Anticoncepção e planejamento familiar

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Anticoncepção e planejamento familiar
Temos alguns tipos de métodos contraceptivos entre eles os comportamentais, barreira, dispositivos intrauterinos, hormonais e definitivos.
Eles abordam uma lei do planejamento familiar que tem critérios de elegibilidade pela OMS eles vão caracterizar de 1 a 4 os métodos e vão sempre relacionar a alguma comorbidade ou medicação que a paciente faz uso, quando se fala que é um método categoria 1 não existe nenhuma restrição podemos utilizar este método, categoria 2 existem riscos só que os benefícios são maiores e ainda é indicado o uso, agora os de categoria 3 e 4 os riscos são maiores que os benefícios ou seja não é indicado o uso 
Existem alguns métodos comportamentais que apesarem de serem usados na prática não são efetivos tendo uma chance de falha maior que 20% que são os métodos de tabelinha (Ogino-Knaus), Temperatura Basal, Billings (muco cervical), Sintotérmico e coito interrompido fora que nesses métodos não são utilizados métodos de barreira ou seja maior probabilidade de contrair alguma Ist.
 
Temos métodos de barreira o preservativo masculino, feminino, diafragma e espermicida é importante lembrar que os mais importantes são os preservativos porque são eles que além de serem métodos contraceptivos eles fazer proteção contra as Ist´s então devemos orientar a todos os pacientes a utilizarem métodos de barreira.
Os métodos hormonais podemos pensar em métodos com apenas progesterona ou combinados (Estrôgenio e Progesterona).
A função do estrogênio seria fazer a inibição do FSH, tendo um menor desenvolvimento folicular na paciente e acabam estabilizando o endométrio evitando sangramentos quando ele ficar atrofiado outra função do estrogênio desses métodos combinados no fígado estimulam a produção do SHBG (A globulina ligadora de hormônios sexuais) então com o aumento ele irá se ligar a testosterona diminuindo a tração livre, isso é muito bom para pacientes que tem síndrome de ovários policísticos com o aumento de testosterona porque o SHBG irá se ligar e diminuir a fração livre dela.
A Progesterona vai inibir o pico de LH sendo anovulatória e deixa o muco cervical mais espesso dificultando o encontro do espermatozoide com o óvulo, causa uma atrofia endometrial.
Quando pensamos em métodos combinados temos que pensar nos proncipais que seria pílula combinada oral e injetável mensal, anel vaginal e adesivo transdérmico.
Dos métodos combinados os principais benefícios são a diminuição do fluxo menstrual, diminuição da cólica (dismenorreia) e diminuição da TPM porque como teoricamente estou dando mais hormônios e deixando de forma regular a tendência seria o alívio nos sintomas e elas ajudam a manter a regularização dos ciclos e benefícios a longo prazo com a diminuição da incidência de câncer de ovário e endométrio também tendo a diminuição de DIP (Doença Inflamatória Pélvica) e gestação ectópica.
Porém qual o problema do método combinado por conta de possuir o estrogênio é relacionado ao maior risco trombogênico e algumas contraindicações absolutas como Enxaqueca com aura, Enxaqueca com a mulher maior que 35 anos, tabagismo maior que 35 anos, alguns histórico de trombose TVP (Trombose Venosa Profunda) ou TEP prévio (Tromboembolismo pulmonar), antecendente pessoal de câncer de mama, Hipertenso, pessoas diabéticas com vasculopatia, doença cardiovasculares IAM ou AVC, cirrose descompensada, tumor hepático (maligno ou adenoma) , a realização de uma cirurgia com um tempo grande de imobilização e pacientes que estão amamentando passando o puerpério de 6 semanas até 6 meses 
Em quais situações, uma paciente com enxaqueca tem contraindicações ao início de uso de métodos contraceptivos combinados?
R: ter uma idade maior ou igual a 35 anos e a presença de enxaqueca em AURA essa é uma paciente que não poderá fazer o uso de métodos combinados 
Agora os métodos de progesterona existem medicamentos em pílula de progesterona que os mais comuns são Desogestrel e cerazette.
Existem medicamentos injetáveis trimestralmente que seria o acetato de dexametasona.
E o implante subdérmico que seria o implanom 
Existe outro que seria uma contracepção de emergência que é o levonorgestrel que seria a pílula do dia seguinte.
A atuação da progesterona como método contraceptivo ela irá fazer a inibição de LH, que é um método anovulatório, deixa o muco cervical mais espesso para dificultar o encontro do espermatozoide com o óvulo e a atrofia endometrial.
Os benefícios estão em menos contraindicações pelo fato de não ter o Estrogênio tendo menos contraindicações que os métodos combinados, irá diminuir as cólicas (dismenorreia), diminuição do fluxo mentrual, diminuição de câncer de ovário e endométrio, diminuição do DIP (Doença Inflamatória Pélvica) e de gravidez ectópica 
As pacientes que fazem uso desse método apenas de progesterona possuem alguns efeitos colaterais que seria a amenorreia, ou seja, elas ficam sem menstruar, por conta da atrofia do endométrio os vasos podem se atrofiar tanto que os vasos ficam mais expostos e a paciente começa a ter aqueles sangramentos de escape tendo o nome inglês de Spotting, outro efeito é o ganho de peso o que está mais associado seria o injetável trimestral.
Temos algumas contraindicações que são parecidas com os métodos combinados que seria câncer de mama, alguns histórico de trombose TVP (Trombose Venosa Profunda) ou TEP prévio (Tromboembolismo pulmonar), antecendente pessoal de câncer de mama, Hipertenso, pessoas diabéticas com vasculopatia, doença cardiovasculares IAM ou AVC, cirrose descompensada, tumor hepático (maligno ou adenoma) e enxaqueca em AURA para continuação.
 
Qual a medicação mais utilizada para contracepção de emergência?
R:Levonorgestrel com a dose de 1,5 mg via oral, pode tomar tanto a cartela com apenas uma medicação ou outra cartela que contêm dois remédios pode ser tomada até 5 dias antes da relação desprotegida só que o ideal é tomar o quanto antes.
Ela é feita a base de progesterona então irá fazer a anovolução realizará uma alteração na motilidade tubária e deixa o muco cervical um pouco mais espesso.
O próximo método seria o DIU (Dispositivo Intra-Uterino) ele é colocado no útero na cavidade uterina geralmente com a parte distal dele acima do colo do útero, na prática existe o DIU de cobre e de progesterona e inventaram atualmente o DIU de prata que na verdade é um DIU de cobre que adicionaram prata para tentar diminuir os efeitos colaterais do DIU de cobre sobre que não existem estudos mostrando que é eficiente.
O mecanismo de ação de ambos é a inibição do espermatozoide, altera o transporte do óvulo, inibe a fecundação que seria a junção dos dois gametas e caso encontrarem podem inibir também na implantação do embrião o que acaba alternado o muco cervical esse mecanismo vale para ambos tanto o DIU de cobre como de progesterona.
O DIU de progesterona tem algumas ações a mais ele é um DIU que irá liberar um hormônio local levando a atrofia do endométrio e ele não é anovulatório porque 10% das pacientes podem absorver esse hormônio da corrente sanguínea tendo uma produção ovulatória normal.
Como se faz a inserção do DIU isso vale para os dois é necessário a anamnese e o exame físico, o ultrassom não é obrigatório só que contribui para o diagnóstico só que na prática pensando no SUS não é obrigatório, o melhor período para colocar seria na menstruação por conta do cólon estar mais aberto e a inserção acaba sendo menos dolorosa a partir do momento que ele for inserido a contracepção já começou, podemos utilizar em qualquer paciente que já tenha tido relação independentemente da idade mesmo sendo nuligestas (Ausência da gravidez. Diz-se da mulher que nunca esteve grávida).
Quando vamos evitar, se no exame físico tiver diagnóstico com sinais de Cervicite ou Vaginose Bacteriana, iremos tratar e depois reagendar para a colocaçãoPensando na diferença em relação a efeitos colaterais do DIU de cobre e DIU mirena 
O DIU de cobre pode aumentar a dismenorreia (cólica), além disso está relacionado ao aumento do sangramento uterina e o DIU mirena a paciente fica com Amenorreia só que ela pode ter sangramentos irregulares (Spotting) principalmente nos primeiros meses após a colocação, a mulher tem a probabilidade de absorver um pouco mais desse hormônio tendo mais oleosidade e mais acne e outro quadro que costuma aparecer é o aumento dos cistos dos ovários.
 
Quais métodos são contraindicados para pacientes com miomas que distorcem a cavidade?
R: Os DIU se ele vai ficar em uma cavidade com uma má formação não conseguimos fazer a colocação dele
Temos algumas contraindicações para a colocação do DIU de cobre que seria alteração da cavidade endometrial, DIP(Doença inflamatória pélvica) atual, 48 horas a 4 semanas pós-parto ou se a paciente tem algum quadro de sangramento uterino inexplicado
O DIU Mirena tem as mesmas contraindicações do de cobre só que com algumas a mais por conta do hormônio que algumas pacientes podem absorver eles então estas doenças graves na parte hormonal feminina iremos contraindicar ou seja Câncer de Mama, tumor hepático (maligno ou adenoma, enxaqueca em AURA no caso de continuação ou seja ela começou a ter a dor de cabeça após colocar o DIU.
Qual o melhor método contraceptivo para pacinete com Lúpus Eritoamatoso Sistêmico e anticorpos antifosfolípide positivo ou desconhecido?
R: DIU de cobre porque tudo que tem hormônio vimos que não é aceitável para esses casos 
Métodos LARC- Long Acting Reversible Contraceptions que são o DIU de Cobre dura de 5 a 10 anso, DIU de Progesterona dura cerca de 5 anos e Implante Subdérmico (progesterona) 3 anos de duração.
Quais as vantagens dos métodos em Larc seria que eles não dependem da paciente e a continuidade do uso também.
Temos o índice de Pearl que vai medir o número de gestações para cada 100 mulheres que utilizam o método em um ano, ele irá ver a porcentagem de falha seria o uso típico e o uso perfeito como esse método depende de o metódico fazer a colocação e muito menos da paciente a parte do uso típico em realação ao uso perfeito é bem similar.
Abaixo temos uma comparação mostrando a porcentagem das mulheres que engravidaram usando DIU de cobre em uso típico que seria 0,8% e uso perfeito 0,6%. O DIU de hormônio 0,2% uso típico e 0,2% uso perfeito e implante subdérmico 0,05% uso típico e 0,05 uso perfeito e fizeram uma comparação com as esterilizações masculina e feminina que a feminina possui um uso típico de 0,5% e 0,5 de uso perfeito e a masculina 0,15% de uso típico e 0,1% de uso perfeito, ou seja o DIU de hormônio e o Implante subdérmico possuem uma mais eficácia do que a própria esterilização 
Temos essa tabela, porém vamos focar apenas nas pílulas combinadas que se o uso for perfeito e a paciente utilizar direito não tendo falhas e não tendo efeitos colaterais possui uma chance de falha de 0,3%, mas o uso típico possui 9% de falha de gravidez em 1 ano 
Pensando no LARC é um método eficaz onde a pessoa continua usando o método na grande maioria dos casos, as pessoas que podem usar seriam quase todo mundo, porém temos que olhar as contraindicações.
A OMS ao falar de LARC ela fala pensando principalmente no público jovem, todas que já tiveram relação podem utilizar até mesmo em nuligestas, vale a pena conversar com a paciente que quer fazer laqueadura para tentar convencê-la a mudar para um LARC.
Qual está mais associado a trombose? Estrogênio ou Progesterona?
R: Estrogênio, então nosso cuidado maior quando pensamos em risco de trombose e contracepção são relacionados aos métodos combinados que combinas estrogênio e progesterona.
Risco de trombose em 1 ano os dados variam conforme a referência se pegarmos uma jovem menos de 34 anos tem um risco de aproximadamente 4 em 10 mil em um ano, paciente que usa o método combinado por via oral o risco passa de 10 a 20 em 10 mil, gestantes >100 em 10 mil, puérperas >500 em 10 mil. Ou seja pacientes que são gestantes e tiveram um parto o risco de trombose é maior que uma paciente que está usando método combinado oral.
A progesterona sozinha tem risco de trombose, a progesterona de forma isolada ela não é trombogênica, mas quando associamos com estrogênio algumas progesteronas podem aumentar os riscos de trombose, então depende da progesterona que for utilizar essa paciente pode aumentar o risco de trombose sim.
Quais progesteronas são mais trombogênicas alguns mostrando que Desogenestrel, Ciproterona (que é utilizado geralmente para o tratamento de Síndrome dos Ovários Polissisticos e Gastodeno) a menos trombogênica associada é o Levonorgestrel. Precisa-se avaliar muito bem caso a caso
Risco de trombose, ou seja, iremos fazer uma investigação de trombofilas, precisamos fazer a anamnese a paciente possui algum antecedente pessoal de trombose? Ou seja, na grande maioria das vezes não vamos fazer essa pesquisa até porque grande parte das pacientes não conseguimos descobrir trombofilia nenhuma, então mesmo que a pesquisa vier negativa não significa que ela irá ter trombose então é importante uma anamnese bem feita e avaliar as contraindicações, paciente que fuma pode ser o risco aumenta só que pode agora fuma e possui mais de 35 anos sabemos que não podem ser utilizados métodos combinados.
Em pacientes com antecedentes pessoais de TVP (Trombose Venosa Profunda) ou TEP prévio (Tromboembolismo pulmonar) ou seja não iremos indicar de nenhuma maneira métodos com estrogênio, métodos que podem ser utilizados o DIU de Cobre, o DIU de Progesterona e Progesterona de forma isolada que seriam progesterona por via oral, implante subdérmico e injetável trimestral.
A idade isoladamente não contraindica os métodos combinados temos que avaliar outros pontos, tabagismo pode usar combinado pode agora maior de 35 anos e tabagista já não pode mais, ou seja, temos que olhar se a paciente tem alguma outra comorbidade que pode interferir no uso de métodos combinados.
A contracepção cirúrgica são métodos definitivos quando pensamos para a mulher é a laqueadura tubária e para o homem seria a vasectomia existe uma lei que irá regular isso e irá servir para ambos.
Existe essa famosa lei do planejamento familiar que é a lei 9263 de 1996, que os pontos mais importantes são em relação a contracepção cirúrgica ela tem que ter uma idade maior de 25 anos ou 2 filhos vivos se a paciente tiver 23 anos podemos orientar os outros métodos como o LARC, o prazo da manifestação do desejo e a realização da cirurgia tem que ser de 60 dias para dar tempo de ela pensar bem.
Temos uma outra situação quando a paciente tem risco de vida a sua própria saúde ou um futuro bebê vamos pensar que ela tem uma doença grave como uma cardiopatia do ventrículo único que na gravidez ela pode descompensar e morrer, essa em teoria por ter risco a gestação ela pode fazer a contracepção definitiva, porém tem que ter um relatório de 2 médicos comprovando o quadro de saúde da paciente.
De acordo com a lei não podemos fazer a laqueadura no pós parto ou pós aborto até 42 dias porém existem algumas exceções no parte poderíamos fazer caso a paciente tenha cesárias sucessivas anteriores ou se a paciente tem alguma doença de base que se ela ficar grávida de novo tendo risco para a paciente onde o procedimento cirúrgico ou anestésico poderia trazer algum risco para a paciente nesse caso também é necessário o relatório de 2 médicos.
 Não podemos fazer como contracepção definitiva não podemos indicar a cesária apenas para fazer a laqueadura, outra coisa que não pode é a paciente vir com a queixa de fazer laqueadura e o médico fazer a indicação de Histerectomia (retirado do útero) ou Ooferectomia (retirada dos óvulos) além disso a cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização ondenão tem a indicação de cesárea só que o médico realiza apenas para fazer a laqueadura.
Tem que ter um documento escrito e firmado com a paciente, a autorização do cônjuge em caso de incapazes dae é necessária uma autorização judicial.