Hormônios da Tireoide e sua Relevância Clínica

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Tireoide
Hormônios tireoidianos 
T3 e T4: regulam o metabolismo oxidativo em quase 
todas as células, frequência cardíaca, termogênese e 
são essenciais para o desenvolvimento e a maturação 
do SNC, do sistema musculoesquelético e dos 
pulmões. Estimulam a produção de mitocôndrias, 
metabolizar gera calor. 
Calcitonina: ação hipocalcemiante, junto com o 
paratormônio. 
Relevância clínica: retardo mental severo observado 
em crianças com função hormonal da tireoide 
deficiente durante a gestação, é fundamental para o 
desenvolvimento do sistema nervoso. 
Epidemiologia 
Incidência de doenças da tireoide em Connecticut – 
EUA (1.544 pacientes – um ano) 
 
Abordagem clínica 
Mundialmente, o principal distúrbio da tireoide é o 
bócio endêmico ou bócio carencial. 
Porém, a principal disfunção é o hipotireoidismo 
primário, quando a origem da disfunção é a própria 
tireoide. 
Médico generalista 
• O tratamento do hipotireoidismo pode ser 
perfeitamente manejado pelo generalista e 
consiste na reposição com hormônio sintético 
(levotiroxina) 
• Casos de tireotoxicose secundária às tireoidites 
também pode ser perfeitamente conduzidos por 
estes profissionais, pois a maioria dos pacientes 
requer apenas prescrição de anti-inflamatórios e 
betabloqueadores 
Médico especialista 
• Aconselhável que os portadores de doença de 
graves, bócios uni ou multinodulares tóxicos, ou 
nódulos malignos sejam encaminhados a um 
especialista experiente 
 
Bócio carencial por deficiência de iodo, 
desencadeado por hipotireoidismo. 
Anatomia da tireoide 
• Glândula endócrina é constituída de células 
epiteliais, mas a tireoide acumula o precursor do 
hormônio no folículo e depois secreta no sangue, é 
uma glândula folicular 
• Região anterior do pescoço 
• Adjacente à laringe e à traqueia 
• Bilobada conectada pelo istmo 
• Cada lobo: 5cm de comprimento, 2,5cm de largura 
e 20-30g 
 
Folículo tireoidiano 
É a unidade estrutural da glândula tireoide. 
O interior do folículo contém principalmente 
tireoglobulina iodada (TG) e é chamado de “coloide” 
devido ao alto conteúdo de proteínas, que estão em 
contato próximo com a membrana apical dos tireócitos. 
O exterior do folículo é delimitado pela membrana 
basolateral dos tireócitos e está em contato com uma 
grande rede de capilares sanguíneos. 
 
 
Tipos celulares 
1. Tireócitos (células foliculares ou principais): T3 
e T4 
2. Células parafoliculares (células C): calcitonina 
 
Estrutura dos hormônios tireoidianos 
 
T4: tetraiodotionina 
T3 reverso: não tem atividade 
Provém da tirosina 
Regulação da produção de T3 e T4 
Em um ciclo de feedback negativo, os níveis de 
hormônio tireoidiano passam por uma vigilância 
contínua pelo controle hipotalâmico central da 
secreção hipofisária do TSH, que ativa os receptores 
tireoidianos de TSH (TSHRs) para estimular a síntese 
do hormônio tireoidiano. 
 
T4 é convertido em T3 nos tecidos periféricos, 
principalmente, no fígado. 
Praticamente, todas células respondem à T3 e T4. 
Receptores de membrana ou intracelular, depende da 
natureza do sinalizador químico. 
Receptores intracelulares geralmente são fatores de 
transcrição. 
Os hormônios da tireoide se ligam nos receptores 
intracelulares e desencadeiam a produção de alguns 
genes. 
 
Eixo Hipotálamo-Hipófise-Tireoide 
Através da ativação dos receptores de hormônios da 
tireoide (TRalfa e TRbeta), o T3 modula a expressão 
gênica para regular o desenvolvimento e muitos dos 
fenótipos – crescimento, frequência cardíaca e 
termogênese – citados anteriormente. 
 
 
Os receptores do hormônio tireoidiano (TR) são 
fatores de transcrição que ativam ou inibem a 
transcrição de vários tipos de genes. 
 
 
Além de sua diversidade incomum de funções, os 
hormônios da tireoide também são incomuns em seu 
modo de produção. 
1. A razão para uma exigência de iodo em um 
composto com atividade hormonal (a única que 
sabemos) permanece um mistério 
2. Uma estrutura que envolve apenas 2 resíduos 
tirosil, os hormônios da tireoide são sintetizados 
por tireócitos de vertebrados a partir de uma 
grande proteína dimérica chamada 
tireoglobulina (Tg) com monômero contendo 
aproximadamente 2.750 resíduos de aminoácidos 
Nos seres humanos, uma vez secretado na corrente 
sanguínea, o T4 tem vida longa (t1/2 = ~ 7 dias), 
enquanto o T3, que exibe uma ação hormonal muito 
mais potente, tem vida curta (t1/2 < 12 horas). 
 
Função tireoidiana 
O monitoramento da função tireoidiana é 
predominantemente por meio da análise de TSH, pois 
é o melhor teste de primeira linha na avaliação de 
hipotireoidismo e hipertireoidismo, uma vez que o teste 
é mais confiável do que T3/T4 plasmático, que flutua. 
Se os valores de TSH estiverem fora da faixa de 
referência de 0,4 a 4,5 Uiu/mL, meça T4 se o TSH 
estiver elevado ou meça T4 e T3 se o TSH estiver 
diminuído. 
Células foliculares (tireócitos) 
 
Tireoglobulina 
Gene da TG – cromossomo 8q24.2-8q24.3 
É uma enorme glicoproteína dimérica. 
Aproximadamente, 30 das 66 tirosinas no monômero 
TG são iodadas e, dessas, apenas um pequeno 
número é hormonogênico (ou seja, atua como 
substrato para a formação de hormônios da tireoide). 
 
Na tireoglobulina madura, apenas alguns resíduos de 
tirosina (Y) – nas posições 5, 130, 1.291, 2.554 e 
2.747) estão associados à síntese hormonal (sítios 
hormonogênico). 
Metabolismo dos hormônios tireoidianos 
Saber sobre a TPO (PROVA) – vou falar mais a 
seguir 
 
 
Síntese dos hormônios tireoidianos 
 
1. Iodeto transportado para a célula pelo simporte 
(cotransporte) de iodeto de sódio (NIS). Este 
passo depende da geração de um gradiente 
eletroquímico gerado pela Na+/K+-ATPase 
2. O iodeto é transportado para o lúmen folicular 
pela pendrina (PDS) 
3. A tireoglobulina (TG) é secretada no lúmen 
folicular, onde serve como matriz para a síntese 
de T4 e T3 
4. A oxidação do iodeto requer peróxido de 
hidrogênio (H2O2) gerado pela dupla oxidase 
DUOX2, uma enzima que requer o fator de 
maturação DUOXA2 para a função normal 
5. O iodeto é oxidado pela enzima tireoperoxidase 
(TPO) – processo de oxidação 
6. Iodação: TPO adiciona iodo aos resíduos de 
tirosina selecionados na TG para formar 
monoiodotirosinas (MIT) e diiodotirosinas (DIT) 
7. Conjugação: as iodotirosinas são então 
acopladas/conjugadas por TPO para formar T4 ou 
T3. 
8. A TG iodada é endocitada e digerida em 
lisossomos, e T4 e T3 são secretados na 
circulação 
9. O MIT e o DIT residuais são desiodados no citosol 
por iodotirosinas-deiodinase (DIO), e o iodeto 
liberado é reciclado para síntese de hormônio da 
tireoide 
 
Liberação de T3 e T4 
• T4 e T3 são liberados da TG por enzimas 
lisossomais em uma relação de R4 para T3 de 20: 
1 
• MTC8 – transporte de T3 e T4 para sangue 
• 70% liga-se à proteína de ligação de tiroxina 
(transtiretina) 
• 25% ligas à albumina 
• 5% de hormônios circulantes livres 
Nos seres humanos, uma vez secretado na corrente 
sanguínea, o T4 tem vida longa (t1/2 = ~ 7 dias), 
enquanto o T3, que exibe uma ação hormonal muito 
mais potente, tem vida curta (t1/2 < 12 horas). 
• Apenas os tireócitos (células foliculares) produzem 
T4 
• Maior parte do T3, que é 5x mais ativo, é produzida 
por meio da conversão de T4 por deiodinase em 
órgãos como fígado, rins e coração 
• Uma vez que T4 entra na célula-alvo é convertido 
rapidamente à T3 pelas deiodinase no citoplasma 
Desiodinases 
Uma vez dentro da célula, a concentração do 
hormônio tireoidiano é fortemente controlada por 3 
enzimas iodotironina desiodinase (DIO1, DIO2 e 
DIO3), que catalisam a remoção de átomos de iodo do 
anel fenólico (via de ativação) ou no anel do tirosil (via 
de inativação) de T4 e T3. 
 
D1 e D2 são responsáveis pela conversão de T4 em 
T3. 
D3 é responsável pela conversão de T4 em T3 reverso.D1: principalmente, no fígado, rins, tireoide e hipófise 
D2: no SNC, hipófise, tecido adiposo marrom, tireoide, 
placenta, músculo esquelético e coração 
D3: no SNC, pele, hemangiomas, fígado fetal, placenta 
e tecidos fetais 
 
O T4/T3 circula ligado às proteínas séricas, incluindo 
globulina de ligação à tiroxina (TBG), transtiretina 
(TTR) e albumina. 
Uma pequena fração do T4 circulante é livre para ser 
transportada para o citoplasma, onde é ativada para T3 
pela desiodação do anel externo, catalisada por DIO1 
ou DIO2. 
Pensa-se que o T3 resultante seja difundido no núcleo 
para ligar os receptores do hormônio tireoidiano (TR). 
Ao se ligar aos receptores de hormônios da tireoide, o 
T3 modula a taxa de síntese de mRNA e, finalmente, 
os níveis de proteína de milhares de genes em 
praticamente todas as células. 
Dinâmica do Iodeto 
 
127I: isótopo normal – absorção estimulada por TSH 
131I: isótopo de escolha – emitindo forte radiação beta 
e gama – na tentativa seletiva de destruir folículos 
hiperativos, radiotireoidectomia 
125I e 123I: radiação de mais baixa energia para 
autoradiografia de alta resolução 
Pertecnetato (99TcO4) absorvido do sangue para a 
tireoide, mas não incorporado nos hormônios e 
eventualmente excretado. 
Disfunções da tireoide 
• Distúrbios funcionais: hipotireoidismo e 
hipertireoidismo 
• Distúrbios inflamatórios: tireoidites 
• Nódulos da tireoide 
• Bócio 
• Câncer de tireoide 
Hipertireoidismo X Hipotireoidismo 
Foram selecionados aleatoriamente 1.000 pacientes 
do atendimento de um laboratório particular de 
análises clínicas que trabalha com endocrinologia, 
durante o período de agosto de 2013 a agosto de 2014. 
 
Dos 938 pacientes, 38,3% (n=359) apresentaram 
algum tipo de distúrbio tireoidiano. Dos pacientes que 
apresentaram distúrbio, 83,6% (n=300) apresentaram 
hipotireoidismo. 
 
 
Hipotireoidismo 
O hipotireoidismo refere-se à condição patológica 
comum da deficiência de hormônios da tireoide. 
Epidemiologia 
Prevalência 
• 0,3 a 3,7% EUA 
• 0,2 a 5,3% Europa 
• 6,6% São Paulo – estudo transversal 
• Mulheres > homens 
• Maiores de 65 anos 
Mais comum em pacientes com doenças autoimunes 
(diabetes tipo 1, atrofia gástrica e doença celíaca), 
podem ocorrer como parte de múltiplas 
endocrinopatias autoimunes. 
Risco aumentado em indivíduos com Down e Turner. 
 
Problema no hipotálamo → hipófise produz níveis 
basais, mas T3 e T4 estão baixos 
 
Hipotireoidismo primário 
Origem primária: aumento de TSH e diminuição de T3 
e T4 
Causas 
• Ausência congênita de tireoide 
• Iatrogênico (remoção cirúrgica) 
• Destruição (autoimune, radiação ou infiltrativa) 
• Deficiência de iodo 
• Defeitos enzimáticos 
• Inibição por drogas (amiodarona, lítio e tionamidas) 
Em países subdesenvolvidos → ausência de iodo, 
pode levar a bócio endêmico e cretinismo 
(desenvolvimento mental e físico restrito devido à 
deficiência in útero e durante a infância) 
Em países desenvolvidos → tireoidite de Hashimoto 
Tireoidite de Hashimoto 
Atrofia gradual do tecido tireoidiano após invasão da 
glândula com células linfocíticas, atrofia folicular e 
hiperemia acompanhada de metaplasia oncocítica das 
células foliculares. 
Destroem totalmente a arquitetura normal da tireoide. 
Isso leva ao desenvolvimento de hipotireoidismo, 
embora a doença possa ocorrer uma atividade 
tireoidiana normal. 
 
Anticorpos antitireoidianos, especialmente, contra 
tireoperoxidase (anti-TPO) e antitireoglobulina 
(anti-TG) e mais raramente anticorpo bloqueador da 
estimulação do TSH (TSBAb), correlacionam-se 
positivamente com um aumento da reação inflamatória 
na tireoide e com o desenvolvimento de 
hipotireoidismo. 
Hipotireoidismo secundário e terciário 
Também chamado de hipotireoidismo central. 
Origem secundária: diminuição de TSH e diminuição 
de T3 e T4. 
Origem terciária: TSH não elevado e diminuição de 
T3 e T4. 
• Diminuição de TRH e TSH por tumores (hipotálamo 
ou hipófise), irradiação e inflamação hipotalâmicas, 
radiação, cirurgia ou infecção hipofisárias 
• Menos de 1% dos casos 
• Metástases hipofisárias de neoplasias malignas 
primárias e nas mulheres infarto provocado por 
hemorragias no momento do parto (Síndrome de 
Sheehan) 
Hipotireoidismo quaternário 
Também chamado de hipotireoidismo periférico. 
• Expressão aberrante da enzima desiodinase-3, 
que inativa o hormônio tireoidiano nos tecidos 
tumorais 
• Embora muito rara, essa super expressão pode 
induzir hipotireoidismo grave 
Hipotireoidismo subclínico 
Subclínico: aumento de TSH e níveis de T3 e T4 
dentro da normalidade. 
Estima-se que a prevalência na população geral seja 
em torno de 4% a 10%, sendo maior no sexo feminino, 
em idosos e inversamente proporcional ao conteúdo de 
iodo na dieta. 
Causas de elevado TSH 
• Tireoidite autoimune (Hashimoto) 
• Tireoidectomia parcial 
• Ablação radioativa por iodo 
• Radiação externa na cabeça e pescoço 
• Doenças infiltrativa da tireoide 
• Medicamentos (ex: contraste de iodo, amiodarona, 
lítio, inibidores de tirosina quinase – sunitinibe, 
sorafenibe), interferon alfa ou moduladores de 
resposta imune (ipilimumabe, alemtuzumabe, 
pembrolizumbae) 
• Deficiência de iodo 
• Excesso de iodo 
• Disgenesia da tireoide 
Tratamento do Hipotireoidismo 
• Reposição hormonal tireoidiana evitando a 
tireotoxicose por iatrogenia 
• Levotiroxina sódica (tiroxina) é a droga de escolha 
independente da origem do hipotireoidismo 
(1,8ug/Kg/dia para adultos) 
• Tratar complicações 
Hipertireoidismo X Tireotoxicose 
Hipertireoidismo: aumento da produção de 
hormônios pela tireoide. 
Tireotoxicose: quadro clínico decorrente da 
exposição dos tecidos-alvo ao excesso de T3 e T4 – 
seja por dano, hiperfunção da glândula ou por ingestão 
de T3 e T4. 
Somente em raras ocasiões o hipertireoidismo não 
leva à tireotoxicose como no caso da resistência aos 
hormônios tireoidianos, em que os tecidos-alvo não 
são capazes de responder ao seu estímulo, 
Declarado: supressão de TSH, aumento de T3 e T4 
Subclínico: supressão de TSH e T3 e T4 normais 
Prevalência 
• 0,8 casos por mil/ano nas mulheres 
• Insignificante em homens 
• 2-3% mulheres e 0,2% nos homens 
Tireotoxicose: síndrome clínica quando os tecidos 
são expostos à altas doses de T3 e T4 circulantes. 
Maioria dos casos é devido à hipertireoidismo. 
Ocasionalmente, por ingestão excessiva de hormônios 
ou por produção excessiva devido à tecido tireoidiano 
ectópico. 
Causas de tireotoxicose de importância para o 
generalista: 
- Doença de graves (hipertireoidismo autoimune): 60-
80% dos casos 
- Hipertireoidismo nodular tóxico 
- Tireoidite 
Hipertireoidismo 
Etiologia 
• Doença de graves 
• Adenoma tóxico (doença de plummer)/bócio 
multinodular 
• Hipertireoidismo induzido por iodo (amiodarona) 
• Adenoma hipofisário secretor de TSH/ gestacional 
(hCG) 
• Produção ectópica de hormônio (raro) 
• Tireoidites (viral/bacteriana/autoimune) 
• Hormônio tireoidiano exógeno (drogas/alimentos) 
Doença de graves 
- Hipertireoidismo autoimune 
- Auto-anticorpos agonistas de TSH 
 
Tratamento 
• Medicamentoso (DAT – drogas antitireoidianas) 
• Cirúrgico (tireoidectomia) 
• Iodo radioativo (I131) 
Diferença de graves e tireoidite de Hashimoto → um é 
antagonista e outro agonista