Aula modulo 3 pdf - Psicofarmaco Avancada 2017

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PSICOFARMACOLOGIA AVANÇADA
Módulo III – Fisiologia e Farmacologia 
da Dopamina
PROF. DR. TENG CHEI TUNG
COORDENADOR DO SERVIÇO DE INTERCONSULTAS E PRONTO SOCORRO– IPQ – HC – FMUSP
PROF. COLAB. DPTO. PSIQUIATRIA DA FMUSP
MÉDICO SUPERVISOR – HC – FMUSP
MEMBRO DA ABRATA – ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE FAMILIARES, AMIGOS E PORTADORES DE TRANSTORNOS AFETIVOS
COORDENADOR DA COMISSÃO DE EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA DA ABP
DOUTORADO - FMUSP
PSICOFARMACOLOGIA APLICADA 2017 
DR TENG CHEI TUNG
Metabolismo da Dopamina
Andreou e cols., 2014
Vias dopaminérgicas
5000.000 neurônios DA
Sinapse Dopaminérgica
Nestler e cols., 2015
Dopaminérgicos
 Inibidores de recaptura de dopamina
◦ Bupropiona
◦ Metilfenidato
 Agonistas de receptores de dopamina
◦ Pramipexol
 Inibidores da MAO-B
◦ Selegilina
 Aceleradores de degranulação (instabilizadores de vesículas)
◦ Lisdexamfetamina
Bupropiona
 Noradrenérgico e dopaminérgico
 Também usado para diminuir fumo
 Mantêm o peso normal ou mais baixo
 Risco de tremores, enjôo, cefaleia, 
irritabilidade, tontura, taquicardias
 Maior risco de convulsão (acima de 
450mg/dia ou interações de risco)
 Pequeno risco de enzimas hepáticas 
elevadas
 Interação com álcool – metabólitos da 
bupropiona potencializam álcool
 Metabolização – 2B6 (análogo a 2D6)
 Pode diminuir ciclosporina, digoxina
Bupropiona
 Aumenta a conectividade funcional do Default Mode 
Network (Rzepa e cols, 2017)
 Metabólito Hidroxibupropiona parece ser central no efeito 
de cessação do fumo (via CYP2B6)
 Naltrexona 36mg+bupropiona 360mg para obesidade 
(Saunders e cols., 2016)
 Bupropiona pode piorar ou melhorar ataques de pânico em 
pacientes com Transtorno do Pânico (Simon e cols., 2013)
RA fem 40 anos medica sem 
filhos
 Sempre muito ansiosa, teve ataques de pânico leves durante 
adolescência até 25 anos, equilibrava com clonazepam 1 a 3 gotas s/n
 Dormia demais, preocupação excessiva com peso e alimentação, 
sempre magra
 Sentia-se agitada, era mais rapida que as outras pessoas, raras vezes 
ficava empolgada.
 Sem problemas de atenção, concentração.
 Aos 28 anos, após separação marital, apresentou piora importante de 
sintomas depressivos, com maior tristeza, desânimo e fraqueza fisica 
intensos, desinteresse por tudo, sonolência excessiva diurna e noturna. 
A ansiedade e as preocupações aumentaram proporcionalmente com 
os prejuizos percebidos (dificuldade para chegar ao trabalho no 
horário), às vezes com sintomas fisicos de ansiedade, sem ataque de 
pânico.
RA fem 40 anos médica sem 
filhos
 Recebeu fluoxetina 40mg, com melhora discreta da ansiedade e piora 
importante da apatia, mantendo sonolência excessiva. O quadro não se 
modificou com sertralina 150mg e escitalopram 15mg (não suportou 
apatia do escitalopram). Com venlafaxina, melhorou parcialmente da 
apatia, porém excesso de sono piorou.
 Foi prescrito bupropiona 150mg, com aumento para 300mg em 6 
semanas, com melhora importante da disposição, da sonolência, com 
leve apatia, conseguia trabalhar e se relacionar com as pessoas sem 
dificuldades (não se isolava mais) porém sem desejo de aumentar a 
intimidade (não quis mais namorar). 2 meses depois, apresentou piora 
dos sintomas ansiosos, com maior preocupação com tudo, um pouco de 
falta de ar e taquicardia, necessitando usar clonazepam diariamente, 
com tendência a aumento da dose. Foi prescrito gabapentina até 
600mg/dia, com melhora da ansiedade.
Metilfenidato
 Bloqueia recaptura de NA e DA
 Pico plasmático 2 hs; meia vida de 3-4 hs 
 Metabolizado por CYP2D6 (não está muito claro)
 Multiplas interações com diversas medicações (e.g.aumenta warfarina, 
cilcosporina, tricíclicos) (Nevels e cols., 2013).
 Maior risco de eventos cardiovasculares, agressividade, mania e psicose
 Específico para quadros atencionais (TDAH)
 Doses clinicas: 10-80mg/dia
Nevels e cols., 2013
Metilfenidato: apresentações 
farmacêuticas e efeitos clinicos
 Liberação imediata: efeito dura cerca de 4 horas
 Versão LA (Ritalina LA®) dois picos de liberação, picos plasmáticos 2 hs 
e 5-6 hs, duração em torno de 8 horas
◦ Versões com 10mg, 20mg, 30mg, 40mg
 Versão OROS® (Concerta® – cápsula rígida, com um embolo hidrofílico 
de expansão controlada, liberação controlada, ação por cerca de 10hs
◦ Versões com 18mg, 36mg, 54 mg
 Reações são individuais – avaliar todas as interações e níveis de 
metabolização
 Iniciar com Metilfenidato Lib. Imediata para acertar a dose média 
provável, testar outras versões para se observar resultado clinico.
Pramipexol
 Agonista de receptor preferencial D3
 Indicação: Doença de Parkinson; Sindrome das pernas inquietas; como 
potencializador na depressão bipolar (off label)
 Doses: 0,5 a 4,5mg (até 4,5mg para parkinson, 0,75mg para pernas 
inquietas)
 Sem metabólitos conhecidos, 90% recuperado da urina sem alteração
 Inibe CYP450 2D6, 1A2, 2C19
 Ef. Adversos: enjoo, insonia, sonhos anormais, tontura, cefaleia, 
sonolência, constipação
 Relatos de reações de hiperssexualidade
Pramipexol na depressão
 Pramipexol como POTENCIALIZADOR na depressão bipolar: evidências 
consistentes (Dell’Osso e Ketter, 2013)
◦ Capacidade de modular comportamentos de recompensa/aversão (diminui 
ambos diante de estímulos como chocolate e morango mofado (McCabe e 
cols., 2013)
◦ Efeitos colaterais no longo prazo – alterações do movimento?
 Pramipexol como POTENCIALIZADOR na depressão unipolar: um estudo 
duplo cego, eficácia e tolerabilidade comprovados, tamanho de efeito 
pequeno (Cusin e cols., 2013)
MAC 58 anos masc afrodesc. 
Aposentado por invalidez
 Paciente com diagnósticos de hipertensão arterial de dificil controle, 
hipercolesterolemia, diabetes mellitus de dificil controle, obesidade Grau I (em uso 
de 10 medicamentos para o controle destas patologias)
 Episódio depressivo grave por 2 anos, psicótico, melancólico, com grave apatia, 
lentificação psicomotora, chegava a não ter forças para comer, para tomar banho. 
Insônia grave, perda de apetite porém sem perda de peso. Ficava restrito ao sofá e à 
cama, 6 meses sem sair de casa exceto para consultas médicas. Evitação social ativa, 
saia da sala para não encontrar visitas. Concentração péssima, não conseguia 
entender o que se passava na TV, ou passar um recado de telefone. Alucinações 
auditivas de cunho depressivo, falando para ele se matar. Negava ideação suicida
 Fez uso de fluoxetina, sertralina, venlafaxina (teve picos hipertensivos em doses 
usuais), amitripitilina, mirtazapina 30mg (só melhorou o sono, discreta melhora da 
angústia; insônia com 45mg). Com olanzapina, piorou a diabetes, assim como 
quetiapina, risperidona e ziprasidona, sem melhora do quadro psicótico. Melhora do 
quadro psicótico e resposta parcial da depressão com clozapina até 75mg/dia, 
porém mantinha lentificação, desânimo e apatia intensa com clozapina 75mg e 
mirtazapina 30mg.
MAC 58 anos masc afrodesc. 
Aposentado por invalidez
 Foi iniciado pramipexol 0,25mg meio comprimido de manhã. 
Aumentada a dose para 1 cp em uma semana, e aumento de 0,25mg a 
cada semana, até chegar a 1,5mg/dia. Teve nauseas suportáveis.
 Apresentou notável melhora do quadro de apatia e desânimo, ainda 
sentia cansaço excessivo, porém já ajudava a varrer a casa, lavar a 
louça, e participar das atividades da vida diária da casa.
RC 52 anos casada, 2 filhos, 
bancária afastada
 Timida, reservada, sempre elétrica, muitas coisas ao mesmo tempo, 
não conseguia terminar
 Era gerente de banco – só chorava, sempre muito tensa, preocupada 
(nunca pânico ou TOC)
 Depressão bipolar em tratamento há 6 anos
◦ Desespero, isolamento, pensamentos de morte
◦ Insônia inicial e intermitente
◦ Esquecimentos, cansaço crônico, apatia, irritação, sexualidade zero
 enjôos frequentes (magreza excessiva), anemia (menstruação 
excessiva), HAS
 Na primeira consulta: LTG 50mg+LiCR 1350mg+clonazepam2mg
 ↑LTG para 200mg+ mirtazapina 30mg: muito deprimida, menos 
enjoada, descoordenada
 Susp LTG + Bupropiona 150mg + LiCR + Mirtazapina15mg: 
melhorou animo 85% (podia ser melhor), muita náusea e 
tremores, irritação, sem paciência, dando alfinetadas
 Introd. Aristab 1mg, ↓Bup 75mg: muita irritação
 ↑ Aristab até 15mg → leve acatisia
 ↓ Aristab 15mg/3 = estabilização com tremor
 Susp. Bupropiona introd. Pramipexol (Stabil) até 1,5mg: melhora 
da disposição 90%, da sexualidade 
RC 52 anos casada, 2 filhos, 
bancária afastada
selegilina
 IMAO fração B (inibidor irreversível)
◦ Talvez neuroprotetor para celulas dopaminérgicas (algumas neurotoxinas 
precisam de MAO B para serem tóxicas)
◦ Talvez não cause reação pressórica idiossincrática (restrito a IMAO A?)
◦ Talvez dopaminérgicos por outros mecanismos desconhecidos (metabólito = 
anfetamina)
◦ Aprovado nos EUA – versão adesivo transdérmico
◦ Menores niveis de metabolização hepática
◦ Menore niveis de efeitos adversos
◦ Interações medicamentosas complexas
◦ Doses superiores a 10mg – risco de ter efeito IMAO irreversível/não seletivo
◦ Doses orais entre 30 e 60mg – efeito antidepressivo
Finberg e Rabey 2016
Lisdexamfetamina
 Pro-droga ação prolongada de d-amfetamina 
(até 13 hs na criança e 14 hs no adulto)
 Metabolizado para D-amfetamina+lisina no 
eritrócito
 Efeito noradrenérgico e dopaminérgico
 Eficácia clinica com uso em jejum
 Insônia em até 20%
 Baixa tendência ao vicio
 Indicado no tratamento do deficit de atenção
 Eficácia inconclusiva como potencializador de 
depressão resistente
 Indicado para perda de peso
NAT, 21 anos estudante
 Paciente iniciou quadro depressivo grave, sem antes nada sentir, com 
muito desânimo, tristeza, ideação suicida, insônia, inapetência, 
irritabilidade, e lentificação. Foi utilizado fluoxetina e escitalopram, sem 
resultado. Quando foi utilizado sertralina até 100mg, ela evoluiu com 
quadro maniforme psicótico (alucinatório e persecutório), que 
respondeu muito mal a olanzapina, divalproato, risperidona, 
haloperidol (muitos efeitos extrapiramidais para os dois últimos). Com o 
uso de aripiprazol 5mg, paciente estabilizou o quadro psicótico, e com o 
uso do litio, a paciente estabilizou o quadro maníaco, evoluindo para 
um quadro de desânimo e apatia extremos, hipersonia e ideação 
suicida importantes, e tendência a aumento de peso. Foram 
introduzidos bupropiona até 450mg/dia, com aumento de tremores, e 
metilfenidato, sem resposta adequada. Após introdução de 
Lisdexamfetamina até 70mg/dia, paciente retomou as atividades da 
vida diária, com leve sonolência diurna e leve desânimo, sem restrições 
para vida acadêmica e relacionamentos interpessoais.
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PSICOFARMACOLOGIA APLICADA 2017 DR TENG CHEI TUNG