Sopro Cardíaco na criança

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Beatriz O. Baena
Sopro Cardíaco na criança…………………….
Os sopros são produzidos em decorrência de um fluxo sanguíneo turbulento que
causa uma vibração nas estruturas intracardíacas e vasculares com intensidade
suficiente para ser transmitida e ser audível na parede torácica.
O sopro deve ser identificado e analisado de forma sistematizada, devendo-se
observar principalmente os seguintes aspectos: intensidade, localização em
relação ao ciclo cardíaco (sistólico, diastólico, contínuo), localização principal e
irradiação no tórax e intensidade.
Intensidade do sopro: a intensidade de um sopro é determinada pelo volume de
sangue que se movimenta no local de turbulência de fluxo e o gradiente de pressão
existente entre as câmaras cardíacas. Quanto maior o volume de fluxo e o gradiente
de pressão, maior a intensidade do sopro.
Utiliza-se a seguinte classificação para graduar a intensidade de um sopro:
grau 1: audível apenas com ausculta cuidadosa;
grau 2: sopro discreto, porém facilmente audível;
grau 3: sopro moderado, porém sem frêmito;
grau 4: sopro intenso, acompanhado de frêmito;
grau 5: sopro intenso, detectado com o estetoscópio tocando levemente o tórax;
grau 6: sopro intenso, detectado mesmo sem o estetoscópio estar tocando
totalmente o tórax.
Classificação quanto à localização no ciclo cardíaco: de acordo com a
localização do sopro em relação à 1ª e à 2ª bulhas cardíacas, o sopro é
classificado em sistólico, diastólico ou contínuo (Figura 3):
- sopro sistólico: ocorre entre a 1ª e a 2ª bulhas cardíacas e é classificado em
sopro de ejeção e de regurgitação, de acordo com o início do sopro em
relação à 1ª bulha:
- sopro sistólico em ejeção: inicia-se após a 1ª bulha e tem caráter
crescendo-decrescendo, geralmente terminando antes da 2ª bulha. É
geralmente causado pela obstrução ao fluxo sanguíneo nas vias de saída
direita ou esquerda (estenótica pulmonar ou aórtica);
- sopro sistólico em regurgitação: inicia-se junto à 1ª bulha (não há intervalo
entre a 1ª bulha e o início do sopro) e geralmente tem duração mais longa,
podendo ocorrer em toda a sístole (holossistólico). Esse tipo de sopro é
sempre patológico e está presente nas seguintes situações: comunicação
interventricular, insuficiência tricúspide e insuficiência mitral;
- sopro diastólico: ocorre entre a 2ª bulha e a 1ª bulha e é classificado em 3
tipos, de acordo com o mecanismo hemodinâmico causador do sopro:
- sopro diastólico em regurgitação: inicia-se junto com a 2ª bulha
(protodiastólico) e tem caráter em decrescendo, diminuindo sua intensidade
ao longo da diástole até o início da 1ª bulha. É o sopro característico da
insuficiência das valvas arteriais.
É mais audível na borda esternal esquerda média e geralmente tem irradiação
para o foco mitral ou tricúspide. Na insuficiência aórtica, o sopro tem alta
intensidade em virtude de um elevado gradiente entre a pressão da aorta e a
pressão do ventrículo esquerdo, enquanto na insuficiência pulmonar, a intensidade
do sopro será menor, exceto nos casos de hipertensão arterial pulmonar;
- sopro diastólico de enchimento ventricular: decorre de uma estenose
relativa das valvas mitral ou tricúspide em situações de alto fluxo através
delas, como ocorre em cardiopatias com grande shunt esquerda-direita
(p.ex., comunicação interventricular, comunicação interatrial). É mais audível
no foco mitral ou tricúspide e geralmente é de pequena intensidade;
- sopro diastólico pré-sistólico (contração atrial): ocorre no final da diástole,
após a contração atrial. É característico da estenose mitral ou tricúspide.
Como os gradientes de pressão são pequenos (5 a 10 mmHg), a intensidade
desse sopro é pequena, mas tem uma característica típica que lembra um
“ruflar”;
- sopro contínuo: ocorre durante todo o ciclo cardíaco, ou seja, sístole e
diástole, sem ocorrer interrupção na 2ª bulha. Os tipos principais são:
comunicação aortopulmonar ou arteriovenosa: nestas patologias, o fluxo
turbulento mantém-se ao longo da sístole e da diástole na direção do
território de maior pressão para o de menor pressão. O exemplo mais
conhecido é a PCA, cujo sopro contínuo é mais audível no foco pulmonar e na
borda esternal esquerda alta, não havendo nenhuma modificação com o
decúbito. Nos casos de fístulas arteriovenosas extracardíacas, como
cerebrais ou hepáticas, o sopro contínuo será audível nessas regiões (cabeça,
abdome);
estenose de artérias: como na coarctação de aorta (sopro contínuo no dorso);
- sopro sistodiastólico: decorre de dupla lesão nas valvas arteriais, como na
estenose aórtica associada a insuficiência aórtica, ou na estenose pulmonar
associada a insuficiência pulmonar. Nessas situações, o sopro será sistólico e
diastólico, porém a direção do fluxo sanguíneo não será a mesma ao longo
do ciclo cardíaco, o que o diferencia do sopro contínuo da PCA;
- sopro venoso: decorre de uma discreta turbulência de fluxo na chegada das
veias inominadas junto à veia cava superior direita. É um sopro benigno e faz
parte do grupo de sopros inocentes. É mais audível na borda esternal
direita, estando a criança em posição sentada, e geralmente desaparece
na posição supina;
- sopro inocente: a maioria das crianças (70 a 80%) apresentam algum tipo de
sopro cardíaco inocente ao longo da infância, sendo mais frequente entre 3 e
5 anos de idade. Esse sopro não é patológico e não está associado à
presença de cardiopatia. Eles geralmente são detectados ou se acentuam
em situações de elevação do débito cardíaco, como febre ou anemia.
Os três principais tipos de sopro inocente são:
- sopro de Still: é o tipo mais comum de sopro inocente. Trata-se de um sopro
sistólico de ejeção de pequena intensidade (grau 1 a 2) localizado na
borda esternal esquerda média, com timbre vibratório, cuja explicação
fisiopatológica é o aumento da velocidade de fluxo na via de saída do
ventrículo esquerdo ou a presença de uma pequena corda tendínea no
ventrículo esquerdo;
- sopro inocente pulmonar: é o segundo tipo mais comum; também um sopro
de ejeção de pequena intensidade (grau 1 a 3) localizado na borda esternal
esquerda alta. Também decorre de um aumento da velocidade de fluxo
sanguíneo na via de saída do ventrículo direito, sendo mais comumente
audível em crianças magras com tórax “fino” ou com pectus excavatum;
- sopro venoso contínuo: é o terceiro tipo mais comum, já descrito
anteriormente.
- O sopro carotídeo ou sistólico supraclavicular pode ser encontrado em
qualquer faixa etária pediátrica, sendo bem audível nas regiões
supraclaviculares ou unilateralmente no pescoço, sobre as artérias carótidas.
Requer diagnóstico diferencial com estenose aórtica, valva aórtica bicúspide
e estenose pulmonar.
- O zumbido venoso é o único sopro inocente contínuo. Ocorre nas crianças
de 3 a 6 anos de idade. Audível nas regiões supraclaviculares. Pode
desaparecer ou modificar-se quando o paciente vira a cabeça para o lado
oposto ao sopro ou após compressão digital sobre a veia jugular.
Diagnóstico diferencial deve ser feito com fístula arteriovenosa cervical e
persistência do canal arterial.
- O sopro de ramos pulmonares é bastante prevalente em recém-nascidos
(RN), principalmente em prematuros e RN com baixo peso ao nascer.
Origina-se da desproporção relativa entre o tronco pulmonar e os ramos,
produzindo turbulência em função das angulações em ambas as origens. O
sopro é sistólico tipo ejetivo, de baixa intensidade, audível na borda esternal
esquerda superior e irradiado para ambos os lados do tórax, axilas e dorso.
Ocorre o desaparecimento entre o 3o e o 6o mês, entretanto, se houver
persistência do SC após essa fase, é indicativo de estenose patológica. É um
diagnóstico que deve ser feito pelo cardiologista em razão da faixa etária
acometida.
Como o sopro é um sinal clínico muito comum em crianças, torna-se muito
importante fazer o diagnóstico diferencial entre um sopro inocente e um sopro
patológico. Na presença de um dos seguintes achados,o sopro deve ser
considerado patológico e necessita de avaliação cardiológica especializada:
- sintomas de insuficiência cardíaca ou cianose;
- sopro sistólico com intensidade grau 3 ou mais, ou com frêmito;
- sopro diastólico;
- alteração das bulhas cardíacas;
- alteração nos pulsos arteriais (amplos ou diminuídos);
- alteração no eletrocardiograma;
- alteração na radiografia de tórax: cardiomegalia, silhueta cardíaca alterada
ou alteração da trama vascular pulmonar.
Avaliação do pulso arterial
Os pulsos arteriais centrais e periféricos devem ser palpados nos membros
superiores e inferiores (nas 4 extremidades). Deve-se avaliar tanto a presença
quanto a intensidade do pulso arterial, procurando-se fazer uma comparação entre
o achado nos membros superiores e membros inferiores.
Em uma criança que apresenta pulsos cheios e amplos nos membros superiores e
pulsos finos ou ausentes nos membros inferiores, o diagnóstico de coarctação de
aorta é praticamente certo.
Pulsos com amplitude aumentada em todas as extremidades demonstram redução
da pressão diastólica na aorta, o que ocorre na insuficiência aórtica e na
persistência do canal arterial.
Pulsos com amplitude diminuída em todas as extremidades demonstram redução
do fluxo aórtico, o que ocorre nas lesões obstrutivas do lado esquerdo (estenose
aórtica grave, síndrome de hipoplasia do coração esquerdo), taquiarritmias graves e
choque de qualquer etiologia.
CONCLUSÃO:
- Presença de sopro na infância e na adolescência é comum, sendo a maioria
dos casos sopro inocente.
- O sopro de Still é o sopro inocente mais prevalente.
- Sopro patológico geralmente tem alta intensidade, podendo ser
acompanhado de frêmito.
- Os sopros diastólicos são sempre patológicos.
- O ecocardiograma é o exame mais importante para diferenciar o sopro
inocente do sopro patológico.
- Devem-se sempre observar sinais clínicos que sugiram cardiopatia congênita
e, nos casos positivos, encaminhar para avaliação por um especialista.
Tratado de pediatria : Sociedade Brasileira de Pediatria / organizadores Dioclécio Campos
Júnior, Dennis Alexander Rabelo Burns. --3. ed. --Barueri, SP: Manole, 2014.
Loureiro, Talita, N. e Anna Esther Araujo e Silva. Cardiologia pediátrica 2a ed.
Disponível em: Minha Biblioteca, (2nd edição). Editora Manole, 2019.
Beatriz O. Baena