Urgências Urológicas Não Traumáticas

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Urgências Urológicas Não Traumáticas
- A urologia cuida das patologias urogenitais e doenças cirúrgicas da suprarrenal e do retroperitôneo.
- Anatomia do Escroto: dentro da bolsa testicular encontramos o testículo, o epidídimo, o apêndice testicular, o apêndice do epidídimo, o ducto deferente, o plexo panpiniforme e as túnicas do cordão espermático e da bolsa testicular.
ESCROTO AGUDO
- Não negligenciar a dor testicular.
- Síndrome de dor e edema testicular com potencial tratamento cirúrgico.
- Apresenta algumas semelhanças de princípios do abdome agudo:
· Semiologia orienta diagnóstico e conduta;
· Exames de imagem são complementares e não substituem o julgamento clínico;
· Uma pequena taxa de exploração negativa é aceitável diante de um diagnóstico clínico crítico.
· Diagnósticos diferenciais de dor e edema escrotal agufo
a) Vasculares (devem ser reconhecidas de forma mais precoce);
- Torção testicular roda sobre próprio eixo → deficiência de irrigação;
- Torção do apêndice testicular ou do epidídimo;
- Infarto testicular devido a outras causas (injúria do cordão, trombose).
b) Traumáticas
- Ruptura de albugínea → precisar operar, se não o testículo tem um processo inflamatório muito importante.
- Hematoma intratesticular por contusão testicular;
- Hematocele → hematomas intratesticulares.
c) Inflamatória
- Púrpura de Henoch-Schonlein → Faixa etária pediátrica; contexto clínico mais exuberante (rash, dor abdominal, dor abdominal, dor testicular); púrpura e outras vasculites. Tratamento clínico conservador.
d) Infecciosas: epididimite aguda, orquiepididimite, abscesso intratesticular e de escroto. Gangrena de Fournier.
- Dor e edema do epidídimo que vai p/ testículo, assimetria. Jovens sexualmente ativos → quadro começa com uretrite; idosos → pacte sem uretrite, secundária a cistite.
- Fascite necrotizante do períneo e da raiz da bolsa testicular → Gangrena de Fournier → 1cm³ por h de progressão → alta mortalidade (septicemia) → pode começar por fístula perianal ou doenças urológicas.
e) Hérnia inguinoescrotal (↑ do volume testicular e dor)
f) Tumor testicular (↑ do volume testicular e dor)
· DD → USG de abdome e testículo.
TORÇÃO TESTICULAR
- Principal causa de perda testicular nos EUA.
- Incidência < 25anos → 1: 4000.
- Acomete mais o testículo esquerdo.
- Período perinatal: 70% antes do nascimento e 30% após.
- Salvamento testicular depende do tempo entre o início da dor e detorção (reestabelecimento do fluxo):
· Até 6h: 100% da função reprodutiva;
· >12h: 20%;
· >24h: 0%.
- Detorção tardia → cél de leydig sobrevivem melhor a isquemia → tem função hormonal, mas não tem produção de espermatozoide, pois as céls do túbulo seminífero são muito sensíveis.
· Etiologia → deficiência dos fatores de fixação → testículo em badalo de sino → roda no próprio eixo → comprime vasos (congestão venosa → isquemia arterial).
- O testículo normal só tem a parte interna livre de fixação, com a parte posterolateral fixada.
- Não se sabe de fatores genéticos, não há predisposição familiar, paciente com criptorquidia e que o testículo desceu espontanemanete tem chances maiores.
- Tende a acontecer depois que paciente tem gonadarca (aumento do volume testicular → maior predisposição à torção; até início da fase adulta é o mais comum)
· Quadro clínico
- Dor e edema escrotal de início súbito;
- Sem comemorativos anteriores;
- Crianças e adolescentes, mas adultos e idosos não devem ser negligenciados;
- Testículo alto e horizontalizado;
- Abolição do reflexo cremastérico → Cremaster muito contraído (orquioepidemimite é preservado); (Estímulo na raiz interna da coxa, cremáster contrai).
- Sinal de Prenm negativo (DD com orquiepididimite → Sinal de Prenm é positivo → alívio da dor com elevação manual do testículo);
- Ausência de sinais sistêmicos e sintomas urogenitais.
· Conduta
· Cirurgia imediata x Doppler
· Doppler → observar fluxo, aumento do epidídimo; quando não disponível → intervenção cirúrgica mesmo sem torção comprovada (difícil detorção manual → mas ainda necessário fixar pra não torcer de novo).
· Cirurgia
- Incisão na rafe
- Exploração escrotal:
· Detorção e aquecimento do testículo acometido → perfundiu → fixar → orquidopexia;
· Orquidopexia contralateral e exérese dos apêndices;
· Orquidopexia ou orquiectomia;
· Se não perfunde → orquiectomia + fixação do contralateral.
PRIAPISMO
- Ereção prolongada sem conotação sexual.
- >4h → tempo de risco.
- Pico de incidência Bimodal.
- 5-10 anos.
- 20-50 anos.
- População pediátrica: 67% anemia falciforme → fenômeno oclusivo venoso.
- População adulta:
· Idiopática 33%.
· Farmacológico 25% (cocaína, heroína, trazodona, etc)
· Anemia falciforme 20%.
· Fisiopatologia → fenômenos venooclusivos ou hiperfluxo arterial
· Ereção → Aumento do fluxo arterial → Sinusóides → expandem e semiocluem veia.
· Fenômeno venooclusivo pode induzir a ereção por acúmulo de sangue nos corpos cavernosos.
· Isquêmico: venooclusivo, Não isquêmico: hiperfluxo arterial.
· Classificação
- Corpo esponjoso e glande: normalmente flácido e normal.
- Baixa perfusão tissular.
- Síndrome compartimental: ambiente inóspito, acidose celular → morte e fibrose dos corpos cavernosos.
- Normalmente decorre de uma fístula artério venosa.
· Como diferenciar → gasimetria do corpo cavernoso
	Isquêmico
	Gasometria Arterial
	Não isquêmico
	<7,25
	pH
	>7,4
	>60
	PCO2
	<40
	<40
	PO2
	>60
· Avaliação do paciente com priapismo
- História clínica:
· Tempo de ereção.
· Dor.
· Trauma de pélvis, períneo.
· Episódio anterior de priapismo e tratamento utilizado.
· Função erétil prévia.
· Utilização de medicamentos e drogas.
· Doenças hematológicas.
- Definir a presença de fluxo arterial peniano:
· Aspiração e inspeção.
· Gasimetria do aspirado.
· Doppler peniano (dá os mesmos dados) – mais utilizado para acompanhamento.
· RM p/ priapismos de alto fluxo → identifica a causa → comunicação arteriovenosa.
· Priapismo isquêmico ou de baixo fluxo
- Oclusão de fluxo venoso e diminuição do fluxo arterial.
- Similar a uma síndrome compartimental.
- Ambiente intracavernoso inóspito:
· Alterações tempo-dependente.
· Hipóxia.
· Hipercarbia.
· Acidose.
- Dor e rigidez do corpo cavernoso.
- Glande e corpo esponjoso preservados.
- Este tipo de priapismo é uma emergência.
- História natural depende da duração do priapismo.
- 39 dos casos de priapismo isquêmico com Doença falciforme.
- Retorno das ereções com i-PDE5 inhibitor.
· 100% <12h
· 78% 12-24h
· 44% 24-36h
· 0% >36 → disfunção erétil refratária a tto clínico.
· Tratamento clínico do priapismo isquêmico: aspiração irrigação e drogas vasoativos
- Descompressão aspirativa deve ser repetida até a oxigenação dos corpos cavernoso.
- Pode tentar botar soro fisiológico.
- A utilização dos agentes adrenérgicos são efetivos na reversão do priapismo (extremamento diluída para não necrosar)
· Etilefrina (100mcg/ml): 1ml de 10mg/ml em 99ml de SF 0,9%.
· Efedrina (10mg/ml): 1ml de 50mg/ml em 99ml de SF 0,9%.
· Noradrenalina (10mcg/ml): 1ml de 1mg/ml em 99ml de DSW.
· Adrenalina (10mcg/ml): 1ml de 1mg/ml em 99ml de SF 0,9%.
Sem melhora:
· Shunts distais
- Objetivos:
· Descomprimir o corpo cavernoso (aliviar a sd compartimental).
· Perfundir o corpo cavernoso com sangue oxigenado.
· Tenta comunicar corpo cavernoso com corpo esponjoso, com um pedaço da túnica albugínea, para permitir a drenagem.
· Primeiro tenta-se técnicas percutâneas e depois a técnica de Al-Ghorab.
· Pacte pode evoluir com disfunção erétil
Caso o shunt distal não funcione:
· Shunt proximal
· Comunica corpo cavernoso com o corpo esponjoso da crura peniana.
· Quackels → anastamose do corpo cavernoso com o esponjoso na região perineal.
· Grayhack→ anastomose com veia safena
· Prótese peniana
- Indicada:
· Falha no tto clínico, quando há muito fuga venooclusiva e não consegue ter ereções.
· Falha nas tentativas com shunts distais proximais.
· Tempo de priapismo superior a 36h.
- Cria espaço dentro do corpo cavernoso (há destruição dos sinusóides) → bomba acionada com clique → líquido retorna p/ reservatório nacavidade abdominal.
Maria Eduarda Machado - 144
· Tratamento do Priapismo não isquêmico ou de alto fluxo
- Observa → resolução espontânea.
- USG com Doppler (avaliar haste crura).
- RM
· Identifica e localiza as MAVs (malformação artério-venosa).
· Identifica eventuais trombos associados.
- Arteriografia peniana → diagnóstica e terapêutica (imagem de um pseudoaneurisma ao lado, que só com uma punção resolveu o problema).
· Embolização de MAV em pênis