Prática Gerencial - 7º - livro 2

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Unidade II
Unidade II
5 DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS
Doenças transmissíveis são definidas pela Organização Pan‑americana de Saúde como qualquer 
doença ocasionada por um agente infeccioso específico, bem como seus produtos tóxicos, manifestada 
pela transmissão desse agente ou de seus produtos, podendo ser transmitido de uma pessoa ou animal 
infectado ou de um reservatório a um hospedeiro suscetível, essa transmissão pode ser direta ou indireta 
por um hospedeiro intermediário, podendo ser de natureza vegetal ou animal, de um vetor ou do meio 
ambiente inanimado.
A letalidade das doenças transmissíveis nesse tempo era muito alta e se dava pela crença e pela falta 
de estudos, pois acreditava‑se que essas doenças eram causadas pela movimentação do ar com gases de 
matéria orgânica contaminada ou uma consequência natural da interação agente infeccioso‑hospedeiro 
(SÃO PAULO, 2012).
Sabe‑se que durante muitos séculos as doenças transmissíveis atingiram as populações 
mundiais com grandes números de óbitos. No Brasil, somente na primeira metade do século XX, 
com o desenvolvimento de métodos de combate às doenças, como as vacinas e o aperfeiçoamento 
do conhecimento da transmissão das doenças por agentes infecciosos, iniciou‑se a prática 
científica de controle destas com o olhar ao indivíduo portador e ao microrganismo envolvido 
(SÃO PAULO, 2012).
Ainda conforme a Secretaria da Saúde (SÃO PAULO, 2012), para essa prática científica, houve a 
necessidade de analisar as manifestações dessas doenças, os fatores determinantes, a frequência 
e ocorrências das moléstias, como a faixa etária, sexo, lugar, época do ano, ocupações, entre outras 
condições envolvidas, e para isso surgiu o estudo epidemiológico com os serviços de vigilância 
epidemiológica, com o objetivo de desenvolver atividades de coleta e análise de dados, determinando 
medidas a serem aplicadas ao ambiente, ao indivíduo e à comunidade.
A Vigilância Epidemiológica é definida como um conjunto de ações que 
proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer 
mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou 
coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção 
e controle das doenças ou agravos (BRASIL, 1990b).
A vigilância se apresenta como uma ferramenta metodológica importante na prevenção e no 
controle de doenças infecciosas, pois não existem ações de prevenção e controle de doenças sem a base 
científica estruturada sobre sistemas de Vigilância Epidemiológica.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Dentre os objetivos da Vigilância Epidemiológica para controlar as doenças infecciosas, devemos 
estar sempre alerta, de uma maneira permanente e de modo responsável, detectando a ocorrência 
das doenças e agravos no território; conhecer e acompanhar o comportamento epidemiológico de 
doenças e de agravos; detectar o mais precocemente possível o aparecimento das doenças sob vigilância 
e realizar intervenções cabíveis; recomendar as estratégias de detecção de casos com a busca ativa; 
realizar a investigação epidemiológica e detectar epidemias; controlar as cadeias de transmissão de 
doenças; recomendar e implementar medidas para prevenir, controlar ou erradicar agravos; recomendar 
a implementação de programas de controle de doenças; avaliar medidas de prevenção e o controle das 
doenças e dos agravos sob vigilância; produzir, consolidar e analisar os dados; e também divulgar as 
informações, dando subsídios para o planejamento em saúde no SUS.
Em suas atividades a identificação de novos casos e óbitos através da informação para a ação se torna 
indispensável para a qualidade do serviço, e, para isso, a notificação dos casos de doenças transmissíveis 
torna‑se necessária.
A notificação de agravos e a notificação compulsória são fundamentais para a identificação e a 
comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde ou surto, feita às autoridades 
sanitárias, por profissionais da área da saúde ou qualquer cidadão, sendo uma obrigação inerente aos 
profissionais da área da saúde, conforme a Lei nº 6.259/75, que devem buscar medidas de intervenção 
pertinentes (SÃO PAULO, 2012).
A seguir indicamos a Lei no 10.083, de 23 de setembro de 1998, que dispõe sobre o Código Sanitário 
do Estado de São Paulo e define em seu art. 64 a obrigatoriedade da notificação:
I – médicos que forem chamados para prestar cuidados ao doente, mesmo 
que não assumam a direção do tratamento;
II – responsáveis por estabelecimentos de assistência à saúde e instituições 
médico‑sociais de qualquer natureza;
III – responsáveis por laboratórios que executem exames microbiológicos, 
sorológicos, anatomopatológicos ou radiológicos;
IV – farmacêuticos, bioquímicos, veterinários, dentistas, enfermeiros, 
parteiras e pessoas que exerçam profissões afins;
V – responsáveis por estabelecimentos prisionais, de ensino, creches, locais 
de trabalho ou habitações coletivas em que se encontre o doente;
VI – responsáveis pelos serviços de verificação de óbito e institutos 
médico‑legais e;
VII – responsáveis pelo automóvel, caminhão, ônibus, trem, avião, embarcação 
ou qualquer outro meio de transporte em que se encontre o doente.
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Unidade II
 Lembrete
A notificação compulsória é obrigatória para os profissionais de 
saúde: enfermeiros, médicos, odontólogos, médicos veterinários, biólogos, 
biomédicos, farmacêuticos e outros no exercício da profissão, bem como os 
responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares 
de saúde e de ensino, e deve‑se notificar a simples suspeita da doença, não 
se aguardando a confirmação do caso, pois isso pode implicar na perda da 
oportunidade de adotar meios de prevenção e controle indicadas.
 Saiba mais
Para ter acesso à Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, 
agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados 
em todo o território nacional, acesse:
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de 2016. 
Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e 
eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em 
todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências. 
Brasília: Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt0204_17_02_2016.html>. Acesso em: 
28 ago. 2018.
5.1 Hanseníase
A hanseníase é classificada como uma doença de notificação compulsória tornando‑se portanto de 
investigação obrigatória. Todos os casos precisam ser notificados na ficha de Notificação/Investigação, 
do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) (BRASIL, 2016b).
Deve‑se considerar casos de hanseníase quando o indivíduo apresentar um ou mais dos sinais que 
chamamos de sinais cardinais e necessitar de tratamento específico com o uso de poliquimioterapia (PQT).
São considerados sinais cardinais (BRASIL, 2016b):
• Lesões ou áreas da pele que apresentam alterações da sensibilidade tátil, térmica ou dolorosa.
• Espessamento de nervo periférico com alterações motoras sensitivas ou autonômicas. 
• Presença de bacilos M. leprae, sendo confirmada no exame de baciloscopia de esfregaço 
intradérmico ou na biópsia de pele.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
A seguir, ilustramos um caso clínico de gerenciamento da assistência de um paciente com hanseníase 
na rede de assistência primária:
G.H.J., 60 anos, feminino, branca, viúva, aposentada, natural de São Paulo e residente 
no município de Cajati, foi abordada pelaAgente Comunitária de Saúde em uma ação 
de busca ativa durante uma visita domiciliar sobre possíveis alterações de pele. Quando 
foi questionada sobre alguma alteração dermatológica, comentou que tinha uma lesão 
acastanhada, com diminuição da sensibilidade em antebraço direito, sendo encaminhada à 
unidade para passar em consulta com a enfermeira.
Na consulta, a enfermeira investigou mais detalhadamente as queixas; na avaliação 
foi questionada sobre o tempo da lesão. Comentou que vem percebendo alterações na 
coloração e ausência da sensibilidade há uns três meses.
No exame físico, estava corada, eupneica e afebril. Murmúrios vesiculares presentes, 
bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas. Abdome plano, timpânico, indolor à palpação; 
fígado e baço não palpáveis.
No exame dermatoneurológico, realizou o teste de sensibilidade com o uso de 
estesiômetro na lesão e em mãos e pés, e com o uso de fio dental realizou o teste nos olhos. 
Na avaliação da força, não apresentou alterações.
Relata morar em casa de quatro cômodos (sala, quarto, cozinha e banheiro) com seis 
pessoas (filhos e netos) em um espaço pequeno e pouco ventilado, e quando questionada 
quanto ao conhecimento sobre hanseníase, relata desconhecer o que significa.
Analisando o caso, alguns conhecimentos tornam‑se necessários para um bom acompanhamento e 
gerenciamento do cuidado.
Conhecimento necessário sobre hanseníase para o gerenciamento do caso
A hanseníase é causada pela Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen) e apresenta alta infectividade, 
com baixa patogenicidade e alta virulência. O tratamento poliquimioterápico (PQT) permite a cura, com 
impacto imediato na transmissibilidade já a partir das primeiras doses da medicação, quando os bacilos 
se tornam inviáveis. A única fonte de infecção é o homem, através de contato direto com doentes 
portadores de formas contagiantes não tratadas.
As vias aéreas superiores são a principal via de eliminação do bacilo e a mais provável porta de 
entrada. A maioria das pessoas não adoece, pois, em geral, tem imunidade para o bacilo. A doença 
acomete ambos os sexos, inclusive crianças, e o maior risco é observado entre contatos intradomiciliares 
(indivíduos que moram juntos ou tenham residido com o doente nos últimos cinco anos). O ambiente 
fechado, a ausência de ventilação e de luz solar também favorecem a transmissão (BRASIL, 2016b).
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Unidade II
Abordagem do usuário na consulta de enfermagem e a sistematização da assistência
A enfermagem deve atentar‑se ao aparecimento da doença e suas diferentes manifestações clinicas, 
como lesões ou áreas de pele com alterações da sensibilidade, estando diminuída ou ausente em um 
período superior há três meses e podendo até ter o comprometimento dos nervos. Essas alterações 
dependem da resposta do sistema imunológico do organismo atingido e podem se manifestar após um 
longo período de incubação, de dois a sete anos.
Para um maior controle e diagnóstico precoce, os agentes comunitários de saúde são fundamentais, 
pois têm maior contato com a população e devem saber suspeitar se uma das pessoas visitadas pode ter 
hanseníase para encaminhá‑las ao enfermeiro ou médico para avaliações.
Quadro 44 – Relação dos dados abordados na entrevista e 
 exame físico de um paciente com hanseníase
Entrevista
Os dados da entrevista poderão ser 
obtidos do próprio cliente ou de pessoas 
significativas e incluirão as percepções 
deste, queixas, sintomatologia(s) e relatos 
complementares. Atentando à história 
epidemiológica, sinais e sintomas, duração e 
evolução das lesões. 
Deve‑se questionar:
Tipo de lesão cutânea e duração.
Presença ou ausência de sensibilidade.
Preocupações e dúvidas sobre a doença.
Preocupações familiares e sociais.
Hábitos pessoais e o ambiente em que vive.
Exame físico
Exame físico tegumentar Inspeção Observar aspecto e coloração das lesões (manchas, pápulas e placas).
Palpação
Avaliar sensibilidade das lesões de pele 
(térmica, dolorosa e tátil).
Palpação de nódulos e troncos nervosos. 
Exame neurológico Inspeção/Palpação Avaliar força motora, dor, espessamento de nervos e sensibilidade. 
Exame global Inspeção/Palpação
Observar mal‑estar, febre, dor e 
acometimento de órgãos: globo ocular, 
fígado, baço, linfonodos e testículos.
A doença e suas manifestações clínicas dependem da resposta imunológica do organismo atingido 
e podem ocorrer após um longo período de incubação, em média de dois a sete anos. Nem todos os 
indivíduos contaminados evoluem para doentes, e a forma inicial pode evoluir para cura espontânea, 
mesmo sem tratamento.
Porém, quando confirmado um caso de hanseníase, o enfermeiro deverá intervir com o 
acompanhamento do indivíduo até a sua cura.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Quadro 45 – Principais intervenções de enfermagem no 
cuidado ao paciente com hanseníase na Atenção Básica de Saúde
Intervenção Atividade
Avaliação da 
saúde
Facilitar acesso aos serviços de saúde.
Orientar sobre as razões e propósitos da monitorização da saúde.
Obter consentimento informado para os procedimentos e avaliações.
Investigar efeitos colaterais ou reação hansênica e agendar retorno em 28 dias da dose supervisionada.
Orientar sobre exames complementares, como hemograma, TGO, TGP, bilirrubinas, glicemia de jejum e 
exames parasitológicos de fezes.
Encaminhar para outras especialidades, como fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia, oftalmologia, 
serviço social.
Troca de 
informações sobre 
os cuidados 
de saúde
Identificar as capacidades do cliente para adesão ao regime terapêutico, avaliando o grau de 
incapacidade física e função neural.
Administrar dose supervisionada e encorajar e fornecer as doses autoadministradas.
Proporcionar atividades de educação em saúde, com orientações para o autocuidado.
Monitorar a adesão ao tratamento.
Proceder busca dos faltosos.
Avaliar os contatos intradomiciliares.
Informar os sinais e sintomas da doença e a importância do tratamento.
Estimular a regularidade do tratamento do doente e a realização do exame de contato.
Educação para 
a saúde
Determinar os conhecimentos de saúde e os comportamentos de vida atuais dos indivíduos, 
desmitificando falsos conceitos relativos à hanseníase.
Formular os objetivos para o programa de saúde e identificar os recursos necessários.
Enfatizar os benefícios à saúde a serem obtidos por comportamentos de vida positivo.
Incorporar estratégias que elevem a autoestima.
 Lembrete
A reação hansênica se caracteriza como uma inflamação súbita de 
manchas preexistentes, aparecimento súbito de nódulos vermelhos e 
doloridos ou ulcerações, dor e vermelhidão nos olhos e edema de mãos, 
pernas, pés e face.
Diagnóstico de caso de hanseníase
O diagnóstico de hanseníase é predominantemente clínico e baseado nos dados epidemiológicos, 
através da entrevista e da realização de exame físico geral, dermatológico e neurológico, em que se 
identificam as lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade ou comprometimento de nervos 
periféricos, com alterações motoras, sensitivas ou autonômicas.
Quando se diagnostica um caso, deve‑se utilizar a classificação operacional de caso de hanseníase 
para definir o esquema de tratamento com poliquimioterapia, que é baseado no número de lesões 
cutâneas de acordo com alguns critérios:
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• Paucibacilar (PB): casos com até cinco lesões de pele.
• Multibacilar (MB): casos com mais de cinco lesões de pele.
Utilizando a classificação operacional como critério de avaliação, a história clínica, epidemiológica e 
o exame dermatológico e neurológico diagnosticam o caso, porém a baciloscopia intradérmica, quando 
positiva,classifica o caso como MB, mas, se o resultado for negativo, não exclui o diagnóstico clínico e 
também não classifica obrigatoriamente o doente como PB (BRASIL, 2016b).
Nos serviços especializados, como ambulatórios ou hospitais, os casos suspeitos de comprometimento 
neural, sem lesão cutânea, devem ser referenciados. É recomendado que sejam novamente submetidos 
ao exame dermatoneurológico e a exames complementares, como baciloscopia, histopatologia e 
eletrofisiológicos, para concluir o diagnóstico (BRASIL, 2016b).
Os casos devidamente documentados que apresentarem mais de um nervo comprometido, 
pela diminuição ou perda de sensibilidade, deverão ser tratados como MB pela unidade de saúde, 
independentemente de alteração cutânea ou não.
Avaliação do grau de incapacidade física e da função neural
A avaliação da integridade da função neural e do grau de incapacidade física no momento do 
diagnóstico é imprescindível, como também na ocorrência de reações e para o momento da alta por 
cura, quando ocorre o término da poliquimioterapia.
A avaliação neurológica para determinar o grau de incapacidade física deve sempre ser realizada:
• no início do tratamento;
• mesmo não havendo queixas, com reavaliação a cada três meses;
• quando houver queixas como dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, início ou piora de 
queixas parestésicas;
• em doentes em uso de corticoides por estados reacionais e neurites;
• na alta do tratamento;
• no pós‑operatório de descompressão neural, devendo ser reavaliada com 15, 45, 90 e 180 dias.
Para verificar a integridade da função neural, recomenda‑se a utilização do formulário de Avaliação 
Neurológica Simplificada.
Para determinar o grau de incapacidade física, verifica‑se a sensibilidade dos olhos, mãos e pés e o 
teste de força muscular, conforme o quadro a seguir:
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Quadro 46 – Condutas do enfermeiro para avaliar a incapacidade física
Teste de 
sensibilidade
Utilizar material para avaliar a sensibilidade, como o conjunto de monofilamentos de 
Semmes‑Weinstein (6 monofilamentos: 0,05 g, 0,2 g, 2 g, 4 g, 10 g e 300 g) nos pontos de 
avaliação em mãos e pés e do fio dental (sem sabor) para os olhos.
Na indisponibilidade do conjunto de monofilamentos, deve‑se fazer o teste de sensibilidade de 
mãos e pés ao leve toque da ponta da caneta esferográfica.
Avaliação da 
força motora
Realizar o teste manual da exploração da força muscular, a partir da unidade musculotendinosa 
durante o movimento e da capacidade de oposição à força da gravidade e à resistência manual.
A graduação da força muscular pode ser classificada como forte, diminuída e paralisada, ou de 
zero a cinco.
 Saiba mais
Para ter acesso ao formulário de Avaliação Neurológica Simplificada 
para avaliação da função neural na hanseníase e conhecer o Formulário de 
Avaliação Neurológica Simplificada do Ministério da Saúde, pesquise em:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Diretrizes para 
vigilância, atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde 
pública: manual técnico‑operacional [recurso eletrônico]/Ministério da 
Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância 
das Doenças Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. p. 57‑58. 
Disponível em: <http://portal.saude.pe.gov.br/sites/portal.saude.pe.gov.br/
files/diretrizes_para_._eliminacao_hanseniase_‑_manual_‑_3fev16_isbn_
nucom_final_2.pdf>. Acesso em: 11 set. 2018.
Tratamento dos casos diagnosticados
O tratamento é realizado principalmente nas unidades básicas de saúde, podendo também ser 
ambulatorial ou hospitalar, independentemente da classificação da hanseníase, e devendo‑se assegurar, 
obrigatoriamente, o tratamento adequado a todos os doentes por parte dos serviços públicos de saúde.
Alguns medicamentos no tratamento da hanseníase podem ter efeitos teratogênicos. Portanto, em 
cumprimento à Lei n° 10.651, de 16 de abril de 2003, todos os serviços de saúde devem garantir recursos 
anticoncepcionais para as mulheres em tratamento de hanseníase ou em episódios reacionais mesmo 
após o término da PQT, orientando quanto aos riscos de uma gravidez.
Ações preventivas no combate e controle da hanseníase
Não há proteção específica para hanseníase, as ações devem ser de prevenção, e amplas, incluindo 
atividades como:
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Unidade II
• Ações de educação em saúde, que é essencial para a prevenção de incapacitantes, assegurando o 
conhecimento indispensável sobre a hanseníase.
• Investigação de dados epidemiológicos para diagnosticar novos casos.
• Manutenção do tratamento adequado até a cura e busca de faltosos.
• Prevenção e tratamento de incapacidades.
• Vigilância epidemiológica constante.
• Realização de exames nos contatos domiciliar e social.
• Aplicação de BCG.
Quadro 47 – Ações desenvolvidas para a redução de hanseníase
Educação em saúde
Realizar ações de educação às pessoas com suspeita da doença, aos contatos, à 
comunidade (líderes), aos profissionais de saúde e ao público em geral, incentivando 
a demanda espontânea e contatos nos serviços de saúde para realização do exame 
dermatoneurológico.
Desmistificar falsos conceitos relativos à hanseníase; informar os sinais e sintomas da 
doença, a importância do tratamento.
Prevenção de incapacidades com medidas de controle.
Estimular o tratamento regularmente e a realização do exame de contato.
Promover medidas de autocuidado.
Investigação 
epidemiológica para o 
diagnóstico oportuno 
de casos
Atendimento com o exame dermatoneurológico de pessoas suspeitas.
Vigilância de contatos para a descoberta de casos novos entre os que convivem ou 
conviveram com pessoas doentes.
Descobrir possíveis fontes de infecção no domicílio, no caso, a família ou o grupo social.
Busca ativa e investigação com entrevista dirigida, exames dermatoneurológicos de 
todos os contatos dos casos novos e vacinação de BCG para os contatos sem presença 
de sinais e sintomas de hanseníase no momento da avaliação.
Tratamento até a cura
Tratamento realizado nas Unidades Básicas de Saúde e ambulatorialmente, 
independentemente da classificação da hanseníase, podendo também ser realizado em 
serviços especializados, como hospitais públicos e universitários.
Prevenção e 
tratamento de 
incapacidades
Prevenção com intervenções nos aspectos físico, emocional e social.
Nos incapacitantes, a prevenção deve ser realizada nas unidades de saúde, com o uso 
de técnicas simples, como educação em saúde, exercícios preventivos, adaptações de 
calçados, férulas, adaptações de instrumentos de trabalho e cuidados com os olhos.
Vigilância 
epidemiológica
Envolver a coleta, o processamento, a análise e a interpretação dos dados referentes aos 
casos de hanseníase e seus contatos. 
Exame de contato, 
orientação e aplicação 
de BCG
Vacina BCG‑ID realizada nos contatos examinados mesmo sem presença de sinais e 
sintomas de hanseníase, e a aplicação depende da história vacinal e/ou da presença de 
cicatriz vacinal.
Adaptado de: Brasil (2016b).
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
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Contato domiciliar é todo e qualquer contato de pessoa que resida ou 
tenha residido com o doente, no caso, de hanseníase. E contato social é 
qualquer contato de pessoa que conviva ou tenha convivido em relações 
familiares ou não, de forma próxima e prolongada.
5.2 Tuberculose
A tuberculose (TB) é uma doença de notificação compulsória e de investigação obrigatória. Os casos 
devem ser notificados em ficha de notificação/investigação, do Sistema de Informação de Agravos de 
Notificação (Sinan).
A TB continuasendo mundialmente um importante problema de saúde, exigindo das autoridades 
de saúde o desenvolvimento de estratégias para o seu controle, em vários aspectos, como o social – 
humanitário, econômico e de saúde pública. Para um melhor controle da doença, o Programa Nacional de 
Controle da Tuberculose (PNTC) determina ações epidemiológicas para o monitoramento dessa infecção.
No final de 2015, a Organização Mundial de Saúde classificava os 22 países com maior carga da 
doença no mundo, dentre eles estava o Brasil. Para o período de 2016 a 2020, foi definida uma nova 
classificação de países prioritários, segundo características epidemiológicas. Cada lista é composta 
de 30 países. Alguns países aparecem em mais de uma lista, somando, assim, um total de 48 países 
prioritários para a abordagem da tuberculose (BRASIL, 2017a).
O Brasil se encontra em duas dessas listas, ocupando a 20ª posição quanto à carga da doença e a 19ª 
no que se refere à coinfecção TB‑HIV. O país tem destaque ainda por sua participação no Brics (bloco 
formado por Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul), cujos países somam cerca de 50% dos casos de 
tuberculose no mundo e mobilizam mais de 90% dos recursos necessários para as ações de controle 
da tuberculose por meio de fontes domésticas de financiamento (BRASIL, 2017a).
Com as ações no combate à tuberculose no Brasil, o coeficiente de incidência da doença reduziu 
de 42,7 em 2001 para 34,2 casos por 100 mil habitantes em 2014. E com essa melhoria progressiva dos 
indicadores, que estão associados ao coeficiente de incidência (redução do coeficiente de Aids para 
10/100 mil habitantes e aumento da cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) e da realização do 
Tratamento Diretamente Observado (TDO) em até 90%), estima‑se que, no período de 21 anos, seriam 
evitados 138.440 casos incidentes no Brasil, uma média de 6.592 por ano. Nessa projeção, o coeficiente de 
incidência de casos novos de tuberculose seria de 20,7/100 mil habitantes no ano de 2035 (BRASIL, 2017a).
Segue estratégia do TDO para o controle da tuberculose:
• Compromisso político com fortalecimento de recursos humanos e garantia de recursos financeiros, 
elaboração de planos de ação (com definição de atividades, metas, prazos e responsabilidades) e 
mobilização social.
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Unidade II
• Diagnóstico de casos por meio de exames bacteriológicos de qualidade.
• Tratamento padronizado com a supervisão da tomada da medicação e apoio ao paciente.
• Fornecimento e gestão eficaz de medicamentos.
• Sistema de monitoramento e avaliação ágil que possibilite o monitoramento dos casos, desde a 
notificação até o encerramento do caso.
Em 2006, a estratégia Stop‑TB/OMS é lançada visando ao alcance das metas globais (WHO, 2009). 
Essa estratégia apresenta seis componentes, conforme o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011c), sendo que 
a estratégia TDO continua sendo central.
Segue estratégia Stop‑TB/OMS, visando ao alcance das metas globais para o controle da tuberculose:
• Buscar a expansão e o aperfeiçoamento da qualidade da estratégia DTO.
• Tratar a coinfecção TB/HIV, TB‑MDR e outros desafios:
— Implementar atividades colaborativas TB/HIV, executando atividades integradas.
— Prevenir e controlar a TB‑MDR.
— Tratar as pessoas privadas de liberdade, refugiados, pessoas vivendo em situação de rua e 
outras populações mais vulneráveis.
• Contribuir para o fortalecimento do sistema de saúde:
— Participar ativamente nos esforços para melhorar as políticas de saúde, de recursos humanos, 
de financiamento, de gestão, de atenção e os sistemas de informação.
— Compartilhar inovações para fortalecer o sistema de saúde, incluindo a abordagem integral à 
saúde pulmonar.
— Adaptar inovações de outras áreas.
• Envolver todos os provedores da saúde:
— Abordagens público‑pública e público‑privada.
— Padronizações internacionais de atenção à TB.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
• Empoderar portadores de TB e comunidades:
— Advocacia, comunicação e mobilização social.
— Participação comunitária na atenção à TB.
— Carta de direitos do paciente.
• Capacitar e promover a pesquisa:
— Pesquisas operacionais, levando em consideração as necessidades dos programas de controle.
— Pesquisa para o desenvolvimento de novos meios diagnósticos, medicamentos e vacinas.
 Lembrete
Diagnosticar e tratar os casos de TB pulmonar são as principais medidas 
para o controle da doença, portanto, encontrar precocemente o paciente 
e oferecer o tratamento adequado faz‑se necessário para interromper a 
cadeia de transmissão da doença.
A seguir, ilustraremos um caso clínico de gerenciamento da assistência de um usuário com tuberculose 
pulmonar na rede de assistência primária:
A.R.M., 32 anos, masculino, casado, natural da Bolívia e residente do bairro do Brás 
(São Paulo – SP) há oito anos, trabalha com confecção de roupas, compareceu à Unidade 
Básica de Saúde com queixa de tosse persistente.
No acolhimento, o usuário relata que há três semanas iniciou quadro de tosse, 
inapetência e sudorese noturna, sem nenhum tratamento. Há duas semanas, relata febre, 
porém não mensurou, sempre no final da tarde e início da noite, fazendo uso de antitérmicos 
com pequena melhora temporária. Também relata que perdeu de três a quatro quilos sem 
mudança da dieta ou exercícios físicos e passou por atendimento médico no início do 
quadro, sendo realizado RX de tórax sem sinais de alteração.
Possui antecedentes de dislipidemia e nega demais comorbidades. Pai e mãe hipertensos, 
mãe diabética, irmão com câncer de próstata.
Comenta que mora em casa de três cômodos (quarto, cozinha e banheiro) de alvenaria 
com companheira e dois filhos, rua asfaltada e com saneamento básico.
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Unidade II
Etilista (mínimo de uma lata de cerveja ao dia), nega tabagismo. Alimentação rica em 
açúcares e gorduras, não realiza atividade física.
No exame físico apresenta fáceis sofríveis, tossindo bastante, lúcido e pouco comunicativo.
Peso: 60 Kg – IMC 20 Kg/m2, FC: 100 bpm, FR: 25 ipm, PA: 130 × 90mmHg, T: 37 °C.
Mucosas oculares hidratadas, decoradas (++/++++), acianótico, anictérico, turgor 
de pele diminuído, bulhas rítmicas, normofonéticas, regular em dois tempos sem sopros, 
murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios. Abdome plano, ruídos hidroaéreos 
presente, indolor, vísceras não palpáveis, extremidades sem edemas.
Durante o acolhimento, o enfermeiro questiona também sobre o local de trabalho, 
onde o usuário refere trabalhar em ambiente fechado, com pouca ventilação, área física 
pequena e com mais dez colegas, e que semanas atrás um de seus colegas de trabalho 
apresentou sintomas parecidos e foi diagnosticado com tuberculose. Frente a esses 
novos relatos, a enfermeira decide colher a baciloscopia.
Analisando o caso, alguns conhecimentos tornam‑se necessários para um bom acompanhamento e 
gerenciamento do cuidado.
Conhecimento necessário sobre tuberculose para o gerenciamento do caso
A tuberculose é uma doença infecciosa causada por bacilo álcool‑ácido‑resistente, que 
inicialmente atinge os alvéolos pulmonares e, após englobado por macrófagos, é transportado 
para os linfonodos hilares e mediastinais. O agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis, 
cujo modo de infecção ocorre a partir da inalação de núcleos secos de partículas contendo bacilos 
expelidos por tosse, fala ou espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratórias (pulmonar 
ou laríngea). A doença atinge principalmente os pulmões, porém existem formas exclusivamente 
extrapulmonares e não são transmissíveis. O período de incubação varia de quatro a 12 semanas 
após infecção, e há desenvolvimento de reaçãotuberculínica positiva. O período de transmissão 
acontece com doentes bacilíferos, isto é, aqueles cuja baciloscopia de escarro é positiva, os quais 
são a principal fonte de infecção.
Abordagem do usuário na consulta de enfermagem e a sistematização da assistência
Sabe‑se que dentre os principais sinais e sintomas, observa‑se o comprometimento do estado 
geral, febre vespertina, sudorese noturna, inapetência, emagrecimento, fadiga, tosse que pode 
ser acompanhada ou não de escarros hemoptoicos, em que as principais complicações ocorrem no 
sistema respiratório, portanto, o enfermeiro deve abordar na entrevista dados relacionados ao aparelho 
respiratório e atentar‑se ao exame minucioso do tórax.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Quadro 48 – Dados abordados na entrevista e 
exame físico de um paciente com tuberculose
Entrevista
Os dados da entrevista poderão ser obtidos 
do próprio cliente ou de pessoas significativas 
e incluirão as percepções do cliente, queixas, 
sintomatologia(s) e relatos complementares. Nessa 
investigação, devem‑se levar em consideração os 
aspectos clínicos, epidemiológicos e psicossociais, 
sendo que esses achados dependerão do estágio da 
doença e do grau de comprometimento do paciente.
Deve‑se questionar:
Duração e aspecto da tosse.
Perda de peso e do apetite.
Aumento de temperatura, principalmente no período da 
tarde.
Fraqueza e cansaço.
Sudorese principalmente noturna.
Preocupações e dúvidas sobre a doença.
Preocupações familiares e sociais.
Hábitos pessoais e o ambiente em que vive.
Exame físico
Sinais vitais Atentar para taquicardia, taquipneia ou dispneia de esforço.
Padrão alimentar
São comuns as queixas de perda do apetite e, 
consequentemente, de peso.
Observar diminuição do turgor cutâneo, pele seca e 
escamosa, além da perda de tecido subcutâneo.
Exame físico do aparelho respiratório
Inspeção
Observar tosse insidiosa e progressiva, 
aspecto da tosse mucoide ou mucopurulenta, 
hemoptise, dispneia, ortopneia.
Avaliar fraqueza, fadiga e umidade da pele 
devido à sudorese.
Palpação Dor torácica durante palpação, diminuição do frêmito caso tenha derrame pleural.
Percussão Atentar para macicez, principalmente em bases pulmonares devido a derrame pleural.
Ausculta Murmúrios vesiculares reduzidos ou crepitações devido muco. 
Adaptado de: Brasil (2011a).
Na investigação, questiona‑se também sobre a história de tuberculose anterior, outras comorbidades, 
história familiar de TB, moradia, uso/abuso de álcool e drogas, abandono de tratamento e aspectos 
psicossociais que podem estar ligados ao isolamento, à rejeição de familiares e amigos devido ao estigma 
e preconceito da doença (BRASIL, 2011a).
Após a obtenção dos dados da entrevista e do exame físico, o enfermeiro deve iniciar o processo 
de julgamento clínico com a realização dos diagnósticos de enfermagem da North American Nursing 
Diagnosis Association (Nanda).
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Unidade II
Quadro 49 – Principais diagnósticos de enfermagem entre 
os portadores de tuberculose na atenção básica
Diagnóstico Fator relacionado
Controle ineficaz da saúde Relacionado ao regime de tratamento complexo, apoio social insuficiente e conhecimento insuficiente do regime terapêutico.
Conhecimento deficiente Relacionado a informação insuficiente ou errôneas, interesse insuficiente em aprender, limitação na função cognitiva.
Nutrição desequilibrada: menor 
do que as necessidades corporais 
Relacionado a doença, fatores biológicos, culturais, incapacidade de absorver os 
nutrientes e desvantagens econômicas.
Risco de infecção Evidenciado por desnutrição, imunossupressão, conhecimento insuficiente para evitar exposição a patógenos.
Intolerância à atividade Relacionado a fadiga, fraqueza e desequilíbrio entre a oferta e as demandas de oxigênio.
Padrão respiratório ineficaz Relacionado a fadiga e dor. 
Adaptado de: Brasil (2011c).
A seguir, na etapa de planejamento, são elaborados os resultados a alcançar e, com isto identificado, 
as intervenções de enfermagem (CHRISTENSEN; KENNEY, 1995).
Quadro 50 – Principais intervenções de enfermagem no cuidado 
ao paciente com tuberculose na atenção básica de saúde
Intervenção Atividade
Avaliação da saúde 
Facilitar acesso aos serviços de saúde.
Orientar sobre as razões e os propósitos da monitorização da saúde.
Obter consentimento informado para os procedimentos e avaliações.
Obter a história de saúde e realizar o exame físico.
Atentar para a condição nutricional, avaliar o peso a cada consulta e investigar 
os recursos disponíveis e usuais de alimentação do doente e, quando necessário, 
estabelecer parcerias para obtenção de recursos, tais como cesta básica e 
vale‑refeição.
Troca de informações sobre os 
cuidados de saúde
Identificar as capacidades do cliente para adesão ao regime terapêutico.
Administrar dose supervisionada e orientar a importância da continuidade do uso da 
medicação de maneira regular, das drogas utilizadas, da duração do tratamento, dos 
controles mensais da baciloscopia e das consultas médico/enfermeiro, informando 
reações e as interações dos medicamentos.
Atentar aos efeitos colaterais dos medicamentos, hemoptise, dispneia, dentre outros.
Orientar sobre a cura e encorajar quanto à dose supervisionada.
Orientar a família e o indivíduo com tuberculose quanto à importância de medidas 
preventivas, tais como o descarte adequado dos lenços utilizados, a proteção da boca 
durante a tosse e a correta lavagem das mãos.
Proceder busca dos faltosos e contatar comunicantes.
Educação para a saúde
Determinar os conhecimentos de saúde e os comportamentos de vida atuais dos 
indivíduos, desmitificando falsos conceitos relativos à tuberculose.
Formular os objetivos para o programa de saúde e identificar os recursos necessários.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Enfatizar os benefícios à saúde a serem obtidos por comportamentos positivos 
de vida.
Incorporar estratégias que elevem a autoestima e fazer o doente compreender todos 
os aspectos da doença durante o tratamento diretamente observado: o que é a 
doença; como se transmite; o medicamento em uso, a condução do tratamento e a 
duração; associação das drogas; regularidade na tomada da medicação; a cura da 
doença, os contatos; os estigmas e preconceitos.
Adaptado de: Brasil (2011c).
Com a implementação das ações planejadas, o enfermeiro pode reavaliar o cliente e, caso 
necessário, modificar o plano de cuidados. Na avaliação, pode realizar comparações sistematizadas 
das metas propostas com os resultados obtidos, com o fim de determinar a eficácia do cuidado 
prestado (TANNURE; PINHEIRO, 2010).
Exames laboratoriais necessários para detectar a doença
Com os dados clínico‑epidemiológicos do usuário, deve‑se solicitar imediatamente a coleta da 
primeira amostra do escarro para aproveitar a presença do cliente. Essa amostra deve ser coletada em 
um ambiente aberto, de preferência ao ar livre.
Porém para o diagnóstico solicita‑se, pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a primeira 
geralmente coletada no momento da consulta e a segunda no dia seguinte, preferencialmente ao 
despertar. Esta geralmente é abundante, porque provém das secreções acumuladas na árvore brônquica 
durante a noite (BRASIL, 2011c).
Para a coleta da segunda amostra, a unidade de saúde deve ter pessoal adequado para fornecer 
informações claras e simples ao paciente, no caso, a equipe de enfermagem. (BRASIL, 2011c).
A seguir quadro indicando a orientação adequada ao paciente quanto à coleta de escarro:
Quadro 51
Orientações ao paciente
1. Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem 
e se já está devidamente identificado(nome do paciente e a data da coleta no 
corpo do pote).
2. Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela 
manhã, lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respiração por 
um instante e escarrar após forçar a tosse. Repetir essa operação até obter três 
eliminações de escarro, evitando que ele escorra pela parede externa do pote.
3. Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plástico com 
a tampa para cima, cuidando para que permaneça nessa posição.
4. Orientar o paciente a lavar as mãos.
5. Na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratório ou 
unidade de saúde, esta poderá ser conservada em geladeira comum até no 
máximo sete dias.
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Unidade II
Qualidade e quantidade da 
amostra
Uma boa amostra de escarro é a que provém da árvore brônquica, obtida 
após esforço de tosse, e não a que se obtém da faringe ou por aspiração de 
secreções nasais, nem tampouco a que contém somente saliva. O volume ideal 
é de 5 mL a 10 mL.
Recipiente
O material deve ser coletado em potes plásticos descartáveis, com boca larga 
(50 mm de diâmetro), transparente, com tampa de rosca, altura de 40 mm, 
capacidade de 35 mL a 50 mL. A identificação (nome do paciente e data da 
coleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando‑se, para 
tal, esparadrapo, fita crepe ou caneta com tinta indelével.
Local da coleta As amostras devem ser coletadas em local aberto, de preferência ao ar livre ou em condições adequadas de biossegurança.
Adaptado de: Brasil (2011c).
As unidades de saúde devem receber, a qualquer hora de seu período de funcionamento, as amostras 
coletadas no domicílio e conservá‑las sob refrigeração até o seu processamento.
Para o transporte, as amostras devem ser refrigeradas, ter proteção contra a luz solar e um 
acondicionamento adequado para que não haja risco de derramamento, utilizando caixas de isopor 
com gelo reciclável ou cubos de gelo dentro de um saco plástico. As requisições dos exames devem ser 
enviadas com o material, fora do recipiente de transporte. Outro método, também de grande importância 
na investigação da tuberculose, é a radiografia de tórax, em que os achados radiológicos podem auxiliar 
no diagnóstico apontando para a suspeita de doença em atividade ou cicatrizes da doença no passado, 
possibilitando também, nos casos positivos, a extensão do comprometimento pulmonar (BRASIL, 2011c).
Outro exame indicado como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose em pessoas não 
vacinadas com a BCG é a prova tuberculínica (PT), que consiste na inoculação intradérmica de um 
derivado proteico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a esses antígenos. É utilizada, 
em adultos e crianças, para o diagnóstico de infecção latente pelo bacilo (BRASIL, 2011c).
A tuberculina usada é o PPD‑RT 23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do 
antebraço esquerdo, na dose de 0,1 mL, que contém 2 UT, em que a solução da tuberculina deve ser conservada 
em temperatura entre 2 °C e 8 °C e não deve ser exposta a luz solar direta. A técnica de aplicação, de leitura 
e o material utilizado são padronizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
A aplicação e a leitura da prova tuberculínica devem ser realizadas por profissionais treinados, e 
ainda assim pode haver divergências, então a leitura deve ser realizada 48 a 72 horas após a aplicação 
(HOWARD; SOLOMON, 1988). Caso o paciente falte à leitura, pode‑se estender a até 96 horas (OMS, 1980).
O resultado é avaliado com o maior diâmetro transverso da área do endurado palpável, que deve ser 
medido com régua milimetrada transparente e registrado em milímetros, onde 0 a 4 mm é considerado 
não reator, 5 a 9 mm reator fraco e 10 mm ou mais reator forte.
Também se pode ter o diagnóstico através da histopatologia (biópsia), que é empregada para 
investigação de formas extrapulmonares, ou pulmonares que se apresentam radiologicamente como 
doença difusa (BRASIL, 2011c).
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Tratamento da doença
O tratamento farmacológico consiste na quimioterapia antituberculosa com o uso de rifampicina(R), 
isoniazida(H), pirazinamida(Z) e etambutol(E), cuja apresentação farmacológica do esquema básico 
de tratamento é em comprimidos de doses fixas combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), nas 
seguintes dosagens: R: 150 mg, H: 75 mg, Z: 400 mg e E: 275 mg, conforme recomendação preconizada 
pela Organização Mundial da Saúde (BRASIL, 2011c).
Quadro 52 – Esquema básico para tratamento de TB em adultos e adolescentes
Regime Fármacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
1 RHZE
Fase intensiva
RHZE
150/75/400/275
20 kg a 35 kg 2 comprimidos
2
36 kg a 50 kg 3 comprimidos
> 50 kg 4 comprimidos
4 RH
Fase de 
manutenção
RH
Comprimido ou 
cápsula
300/200 ou
150/100
20 kg a 35 kg 1 comprimido ou cápsula 300/200 mg
4
36 kg a 50 kg 1 comprimido ou cápsula 300/200 mg + 1 comprimido ou cápsula 150/100 mg
> 50 kg 2 comprimidos ou cápsulas 300/200 mg
Adaptado de: Brasil (2011a).
Casos falências são aqueles que persistem da positividade do escarro ao final do tratamento e 
também os que, no início do tratamento, são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação 
até o quarto mês, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por 
dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento (BRASIL, 2011a).
A grande preocupação em relação à doença são os casos que evoluem para falência do tratamento, que 
devem ser criteriosamente avaliados quanto ao histórico terapêutico, adesão aos tratamentos anteriores e a 
confirmação por meio de exames e testes de sensibilidade que comprovem a resistência aos medicamentos, 
para então receber um esquema padronizado para multirresistência ou esquemas especiais individualizados.
Casos novos para efeito de indicação de esquemas terapêuticos consideram‑se pessoas virgens de 
tratamento (VT), aqueles pacientes que nunca se submeteram a nenhum tipo de tratamento anti‑TB ou 
pacientes submetidos ao tratamento por até 30 dias, e são considerados retratamento ou com tratamento 
anterior (TA) os pacientes já tratados para TB por um período maior que 30 dias e que necessitam de 
novo tratamento por recidiva após cura (RC) ou retorno após abandono (RA) (BRASIL, 2011a).
Ainda conforme o Ministério da Saúde (2011a), alguns cuidados devem ser orientados sobre o tratamento:
• Os medicamentos deverão ser administrados preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas horas 
após o café da manhã), em uma única tomada, ou em caso de intolerância digestiva com uma refeição.
• Orientar a mulher a utilizar outros métodos anticoncepcionais, pois a rifampicina interfere na 
ação dos contraceptivos orais.
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Unidade II
• Atentar‑se para as reações adversas mais frequentes ao esquema básico, como a mudança da 
coloração da urina (avermelhada), intolerância gástrica (40%), alterações cutâneas (20%), icterícia 
(15%) e dores articulares (4%).
 Lembrete
Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá ser 
administrada em uma única tomada.
Para todo caso de tuberculose (novo ou retratamento), deve‑se realizar o TDO. O usuário é orientado 
a comparecer na unidade para receber o medicamento ingerindo‑o na frente de um profissional de 
saúde. Esse tipo de tratamento vai além de ver o usuário deglutir o medicamento, cria‑se um vínculo 
entre o doente e o profissional de saúde, bem como entre o doente e o serviço de saúde. Torna‑se 
também necessário remover as barreiras que impedem a adesão, usando de incentivos como lanche, 
auxílio‑alimentação e facilidades de acesso, como a distribuição de vale‑transportepara evitar as faltas 
(BRASIL, 2011a).
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011a), a escolha da modalidade de TDO deve ser decidida 
conjuntamente entre a equipe de saúde e o doente, considerando a realidade e a estrutura de 
atenção à saúde existente. É desejável que a tomada observada seja diária, de segunda a sexta‑feira. 
Na impossibilidade de comparecer à unidade todos os dias, e como opção ele só puder ir três vezes 
por semana, deve ser exaustivamente explicada a necessidade da tomada diária, incluindo os dias em 
que o tratamento não será observado, ou o profissional pode ir ao domicílio para ter essa observação 
das doses medicamentosas. No final do tratamento, para definir se foi observado, esse doente 
deverá ter tido no mínimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na 
fase de manutenção.
Quadro 53 – Etapas de organização dos serviços para implantação do TDO
Unidade de saúde
Identificar e ordenar o local na unidade para o acolhimento do paciente e para a 
observação da tomada dos medicamentos com água potável e copos descartáveis.
Viabilizar incentivos e facilitadores.
Utilizar instrumentos de registro – ficha de controle de TDO e cartão do paciente.
Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar a adesão ao tratamento a cada 
visita do paciente.
Em caso de falta do paciente, proceder contato telefônico e/ou visita domiciliar, 
preferencialmente no mesmo dia.
Domicílio
Estabelecer fluxo de visitas e supervisão dos ACS ou outros profissionais de saúde 
responsáveis pelo TDO.
Utilizar instrumentos de registro – ficha de controle de TDO e cartão do paciente.
Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar a adesão ao tratamento a 
cada visita.
Adaptado de: Brasil (2011b).
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Cuidados com os comunicantes
Diante de um caso de tuberculose, é necessária investigação epidemiológica das pessoas que 
tiveram contato com o indivíduo infectado, especialmente os que residem na mesma casa. Outras 
situações, como contato no trabalho, escola, populações institucionalizadas, presos, albergues, 
asilos e habitações coletivas devem ser avaliadas quanto ao tipo de contato e tempo de convivência. 
As pessoas que tiveram contato devem ser investigadas quanto à presença de tuberculose ativa, e o 
enfermeiro, no acolhimento, deve investigar sintomas, principalmente tosse, e realizar baciloscopia 
de escarro e exame radiológico quando indicado (BRASIL, 2011b).
Busca ativa de sintomático respiratório
Para o controle da doença e a detecção precoce, torna‑se necessária a realização permanente da busca 
ativa de sintomáticos respiratórios (SR), em que se identifica precocemente as pessoas com tosse por 
tempo igual ou superior a três semanas, consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando à 
identificação precoce dos casos bacilíferos com o objetivo de interromper a cadeia de transmissão e reduzir 
a incidência da doença a longo prazo. É fundamental que a busca ativa ocorra nos equipamentos de saúde 
para que possamos interromper a cadeia de transmissão da TB, sendo fundamental a descoberta precoce 
dos casos bacilíferos. Desse modo, a busca ativa em pessoas com tosse prolongada deve ser uma estratégia 
priorizada para a descoberta desses casos. Vale salientar que cerca de 90% dos casos de tuberculose são da 
forma pulmonar, e destes, 60% são bacilíferos (BRASIL, 2011b).
Manual de recomendações para o controle
A busca ativa dos SR deve ser realizada em populações com alto risco de adoecimento, com atenção 
especial à população prisional, e sugere‑se que a busca ativa seja realizada em indivíduos que apresentem 
tosse por tempo igual ou superior a duas semanas, visando aumentar a sensibilidade da busca, desde 
que seja garantido o suporte laboratorial (BRASIL, 2011c).
Algumas definições e alguns conceitos importantes para operacionalizar a busca ativa eficiente 
dos sintomáticos respiratórios (SR) são definidos por indivíduos com tosse produtiva ou não, por um 
tempo igual ou superior a três semanas. É esperado encontrar um número de sintomáticos respiratórios 
estabelecido o parâmetro nacional recomendado de 1% da população, podendo ser de 5% nas consultas 
de primeira vez de indivíduos com 15 anos ou mais nos serviços de saúde, 1%‑2% na Estratégia Saúde 
da Família, 5% na Unidade Básica de Saúde e 8%‑10% nas urgências, emergências e hospitais.
Vale ressaltar que para cada 100 SR examinados, espera‑se encontrar, em média, de três a quatro 
doentes bacilíferos, podendo variar de acordo com o coeficiente de incidência da região (BRASIL, 2011b).
Ao realizar a busca ativa, devemos usar como estratégia operacional (BRASIL, 2011b): 
• Interrogar sobre a presença e duração da tosse, independentemente do motivo da procura. 
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Unidade II
• Orientar as pessoas que os SR identificados devem ser encaminhados para a coleta do exame de 
escarro, e que serão coletadas duas amostras, sendo uma no momento da identificação e outra 
no dia seguinte. 
• Orientar o paciente sobre como coletar o escarro e qual o local apropriado de coleta, devendo este 
ser na área externa.
• Registrar as atividades e os dados do paciente em instrumentos padronizados. 
• Estabelecer fluxo para conduta nos casos positivos e negativos; avaliar rotineiramente a atividade 
da busca por meio dos indicadores sugeridos. 
• Avaliar a proporção de sintomáticos respiratórios examinados, a proporção de baciloscopias 
positivas e se a proporção da meta foi alcançada.
 Lembrete
A busca ativa do SR deve ser realizada permanentemente por todos os 
serviços de saúde (níveis primário, secundário e terciário) e tem sido uma 
estratégia recomendada internacionalmente.
Prevenção da tuberculose com a vacinação BCG
Conforme a Portaria nº 452, de 6 de dezembro de 1976, do Ministério da Saúde, e a Portaria nº 3.030, 
de outubro de 2010, que institui em todo o território nacional os calendários de vacinação do 
Ministério da Saúde, a vacina BCG como medida preventiva é prioritariamente indicada para 
crianças de 0 a 4 anos, sendo obrigatória para menores de 1 ano. Ela é uma vacina atenuada, cada 
dose contém cerca de duzentos mil ou até mais de um milhão de bacilos, administrada por via 
intradérmica, no braço direito, na altura da inserção do músculo deltoide, e pode ser simultaneamente 
administrada com outras vacinas, até mesmo com as de vírus vivos (BRASIL, 2011b).
 Lembrete
Recomenda‑se revacinar lactentes que foram vacinados com BCG ao 
nascer e que não apresentem cicatriz após seis meses. Revacinar apenas 
uma vez, mesmo que não apresente cicatriz novamente.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Quadro 54 – Atribuições específicas dos profissionais de 
Atenção Básica/Saúde da Família no controle da tuberculose
Agente 
comunitário de 
saúde
Fazer busca ativa dos sintomáticos respiratórios nos domicílios e na comunidade.
Orientar e encaminhar caso suspeito à equipe.
Encaminhar os contatos à unidade básica de saúde para consulta, diagnóstico e tratamento quando necessário.
Ensinar a forma correta da coleta e o encaminhamento do escarro dos sintomáticos respiratórios.
Supervisionar o TDO, conforme planejamento da equipe.
Visitar os domicílios, de acordo com a programação da equipe, usando a ficha do Siab (B‑TB) e a Ficha de 
Acompanhamento da Tomada Diária da Medicação, mantendo‑a sempre atualizada.
Acompanhar no Cartão da Criança a situação vacinal, se faltoso, encaminhar à UBS.
Fazer a busca ativa dos faltosos e daqueles que abandonaram o tratamento.
Observar a presença de cicatriz da vacina BCG no braço direito da criança. Caso não exista e não haja 
comprovante no Cartão,encaminhar a criança para vacinação.
Realizar ações educativas com à comunidade.
Planejamento junto à equipe das ações para o controle da tuberculose na comunidade.
Conhecer os cuidados básicos de redução da transmissão do Mycobacterium tuberculosis.
Agente de 
controle de 
endemias
Auxiliar na identificação dos sintomáticos respiratórios nos domicílios e na comunidade.
Encaminhar casos suspeitos e contatos para avaliação na UBS.
Desenvolver ações educativas e de mobilização da comunidade relativas ao controle da tuberculose, em sua área 
de abrangência.
Médico
Diagnosticar os sintomáticos respiratórios.
Solicitar BK do sintomático respiratório para diagnóstico (duas amostras).
Solicitar raio‑X de tórax.
Encaminhar todo paciente com diagnóstico de tuberculose confirmado o teste sorológico anti‑HIV.
Iniciar o tratamento para tuberculose dos pacientes com tuberculose pulmonar.
Orientar o doente sobre o tratamento diretamente observado e a necessidade de supervisão.
Convocar os contatos para consulta.
Iniciar o tratamento da infecção latente da tuberculose.
Orientar doente e familiares quanto ao uso de medicação, esclarecer dúvidas e desmistificar tabus e estigmas.
Solicitar baciloscopias de controle para acompanhamento do tratamento.
Iniciar e acompanhar tratamento dos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopias negativas e dos 
casos de tuberculose extrapulmonar quando o diagnóstico for confirmado após a investigação em uma 
unidade de referência.
Dar alta por cura aos pacientes após o tratamento. Encaminhar, quando necessário, os casos que 
necessitam de um atendimento em unidade de referência, respeitando os fluxos locais e mantendo‑se 
responsável pelo acompanhamento.
Realizar assistência domiciliar quando necessário.
Contribuir e participar das atividades de educação permanente dos membros da equipe quanto à prevenção, ao 
manejo do tratamento, às ações de vigilância epidemiológicas e controle das doenças.
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Unidade II
Enfermeiro
Identificar os sintomáticos respiratórios.
Realizar assistência integral às pessoas e famílias na UBS e, quando indicado ou necessário, no domicílio ou nos 
demais espaços comunitários.
Orientar quanto à coleta de escarro.
Administrar a vacina BCG.
Realizar a prova tuberculínica.
Realizar consulta de enfermagem, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor 
municipal, observadas as disposições legais da profissão.
Solicitar exames (BAAR, raio‑X de tórax, cultura, identificação e teste de sensibilidade para BK, prova tuberculínica).
Convocar os contatos para investigação.
Orientar doentes e familiares quanto ao uso da medicação, esclarecer dúvidas e desmistificar tabus e estigmas.
Convocar o doente faltoso à consulta e o que abandonar o tratamento.
Acompanhar a ficha de supervisão da tomada de medicação preenchida pelo ACS.
Realizar assistência domiciliar quando necessária.
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS, técnicos e auxiliares.
Orientar os auxiliares e técnicos de enfermagem e ACS para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou 
tratamento diretamente observado.
Contribuir e participar das atividades de educação permanente dos membros da equipe quanto à prevenção, ao 
manejo do tratamento, às ações de vigilância epidemiológica e ao controle das doenças.
Enviar informações epidemiológicas referentes à tuberculose mensalmente.
Analisar os dados e planejar as intervenções juntamente à equipe de saúde.
Notificar os casos confirmados de tuberculose.
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação.
Fazer a programação anual das ações de controle da tuberculose.
Observar cuidados básicos de redução da transmissão do Mycobacterium tuberculosis.
Auxiliar e 
técnico de 
enfermagem
Identificar os sintomáticos respiratórios.
Convocar os contatos para consulta médica.
Identificar o pote de coleta do escarro.
Orientar a coleta do escarro.
Encaminhar o material ao laboratório com a requisição do exame preenchida.
Receber os resultados dos exames, protocolá‑los e anexá‑los ao prontuário.
Aplicar a vacina BCG e fazer prova tuberculínica, após capacitação.
Supervisionar o uso correto da medicação nas visitas domiciliares e o comparecimento às consultas de acordo 
com a rotina da equipe.
Convocar o doente que falta à consulta e o que abandonar o tratamento.
Dispensar os medicamentos, conforme prescrição.
Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicação, esclarecer dúvidas e desmistificar tabus e estigmas.
Realizar assistência domiciliar quando necessária.
Programar os quantitativos de medicamentos necessários ao mês, para cada doente cadastrado na UBS, de forma 
a assegurar o tratamento completo de todos.
Preencher o livro de registro e acompanhamento dos casos de tuberculose e o de sintomático respiratório na UBS.
Realizar o tratamento diretamente observado para todos os pacientes com tuberculose, conforme orientação do 
enfermeiro ou médico.
Notificar os casos suspeitos de tuberculose.
Observar os cuidados básicos de redução da transmissão do Mycobacterium tuberculosis.
Adaptado de: Brasil (2017a).
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
6 HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA: O HUMANIZASUS
Em 2003 o Ministério da Saúde lançou no serviço de saúde com o foco na humanização da assistência 
através da Política Nacional de Humanização (PNH) o HumanizaSUS, que tem como objetivo inovar as 
ações da saúde e gerir os processos de trabalho assistenciais e gerenciais, potencializando a atenção 
integral com resolutividade e humanização (BRASIL, 2009b).
Deste modo, o HumanizaSUS traz como princípio a transversalidade, utilizando ferramentas para 
consolidar as redes, corresponsabilizando os vínculos entre os usuários, os trabalhadores e os gestores 
dos equipamentos de saúde, direcionando estratégias e métodos com articulação de ações e diferentes 
saberes, superando limites e experimentando novas formas de organização dos serviços e novos modos 
de produção e circulação de poderes, construindo coletivamente espaços para mudança na realidade e 
propondo caminhos a partir de experiências concretas do SUS (BRASIL, 2009b).
A construção de espaços coletivos para atendimento, visita domiciliar, grupos com oficinas de 
atividades e reuniões com os Conselhos Locais se constrói entre usuários, trabalhadores e gerentes a 
corresponsabilidade e aumenta o grau de autonomia de cada um, pois coletivamente conversando sobre 
os problemas, são melhores analisados e enfrentados (BRASIL, 2009b).
 Lembrete
A construção do HumanizaSUS requer estratégias entre trabalhadores, 
usuários e gestores dos serviços de saúde.
O quadro a seguir mostra um caso vivenciado por uma equipe de Saúde da Família e equipe de 
Saúde Mental de uma região de São Paulo, no enfoque da humanização:
Quadro 55 – Exemplo de caso clínico
Caso clínico
O sr. Anésio, de 74 anos, era muito conhecido pela equipe de Saúde da Família. 
Comparecia à unidade diariamente, poliqueixoso, provocando uma sensação de 
impotência na equipe: estava medicado com as drogas usualmente prescritas, sua 
pressão e diabetes estavam controladas, mas o quadro depressivo vinha se mantendo 
inalterado. A equipe não sabia mais o que fazer.
Agente comunitário 
de saúde
Um agente comunitário de saúde lembrou que o sr. Anésio se sentia muito só. 
Alguém sugeriu uma visita à casa dele, na expectativa de que esse encontro pudesse 
dar novas pistas ao seu seguimento.
Visita domiciliar
Na visita domiciliar, a equipe multiprofissional visitante percebeu que o sr. Anésio 
sentia mesmo muita solidão. Descobriram também que ele havia sido marceneiro 
durante muitos anos e que tinha muita habilidade com a madeira. Quando contava 
suas histórias, quando mostrava sua obra, seus olhos brilhavammuito. Havia vida 
latente ali.
Equipe 
multiprofissional
As pessoas que participaram da visita voltaram com outra visão sobre o “cidadão 
Anésio”. Chamaram os outros membros da equipe e compartilharam o que sentiram 
para a psicóloga. Na conversa, uma possibilidade apareceu: “Estamos num bairro 
onde temos vários adolescentes vagando por aí sem ocupação, com poucas 
atividades. Será que o sr. Anésio toparia ensinar o que sabe a alguns meninos? Será 
que alguns meninos topariam aprender marcenaria?”.
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Unidade II
Ações 
O sr. Anésio topou, alguns meninos toparam e a ideia se concretizou. Inicialmente a 
varandinha da casa do sr. Anésio foi transformada numa escola‑marcenaria, cheia de 
barulho e vida. Sr. Anésio foi melhorando: as queixas diminuíram, as visitas à unidade 
básica de saúde já não se repetiam tanto quanto antes. A equipe concluiu que o sr. 
Anésio precisava muito de convivência com outras pessoas. Sentir‑se útil, produtivo, 
incluído na sua comunidade, contribuindo com ela de alguma maneira. Ele tinha 
conseguido ressignificar sua vida naquele momento. E, gradativamente, a oficina 
cresceu: os agentes comunitários de saúde ajudaram a arranjar ferramentas e sucata 
de madeira. Um usuário doou o maquinário de uma oficina de carpintaria.
Reuniões de equipe 
Em outra reunião da equipe, o caso foi compartilhado, e as pessoas perceberam 
que deviam existir muitos “Anésios” na comunidade. Pessoas solitárias, algumas 
usando antidepressivos, frequentando bastante a unidade, com muita vida 
latente e, talvez, saberes que também pudessem ser compartilhados com outros. 
A partir de então, iniciaram um mapeamento de potencialidades, naquele que 
parecia um território tão somente problemático. E descobriram muitas pessoas 
que sabiam diferentes coisas e tinham o desejo de conviver com outros, de 
compartilhar seus saberes, de se integrar a diferentes fazeres. E agora, o que 
fazer? A equipe da unidade básica de saúde conseguiria contribuir nessas 
articulações com a comunidade?
Mapeamento da 
área
A equipe, com o mapeamento que fez, percebeu muitas potencialidades e 
resolveu buscar apoios externos à unidade para viabilizar novas ações. Acionaram 
o Conselho Gestor Local e organizaram várias frentes de trabalho. Foram ao 
distrito de saúde, ao serviço de Saúde Mental, às escolas, às secretarias de 
Cultura, de Obras, de Desenvolvimento Social. Visitaram também entidades da 
comunidade (grupos de jovens, de mulheres, times de futebol, associações de 
bairro etc.), sempre buscando estabelecer conexões, ampliar a rede. O esforço foi 
grande. Foi difícil alugar uma casa para desenvolver uma parte das atividades. 
Dentro da própria equipe de saúde havia resistências: muitos não compreendiam 
que a unidade básica de saúde poderia se ocupar de outras ações além das 
tradicionais consultas, vacinas, curativos etc.
Criação de projetos
Enfrentados alguns desses problemas, foi possível alugar um espaço, e nasceu 
o Portal das Artes. No espaço, foram organizadas várias atividades: além 
da marcenaria, vieram cursos de artesanato, de línguas, atividades lúdicas, 
de relaxamento, musicais etc. O lugar passou também a servir de ponto de 
articulação para outras atividades no território, como organização de partidas 
de futebol. Vários profissionais de saúde das unidades próximas passaram a 
realizar no Portal das Artes atividades distintas daquelas que faziam no cotidiano 
da unidade básica de saúde, sentindo mais prazer no seu trabalho. A maioria 
das atividades era realizada por usuários‑professores para usuários‑aprendizes. 
Dessa maneira, o Portal das Artes virou de fato um “portal”, dando passagem a 
outro modo de olhar e cuidar das pessoas portadoras de sofrimento, apostando 
na potência de cada um. A iniciativa abriu espaço para que os trabalhadores da 
saúde pudessem, também, fazer o que gostavam, além de entrar nas relações 
profissionais de uma maneira mais afetiva.
Adaptado de: Brasil (2009b).
Analisando o caso, notam‑se os princípios, métodos e objetivos do HumanizaSUS nas ações como 
a transversalidade, em que diversas especialidades e práticas de saúde dialogam com a experiência 
daquele que é assistido e juntos produzem saúde de forma mais corresponsável, pois o usuário e sua rede 
sociofamiliar devem também se corresponsabilizar pelo seu cuidado e tratamento, por isso, trabalhadores 
e usuários devem buscar conhecer como funciona a gestão dos serviços e da rede de saúde. Participar 
ativamente do processo de tomada de decisão, manter comunicação efetiva com roda de conversa e o 
incentivo às redes e movimentos sociais e a gestão dos conflitos gerados pela inclusão das diferenças. 
Os profissionais de saúde devem saber acolher o usuário, proporcionar um coletivo de gestão que permita 
o acordo entre necessidades e interesses de usuários, trabalhadores e gestores, desenvolvendo atividades 
que garantem a participação ativa do usuário e de seus familiares no cotidiano das unidades. Usa‑se a 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
estratégia da clínica ampliada e compartilhada, valorizando os trabalhadores e garantindo a defesa dos 
usuários, pois é direito de todo cidadão ter uma equipe que cuide dele, de ser informado sobre sua saúde 
e decidir sobre compartilhar ou não sua dor e alegria com sua rede social (BRASIL, 2009b).
 Saiba mais
Para ter mais acesso a PNH e materiais de formação, como cartilhas, 
documento, base e outras publicações disponíveis na Biblioteca Virtual em 
Saúde, pesquise em:
BRASIL. Ministério da Saúde. Biblioteca Virtual em Saúde. Publicações. 
Brasília, [s.d.]. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/humanizacao/
pub_destaques.php>. Acesso em: 11 set. 2018.
Ainda conforme o Ministério da Saúde (BRASIL, 2009b), o HumanizaSUS apresenta‑se como uma política 
construída a partir de possibilidades e experiências concretas aprimoradas e multiplicadas, mostrando a 
importância no aprimoramento e na disseminação das diferentes diretrizes e dispositivos, como:
• Valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde (usuários, 
trabalhadores e gestores).
• Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos e dos coletivos.
• Aumento do grau de corresponsabilidade na produção de saúde e de sujeitos.
• Estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processo de gestão.
• Mapeamento e interação com as demandas sociais, coletivas e subjetivas de saúde.
• Defesa de um SUS que reconhece a diversidade do povo brasileiro e a todos oferece a mesma 
atenção à saúde, sem distinção de idade, raça/cor, origem, gênero e orientação sexual.
• Mudança nos modelos de atenção e gestão em sua indissociabilidade, tendo como foco as 
necessidades dos cidadãos, a produção de saúde e o próprio processo de trabalho em saúde, 
valorizando os trabalhadores e as relações sociais no trabalho.
• Proposta de um trabalho coletivo para que o SUS seja mais acolhedor, mais ágil e mais resolutivo.
• Compromisso com a qualificação da ambiência, melhorando as condições de trabalho e de atendimento.
• Compromisso com a articulação dos processos de formação com os serviços e práticas de saúde.
• Luta por um SUS mais humano, porque é construído com a participação de todos e comprometido 
com a qualidade dos seus serviços e com a saúde integral para todos e qualquer um.
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Unidade II
7 ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (ECA), CONSELHO TUTELAR E 
CONSULTA DE ENFERMAGEM EM PUERICULTURA/ADOLESCENTE
7.1 Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e Conselho Tutelar
Quando falamos em direitos da criança e do adolescente, o Brasil é um país pioneiro na mobilização 
social e debates parauma legislação consolidada e importante nas ações a esses grupos. Como fruto 
desses debates foi criado o ECA, que representa um marco da proteção integral da população entre 0 e 
18 anos e é determinada pela Constituição Federal como uma atribuição compartilhada entre família, 
Estado e sociedade.
A Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, criou o ECA, e, no art. 1º, dispõe sobre a proteção integral à 
criança e ao adolescente, em que a garantia de prioridade compreende manter a proteção e o socorro em 
quaisquer circunstâncias, atendimento nos serviços públicos e preferência na formulação e na execução 
das políticas sociais públicas.
Art. 3º A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais 
inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata 
esta lei, assegurando‑lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades 
e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, 
espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade.
Art. 4º É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do 
poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos 
referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, 
à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à 
convivência familiar e comunitária (BRASIL, 1990a).
Sobre a proteção e o socorro em quaisquer circunstâncias, o capítulo I, “Do Direito à Vida e à Saúde”, diz: 
Art. 7º A criança e o adolescente têm direito a proteção à vida e à saúde, 
mediante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam o 
nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas 
de existência.
Art. 8º É assegurado à gestante, através do Sistema Único de Saúde, o 
atendimento pré e perinatal.
§ 1º A gestante será encaminhada aos diferentes níveis de atendimento, 
segundo critérios médicos específicos, obedecendo‑se aos princípios de 
regionalização e hierarquização do Sistema.
§ 2º A parturiente será atendida preferencialmente pelo mesmo médico que 
a acompanhou na fase pré‑natal.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
§ 3º Incumbe ao poder público propiciar apoio alimentar à gestante e à 
nutriz que dele necessitem.
§ 4º Incumbe ao poder público proporcionar assistência psicológica à 
gestante e à mãe, no período pré e pós‑natal, inclusive como forma de 
prevenir ou minorar as consequências do estado puerperal.
§ 5º A assistência referida no § 4º deste artigo deverá ser também prestada a 
gestantes ou mães que manifestem interesse em entregar seus filhos para adoção.
Art. 9º O poder público, as instituições e os empregadores propiciarão 
condições adequadas ao aleitamento materno, inclusive aos filhos de mães 
submetidas a medida privativa de liberdade.
Art. 10. Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de 
gestantes, públicos e particulares, são obrigados a:
I – manter registro das atividades desenvolvidas, através de prontuários 
individuais, pelo prazo de dezoito anos;
II – identificar o recém‑nascido mediante o registro de sua impressão plantar 
e digital e da impressão digital da mãe, sem prejuízo de outras formas 
normatizadas pela autoridade administrativa competente;
III – proceder a exames visando ao diagnóstico e terapêutica de anormalidades 
no metabolismo do recém‑nascido, bem como prestar orientação aos pais;
IV – fornecer declaração de nascimento onde constem necessariamente as 
intercorrências do parto e do desenvolvimento do neonato;
V – manter alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a permanência 
junto à mãe.
Art. 11. É assegurado atendimento integral à saúde da criança e do adolescente, 
por intermédio do Sistema Único de Saúde, garantido o acesso universal e 
igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde.
§ 1º A criança e o adolescente portadores de deficiência receberão 
atendimento especializado.
§ 2º Incumbe ao poder público fornecer gratuitamente àqueles que 
necessitarem os medicamentos, próteses e outros recursos relativos ao 
tratamento, habilitação ou reabilitação.
Art. 12. Os estabelecimentos de atendimento à saúde deverão proporcionar 
condições para a permanência em tempo integral de um dos pais ou 
responsável, nos casos de internação de criança ou adolescente.
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Unidade II
Art. 13. Os casos de suspeita ou confirmação de castigo físico, de tratamento 
cruel ou degradante e de maus‑tratos contra criança ou adolescente serão 
obrigatoriamente comunicados ao conselho tutelar da respectiva localidade, 
sem prejuízo de outras providências legais.
Parágrafo único. As gestantes ou mães que manifestem interesse em 
entregar seus filhos para adoção serão obrigatoriamente encaminhadas à 
Justiça da Infância e da Juventude.
Art. 14. O Sistema Único de Saúde promoverá programas de assistência médica 
e odontológica para a prevenção das enfermidades que ordinariamente 
afetam a população infantil, e campanhas de educação sanitária para pais, 
educadores e alunos. 
Parágrafo único. É obrigatória a vacinação das crianças nos casos 
recomendados pelas autoridades sanitárias. (BRASIL, 1990a)
Para a proteção integral da população entre 0 e 18 anos, o ECA criou o Conselho Tutelar, que é 
um órgão permanente e autônomo, não jurisdicional, que no Sistema de Garantias de Direitos atua 
principalmente no eixo da defesa. São estruturas fundamentais para zelar pelo cumprimento dos direitos, 
operando no enfrentamento à negligência, à violência física, à violência psicológica, à exploração sexual 
e a outras formas de violações que, infelizmente, vitimam nossas meninas e meninos e responsáveis por 
elaborar e monitorar as políticas voltadas à criança e ao adolescente (SÃO PAULO, 2015).
Em cumprimento ao que estabelece o ECA, todo município deve ter pelo menos um Conselho Tutelar 
composto de cinco conselheiros escolhidos pela comunidade local.
Segue um caso clínico de violência doméstica à criança:
Durante o atendimento de consulta, a enfermeira, ao examinar a menor R.N.F., de 6 anos, 
observa várias lesões, pequenos hematomas e algumas cicatrizes nos membros inferiores, ao 
abordar a criança sobre a situação ela fica arredia, assustada e começa a chorar. Ao perguntar 
à mãe, esta responde: “…são pequenos machucadinhos que foram provavelmente ocorridos 
na escola onde se tem muita criança junto”. Porém a enfermeira não ficou satisfeita com o 
relato da mãe, pois são lesões extensas e não compatíveis com o ambiente escolar, algumas 
de aspecto cortocontuso e outras pequenas e arredondadas, aparentando queimaduras 
(tipo bituca de cigarro). Com esses dados, a enfermeira da ESF, não satisfeita com o relato 
da mãe, chama a psicóloga do Nasf para compartilhar a consulta, e durante o atendimento 
a psicóloga também tem a mesma impressão, e juntas decidem questionar mais o ocorrido. 
Depois de muita conversa, a mãe acaba comentando que as lesões foram ocasionadas por 
ela e o padrasto, mas com a intenção de corrigir a criança por ser bastante arteira e levada. 
Baseado no relato da mãe e nos aspectos das lesões, já que algumas aparentam ser antigas 
e outras recentes, a equipe multiprofissional decide encaminhar o caso ao Conselho Tutelar.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Analisando o caso, alguns conhecimentos tornam‑se necessários para um bom acompanhamento e 
gerenciamento do cuidado.
Conhecimento da problemática da violência à criança
Conforme Mouro (2013), a violência cometida contra a criança é um assunto complexo, pois é cultural a 
punição física suave na tentativa de disciplinar os filhos. Dessa forma, cabe aos profissionais de saúde orientar 
os familiares