Avaliação Clínica do Sistema Cardiovascular

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Resumo aula + Livro Tratado de Pediatria 
Avaliação Clínica do Sistema Cardiovascular
· Introdução: 
· Avaliação clinica do sistema cardiovascular é fundamental para se estabelecer o diagnostico de cardiopatia na criança, bem como para determinar o comprometimento cardiovascular diante de outras patologias pediátricas. 
· Historia clinica e exame físico bem realizados continuam sendo importantíssimo nesta avaliação, apesar do surgimento de novas tecnologias (Ex: ecocardiograma) 
· Anamnese:
· Historia clinica
· Antecedentes 
· Historia gestacional: algumas infecções maternas durante a gestação frequentemente se associam a cardiopatias congênitas. Por exemplo, a rubéola, que se ocorrer no 1º trimestre pode resultar em estenose pulmonar e persistência do canal arterial (PCA). 
· Uso de medicações ou drogas durante a gestação: Ou seja, utilizar anfetaminas, anticonvulsivantes, progesterona e estrogênios são altamente teratogênicos. Além da utilização de álcool em excesso que pode causar uma síndrome alcoólica fetal que frequentemente se associa a presença de cardiopatias como CIVD (coagulação intravascular disseminada). 
· Historia familiar de cardiopatia congênita: aumento do risco (15%) de recorrência.
· Forte associação com síndromes genéticas. 
· Investigação dos sintomas principais:
· Reconhecimento das principais formas de apresentação clinica das cardiopatias na criança: cianose, insuficiência cardíaca e baixo debito sistêmico, sopro cardíaco e outros como dor torácica, sincope e arritmias. 
· Cianose:
 Definição: coloração azulada da pela e mucosas (é um sinal clinico) quando Hb reduzida > 5 g/dL (SpO2 < 85%) no sangue arterial. Este sinal aparece de forma precoce no período neonatal, por exemplo, nas cardiopatias como tetralogia de Fallot. 
 Tipos de cianose: 
1- Cianose central: SpO2 < 85% e PO2 diminuida. Causada por shunt intracardiaco (direita-esquerda) ou intrapulmonar.
2- Cianose periférica: SpO2 < 85% e PO2 normal. Causada por hipotermia, perfusão periférica lentificada. 
3- Diferença entre hipoxemia e cianose: hipoxemia (SpO2 <95%), cianose (SpO2 < 85%) e “zonacinza” (SpO2 entre 85 – 95%). 
· Sintomas de Insuficiência Cardíaca e baixo debito sistêmico: As cardiopatias que cursam com IC na criança geralmente são aquelas que apresentam aumento do fluxo pulmonar em decorrência de defeitos septais (CIVD ou PCA) com mistura de sangue da esquerda para a direita, ou aquelas com disfunção ventricular como as miocardiopatias. 
 Sintomas principais: taquipneia e dispneia, taquicardia, cansaço aos esforços (Ex: cansaço entre as mamadas), crescimento inadequado (desnutrição), infecções respiratórias de repetição, baixo debito sistêmico (palidez, sudorese, má perfusão). 
· Exame Físico Geral: O exame físico deve ser completo e realizado de forma sistematizada. 
· Inspeção geral: deve-se observar o aspecto geral da criança, procurando alterações que possam estar relacionadas a alguma síndrome genética (Ex: Down, williams, turner). Observar o estado nutricional, padrão respiratório (retração subcostais e/ou intercostais) e cianose (baqueteamento digital)
· Antropométrica: peso e altura. 
· Sinais vitais: temperatura, FC, FR, P.A, SpO2. 
· Valor de referencia da FC: 
· Padrão respiratório: desconforto respiratório, ruídos adventícios.
· Abdome: localização das vísceras e hepatomegalia.
· Exame cardiovascular sistematizado: coração e vasos 
· Oximetria de pulso: valor normal é > ou = 95% e a diferença entre MMSS e MMII < 3%. A cianose clinica geralmente é percebida quando a saturação periférica é menor que 85% e pode ser característica de uma cardiopatia cianótica. 
· Exame Físico direcionado e especifico: 
· Princípios gerais:
· Local silencioso
· Estetoscópio adequado e “aquecido”
· Criança “tranquila” (considerar sedação ou reavaliação).
· Observar interferência de outros ruídos: Ex- ventilatórios (ventilação mecânica). 
· Inspeção e palpação precordial
· Inspeção precordial: normalmente não apresenta abaulamentos visiveis ou palpaveis. Sua presença é caracteristica de cardiopatias com aumento do volume cardiaco, como os defeitos septais (Ex: CIVD) ou grandes regurgitações valvares. 
· Palpação precordial: Durante a palpação devemos definir a posição do ictus e a presença de bulhas palpáveis ou de frêmitos. Bulha palpável na região esternal esquerda pode indicar hipertensão no VD, e a presença da 2ª bulha palpável no foco pulmonar pode significar hipertensão pulmonar. 
- Localizar o ictus (VE, VD)
- Verificar presença de bulhas palpáveis ou frêmitos 
· Ausculta cardíaca: 
· Avaliação das bulhas cardíacas:
1- Identificação dos focos de ausculta cardíaca: A ausculta deve ser sistematizada de forma a percorrer toda a região precordial, axilar bilateral, borda esternal esquerda e finalizar com borda externar direita. 
2- Identificação das bulhas cardíacas: Em cada foco, devemos procurar analisar a 1ª bulha (sístole) e a 2ª bulha (diástole). 
3- Ruídos cardíacos: A interrupção súbita do fluxo sanguíneo ocasionado pelo fechamento das valvas cardíacas é responsável pelo surgimento da 1 e 2ª bulha cardíacas. Esses ruídos surgem devido a interrupção súbita do fluxo de sangue nas valvas fechadas. Isso gera um ruído audível de alta frequência e intensidade. 
 B1: Relacionada ao fechamento das valvas mitral e tricúspide. 
 B2: Relacionada ao fechamento das valvas aórtica e pulmonar. O melhor local para ouvir a 2ª bulha é no foco pulmonar. 
· B2 desdobramento normal: a 2ª bulha normalmente apresenta um desdobramento variável com o ciclo respiratório, sendo maior na inspiração. 
· B2 com desdobramento anormal (amplo e fixo). Devido a sobrecarga volumétrica do VD (CIA) e bloqueio de ramo direito.
· B2 única e hiperfonética (ausência desdobramento): pode significar hipertensão pulmonar. Onde no caso de Hipertensão pulmonar (P2 (bulha pulmonar) aproxima-se de A2 (bulha aórtica)). Porém quando teremos apenas uma valva arterial (Atresia pulmonar, atresia aórtica, tronco arterial comum) ou quando apenas o componente A2 por conta de uma arteriorização da valva aórtica (Ex: transposição das grandes artérias, tetralogia de fallop). 
 B3: ocorre na fase inicial da diástole, quando o fluxo de sangue atrial chega no ventrículo. Pode ser uma achado normal em crianças de 2 – 8 anos, mas esta presente em cardiopatias com dilatação ou redução do VE. Geralmente audível em foco mitral e tricúspide. 
 B4: Ocorre na fase final da diástole, após a contração atrial. Sendo sempre considerado patológico. 
4- Sopro cardíaco: Os sopros são produzidos em decorrência de um fluxo sanguíneo turbulento que causa uma vibração nas estruturas intracardiacas e vasculares de intensidade suficiente para ser transmitida e ser audível na parede torácica. 
Devemos analisar o sopro de acordo com:
· Vibrações semelhantes às das bulhas, porem de longa duração, decorrentes de turbulência do fluxo sanguíneo ao longo das estruturas cardiovasculares. 
· Geralmente audíveis quando o gradiente for > 16 mmHg.
· Intensidade do sopro: é determinada pelo volume de sangue que se movimento no local de turbulência de fluxo e gradiente de pressão existente entre as camaras cardíacas. Quanto maior o volume do fluxo e o gradiente de pressão, maior a intensidade do sopro. 
· Grau 1: audível apenas com ausculta cuidadosa.
· Grau 2: sopro discreto, porém facilmente audível.
· Grau 3: sopro moderado, porem sem frêmito.
· Grau 4: sopro intenso, acompanhado de frêmito.
· Grau 5: sopro intenso, detectado com o estetoscópio tocando levemente o tórax.
· Grau 6: sopro intenso, detecta do mesmo sem o estetoscópio estar tocando totalmente o tórax. 
· Irradiação: definir o foco de maior ausculta. Todo sopro tem um “epicentro” e uma direção de propagação. 
· Classificação quanto ao ciclo cardíaco: de acordo com a localização do sopro em relação a 1 e 2ª bulha é classificado como sistólico, diastólico ou continuo
· Sopro sistólico: ocorre entre a 1 e a 2ª bulha e é classificado como sopro de ejeção (inicia após a 1ª bulha e termina antes da 2ª bulha) e regurgitação(inicia junto com a 1ª bulha – sopro mais patológico). 
· Sopro diastólico: ocorre entre a 2 e a 1ª bulha, e é classificado de 3 tipos, de acordo com o mecanismo hemodinâmico causador do sopro. 
· Sopro diastólico em regurgitação: inicia junto com a 2ª bulha e vai diminuindo até inicio da 1ª bulha. É um sopro característico da Insuficiencia das valvas arteriais, sendo mais audível em borda esternal esquerda com irradiação para foco mitral ou tricúspide. 
· Sopro diastólico de enchimento ventricular: decorre de uma estenose relativa das valvas mitral ou tricúspide em situações de alto fluxo, como ocorre em cardiopatias. Sendo de pequena intensidade e audível em foco mitral ou tricúspide. 
· Sopro diastólico pré-sistolico (contração atrial): ocorre no final da diástole, após a contração atrial. É característico de estenose mitral ou tricúspide. Possui intensidade pequena. 
· Sopro continuo: ocorre durante todo o ciclo cardiaco, ou seja, na sístole e diástole. Os principais tipos são os seguintes:
· Comunicação aortopulmonar ou arteriovenosa: o exemplo mais conhecido é a PCA.
· Estenose de artérias: por exemplo a coarctação de aorta.
· Sopro sistodiastolico
· Sopro venoso
5- Sopro inocente: é um Sopro cardíaco na ausência de lesão estrutural cardíaca. Não há outras alterações na semiologia cardiovascular. Sopro inocente não é doença!!
 Prevalência: cerca de 50% de crianças em idade pré-escolar e escolar. Sendo mais frequente entre 3 – 5 anos de idade. 
 Fisiopatologia: discreto aumento da velocidade do fluxo sanguíneo nas vias de saída do ventrículo direito ou esquerdo ou nas artérias pulmonares. 
 Principais tipos de sopro inocente: 
· Sopro de Still: é o mais comum de sopro inocente. Trata-se de um sopro sistólico de ejeção de pequena intensidade. Cuja fisiopatologia é baseada no aumento da velocidade de fluxo na via de saída do ventrículo esquerdo. 
· Sopro inocente pulmonar: também é um sopro de pequena intensidade e também decorre de um aumento da velocidade do fluxo sanguíneo na via de saída do ventrículo direito. 
· Sopro venoso continuo
6- Diagnóstico diferencial com sopro patológico: 
· Palpação dos pulsos arteriais (MMSS e MMII):
· Sensação tátil da pressão de pulso arterial: devemos avaliar a intensidade e sempre comparar os pulsos. 
· Pontos de avaliação: pulsos arteriais centrais e periféricos devem ser palpados nos MMSS e MMII. 
· Pulsos alterados:
- Diminuídos: se o pulso estiver diminuído em todas as extremidades demonstram redução do fluxo aortico. Ex – estenose aórtica e baixo debito sistêmico. 
- Amplos: se o pulso estiver amplo em todas as extremidades demonstram redução da pressão diastólica na aorta, o que pode ser insuficiência aórtica. Ex – insuficiência aórtica e persistência do canal arterial. 
· Assimetria de pulsos: se o pulso for amplo somente no MMSS e não no MMII pode significar coarctação da aorta. Ex – coarctação de aorta