incluem eritema e edema dos cornetos nasais e descarga nasal purulenta. A dor à pressão ou percussão dos seios paranasais é um sinal não confiável em crianças pequenas, que tendem a referir dor mesmo a leves pressões sobre a face. O edema periorbital e a dor à compressão do canto medial da órbita são sugestivos de sinusite etmoidal. A dor de dente e a descarga nasal persistente proveniente do óstio do seio maxilar estão associadas à sinusite maxilar
· Boca e orofaringe: em recém-nascidos, o exame da cavidade oral pode ser feito durante o choro, não sendo comum a necessidade de utilizar abaixador de língua para sua melhor visualização. O desvio da comissura labial durante o choro pode estar associado à paralisia facial causada por posturas anormais intrauterinas ou trauma de parto, como por exemplo, na compressão pelo fórceps. Ao exame das mucosas, podem-se observar aftas de Bednar, decorrentes de lesão traumática por aspiração ou limpeza agressiva na hora do parto. A saliva espessa é uma indicação de desidratação; secreção oral abundante pode ser decorrente de atresia de esôfago. A seguir, avalia-se a forma do palato, se normal ou em ogiva, e se há fenda, que pode ocorrer de maneira isolada ou associada ao lábio leporino. No palato, podem-se encontrar as pérolas de Epstein, que são pequenas formações esbranquiçadas junto à rafe mediana, compostas de restos celulares e sem implicações patológicas. Ao examinar o palato mole, devem-se pesquisar ainda úvula bífida e tumores. Na gengiva, verificam-se cistos de retenção gengival e dentes supranumerários. Estes devem ser avaliados quanto à sua implantação, já que habitualmente são frouxos e com raízes fracas, devendo ser extraídos devido ao risco de aspiração. Convém avaliar a mobilidade e o tamanho da língua. Os achados de língua grande e protrusa podem indicar anomalias congênitas, como a síndrome de Down, o hipotireoidismo congênito ou a síndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglossia, gigantismo, onfalocele e hipoglicemia grave). Observa-se também o tamanho da mandíbula. Micrognatia ocorre isoladamente ou fazendo parte de alteração genética (síndrome de Pierre Robin). Nesta situação, pode ocorrer glossoptose (queda da língua) com obstrução de vias respiratórias e consequente cianose. Em lactentes e pré-escolares jovens, o exame da boca e da orofaringe deve ser realizado com a criança em posição supina e com a cabeça para frente, solicitando-se aos pais que segurem os braços da criança esticados ao redor da cabeça, para restrição dos movimentos.
As crianças maiores tendem a ser mais cooperativas e o exame é muitas vezes realizado sem a necessidade de contenção. Em algumas crianças, o palato mole sobe e a língua desce espontaneamente quando a boca é aberta, proporcionando uma visão global da região. Naquelas em que isto não ocorre, pode ser necessário usar o abaixador de língua, que não deve avançar além dos dois terços anteriores da língua, evitando o reflexo de vômito. Enquanto se realiza a inspeção da cavidade oral, deve-se prestar atenção ao hálito da criança. Um odor de acetona (hálito cetônico) pode ser sentido em crianças em jejum prolongado ou com diabetes descompensado. A halitose pode estar associada a má higiene dentária, infecção gengival e de orofaringe ou sinusite. Em lactentes, frequentemente se observa uma cobertura esbranquiçada sobre a mucosa oral e a língua, que pode ser resquício de leite ingerido recentemente ou candidíase oral. Caso seja leite, ao se raspar a cobertura com uma espátula, esta sairá facilmente. Por outro lado, as lesões de candidíase oral são de difícil remoção e sua raspagem pode provocar sangramento. O aspecto da língua em framboesa, decorrente do aumento e da vermelhidão das papilas linguais, pode ser observado em crianças com infecção estreptocócica ou doença de Kawasaki. A língua geográfica, caracterizada por áreas bem demarcadas de coloração diferente, com aspecto de mapa, representa uma descamação cíclica irregular da superfície da língua e não tem significado patológico. Ao examinar os dentes, deve-se considerar o seu aspecto, a cronologia da erupção e as condições da gengiva. O início da erupção dentária geralmente ocorre no primeiro ano de vida, mais frequentemente por volta dos 6 meses de idade, e os dentes inferiores, em geral, nascem um pouco antes que os superiores. Os dentes permanentes começam a aparecer por volta dos 6 anos de idade e a substituição dos dentes decíduos ocorre na mesma ordem do seu aparecimento.
O atraso na erupção dentária pode ser um sinal de atraso no desenvolvimento esquelético, como ocorre no hipotireoidismo congênito. As cáries de mamadeira são observadas em algumas crianças que fazem uso frequente e prolongado de mamadeira, especialmente naquelas que mamam à noite, ao dormir.
O tamanho das amígdalas varia consideravelmente entre as crianças. Em recém-nascidos, as amígdalas são praticamente invisíveis, aumentando progressivamente durante a infância, até alcançar o seu tamanho máximo entre 6 e 9 anos de idade. As criptas amigdalianas em crianças são frequentemente profundas e podem acumular células epiteliais descamadas, linfócitos, bactérias e outros resíduos que calcificam, formando concreções brancas, que podem persistir por meses. Além disso, as criptas amigdalianas podem conter restos alimentares. A faringoamigdalite estreptocócica é rara em crianças com idade inferior a 2 anos, com pico de incidência entre 5 e 10 anos. Os principais achados ao exame físico são hiperemia e aumento do tamanho das amígdalas, com exsudato purulento e petéquias no palato mole. As crianças com obstrução crônica das vias respiratórias superiores causada por hipertrofia de adenoide e de amígdalas podem ter fácies adenoidiana, caracterizada por boca permanentemente aberta, protrusão do maxilar, hipotonia do lábio inferior e palato em ogiva.
PESCOÇO
Podemos dividir o pescoço em dois triângulos: anterior e posterior, com o músculo esternocleidomastóideo formando a borda posterior do triângulo anterior.
O anterior é limitado pela mandíbula, músculo esternocleidomastóideo e, medialmente, pela linha média do corpo; o posterior vai do esternocleidomastóideo ao músculo trapézio, limitado inferiormente pela clavícula.
O pescoço é a sede de alguns nódulos e tumores, uns congênitos e outros adquiridos. Dentre os adquiridos o mais frequente é a adenopatia infectada, e dentre os congênitos os mais comuns são o cisto tireoglosso (na linha média), o cisto branquial anterior e lateral e os linfangiomas, que podemser anteriores e posteriores. O anterior é limitado pela mandíbula e músculo esternocleidomastóideo e, medialmente, pela linha média do corpo, e o posterior vai do esternocleidomastóideo ao músculo trapézio, limitado inferiormente pela clavícula.
INSPEÇÃO
Na primeira infância, o pescoço é curto, com mobilidade reduzida no RN, pela hipertonia que lhe é própria, e livre nos lactentes e pré-escolares, e indolor; à medida que a criança vai crescendo e se desenvolvendo, o pescoço pode variar de forma e de volume, podendo ser então curto e grosso ou alongado e fino.
Nos recém-natos, o pescoço não tem força para sustentar a cabeça, porém, se colocarmos um recém-nascido a termo em decúbito ventral, com a face sobre um colchão, ele levanta a cabeça e a gira para um dos lados, o que lhe facilitará a respiração. E puramente um ato reflexo, não significando que o pescoço é que girou a cabeça, voluntariamente. Colocando esse mesmo recém-nascido em decúbito dorsal e tocando-lhe, com uma espátula ou dedo, a face (na altura da bochecha) ou os lábios, ele também vira a cabeça para o lado estimulado; esse é também um ato reflexo.
Aproximadamente em torno dos 3 meses, o pescoço do lactente já começa a sustentar a cabeça. Se isso não ocorrer ou se o pescoço ficar flácido, verificar um possível comprometimento neurológico ou grave desnutrição.
Na inspeção é importante verificar se há assimetria, massas ou cicatrizes, as glândulas parotídeas, submaxilares e linfonodos.
Em determinadas doenças, o pescoço se torna mais curto, como na síndrome de Turner (pescoço alado), no hipotireoidismo, na síndrome de Hurler, na síndrome de Morquio, na síndrome de Klippel-Feil (fusão das vértebras cervicais) e outras.
Continuando a inspeção do pescoço, verificamos a sua mobilidade ativa, variável de acordo com a faixa etária, a pele, massas tumorais, os batimentos arteriais e venosos.
PALPAÇÃO
Fazer palpação dos músculos e tecido subcutâneo, glândulas submandibulares, submaxilares, linfonodos, verificar se há massas na linha média (tireoide), higroma cístico, torcicolo congênito ou adquirido, outras massas tumorais. Verificar a mobilidade passiva.
A presença de torcicolo - contração espasmódica dos músculos do pescoço, a qual obriga a cabeça a inclinar-se e a rodar para o lado oposto da contratura - pode ser congênita ou adquirida. Literalmente, significa pescoço torcido.
O torcicolo congênito geralmente aparece no decurso da segunda ou da terceira semana de vida, devido a um encurtamento do músculo esternocleidomastóideo. Pode, também, estar na dependência de alterações no desenvolvimento das vértebras cervicais.
Nos casos leves, o alongamento passivo geralmente é eficaz. Se não houver correção mediante alongamento passivo no primeiro ano de vida, pode evoluir para um tratamento cirúrgico.
O torcicolo adquirido aparece devido a infecções das vértebras cervicais ou devido a espasmo muscular após processos inflamatórios, tumores de medula espinhal, artrite reumatoide e siringomielia.
Para o exame da tireoide, com o paciente sentado e o pediatra em pé e atrás do paciente, fazer a palpação com a polpa digital do segundo e terceiro quirodáctilos, ou, em pé e pela frente do paciente, faz-se a palpação com a polpa digital dos primeiros quirodáctilos de ambas as mãos, aproximadamente ao nível da região cervical inferior, na parte mediana.
Deverá ser feita a manobra de deglutição, pedindo-se ao paciente para deglutir a saliva ou ingerir um pouco de água, pois a cápsula da tireoide está ligada à fáscia da traqueia, que sobe durante a deglutição, levantando a tireoide e, consequentemente, permitindo uma melhor avaliação. Verificar o volume, se há aumento de um lobo ou do istmo, aumento difuso, consistência, mobilidade (se móvel ou imóvel à deglutição), superfície (lisa, irregular, nodular), comparar um lobo com o outro (simetria).
No sexo feminino, na pubescência (pré-puberdade ou pré-puberal), encontra-se a tireoide aumentada (bócio puberal).
Na suspeita de quaisquer alterações na tireoide, como bócios nodulares, aumento difuso e outras, solicitar ultrassonografia da tireoide, dosagens de T3, T4 e TSH e, de acordo com os resultados, a cintigrafia, para verificar a presença de nódulos quentes ou frios. A tireoidite de Hashimoto é uma doença autoimune, mais frequente no sexo feminino.
Na palpação da traqueia, verificar a existência de desvios ou alterações na forma, acarretados por massas.
Na palpação do pescoço, podemos verificar massas ganglionares (tuberculose ganglionar), tumores benignos (adenoma) ou malignos (carcinoma), higroma (massas císticas, difusas, moles, flutuantes e indolores, geralmente de localização na região submaxilar ou no triângulo cervical posterior). As metástases mais frequentes do carcinoma papilífero situam-se nos linfonodos cervicais.
Podem ser palpadas massas inflamatórias na área de malformações congênitas, como: cisto branquial, higroma cístico ou cisto tireoglosso. Essas massas podem ficar clinicamente inaparentes até que surja um processo infeccioso, ficando avermelhadas, com ou sem material purulento.
O cisto branquial proveniente dos remanescentes da segunda fenda branquial se localiza ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, é pequeno, móvel, indolor, de tamanhos variáveis. Quando infectado, pode fistulizar para a pele, com a saída de um líquido claro ou purulento.
O cisto tireoglosso se origina do ducto embrionário tireoglossal, localizando-se na parte anterior do pescoço, entre o osso hioide e o manúbrio esternal; é pequeno, móvel com a deglutição e indolor. Infectado, pode aumentar de tamanho, ficar doloroso e fistulizar para a pele, com a saída de um líquido claro e ligeiramente viscoso.
As fístulas dos cistos branquial e tireoglosso podem fechar-se com a cura do processo infeccioso e reabrir com nova infecção. O tratamento definitivo será cirúrgico.
Também podemos encontrar cistos sebáceos e dermoides, os quais também podem fistulizar para a pele.
Muitas vezes, no decurso de uma parotidite epidêmica (caxumba), encontramos também o comprometimento das glândulas submaxilares.
O higroma cístico é uma massa de tecido linfático que provém dos sacos linfáticos. A maioria é encontrada no triângulo cervical posterior, para trás do esternocleidomastóideo.
As infecções dos nódulos linfáticos, sistêmicos ou locais, são responsáveis pela maioria das massas de pescoço em crianças.
Linfadenopatia é o comprometimento de linfonodo, de qualquer ordem, desde reação virótica até comportamento metastático (engloba adenite). Linfonodos dolorosos sugerem processo inflamatório, e os duros ou fixos sugerem malignidade. A hipertrofia de linfonodo supraclavicular, principalmente à esquerda, é sugestiva de metástase de processo maligno torácico ou abdominal.
Adenite é um processo inflamatório de linfonodo - sinais de inflamação, com eritema de calor local.
VASOS
Os grandes vasos do pescoço situam-se em profundidade no músculo esternocleidomastóideo: a artéria carótida e a veia jugular interna. A veia jugular externa passa em diagonal sobre a superfície desse músculo.
As carótidas e as jugulares devem ser palpadas no trajeto do pescoço. As carótidas são percebidas nas bordas internas do esternocleidomastóideo, devendo ser palpadas bilateralmente. Têm a mesma amplitude do pulso arterial, e são mais evidentes com o paciente em decúbito dorsal. Aumentam a amplitude do pulso carotídeo o exercício, as emoções, o hipertireoidismo, a hipertensão arterial; nessa última, a diminuição da palpação unilateral pode sugerir trombose ou obstrução extrínseca.
As jugulares, normalmente, não são palpáveis.
O frêmito arterial pode ser palpado em condições normais, como no exercício físico, emoções ou em caso de obstruções de aneurismas.
O frêmito venoso é mais suave e geralmente ocorre devido a estados hipercinéticos.
Foster estabeleceu um esquema para tentar facilitar o diagnóstico diferencial das massas do pescoço:
1. Infecções/ adenites
A. Bacterianas
- estreptococos;
- estafilococos;
- hemófilos;- anaeróbios bucais.
B. Micobactérias
- tuberculose 
- atípica.
C. Doença da arranhadura de gato
2. Adenopatia reativa
A. Viroses sistêmicas
- citomegalovírus;
- vírus Epstein-Barr;
- HIV.
B. Fungos
- coccidioidomicose;
- histoplasmose.
C. Miscelânea
- brucelose;
- sífilis;
- tularemia;
- toxoplasmose.
3. Tumor
A. Linfoma
- Hodgkin;
- não-Hogdkin.
B. Neuroblastoma
C. Carcinoma da tireoide
4. Trauma
- hematoma;
- torcicolo.
5. Congênito
- cisto branquial;
- higroma cístico;
- cisto tireoglosso.
6. Metab6lico
- nódulo tireoidiano.
7. Colágeno-vasculares
- lúpus sistêmico eritematoso.
8. Miscelânea
- histiocitose X
- neoplasias benignas
- lipoma
- fibroma
- droga
- fenitoína