Infecções na Gestação: Sifilis, HIV e Toxoplasmose

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A sífilis é uma doença causada pela bactéria Treponema pallidum, sendo 
uma moléstia de evolução crônica, de transmissão sexual, sanguínea e 
vertical. A bactéria pode passar para o feto em qualquer estágio da 
doença e em qualquer IG, mas quanto mais recente a infecção materna, 
maior é o risco de comprometimento fetal. 
 
CLASSIFICAÇÃO DA SIFILIS 
 
RECENTE 
(ATE 1 ANO DE INFECÇÃO) 
Primária 
Secundária 
Latente recente 
TARDIA 
(>1 ANO DE INFECÇÃO) 
Latente tardia 
Sífilis terciária 
 
A sífilis primária é caracterizada pelo cancro duro: lesão genital que 
aparece após uma média de 21 dias de incubação (3 dias – 3 meses). 
Trata-se de uma lesão ulcerada, única, indolor. De bordas endurecidas, 
de fundo limpo, rica em treponemas, associada a linfodenomegalia 
generalizada, e que desaparece após 2 – 6 semanas espontaneamente. 
 
A lesão é mais comum na região genital, mas pode aparecer no ânus, 
boca e faringe. 
 
A sífilis secundária é caracterizada por uma infecção sistêmica 
disseminada que surge em 4 – 8 semanas após o cancro duro. Aqui 
temos um exantema maculopapular róseo (roséola sifilítica) em tronco, 
palma das mãos e planta dos pés. 
 
Pode ainda vir associado a alopecia em sobrancelhas e couro cabeludo, 
e lesões hipertróficas em genitália (condiloma lata ou condiloma plano). 
 
 
 
A sífilis latente compreende o período entre a forma secundária e 
terciária, que pode ser de anos; a divisão recente e tardia se justifica 
porque na primeira a transmissibilidade é maior. 
Já a sífilis terciaria ou neurossifilis é um quadro insidioso, atualmente 
rara e tem como clinica: 
▪ Tabes dorsalis (dor intensa em um dermatomo e atatxia 
locomotora) 
▪ Pupilas de Argyll Robertson (abolição do reflexo pupilar a luz, 
sem prejuízo ao reflexo de acomodação) 
▪ Gomas 1sifilíticas 
▪ Paresias 
▪ Convulsões 
▪ Demência 
 
 
A sífilis congênita também possui classificações, podendo ser precoce 
ao surgir até o 2º ano de vida tendo uma expressão clinica discreta e 
inespecífica, ou tardia surgindo após o 2º ano de vida com substituição 
dos órgãos por tecidos de granulação sifilítica. 
 
SIFILIS CONGENITA PRECOCE SIFILIS CONGENITA TARDIA 
 
 
Hepatomegalia 
Rinite sero-sanguinolenta 
Metafisite 
Pênfigo palmo-plantar 
 
 
Tibia em sabre 
Palato em ogiva 
Hidrocefalia 
Fronte olímpica 
Retardo mental 
Nariz em sela 
Sinal de Higoumenakis 
Dentes de Hutchinson 
 
Para diagnóstico, existem os testes treponêmicos e os não-
treponemicos. Os treponêmicos são testes específicos para a sífilis e na 
maioria das vezes, permanecem reagentes mesmo após o tratamento, 
não servindo para o monitoramento. Já os não-treponemicos, são 
inespecíficos para a sífilis e tem seus resultados expressões em frações 
(1:2; 1:4; 1:8; 1:16; 1:32; 1:64), sendo importantes para o diagnóstico e 
monitoramento do tratamento. 
▪ Não-treponemicos→ VDRL 
 RPR 
 TRUST 
▪ Treponemicos→ FTA-Abs 
 ELISA/EQL 
 TPHA/TPPA/MHA-TP 
 CLIA/CMIA 
 Teste rápido 
VDRL FTA-Abs SIGNIFICADO 
Não reagente Não reagente Sem doença ou contato prévio 
Não reagente Reagente Contato prévio 
1:2 Reagente Cicatriz sorológica 
1:2 ou 1:4 Não reagente Falso positivo 
>1:4 Reagente Doença ativa 
 
No pré-natal, devemos solicitar o VDRL na 1ª consulta + repetir no 3º 
trimestre (28 – 32 semanas). Se o VDRL +, solicitar FTA-Abs. Basta 1 teste 
reagente para se iniciar o tratamento. 
 
Alguns serviços, ainda incluem o teste rápido na 1ª consulta e na 
internação do trabalho de parto, no entanto, isso não é um consenso. 
 
Para a FEBRASGO, o rastreamento da infecção na gestação deve ser 
realizado no início da gravidez, repetido no início do 3º trimestre e na 
admissão para parto ou aborto e pode ser realizado da seguinte 
maneira: 
1. Teste rápido (se + iniciar o tratamento) e acompanhar com 
VDRL quantitativo 
2. VDRL associado a FTA-Abs para diagnóstico (se + iniciar o 
tratamento) e acompanhar com VDRL quantitativo 
3. CLIA (se + solicitar VDRL e FTA-Abs para confirmar) e 
acompanhar com VDRL quantitativo 
 
Deve-se repetir VDRL mensalmente em qualquer pessoa tratada durante 
a gestação, interpretando como reinfecção a ascensão de 2 diluições e 
falha a queda inadequada em mulheres com títulos >1/8. 
 
O tratamento da sífilis na gravidez não difere daquele recomendado em 
adultos. Sabe-se que o T. pallidum ultrapassa a barreira placentária 
antes das 16-18 semanas, mas observa-se que não há consequências da 
infecção fetal ocorrida antes deste período porque não ocorreu, ainda, 
a resposta inflamatória responsável pelas lesões determinadas pelo 
agente, o que aponta para a necessidade de se tentar diagnóstico e 
terapêutica precocemente na gravidez. Um ponto muito importante a 
ser colocado é que, na gestação, a penicilina é a única droga que tem 
capacidade de alcançar o feto e tratá-lo de maneira adequada. Assim, o 
tratamento da gestante com penicilina é a única forma, por enquanto, 
considerada efetiva no tratamento do feto. 
 
RECENTE 
Primária 
Secundaria 
Latente 
recente 
Penicilina G benzatina 
2,4 milhoes UI IM dose única 
(1,2 milhoes UI IM em cada glúteo) 
 
Ceftriaxona 1g IM ou EV MID por 8-10 dias 
 
TARDIA 
Latente tardia 
Terciaria 
Penicilina G benzatina 
2,4 milhoes UI IM 3 doses intervalo de 1 semana 
(total de 7,2 milhoes UI, IM) 
 
Ceftriaxona 1g IM ou EV MID por 8-10 dias 
 
NEUROSSIFILIS 
Penicilina G cristalina 
18-24 milhoes UI/dia 
Dose de 3,4 milhoes UI a cada 4 horas EV por 14 dias 
 
O uso de penicilina pode desencadear a reação de Jarisch-Herxheimer 
com febre, artralgia, mal estar e exarcebação das lesões cutâneas. Não 
se trata de uma reação anafilática. 
 
São critérios para se considerar o tratamento adequado: 
▪ Tratamento com penicilina benzantina 
▪ Intervalo adequado entre administrações 
▪ Parto >30 dias após o tratamento 
▪ Avaliação quanto ao risco de reinfecção 
▪ Documentação de quedas adequadas de VDRL→ pelo menos 
2 diluições em 3 meses ou 4 diluições em 6 meses 
 
São critérios de retratamento: 
▪ Aumento da titulação em 2 diluições (ex.: 1:16→ 1:64, ou 
1:4→ 1:16) 
▪ Não redução da titulação em 2 diluições no intervalo de 6 
meses ou 12 meses (sifilis tardia) após tratamento (ex.: 1:32→ 
1:8, ou 1:128→ 1:32) 
▪ Persistência ou recorrência de sinais e sintomas de sifilis em 
qualquer momento do seguimento 
 
Se a paciente preencher os critérios de retratamento, recomenda-se 
investigar neurossifilis por meio de punção lombar e retratamento com 
3 doses de penicilina benzantina 2,4 milhoes UI IM 1 vez/semana por 3 
semanas. 
 
Mesmo que os parceiros sexuais apresentem sorologia negativa, ainda 
assim devem receber dose única de penicilina G benzantina 2 400 000 
UI IM. 
Após o parto, é recomendado a analise histopatológica da placenta em 
gestantes positivas. A notificação é compulsória. 
 
 
É causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, parasita intracelular, que 
pode ser transmitido pela ingestão de água e alimentos contaminados 
com os cistos do parasita presentes nas fezes de gato. 
 
A transmissão vertical via placentária é o nosso foco, e por isso é uma 
das doenças que compõe o rastreio no pré-natal. O aleitamento 
materno está liberado, pois não foi constatada a transmissão pelo leite. 
É uma doença que pode levar ao abortamento, óbito fetal ou 
acometimento grave do SNC fetal. São manifestações possíveis: 
▪ Hidrocefalia 
▪ Microcefalia 
▪ Calcificação difusa intracraniana 
▪ Coriorretinite 
▪ Estrabismo 
▪ Cegueira 
▪ Epilepsia 
▪ Retardo mental ou psicomotor 
▪ Petequias por trombocitopenia 
▪ Anemia 
 
O diagnostico maternoé possível com a sorologia IgG e IgM na 1ª 
consulta do pré-natal. O IgG surge com 2 semanas de infecção, com pico 
em 6 – 8 semanas e declínio nos 2 anos seguintes, mas ainda 
permanecendo no sistema imune conferindo imunidade permanente. O 
IgM surge na 1ª semana pós infecção e declina em alguns meses até 
anos, por isso sua presença sugere, mas não confirma infecção aguda. 
 
IgM IgG RESULTADO 
- 
 
- Suscetível 
Repetir sorologia mensalmente 
- + Imune 
Sorologia a cada trimestre 
 
 
+ 
 
 
- 
Suspeita de infecção aguda 
Encaminhar para o pré-natal de alto risco 
Solicitar IgA 
Iniciar o tratamento conforme IG 
Sorologia IgM e IgG após 3 semanas 
 
+ 
 
+ 
Suspeita de infecção recente 
Encaminhar para o pré-natal de alto risco 
Solicitar teste de avidez 
Iniciar tratamento conforme IG 
 
As pacientes sintomáticas, também devem ser investigadas para 
mononucleose, sífilis, rubéola, citomegalovírus, tuberculose e 
parvovirose como diagnósticos diferenciais. 
Como os casos IgM positivo – IgG negativo podem significar falso-
positivo, solicita-se o IgA e se caso positivo indica infecção aguda há <4 
meses. Se o IgA não for disponível, iniciar o tratamento e repetir 
sorologia em 3 semanas. Se durante a profilaxia o IgG continuar 
negativo, suspende-se a profilaxia já que estamos frente a um falso-
positivo. 
 
Profilaxia→ Espiromicina (500 mg/cp) 1g VO 8/8 horas 
 
Nos casos IgM e IgG positivos, devemos diferenciar se a infecção é aguda 
ou antiga via teste de avidez do IgG: 
Alta avidez→ Infecção antiga 
Baixa avidez→ Infecção recente 
 
Deve-se iniciar a profilaxia de infecção fetal com espiramicina nas 
seguintes situações: 
▪ >16 semanas 
▪ <16 semanas + teste de avidez baixa 
▪ Teste de avidez inconclusivo 
▪ Soroconversão em paciente previamente suscetível 
 
O diagnóstico padrão-ouro para infecção fetal é a identificação do DNA 
do antígeno via PCR do líquido amniótico com aminiocentese de 17 – 32 
semanas. 
 
Outra técnica possível é a cordocentese para pesquisa de IgM na 
circulação fetal. Há ainda os achados sugestivos no USG: 
▪ Calcificações intracranianas 
▪ Dilatações ventriculares 
▪ Microcefalia 
▪ Hepatoesplenomegalia 
▪ Ascite 
▪ Restrição crescimento fetal 
▪ Placentomegalia 
 
O tratamento da toxoplasmose está indicado quando ocorre suspeita ou 
confirmação de infecção aguda na gravidez. O início de tratamento 
precoce após a infecção materna, idealmente em até 3 semanas, diminui 
os riscos de infecção fetal. 
 
Devido à maior virulência das cepas brasileiras, orienta-se início de 
esquema tríplice quando infecção fetal ocorreu com >18 semanas, com 
vistas a diminuir o risco de sequelas decorrentes da infecção fetal. 
 
Se a infecção ocorrer <18 semanas, o tratamento inicial é com 
espiramicina, devendo ser modificado para esquema tríplice a partir das 
18 semanas. O retorno para a monoterapia será orientado conforme 
avaliação em serviço de Pré-Natal de Alto Risco. 
 
<18 SEMANAS Espiramicina 500 mg, 2 cp de 8/8h 
Administrar com alimentos. 
 
>18 SEMANAS 
 
 
ESQUEMA 
TRIPLICE 
Sulfadiazina 500 mg 2 cp, 8/8 h ou 3 cp, 12/12h 
+ 
Pirimetamina 50 mg BID por 2 dias→ 25 mg VO 
BID 
+ 
Ácido folínico1 15 mg, 1 cp, MID 
 
 
 
TOXOPLASMOSE 
CONGENITA DO 
RECEM 
NASCIDO 
Primetamina 2 mg/kg /dia por 2 dias→ 1 mg/kg 
/dia por 2–6 meses, continuar com a mesma dose 
3 vezes/semana 
+ 
Sulfadiazin 100 mg/kg /dia em 2 doses 
+ 
Acido folinico 10 mg 3 vezes por semana 
+ 
Prednisona 1 mg/kg /dia em duas doses 
 
As medicações da gestante devem ser mantidas até o parto. O acido 
folinicio deve ser retirado só após 1 semana da suspensão da 
primetamina. 
 
A espiramicina não cruza a barreira placentária. Tem objetivo de reduzir 
o risco de infecção fetal. Trocar para esquema tríplice a partir de 18 
semanas, se ainda não foi descartado infecção fetal. Efeitos adversos: 
▪ Náusea e vômito 
▪ Diarreia 
▪ Reações cutâneas 
 
Monitorização laboratorial: não é necessária. 
 
Já o esquema tríplice cruza a barreia placentária. Não deve ser 
administrado <18 semanas de gestação pelo risco de teratogenicidade. 
Deve ser usado ininterruptamente até o parto. Manter ou iniciar 
esquema tríplice após 36 semanas é uma decisão individualizada do pré-
natal de alto risco. 
 
A pirimetamina é um antagonista do ácido fólico, podendo provocar 
supressão medular com anemia, leucopenia e trombocitopenia. 
Também pode ocorrer náusea, vômito e reações cutâneas. 
 
Monitorização laboratorial: hemograma com plaquetas 15 – 15 dias. 
 
 
O HIV é um retrovírus que infecta as células T do sistema imunológico, 
causando uma redução progressiva de seu número e eventualmente 
AIDS quando <200 células/mm3. Então, que já fique bem claro: ser 
soropositivo para HIV não significa o mesmo que portar AIDS. 
 
A transmissão do vírus pode acontecer via transplacentária a partir da 
8ª semana ou mesmo no momento do parto. A carga viral elevada e a 
ruptura de membranas amnióticas aumentam os riscos. Além disso, o 
aleitamento materno também é uma forma de transmissão. 
 
O rastreamento é feito via sorologia ELISA para anticorpos do HIV 1 e 2 
na 1ª consulta do pré-natal, no 3º trimestre e na admissão da 
maternidade (teste rápido). 
 
Casos os rastreios sejam +, solicitar um teste confirmatório e se eles 
virem positivos também, então temos o diagnóstico: 
▪ Antígenos virais HIV (Western blot, Imunoblot) 
▪ Testes moleculares 
 
Caso haja discrepância de resultados dos testes de rastreio e de 
confirmação, realizamos uma nova coleta de material 30 dias para 
sorologia e quantificação da carga viral. 
 
Após a confirmação, solicitar teste de carga viral (CV), isso por que a 
taxa de transmissão é <1% em gestantes em uso de ARV que mantem CV 
<1000 cópias/ml, e ainda mais baixo quando estiver indetectável. 
Periodicidade para solicitação da CV: 
▪ No diagnóstico 
▪ 2 – 4 semanas após introdução TARV 
▪ IG a partir de 34 semanas 
 
A contagem de linfócitos TCD4+ deve ser solicitada no diagnostico e 
também na 1ª consulta pré-natal para aquelas gestantes sabidamente 
HIV+ afim de estabelecer magnitude da viremia. Periodicidade de 
solicitação: 
▪ No diagnóstico 
▪ 3 – 3 meses para avaliar resposta ao tratamento 
▪ 34ª semana para avaliação de via de parto 
 
Órgãos e sistemas comumente associados a manifestações de HIV no 
exame inicial da gestante assintomática: 
 
PELE Sinais de dermatite seborreica, foliculite, micose 
cutânea, molusco contagioso, sarcoma de Kaposi 
 
CABEÇA 
PESCOÇO 
Pesquisar candidíase oral e/ou leucoplasia pilosa na 
orofaringe 
Fundoscopia se TCD4+ < 50 cels/mm3 
LINFONODOS Pesquisar linfadenomegalias 
ABDOME Pesquisar hepatomegalia ou esplenomegalia, massas 
palpáveis 
SNC Pesquisar sinais focais e estado cognitivo 
GENITO 
URINARIO 
Pesquisar corrimento, ulceras e lesões sugestivas de 
HPV 
 
O HIV é um fator de risco para tuberculose, então em caso de tosse, 
febre, emagrecimento e/ou sudorese noturna, solicitar BAAR em 3 
amostras de escarro. 
 
A TARV está indicada para toda gestante infectada pelo HIV, objetivando 
a supressão do CV-HIV plasmático <50 cópias/ml afim de diminuir a 
transmissão vertical. 
 
Para todas as gestantes soropositivas, realizar antes a genotipagem para 
melhor direcionamento da terapia para comprovar ausência de 
mutações para EFZ (Efavirenz). Nas gestantes sem TARV anteriormente: 
 
 
 
<12 SEMANAS 
Se genotipagem comprovar ausência de mutação 
para EFZ→ Esquema TDF + 3TC + EFZ 
Se genotipagem comprovar presença de mutação 
para EFZ→ Esquema TDF + 3TC + ATV/r 
>12 SEMANAS TDF + 3TC + DTG 
TDF→ Tenofovir 
TC→ Lamivudina 
EFZ→ Efavirenz 
DTG→ Dolutegravir 
 
O DTG não é recomendado para inicio de terapia no 1º trimestre, 
contudo pode ser iniciado no após este período. Seu uso esta 
contraindicado caso a paciente use oxicarbamazepina, dofetilida ou 
piscicainida, nestes casos, substituiro DTG pelo EFZ. 
 
Se houver contraindicação ao uso de ATRV/r, substitui-lo pelo DRV/r. E 
por fim, se houver contraindicação ao DTG e o inicio tardio do pré-natal, 
lança-se mão do RAL (Raltegravir). 
 
Para as gestantes que já estão em uso de TARV e com CV-HIV 
indetectável ou <50 cópias/ml, recomenda-se manter o esquema em 
uso. Se o CV-HIV for detectável >50 cópias/ml, deve-se reforçar a adesão 
e avaliar interação medicamentosa, até ajustar a TARV de acordo com a 
genotipagem para adequar esquema. 
 
As mulheres já em uso de DTG e com bons resultados laboratoriais 
precisam usar acido fólico na dose de 5mg/dia por 3 meses antes da 
concepção + 2º mês de gravidez. Lembrando que o ideal é substitui-lo 
por ATV/r e após 13ª semana retornar com o DTG. 
 
A conduta atual proposta pelo Ministério da Saúde é que a via de parto 
seja determinada pela carga viral da paciente na 34ª semana de 
gestação, em associação, é claro, com avaliação obstétrica: 
▪ CV < 1000 cópias/ml→ Via vaginal 
▪ CV > 1000 cópias/ml→ Cesariana 
 
Já as com CV desconhecida na 34ª semana devem receber profilaxia com 
AZT EV (ampola 20 ml com 200mg – 10 mg/ml) 
Ataque→ AZT 2 mg/kg infusão em 1 hora 
+ 
Manutenção→ 1 mg/kg/hora (manter ate o campleamento do cordão 
umbilical – duração mínima de 2 horas) 
 
Se não houver AZT EV, podemos prescrever AZT oral, mas não tem a 
mesma eficácia: 
AZT 300 mg VO 3 – 3 horas até o clampeamento do cordão 
 
Cuidados no parto vaginal em gestantes HIV+: 
▪ Não realizar cordocentese, amniocentese e amniotomia 
▪ Evitar fórceps e preferir vácuo-extrator 
▪ AZT IV na admissão se CV < 1000 cópias/ml 
▪ Evitar bolsa rota prolongada >4 horas 
▪ Ligadura de cordão umbilical imediata após o parto e jamais 
realizar ordenha do cordão 
▪ Evitar toques desnecessários 
▪ Evitar episiotomia 
 
Cuidados do parto cesáreo em gestantes HIV+: 
▪ Realizar cesárea eletiva com 38 semanas 
▪ Na cesariana com dilatação cervical <4 cm, iniciar infusão de 
AZT 3 horas antes do procedimento 
▪ AZT IV na admissão se CV < 1000 cópias/ml 
▪ Ligadura de cordão umbilical imediata após o parto e jamais 
realizar ordenha do cordão 
▪ Hemostasia rigorosa em vasos da parede abdominal 
 
Quando há ruptura de membranas a conduta muda de acordo com a IG. 
 
 
 
 
 
 
 
<34 SEMANAS 
Corticoterapia para maturação pulmonar: 
Betametasona 12 mg IM MID 
Dexametasona 6 mg IM BID 
 
ATB para profilaxia do estreptococcus grupo B: 
Azitromicina 1g VO dose única 
+ 
Ampicilina 2g EV 6 – 6 horas por 48 horas, 
substituir por amoxicilina após 48 horas 
+ 
Amoxicilina 500 mg VO 8 – 8 horas por 5 dias 
 
Hiperidratação se oligodrâmnio 
 
 
 
 
 
>34 SEMANAS 
Resolução da gestação após infusão de AZT IV 
 
ATB caso >18 horas de rotura de membranas ou 
<37 semanas ou febre intraparto: 
Penicilina G cristalina Ataque 5 000 000 UI EV 
Manutenção 2 500 000 EV 4 – 4 horas 
 
Cefazolina Ataque 2g EV 
Manutenção 1g EV 8 – 8 horas 
No puerpério, esta mãe não poderá iniciar aleitamento já que há risco 
de transmissão, portanto devemos inibi-lo: 
Cabergolina 1mg VO dose única (2 cp de 0,5mg) 
 
Marcar consultas de puerpério no 5º, 8º e 42º dia.