prontuario eletronico 2

Prévia do material em texto

17
UNIVERSIDADE PAULISTA
Curso de Enfermagem
	
Prontuário Eletronico 
Trabalho de Atividades Práticas Supervisionadas de apresentado ao Curso Enfermagem da Universidade Paulista-UNIP, orientado pela Prof. Eloise. 
SANTANA DE PARNAÍBA
2020
ANDRÉIA DE LIMA ABREU D266AF6
ANELISE ALVES PEREIRA D50GGJ7
AGATHA MELYSSA DE OLIVEIRA T5967D8
CLEUSA CRUDO DA CUNHA D48ABJ1
EMILLY GABRIELA DA ROCHA D24BEH2
JOYCE LEITE PEREIRA D172FC3
LORRAYNE F.DE SOUZA D47CFE7
PATRICIA DA S.FERREIRA SOUZA D465FG3
JOSEGLEIDE CARDOSO PONTES D48CBF1
SANTANA DE PARNAÍBA
2020
1.0 INTRODUÇÃO
Devido a necessidade de um sistema que fosse capaz de integrar as informações clínicas e administrativas, em uma assistência com qualidade e otimização o Prontuário eletrônico do Paciente (PEP) foi criado, sendo ele capaz de reduzir os custos e traçar o perfil de saúde de uma região.
O PEP tem sido uma ferramenta de grande importância para a equipe de saúde. As informações contidas no mesmo são de extrema necessidade tanto para o cliente de saúde quanto para a equipe multiprofissional, que participara do seu atendimento, e para que isso ocorra é necessário que as informações contidas no mesmo estejam atualizadas e disponíveis, o que é possível devido as ferramentas que compõem o PEP reduzindo as possibilidades de erro.
Por mais que o sistema ao qual o PEP é inserido seja vantajoso, algumas desvantagens vêm sendo notadas pela equipe de saúde que foi capacitada para utilização do mesmo, entre essas desvantagens se encontra no investimento de alto custo para que o sistema seja realizado de forma efetiva, como também a necessidade de uma educação continuada da equipe de saúde, para que a prática de registros e uso do PEP seja efetiva.
A principal característica do PEP é sua forma de sistematização de forma informativa dos registros dos clientes de saúde, realizando um acesso rápido do histórico do mesmo quando acessado, com o objetivo de facilitar a consulta de dados do paciente conforme a necessidade do mesmo, seja na consulta atual ou em atendimentos futuros. O sistema de informação do PEP tem o objetivo de trazer essas qualidades no atendimento, reduzindo o tempo de atendimento não causando alterações na melhoria e planejamento do atendimento hospitalar, consequentemente trazendo qualidade ao atendimento da população. Como desvantagem tem se percebido que a falta de domínio em informática por alguns integrantes da equipe de saúde pode prejudicar o sistema de registro do PEP, e dessa forma destaca-se a necessidade de uma educação continuada para equipe de saúde por essa razão. Porém após a adaptação e educação continuada em relação a esse novo sistema de registro que o PEP tem se mostrado, as qualidades vêm se mostrando maiores do que as desvantagens que o sistema pode proporcionar.
2.0 OBJETIVO
Objetivo geral:
-Identificar como é realizado o uso do prontuário eletrônico no sistema de saúde ao qual estamos inseridos.
Objetivo específico:
-Identificar como utilizar o prontuário eletrônico.
-Identificar as qualidades e desvantagens da utilização do prontuário eletrônico.
-Identificar as necessidades de uso do prontuário eletrônico.
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO	3
2.0 OBJETIVO	4
3.0 DEFINICÕES E FINALIDADES	5
4.0 COMPOSIÇÃO	6
4.1 INTERNAÇÃO	6
4.2 AMBULATORIO	8
4.3 SESSOES TERAPEUTICAS	8
4.4 EMERGÊNCIAS	8
4.5 CTI	8
5.0	ASPECTOS ETICOS E LEGAIS	10
5.0	SIGILO PROFISSIONAL	13
6.0	MANUSEIO E ARQUIVAMENTO	14
7.0	CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO	15
8.0 REFERENCIAS TEORICAS	15
9.0 RESULTADO	15
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS	15
11.0 ANEXOS	15
10.0 REFERENCIAS	16
3.0 DEFINICÕES E FINALIDADES
 O Prontuário é um documento único constituído de um conjunto de informações sobre saúde do paciente e procedimentos realizados, o prontuário além da missão de ser um instrumento jurídico de registro sobre procedimentos realizados com o paciente ele tem como finalidade ser o mediador da comunicação entre toda equipe de saúde e da equipe com usuário facilitando na assistência ao paciente. Sem ele a continuidade no atendimento e tratamento fica comprometida, dada a falta de informações básicas a respeito do paciente. Também dificulta a organização dos dados das pessoas atendidas, já que, nesse caso, cada consulta, exame e procedimento seriam arquivados separadamente.
4.0 COMPOSIÇÃO
 Os itens essenciais que compõe um prontuário eletrônico são os seguintes:
· Identificação do paciente: esse campo deve mostrar partes fundamentais que compõem um prontuário eletrônico para garantir a comunicação entre os profissionais da área médica e o paciente ou seus familiares. Esses dados devem ser alcançados pelo setor administrativo do hospital e, caso alguma divergência seja encontrada, os profissionais da área médica devem solicitar que seja feita a imediata correção;
· Lista de problemas: Expor um resumo do quadro de saúde dos pacientes e tem o intuito de fornecer aos médicos uma concepção da situação clínica dos pacientes. Essa lista deve ser feita de forma objetiva e em ordem numérica. Além do mais, esse campo se direciona a mostrar os sintomas apresentados assim como as perturbações fisiológicas ou emocionais.
4.1 INTERNAÇÃO
 Em casos de internação, além dos itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico mostrados acima o documento deve exibir:
· Sumário de transferência: deve ser preenchido caso seja preciso transferir o paciente para outra unidade ou para outro hospital, onde uma nova equipe médica dará continuidade ao tratamento. Ocorre, por exemplo, quando o paciente é transferido do quarto para as unidades de tratamento intensivo ou vice-versa. Deve exibir a situação clínica do paciente e as razões que motivaram a transferência. Além disso, o documento deve apresentar o planejamento terapêutico do paciente;
· Notas de evolução: Outro destaque entre os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico as notas de evolução correspondem ao registro cronológico sobre o estado de saúde do paciente e a evolução do quadro médico. Aqui, o profissional deve apresentar as razões para continuar ou alterar os procedimentos terapêuticos e apresentar o planejamento do dos próximos atendimentos.
· Sumário de alta: entre os itens essenciais que compõe um prontuário eletrônico, o sumário de alta exibe o resumo do atendimento prestado durante o período de internação, o que inclui o diagnóstico e a evolução do quadro do paciente. Além disso, deve exibir o plano pós-alta.
· Resultado dos exames: exibe os resultados dos exames complementares que podem ser apresentados na forma de laudo ou de tabela. Caso seja preciso, esses dados podem ser impressos na alta do paciente ou periodicamente nos casos de internações prolongadas;
· Prescrição médica: esse campo deve exibir o registro de todas as medidas necessárias ao tratamento médico como a prescrição de medicamentos, medidas de reabilitação e ações educacionais. Deve ser elaborada pelo profissional da saúde;
· Anamnese e exame físico: São os dados obtidos após o exame físico do paciente que ocorre durante a internação. Esse registro deve ser organizado de maneira cronológica e completado de acordo com o diagnóstico;
· Documentos diversos: entre os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico, o campo de documentos diversos exibe arquivos como ficha anestésica, laudos médicos e registros de quimioterapia.
· Sumário de óbito: é o resumo do atendimento prestado ao paciente que foi a óbito durante a internação. Inclui dados referentes ao diagnóstico e as causas do óbito, classificadas pelo CID-10.
· Laudos de exames: representam a descrição dos exames realizados pelos pacientes de forma não numérica. São exemplos os laudos de radiologia, ecografia e espirometria;
· Anamnese de enfermagem: exibe os dados obtidos pelo setor de enfermagem do hospital no momento da internação.
4.2 AMBULATORIO 
 Os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico no atendimento ambulatorial são os seguintes:
· Notas de evolução: exibe o registro cronológico das consultas realizadas pelo paciente nas diferentes especialidadesmédicas.
· Laudos de exames: apresenta a descrição detalhada de todos os exames realizados pelos pacientes.
· Anamnese e exame físico: exibe as informações coletadas durante a consulta ambulatorial;
· Resultados de exames: mostra os resultados de todos os exames feitos pelo paciente.
4.3 SESSOES TERAPEUTICAS 
 Essa subdivisão é preciso listar procedimentos de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e fisiatria. Cada um desses procedimentos gera um arquivo no qual constam o diagnóstico e o planejamento terapêutico.
 Ao final do tratamento deverá ser feito um resumo sobre o estado de saúde do paciente e a solicitação dos procedimentos de fisiatria ou de radioterapia necessários para a continuidade do tratamento. 
4.4 EMERGÊNCIAS 
 No setor de emergência, entre os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico devem constar todas as informações referentes a internação, caso o paciente permaneça em observação por mais de 24 horas.
 Além disso, o boletim de atendimento de emergência e o boletim da evolução da emergência devem ser anexados ao prontuário.
4.5 CTI
 Os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico durante a internação do paciente no CTI são os mesmos de uma internação nas outras unidades da clínica médica.
Notas de evolução
 Toda consulta médica deve ser registrada. Esses registros devem ser feitos em ordem cronológica, independentemente do local onde ocorreu o atendimento, o que garantirá que o médico tenha acesso a evolução do quadro médico do paciente. O registro de cada consulta deve observar a mesma lógica da evolução de pacientes internados.
Sumário de alta
 O sumário de alta é um documento abrangente e ao mesmo tempo direto. Deve integrar o registro de todos os pacientes que foram internados e precisa exibir o motivo da internação, as hipóteses de diagnóstico, os exames realizados e a evolução do quadro de saúde do paciente. Além disso, o sumário de alta deve apresentar o planejamento terapêutico de modo a permitir que os profissionais que continuarem o tratamento tenham acesso a essas informações. Em geral, exibe as seguintes informações:
Diagnósticos: diagnóstico da internação, diagnóstico principal e diagnóstico secundário. Cada um desses quadros deve exibir o código do CID-10 correspondente;
Condições do paciente na alta: o médico deve informar se o paciente foi curado, melhorou ou se seu estado de saúde permaneceu inalterado;
AGH: exibe todos os pormenores clínicos da internação assim como as condutas terapêuticas que deverão ser seguidas pelo paciente;
Identificação: nesta parte constam os dados pessoais do paciente e o nome dos profissionais responsáveis pelo atendimento;
Plano pós-alta: aqui o médico deve programar as próximas consultas médicas e os exames necessários;
Motivo da alta: diagnóstico da alta e o nome do profissional responsável pelo paciente;
Evolução: exibe o histórico sobre o quadro de saúde do paciente, da internação a alta.
Sumário de óbito
 Esse documento substitui o sumário de alta, caso o paciente venha a óbito. Deve sintetizar todas as informações geradas durante a internação como motivo, diagnóstico e medidas terapêuticas. Cumprimento, além disso, esse documento deve descrever as razões que levaram o paciente ao óbito. É composto pela identificação do paciente e dos responsáveis pelos cuidados médicos, diagnóstico, procedimentos terapêuticos, evolução do quadro de saúde e informações sobre o óbito, na qual o médico deve informar a causa, os seus antecedentes e outras condições de saúde que contribuíram para a morte do paciente. 
 O prontuário eletrônico é um documento que garante a qualidade da assistência médica prestada aos pacientes que tem o intuito de garantir a melhoria da comunicação entre todos os membros de uma equipe. Sistemas de prontuário eletrônico se integram com outros sistemas e com outros bancos de dados usados em uma prática médica garante a melhoria do atendimento e a eficiência dos processos administrativos. Além do mais, o profissional não precisa estar na clínica para acessar os dados do paciente: esse documento pode ser visualizado por meio de qualquer dispositivo eletrônico com acesso à internet como notebook, tabletes ou smartphones. Assim é possível estudar o histórico do paciente e os dados da última consulta antes do atendimento. Caso precise que a consulta seja realizada por outro profissional ou na casa do paciente, o prontuário médico também poderá ser acessado facilmente. A execução das demandas relativas aos prazos de armazenamento, ao sigilo a privacidade e segurança das informações é um comprometimento legal que deve ser observado por todos os profissionais responsáveis da área medica.
5.0 ASPECTOS ETICOS E LEGAIS
 Ética pode ser definida como ''uma reflexão sobre as questões fundamentais do agir humano (Fim e sentido da vida humana, fundamento da obrigação e do dever, natureza do bem e do mal, valor da consciência e moral,etc.), DURAND,1999.
 Falar sobre Ética e privacidade de informações em saúde é muito peculiar e delicado, pois nesta área o principal enfoque são as pessoas e suas vidas. Massad (2003) conceitua que “o profissional de saúde que recebe, registra, manipula, digita, armazena e processam dados e informações é responsável pela sua guarda e integridade e deve estar atento para a importância e significado de preservar o sigilo da informação e assegurar a privacidade da pessoa cujos dados estão sendo manuseados”. Os registros contidos no PEP são de propriedade do paciente. As instituições e os profissionais da área da saúde que tem acesso a elas são fiéis depositários do prontuário, essas informações são fornecidas pelo paciente, em confidencia durante o atendimento ou extraídas através de exames e procedimentos realizados com finalizadas diagnosticas ou terapêuticas (MOTTA,2003).
 O sigilo das informações do PEP é um direito de todos os cidadãos, com respaldo na Constituição Federal de 1988, em seu artigo 5º, inciso X que garante a inviolabilidade da intimidade, da vida privada, da imagem e da honra das pessoas. Esse dever de preservação de segrego é previsto no nosso código penal, artigo 154, e na maioria dos códigos e ética profissional da saúde. No Código de Ética Médica, no seu artigo 11, impõe o segrego como princípio fundamental para o exercício da medicina. No Capítulo IX estão as obrigações com o segredo profissional. Lá estão dever do médico de orientar seus auxiliares e zelar para que todos respeitem o segredo profissional e também a proibição do médico em facilitar o acesso ao prontuário por pessoas que não são obrigadas a manter segredo profissional. Em princípio, só o consentimento do paciente poderia autorizar a revelação do conteúdo do prontuário, através do princípio da autonomia. O paciente decidiria quais informações quer guardar para si e quais deseja revelar. Porém, no próprio Código de Ética Médica, artigo 102, há uma ressalva sobre tal revelação, podendo ser feita “por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente” (MOTTA, 2003). 
 Não somente os médicos, mas também os enfermeiros e demais profissionais de saúde, assim como todos os funcionários administrativos que entram em contato com as informações do paciente por dever de ofício, tem autorização de acesso às mesmas apenas em função da necessidade profissional. Portanto, o dever de segredo não se limita ao médico, mas a todos aqueles que, em função de sua profissão, tenham acesso a estes dados. Porém, seus acessos deveriam se limitar somente às informações para o exercer de suas profissões (MOTTA, 2003; ASPECTOS ÉTICOS E PRONTUÁRIOS MÉDICOS, 21/11/04). 
 Vale ainda ressaltar que os documentos em papel também são expostos aos riscos de quebra de privacidade, mas são instrumentos fundamentais em problemas de ordem judicial. Os registros em papel possuem veracidade jurídica, pois é possível analisar, através de técnicas periciais, informações de interesse, tais como: análise de grafia, idade do papel, idade da tinta, entre outros. Assim, alguns aspectos de um PEP devem ser levados emconsideração, quando feita sua construção (MASSAD, 2003): controle de qualidade dos registros; padronização dos dados, tanto nacionais quanto internacionais; restrição de acesso e garantia de privacidade; segurança do registro; autenticação do registro, do remetente e do usuário; arquivo de registros (normas de segurança e manutenção). As leis e códigos nacionais que se referem aos aspectos legais do PEP são: Declaração Universal dos Direitos do Homem, Código de Ética Médico, Resoluções do CFM, Constituição Brasileira, Novo Código Civil Brasileiro, Código Penal Brasileiro, Política Nacional de Segurança da Informação, Leis : 4.833/1988, 9.610/1998, 84/1999, 268/1999 e 3.360/2000, Medida Provisória Nº 2.200 - ICP Brasil. Sobre o principal problema ético a respeito do PEP – a privacidade - podemos concluir o seguinte (MOTTA, 2003): 
• O conteúdo do prontuário pertence ao paciente, sendo as instituições e os profissionais da saúde responsáveis por sua custódia, direta ou indiretamente, em confidência; 
• As instituições e os profissionais envolvidos são obrigados a não revelar as informações fornecidas em confidência sem autorização prévia do paciente, exceto quando estas informações possam ser utilizadas em função da necessidade de cuidado ao paciente, por justa causa ou dever legal;
 •Fica, sob responsabilidade das instituições de saúde, a implementação e o aprimoramento continuado, estabelecendo normas e rotinas de controle de acesso e de identificação de usuários, como parte de um sistema seguro de proteção ao conteúdo do Prontuário Eletrônico do Paciente.
 O estudo aprofundado sobre a privacidade da informação se faz importante, pois bastaria que uma única informação sobre uma única pessoa, fornecida de maneira incorreta ou inadequada, roubada ou acessada por quem não de direito, causando danos, angústias e sofrimento ao paciente, para não se fazer sentido o uso de tais tecnologias.
5.0 SIGILO PROFISSIONAL
 Todo ser humano tem direito à privacidade e confidencialidade das informações que diz respeito a sua própria vida,o direito à privacidade consiste na faculdade que cada indivíduo de impedir a intromissão de estranhos na sua vida privada e familiar, assim como de evitar acesso a informações e divulgação de informações sobre qualquer área de sua vida, Galvão e Ricarte (2012) . 
 As informações relacionadas à saúde do paciente somente podem ser reveladas na relação profissional e somente o próprio paciente pode decidir a respeito da divulgação desses dados. Ressaltando também que o CFM na resolução nº 1997/2012 “
[...] considera que conteúdo do prontuário, lavrado pelo médico e pertencente ao paciente, é um documento amparado pelo sigilo profissional, respaldado pelo art. 5º, XIV da CF/88.” Sendo assim, o prontuário do paciente possui a característica de documento sigiloso, pessoal, privado e confidencial, pois em seus registros constam informações pessoais do paciente, tais como: sua identificação completa, sexo, filiação, naturalidade e endereço, assim como, seus exames e os respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico e tratamento. Nele estão registradas todas as informações pessoais referentes aos cuidados médicos e serviços prestados ao paciente, informações a respeito da sua saúde, e a sua intimidade física e mental.
 As informações reveladas pelo paciente devem ser mantidas sobe sigilo profissional, exceto por vontade do interessado ou por determinação judicial com algumas restrições, portanto é proibida a divulgação das informações registradas no prontuário, pois sua divulgação acarretaria danos a reputação a honra e a vida privada do paciente e dos seus familiares. Os dados contidos no prontuário, só poderão ser disponibilizados a terceiros em situações em que o paciente for menor de idade ou incapaz, nesses casos o acesso aos dados contidos é permitido ao representante legal. Em casos que houver óbito, as informações serão disponibilizadas em formas de laudos ou até mesmo copias (quando laudos) e deverão conter o diagnóstico, procedimento do médico e a causa da morte.
 Além dos prontuários dados à parte desse documento também deve ser mantido em sigilo tais como: papeletas, boletins, folha de rosto, evolução medica e qualquer anotação referente a evolução psicossocial-físico-clinico do paciente que antes de tudo é um ser social. Também poderão ser divulgadas mediante a previsão legal de o Estado utiliza-las, para obter dados para pesquisas relacionadas a saúde pública, entretanto vale lembrar que o uso indevido dessas informações sigilosas é de total responsabilidade do pesquisador.
 Por se tratar de informações de natureza sigilosa, o acesso a elas ficam restritas a situações especificas regulamentadas por órgãos competentes, Com base no exposto, constata-se que o conteúdo do prontuário não pode ser revelado sem a autorização do paciente, sob a pena de sanção, visto que o CFM na resolução 1997/2012, considera que o “[...] conteúdo do prontuário, lavrado pelo médico e pertencente ao paciente, é um documento amparado pelo sigilo profissional (art. 5º, XIV da CF/88).”.
 Portanto outra pessoa que não seja o paciente ou profissional ligado ao contexto hospitalar não pode ter acesso a essas informações do prontuário do paciente, salvo situações citadas acima, esses prontuários estão respaldados pela lei federal e são protegidos pelo sigilo médico. 
6.0 MANUSEIO E ARQUIVAMENTO
 O manuseio deve ser bem ventilado. O arquivo deve ser organizado pela equipe e gerência da Unidade. Necessita ser seguro e de Acesso restrito. Em caso de mudança da família em abransgência de outra unidade de saúde deverá ser transferido o prontuário de um termo que seja preenchido com movimentação. O prontuário tem que possuir segurança de boas condições contra o incêndio, leitos, paredes e piso devem ser de fácil limpeza e íntegros; deve ser estabelecido um sistema de saída, entrada e controle para fácil localização dos prontuários. 
 Tempo e Local a guarda do prontuário deve ser guardada em um período de 20 anos No Same (Serviço de arquivo médico e estatística),são guardados em papel ou microfilmagem e os eletrônicos em empresas especializadas, tem acesso ao prontuário o paciente responsável legal( menor) e o responsável jurídico, não pode sair da Instituição. Em casos de transferência do paciente é feita a cópia de principais exames e diagnósticos, a instituição é responsável pela guarda do prontuário e o médico enquanto o paciente estiver internado.
7.0 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 
O médico deve informar ao paciente, sobre os riscos dos procedimentos e consequências sobre a prescrição dos medicamentos sobre o termo, não pode ser imposto e não inclui nenhuma responsabilidade do médico é sem valor e pode evitar uma possível indenização. A finalidade do termo de consentimento livre e esclarecido tem objetivo de formalizar ou documentar o médico ou o paciente sobre os riscos de medicamentos verbalmente, pode ser transcrito no prontuário ou simplificado no termo de um documento.
 
 
8.0 REFERENCIAS TEORICAS
Os elementos conceituais de referencial teórico desta pesquisa são: 3.0 Definição e finalidade 5.0 Aspectos Éticos e legais.
3.0 Definição e Finalidade de PEP
Cruz (2011, p 18) tem a seguinte definição 
O Prontuário eletrônico possui várias definições e a comum é o PEP, utilizada em países de língua espanhola e portuguesa. A SBIS (Sociedade Brasileira de informática em Saúde) o define como S-RES (Serviço de Registro Eletrônico de Pacientes) ou RES (Registro Eletrônico de Saúde).
Dependendo do tipo de instituição será definido o melhor programa de sistema para geração de dados, definição dos tipos de informação, linguagem, função necessária que irá abastecer esse sistema de prontuário eletrônico. No mercado existe diversos tipos de Software.
5.0 Aspectos Éticos e legais.
			Resolução CFM Nº 1821/2007.
Considerando que o sigilo profissional, que visapreservar a privacidade do indivíduo, deve estar,sujeito às normas estabelecidas na legislação e no Código de Ética Médica, independente do meio utilizado para o armazenamento dos dados no prontuário, quer eletrônico quer em papel; o disposto no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, elaborado, conforme convênio, pelo Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde.
Diante de tanta informações pessoais do paciente geradas pelo sistema, o prontuário eletrônico precisa ter um certificado de segurança onde as informações do paciente deverá ser preservadas e armazenadas. A Segurança da informação é fundamental para manter a privacidade do paciente.
9.0 RESULTADO
Com o crescimento da tecnologia e informática o sistema de informação criou o prontuário eletrônico ferramenta que é inovadora e vem trazendo grandes benefícios para a assistência em saúde como a redução de tempo no atendimento, trazendo organização e atualização das informações sobre o paciente em vários setores ao mesmo tempo e garantindo que todos da equipe multiprofissional tenham acesso a estas informações. o prontuário eletrônico do paciente gera um banco de informações entre paciente e equipe multiprofissional, podemos ver que o prontuário eletrônico pode ser usado em todas as diferentes áreas e setores da saúde como em ambulatórios, unidade de terapia intensiva, sessão terapêutica e emergência contento todas as informações necessárias do paciente desde dados pessoais, como histórico de consultas, diagnósticos, exames com laudo e imagem, anamnese , exame físico, anotações e evoluções em enfermagem, mesmo com algumas dificuldades por parte dos profissionais com a informática e adaptação na implantação do prontuário eletrônico podemos considerar que o prontuário eletrônico é uma ferramenta segura.
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 
11.0 ANEXOS
10.0 REFERENCIAS
Paula Krauter Canêo¹, João Marcelo Rondina². Prontuário Eletrônico do Paciente: conhecendo as experiências de sua implantação. J. Health Inform. 2014 Abril-Junho; 6(2): 67-71.
Scielo saúde publica: scielosp.org
Resolução cfm 1638/2002: www.portalmedico.org.br revoluções/2002/1638_2002. PDF>
Https://Portal.cfn.Org.br
Conforme Resolução CFM Nº 1821/2007.
JAS Cruz - 2011 - repositorio.ufsm.br