Urgências não traumáticas em urologia

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Alex Lima
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Urgências não traumáticas em urologia
· Escroto Agudo
- Grande mensagem da aula -> preservar testículo;
- Definição: síndrome de dor e edema testicular com potencial tratamento cirúrgico, por ser agudo é de origem recente.
- Apresenta algumas semelhanças com o abdômen agudo:
· Semiologia orienta diagnóstico e a conduta;
· Exames de imagem são complementares e não substituem o julgamento clínico;
· Uma pequena taxa de exploração negativa é aceitável diante de um diagnóstico clínico crítico.
- Anatomia básica: o cordão espermático sai da cavidade abdominal durante o período embrionário junto com o testículo através do anel inguinal interno, percorre o canal inguinal e se estabelece na bolsa testicular (testículo, epidídimo, apêndices testicular e do epidídimo, ducto deferente, elementos vasculares e túnicas);
- Causas de dor e edema escrotal 
· As vasculares são bem importantes e devem ser reconhecidas de forma precoce:
· Torção testicular;
· Torção do apêndice testicular ou do epidídimo;
· Infarto testicular devido a outras causas (injúria do cordão espermático, trombose...)
· Traumáticas são prevalente e geralmente ocorrem por práticas esportivas:
· Ruptura da túnica albugínea (precisar ser operado, pois pode provocar processo inflamatório intenso);
· Hematoma intratesticular por contusão testicular (tratamento conservador);
· Hematocele;
· Causas inflamatórias:
· Púrpura de Henoch-Schonlein e outras vasculites (comum em crianças)
· Epididimite aguda que pode evoluir para uma orquiepididimite e até mesmo para abscesso intratesticular e do escroto (principal DD com torção testicular) -> dor e edema com assimetria de um lado em relação ao outro //tem fatores etiológicos diferentes de acordo com a faixa etária, jovens sexualmente ativos mais comum infecção uretral e idosos geralmente secundária a infecção urinária);
· Gangrena de Fournier (fasciíte necrosante do períneo e da bolsa testicular) -> doença de alta mortalidade, evolui de forma muito rápida (1 cm3/h), deve ser operado rapidamente // pode iniciar com patologias proctológicas como fistulas perianais ou patologias urológicas da bolsa testicular;
· Hérnia inguinoescrotal -> pode causar aumento testicular e dor;
· Tumor testicular -> pode causar aumento testicular e dor;
OBS: na grande maioria das vezes uma USG de bolsa testicular faz o DD de todas essas situações;
· Torção Testicular 
- Principal causa de perda testicular nos Estados Unidos;
- Incidência < 25 anos: 1:4000;
- Acomete mais o testículo esquerdo;
- Período perinatal: 70% antes do nascimento e 30% após o nascimento;
- Salvamento testicular depende do tempo entre o início da dor e detorção (fluxo reestabelecido): até 6h – 100% // >12h – 20% // >24h – 0%;
- detorção precoce -> estruturas preservadas;
- detorção tardia -> todas as estruturas comprometidas, hialinização da luz tubular, até tem função hormonal pois as células de Leydig são mais resistentes a isquemia mas as células do túbulo seminífero não são;
- Etiologia: falha nos fatores de fixação // normal – apenas a parte externa do testículo não tem fixação // testículo em badalo de sino – falha na fixação – permite que o testículo rode em torno do próprio eixo – congestão venosa seguida de isquemia arterial. // influência genética é desconhecida // indivíduos que tiveram criptoquidia e o testículo desceu espontaneamente tem uma predisposição maior // geralmente acontece após a gonadarca – na fase adulta as chances diminuem muito.
- Quadro clínico:
· Dor e edema escrotal de início súbito (sem comemorativo anterior);
· Crianças e adolescentes, mas adultos e idosos não devem ser negligenciados;
· Testículo alto e horizontalizado;
· Abolição do reflexo cremastérico (o cremaster já se encontra bem contraído)
· Sinal de Prenm negativo (alívio da dor ao elevar o testículo seria sinal positivo);
· Ausência de sinais sistêmicos e sintomas urogenitais.
- Conduta:
· Ultrassonografia com doppler – para fechar diagnóstico; 
· Nem sempre está disponível, nessa situação a cirurgia imediata está indicada; 
· Detorção sem cirurgia teoricamente é possível, mas mesmo se for realizada ainda vai ser preciso fazer a cirurgia para realizar a fixação;
· Cirurgia -> exploração escrotal:
· Detorção e aquecimento do testículo acometido -> se o testículo voltar a vascularizar bem – orquidopexia // se não voltar -> orquiectomia;
· No testículo contralateral -> realizar orquidopexia;
· Se presença de apêndices que possam dar problema no futuro – retirar.
· Priapismo 
- Ereção prolongada sem conotação sexual 
- Considerado tempo de risco > 4 horas;
- Pico de incidência bimodal: 5-10 anos – associada a patologias hematológicas – ex.: anemia falciforme (67%) // 20-50 anos – idiopática (33%) – farmacológica (25%) – anemia falciforme (20%) – algumas drogas ilícitas como cocaína e heroína;
- Fisiopatologia:
· Fisiologia normal: Pênis flácido tem um baixo fluxo arterial, portanto não enchem os sinusoides dos corpos cavernosos que permite um fluxo elevado de drenagem através das veias emissárias -> durante a ereção há um aumento do fluxo arterial e uma dilatação dos sinusoides dos corpos cavernosos que vão ocluir as veias emissárias e vão diminuir o fluxo venoso de drenagem permitindo que o pênis fique ereto;
· Fenômenos venooclusivos ou hiperfluxo arterial -> pode evoluir com priapismo;
- Classificação 
Obs.: Síndrome compartimental: fica um ambiente inóspito com acidose celular que pode levar a morte e fibrose dos corpos cavernosos.
- Como diferenciar -> realizando gasometria arterial do corpo cavernoso:
- Para avaliar o paciente importante saber: 
· História clínica:
· Tempo de ereção;
· Dor;
· Trauma de pélvis, períneo;
· Episódio anterior de priapismo e tratamento;
· Função erétil prévia;
· Utilização de medicamentos e drogas;
· Doenças hematológicas.
· Definir a presença de fluxo arterial peniano:
· Aspiração e inspeção (sangue vermelho);
· Gasometria do aspirado, praticamente indispensável;
· Doppler peniano, muito bom para acompanhamento;
· RMN para priapismo de alto fluxo.
· Priapismo Isquêmico ou de baixo fluxo:
- Oclusão do fluxo venoso e diminuição do fluxo arterial;
- Similar a uma síndrome compartimental;
- Ambiente intracavernoso inóspito (alterações tempo-dependente, hipóxia, hipercarbia e acidose);
- Dor e rigidez do corpo cavernoso;
- Glande e corpo esponjoso preservados;
- Este tipo de priapismo é uma emergência;
- Tratamento:
· Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (taxa de recuperação da ereção):
· <12h -> 100%;
· 12-24h -> 78%;
· 24-36h -> 44%;
· >36h -> 0%.
· Descompressão aspirativa do corpo cavernoso até a oxigenação dos corpos cavernosos, pode ser feita a utilização de soro no sistema de drenagem:
 (primeiro gráfico – paciente sem priapismo presença de fluxo arterial // segundo gráfico – paciente com priapismo ausência de fluxo arterial);
· Se não reverter o priapismo pode ser feita a administração de agentes adrenérgicos: etilefrina, efedrina, noradrenalina e adrenalina (sempre bem diluído para não causar necrose peniana);
· Se após essas manobras não consegue reestabelecer o fluxo -> criar uma comunicação para que ocorra da drenagem do corpo cavernoso para o esponjoso da glande -> comunicação através de um shut distal:
 (caso não melhore com as técnicas anteriores).
· Se o shunt distal não funcionar -> fazer um shunt proximal, comunicando o corpo cavernoso com o corpo esponjoso da crura peniana:
 
· Indicações: falha em todos os tratamentos anteriores e tempo de priapismo > 36h -> prótese peniana:
· Priapismo de Alto fluxo ou não isquêmico
- Tratamento: 
· Observação -> alguns pacientes melhoram;
· Identificar a má formação arteriovenosa e tratar:
· USG com doppler na região da crura;
· RNM: identifica as MAVs // identifica eventuais trombos associados;
· Arteriografia peniana: abordagem diagnóstica e terapêutica com embolização.