Prontuários e Relatórios Médicos

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ig: @mandimed21
Instrumento que facilita a assistência ao paciente, pois é nele 
que são feitos os registros referentes ao tratamento adotado. 
Além disso, ao revisar o prontuário, o médico pode coletar e 
pesquisar algumas informações acerca da enfermidade. Ele 
contém informações de tratamento, custos que podem ser 
envolvidos e outras informações que podem ser utilizadas ao 
longo do tratamento daquele paciente. É o primeiro documento 
requerido em caso, por exemplo, de investigação acerca dos 
cuidados médicos adotados naquele caso.
Ele é obrigatório para todo paciente
Tudo o que foi realizado precisa estar no prontuário
Caso seja preenchido manualmente, deve ser de forma legível
É necessário arquivá-lo por, no mínimo, 20 anos (os 
eletrônicos podem ser mantidos por tempo indeterminado)
O sigilo entre médico e paciente é obrigatório, e só pode ser 
quebrado caso seja visando o bem-estar do paciente
É graças a prontuários médicos antigos que temos 
informações, hoje, sobre as primeiras doenças tratadas no início 
da medicina
Ele contém:
• identificação do paciente
• anamnese
• plano terapêutico
• laudos de exames
• prescrição médica
• evolução médica e da enfermagem
• termos de consentimentos
• motivo de transferência/alta/óbito
• documentos diversos que podem ser necessários
É um compromisso legal e ético admitido pela instituição. 
Com isso, os hospitais têm um comitê para revisar os 
prontuários para garantir que eles estão preenchidos 
corretamente
Evitar, impreterivelmente, erros gramaticais, rasura/
perda/roubo, desorganização da pasta. 
É obrigatório reencher o cabeçalho e numerar as folhas, e 
ter o CRM e a assinatura do médico responsável
Documento de caráter descritivo, que contém as 
informações sobre determinado paciente, informando sob o 
estado inicial e final do tratamento.
É um direito do paciente, que pode solicitá-lo quando 
quiser
Notifica sobre a evolução de um paciente (boletim 
médico); informa a imprensa e o público geral sob o estado 
de saúde de uma pessoa em específico; pode ser utilizado 
em processos jurídicos; solicitar um atendimento específico 
ou especializado; obter algum tipo de benefício (ao ser 
levado para a perícia da Previdência Social - aposentadoria, 
afastamento, afastamento porinvalidez…)
CUIDADOS
1) dados atualizados do paciente
2) diagnóstico do paciente
3) resultados de exames complementares
4) conduta terapêutica (quais meedicamentoforam/estão 
sendo utilizados)
5) prognóstico
6) consequências à saúde do paciente
7) tempo estimado de repouso
8) escrito de maneira legível sem rasuras
Escrito de maneira clara, com termos técnicos 
explicados, sintomas, resultados de exames, tratamentos 
adotados, evolução apresentada e esperada pelo paciente
Preâmbulo: introdução
Quem solicitou, por que, quando…
Quesitos: perguntas que serão respondidas no final do 
relatório. Não são obrigatórios para todo relatório
Histórico: relata o histórico do paciente (diagnóstico, 
exames, resultados…), contendo a descrição sobre os 
processos adotados e discussões acerca desses 
componentes
Conclusão: o médico solicita opinião de outro especialista, 
sugere alguma intervenção… ou seja, conta o objetivo do re;
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