Doenças da Vesícula Biliar e Ductos Biliares

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Colecistolítiase
	Coledocolítiase
	Colecistite Aguda
	Colecistite Crônica
	Colangite Aguda
	Quadro Clínico/ Exame Físico
	· Dor Biliar (súbita, opressiva, moderada a forte, Hipocôndrio Direito e epigástrio, pode ser referida em no ombro direito ou região escapular direito);
· Náuseas e vômitos;
· Dispepsia;
· Obs: não possuem icterícia.
	· 50% assintomáticos;
· Icterícia obstrutiva (hipocolia, acolia fecal, colúria, prurido e Bilirrubina aumentada);
· Dor biliar (cólica);
· Colangite; 
· Pancreatite.
	CALCULOSA:
· dor biliar (visceral parietal- dor da colecistite aguda) mais de 4-6 horas;
· Anorexia, náuseas e vômitos;
· Dor a palpação QSD;
· Sinal de Murphy;
· Plastrão Palpável.
ACALCULOSA
· Dor no HD;
· Febre, náusea e vômito.
	· QC recorrente;
· Dor biliar; 
· Sintomas dispépticos.
	· Idade média 55 anos;
· Tríade de Charcot (Febre/ calafrios+ Icterícia colestática, dor abdominal QSD);
· Náuseas, vômitos e prurido;
· Sepses (Hipotensão, taquicardia, confusão mental, letargia e delírios);
· Pêntade de Reynolds (febre+ icterícia+ dor abdominal QSD+ hipotensão+ confusão mental) sugere gravidade;
	Diagnóstico Laboratorial
	· Solicitar: hemograma, ureia, creatinina, Na, K, glicemia, FA, GGT, bilirrubinas e transaminases (se alterados pedir uma CPRM)
	· Solicitar: Hemograma, ureia, creatinina, Na, K, glicemia (alterados se colangite);
· FA+ GGT elevados, BD elevada, TGO e TGP pouco elevadas;
· TAP alargado;
· Obs: amilase e lipase (diagnóstico diferencial de pancreatite).
	· Leucocitose com desvio à esquerda; 
· PCR elevada;
· Bilirrubinas, FA, AST, ALT, amilase (elevação discreta);
· OBS: solicitar TAP se tiver icterícia. 
	· Alterações discretas;
· Leucocitose (indica gravidade)
· OBS: solicitar amilase e lipase para diagnóstico diferencial de pancreatite.
	· Leucocitose com desvio a esquerda;
· Colestase aumento de FA,GGT e BD;
· Amilase aumentada 1/3 dos pacientes;
· TAP pode estar alargado; 
· HEMOCULTURA positiva em 90% dos casos.
	Diagnóstico por Imagem 
	· USG (padrão ouro- cálculos hiperecogênicos, móveis e sombra acústica posterior);
· RX (vesícula em porcelana e aerobilia);
· USG endoscópico (estudo do ducto biliar);
· TC (alta sensibilidade para litíase e dilatação, descarta neoplasia);
· CPRM (mais utilizado para estudo do colédoco).
	· CPRM (padrão ouro- desenha bem árvore biliar); 
· USG (primeiro a ser solicitado- dilatação das vias biliares);
· CPRE (terapêutica);
	CALCULOSA
· USG (mais importante- espessamento >= 5mm, Halo Hipoecoico, coleção líquida pericolecística, distensão da vesícula, Sinal de Murphy ultrassonográfico, cálculo impactado na vesícula, debris ou gás);
· TC (abscesso hepático, MEMBRANA- mucosa necrótica);
ACALCULOSA 
· USG (só não tem o cálculo);
	· USG (litíase, espessamento da parede, diminuição do volume da VB).
	· USG (cálculo, dilatação das vias biliares intra-hepáticas, dilatação do colédoco, gás e coleção);
· TC (se não estiver disponível USG- dilatação do colédoco);
· CPRM (desenha vias biliares, diagnóstico etiológico da obstrução, Tumor de Klastskin);
	Tratamento
	· COLECISTECTOMIA ABERTA OU VIDEOLAPAROSCÓPICA:
· Sintomática (todos);
· Assintomática (síndrome hemolítica crônica, risco de Carcinoma, coledocolítiase associada, pós gastroplastia derivativa, transplante, colecistectomia incidental);
	· Pré-Operatório: Reposição hidroeletrolítico, Antibioticoterapia (Colangite, Idosos, Imunodeprimidos e DM), SNG (vômitos), Dieta Zero, Vit K parenteral (correção da TAP);
· Operatório: CPRE, Cirurgia Convencional Aberta, Piloroplastia Transduodenal, Anastomose Bilio-digestiva.
· Cirurgia totalmente laparoscópica= COLECISTOCOLEDOCOLITÍASE LAPAROSCÓPICA (1ª INTERVENÇÃO)
	CALCULOSA
· Medidas gerais; 
· Antibioticoterapia;
· Colecistectomia (eletiva/urgência);
· Colecistostomia (alto risco);
ACALCULOSA
· Colecistostomia percutânea.
	· Medidas gerais; 
· Colecistectomia (eletiva/urgência);
· Colecistostomia.
	· Medidas gerais;
· Antibioticoterapia (Ampicilina+ Sulbactan);
· Drenagem da Via Biliar (grau II e III com urgência e grau I eletiva).
· Obs: tipos de drenagem: 1ªopção CPRE, 2ª percutânea, cirúrgica.
	Critérios de Tóquio 
	
	
	· A. SINAIS LOCAIS E CLÍNICOS DE INFLAMAÇÃO (Sinal de Murphy, Dor, Massa palpável, Sensibilidade no QSD);
· B.SINAIS SISTÊMICOS DE INFLAMAÇÃO (Febre, Elevação da PCR e Leucocitose);
· C.EXAME DE IMAGEM COM ACHADOS CARACTERÍSTICOS (Espessamento de parede, Coleção pericolecística, Distensão, Cálculo encravado).
	
	A.INFLAMAÇÃO SISTÊMICA (FEBRE/ calafrios, Leucositose - > 10.000 mm3, Aumento de PCR e VHS.
B. COLESTASE (Icterícia clínica ou laboratorial BT > 2, Elevação de enzimas hepáticas ACIMA de 1,5x o normal ALT, AST, gama-GT, FA);
C. EXAME DE IMAGEM DEMONSTRANDO VIA BILIAR DILATADA E OBSTRUÍDA (Dilatação das vias biliares, Evidência etiológica: estenose, cálculo, tumor) 
· Medidas gerais:
· Sintomáticos;
· Dieta Zero;
· Proteção gástrica 
· Reposição hidroeletrolítica 
· Correção do TAP: vitamina K IM/EV. Sempre que tiver colestase deve-se solicitar o TAP. 
· Monitorização da diurese, da hemodinâmica e respiratória: são parâmetros de melhora ou piora da condição clínica do paciente. 
· Nos casos graves: 
· Fornecer drogas vasoativas
· Ventilação Mecânica
· Outros cuidados de terapia intensiva. 
· É feito apenas em casos específicos. 
· ANTIBIOTICOTERAPIA:
· AMPICILINA + SULBACTAN