Fisiologia da glândula tireóide

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Fisiologia da Glândula Tireóide 
Teste do pezinho:
· identifica Hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, deficiência da biotinidase, fibrose cística, anemia falciforme e hemoglobinopatias, hiperplasia adrenal congênita.
· Uma vez detectado o hipotireoidismo pode-se tratar imediatamente. 
· Triagem: com TSH com valores de corte de TSH variando de 5-20uU/ml
· idade recomendada - até 48 horas de vida até o 4 dia
· confirmação: doses séricas de TSH e T4T ou T4L, coletadas entre a primeira semana de vida. 
· Valores de TSH acima de 10 μU/mL e T4L ou T4T baixos confirmam o diagnóstico do hipotireoidismo primário. 
· Os hormônios tireoidianos enviam um feedback negativo para a hipófise, mandando um sinal para a parada da liberação do TSH. Se há uma alta liberação de TSH, significa que não há o feedback negativo, o que é um grande indicativo de hipotireoidismo 
· Quadro clínico do hipotireoidismo congênito
· 1:3.000 - 4.000 
· Assintomático 
· Hérnia umbilical 
· Icterícia prolongada 
· Hipotonia 
· Dificuldade para mamar 
· Choro rouco 
· Macroglossia
· causas: 
· deficiência de iodo (regiões em altas altitudes podem cursar com carência de iodo endêmica) 
· Repercussões da deficiência de iodo:
· 
· Deficiência de iodo na alimentação: paquistão tem muita carência de iodo na alimentação 
· o iodo contribui para a formação do hormonios tireoidianos 
· Iodo orgânico (ingerido na alimentação) -> iodeto -> absorção no intestino delgado -> plasma > rim (eliminado) e tireóide (formação dos hormônios).
· Organificação do iodo = iodo ligado a tirosina (tirosina presente na proteína (tireoglobulina) que faz parte da matriz funcional da tireóide)
· Glândula Tireóide:
· localizado na cartilagem cricóide
· Folículo tireoidiano: unidade funcional -> células foliculares ou tireocitos 
· Síntese, armazenamento e secreção dos HT
· Hormônios tireoideanos: Tiroxina (T4) e Tri-iodotironina (T3) 
· Importante para o desenvolvimento, crescimento e metabolismo 
· Um dos maiores órgãos endócrinos (15 a 20 g) 
· 1° glândula endócrina no embrião humano 10 semana- aspecto folicular, síntese de tireoglobulina + colóide + organificação do iodo 12° semana – acúmulo de tiroxina 
· Ativação de genes da síntese de HT: TG, TPO, DUOX, ,NIS, pendrina, TSHR (receptor de TSH) 
· HT = hormônio tireoidianos 
· TG ou TGO = tireoglobulina 
· Eixo hipotálamo - hipófise 
· Hipófise - TRH -> produzido no hipotálamo -> atua na adenohipófise nos tireotrofos.
· Tireotrofos apresentam receptores para o TRH.
· Tireotrofos produzem os hormônios tireoidianos
· O TSH estimula a captação de iodo pela tireóide 
· Células parafoliculares (células C) – produção de calcitonina: inibição da reabsorção óssea e da liberação de cálcio para o plasma + estimulação da osteogênese
· Células foliculares – síntese de T3 e T4 armazenados no colóide. Produção de peroxidase tireoideana (membrana apical) e tireoglobulina (glicoproteína armazenada no colóide)
Maior parte de hormônio liberado é o T4, o hormonio T3 realiza o feedback negativo. 
O T4 vai agir em células alvo que as transformem em T3, dando o feedback - 
Síntese dos hormônios tireoidianos 
1) captação de iodo pela NIS - co transportador da membrana basal 
a) O TSH estimula a expressão da NIS 
2) Transporte apical para o lúmen folicular pela ação da pendrina
a) TSH estimula expressão de pendrina, transfere o iodeto para o colóide
3) Oxidação do iodeto pela tireoperoxidase (TPO) - H2O2 como cofator, gerado pela DUOX1 e DUOX2 
a) Iodeto presente no colóide, a TPO (gerada pelo DUOX1 e DUOX2) oxida o iodeto 
4) Iodação da Tireoglobulina TGO pela tireoperoxidase TPO
a) TSH estimula a produção da tireoglobulina 
b) Onde tiver tirosina o iodo pode se ligar. Iodo + tireoglobulina = iodação (estimulado pela tireoperoxidase
c) Tireoperoxidase estimula a iodação (ligação do iodo com a TGO 
d) TGO : tem resíduos de tirosina 
e) Iodo ligado a tirosina = MIT 
f) 2 iodos ligados a tirosina = DIT 
g) MIT + DIT = T3
h) DIT+DIT = T4
i) Iodo se liga na tirosina da tireoglobulina. Tireoperoxidase ajuda essa ligação 
5) Armazenamento da TIREOGLOBULINA no lúmen – estoque de T4 por 50 dias
a) recaptação da tireoglobulina para a célula folicular
6) TIREOGLOBULINA – reabsorção pela célula folicular - hidrólise com liberação de T3 e T4 MIT e DIT = reutilização do Iodo T4 T3 (ação da 5´desiodase), no interior do folículo T4 e T3 circulação via MCT8 (transporter) T4 ~100 µg/dia; T3 ~10 µg/dia TGO também pode ir para circulação (elevação maior nas tireoidites)
a) Hidrólise da tireoglobulina 
b) Ação de peptidases que vão liberar o T3 e T4 (nas células foliculares), um pouco de T4 pode virar T3 e vai haver a ação de transportadores que vão liberar o T3 e T4 na circulação 
c) Maior liberação de T4 
d) TGO pode ir para circulação também 
e) MIT e DIT que não foram ligados -> pendrina pega o iodo que não foi usado na produção de hormônio na células foliculares e reexporta ele para o colóide 
 TSH estimula NIS, pendrina, TGO, TPO e crescimento da tireoide
· Transportados principalmente pela TBG 
· Entram na célula por transportadores de aminoácidos 
Ação hormonal 
· desiodases (D, D2, D3) - selênio cisteínas 
· Desiodases -> convertem o T4 em T3 
· Maior parte do hormônio circulante é o T4
· quando entra na célula pode sofrer desiodase. 
· Desiodase do tipo 2 : transforma T4 em T3 
· T3 quando circulante na circulação: T3 entra na célula e reage com o receptor tireoidiano que está ligado ao gene que ele regula 
T3 reverso: T3 sem atividade biológica. 
Remoção de iodo do anel externo gera T3 (D1 e D2) 
Remoção de iodo do anel interno gera rT3 (D3) 
· Estimula expressão gênica:
· • Na, K, AtPase (em alguns tecidos) • Citocromo oxidase • Alga-glicerofosfato desidrogenase • Piridina nucleotídeo transidrogenases • Ureia • Enzima málica • Ca-ATPase • Miosina alfa de cadeia pesada • Transportadores de glicose • Receptor beta-adrenérgico • Proteína G-estimulatória • AMPc • Eritropoietina • Tirosina • Osteocalcina • Fosfatase alcalina • Hidroxiprolina • Hormônio de crescimento • Hormônio antidiurético • Globulina ligadora de esteróides sexuais • Metabólitos do cortisol
· Inibe expressão gênica:
· • TSH (tireotropina) • Receptor de HT • Tirosina beta de cadeia pesada • Creatina cinase • Proteína G inibitória
· ação dos hormônios tireoidianos 
· Termogênese Hipotireoidismo
· intolerância ao frio Hipertireoidismo 
· intolerância ao calor ( UCP1, UCP2, UCP3) 
· Metabolismo lipídico pré adipócitos 
· adipócitos síntese de colesterol e captação e LDL (receptor B-E) 
· Metabolismo proteico aumento de síntese 
· Metabolismo de CHO aumento da captação e oxidação de glicose 
· SNS e cardíaco contratilidade do miocárdio, FC 
· Ossos - Eritropoiese + 
· Crescimento (via GH) 
· SNC desenvolvimento SNC fetal, alerta mental Ações dos HT crescimento e maturação óssea, remodelação óssea
· Trato gastrointestinal motilidade
Monitoramento da função tireoidiana em rotina 
O TSH e o T4L são utilizados de rotina na avaliação da função tireoidiana e no seguimento do tratamento do hiper e do hipotireoidismo. 
O T4L não é suscetível às alterações nas proteínas transportadoras de hormônio tireoidiano e possui uma variação intra-individual muito pequena. 
A dosagem de TSH está recomendada a cada cinco anos em indivíduos com idade igual ou superior a 35 anos.
· dosagem do T4L pois é aquele que está biologicamente disponível para entrar na célula. Ele não é suscetível a variações das proteínas transportadoras e a variação intraindividual é pequena 
· O T3 é produzido em quantidade pequena e sua medida é muito mais variável
· O T3 tem baixa acurácia para o diagnóstico de hipotireoidismo, já que a conversão aumentada de T4 para T3 mantém concentração sérica de T3 nos limites normais até o hipotireoidismo se tornar grave. 
· A dosagem do T3, em conjunto com a interpretação do T4L, tem utilidade no diagnóstico e monitoramento do hipertireoidismo. 
· A dosagem sérica de TgAb (anticorpo anti-tireoglobulina) e TPOAb (anticorpo antiperoxidase) auxiliana demonstração da natureza autoimune da disfunção tireoidiana e deve ser associada a dosagem do TSH e T4L.
Hipotireoidismo:
Definição : Deficiência na produção de hormônios tireoidianos. É uma doença de diversas etiologias em que a glândula tireoide não é capaz de secretar quantidades adequadas de hormônios tireoidianos. Hipotireoidismo grave na infância sem tratamento adequado: cretinismo
Classificação:
· HIPOTIROIDISMO PRIMÁRIO: tireoide
· HIPOTIROIDISMO SECUNDÁRIO: hipófise*
· HIPOTIROIDISMO TERCIÁRIO: hipotálamo**
· * Hipotireoidismo secundário
· ** Hipotireoidismo terciário (ambos denominados central)
Hipotireoidismo primário
 
· primário com bócio tireoidite linfocítica crônica auto-imune (hashimoto) 
· bócio endêmico por deficiência de iodo induzido por drogas antitiroidianas (propiltiouracil / metimazol), amiodarona, ácido para-aminossalicílico, ácido iopanóico, fenilbutazona, carbonato de lítio e sertralina disormonogênese tireoidiana (defeitos genéticos de biossíntese dos hormônios tireoidianos) 
· primário sem bócio 
· pós-ablação cirúrgica pós-ablação radioiodoterapia hipotireoidismo congênito atireótico (por aplasia de tireoide) hipotireoidismo congênito por displasia de tireoide
· TSH aumenta
· Mais comum: 99% 
· Tireoidite crônica linfocítica = tireoidite de Hashimoto 
· Doença autoimune caracterizada por infiltrado linfocítico e fibrose. 
· Característica: anticorpos anti tireoidianos circulantes: anti-TPO: anti-tireoperoxidase ++ anti-TG: anti-tireoglobulina + • Predisposição genética 
· Ocorre com outras doenças auto-imunes e cromossomopatias 
· 10F:1M
· Diagnóstico laboratorial:
· Hipotireoidismo Primário: TSH e T4L 
· Anticorpos anti-TPO + na tireoidite auto-imune 
· Hipotireoidismo Central: TSH normal ou e T4 
· Ultrassonografia: auxilia pouco 
· Cintilografia: sem utilidade
Hipotireoidismo central
· TSH abaixo ou dentro da normalidade
· secundário (por deficiência de tsh) 
· hipopituitarismo decorrente de tumor hipofisário hipopituitarismo por sequela de radioterapia hipofisária hipopituitarismo decorrentes de mutações em fatores de transcrição do desenvolvimento hipofisário (pit-1 / prop-1) 
· síndrome de sheehan terciário (por deficiência de trh/tsh) 
· tumores na região hipotálamo-hipofisária doenças infiltrativas (sarcoidose e histiocitose)
· transitório 
· tiroidite subaguda (de de quervain) tiroidite pós-parto hipotiroidismo neonatal por transferência placentária de anticorpo bloqueador trab por 
· resistência periférica 
· resistência generalizada ao t3
Etiologia:
Primário 
• Congênito 
• Adquirido 
- Tireoidite autoimune (Hashimoto) 
- Pós cirurgia , RIT 
- Induzido por dgs: tionamida, amiodarona, IFN 
Central 
• Tumores hipotalâmicos e hipofisários 
• Doenças infiltrativas e inflamatórias 
• Irradiação 
• Genético
hIPERTIREOIDISMO 
Definição 
· TIREOTOXICOSE = Excesso de HT no âmbito tecidual. 
Fonte: tireoide, ingestão de HT, tecido tireoidiano ectópico 
· HIPERTIREOIDISMO = Produção excessiva de HT pela glândula tireoide
Mais comum: doença de Basedow-Graves
Sinais e sintomas
· Nervosismo sudorese Intolerância ao calor 
· Palpitação 
· Cansaço 
· Perda de peso 
· Fraqueza 
· Apetite 
· Hábito intestinal acelerado 
· Aumento de peso 
· Taquicardia 
· Fibrilação atrial 
· Tremor 
· Sinais oculares 
· Dispneia
Causas de Tireotoxicose 
• Doença de Graves 
• Bócio multinodular tóxico 
• Adenoma tóxico 
• Ingestão de hormônio tireoidiano: muito frequente no Brasil (fórmulas p/ emagrecer) 
• Tireoidite subaguda 
• Adenoma secretor de TSH, Carcinoma metastático de tireoide -> raro
Caso 1
Mulher de 71 anos com relato de depressão leve e cansaço recorrente. Histórico de hipertensão acidente encefálico isquêmico transitório há 4 anos e história familiar de doença auto- imune da tireoide. Nenhum achado relevante em exame físico. Exames laboratoriais evidenciam hemograma, ureia, creatinina e enzimas hepáticas normais, não há evidências de distúrbios eletrolíticos. Valor de TSH de 6,9 mIU por litro (faixa de referência, 0,4 a 4,3); T4 livre normal (19 pmol por litro; intervalo de referência, 11 a 25). Qual o possível diagnóstico para este caso e qual a melhor abordagem?
· O hipotireoidismo subclínico é definido por valores elevados de TSH com valores normais de T4livre. 
· Para descartar aumento transitório de TSH, deve-se repetir a dosagem de TSH e T4 livre após 2-3 meses 
· Em até 46% dos pacientes com hipotireoidismo subclínico, os valores de TSH inferiores a 7 mUI/L são normalizados dentro de 2 anos. 
· A elevação de TSH (> 10 mUI/L) está associada ao aumento de sintomas de hipotireoidismo e eventos cardiovasculares 
· Tratamento recomendado para indivíduos com 70 anos ou menos com valores de TSH ~10 mUI/L, embora os benefícios em longo prazo não tenham sido demontrados 
· Para o tratamento de indivíduos acima de 70 anos, deve-se levar em conta sintomas e fatores individuais (sintomas de hipo, anticorpos anti-peroxidase e fatores de risco CV)
Caso 2:
Homem de 21 anos, exames gerais normais, com T4 livre diminuído e TSH suprimido. Após conversa prolongado com o médico refere o uso de suplemento para atletas. 
Tireotoxicose por T3 (ex. alguns casos de Graves, nódulos funcionantes, suplementação exógena de T3)