Urgências urológicas

Prévia do material em texto

URGÊNCIAS UROLÓGICAS
Traumáticas: trauma renal, de bexiga, perineal, genital, peniano.
Não traumáticas: escroto agudo, priapismo, hematúria, parafimose, síndrome de Fournier, obstrução urinária (por cálculo ou neoplásica).
FRATURA PENIANA
Ruptura do corpo cavernosos
HEMATÚRIA
-Microscópica: encontro de 3 hemácias ou mais por campo no EAS. Pelo menos 2 exames.
-Macroscópica: hematúria visível (>100 hemácias por campo no EAS).
Pode ser transitória (normalmente benigna, decorrente de traumas durante a atividade sexual ou outras circunstâncias transitórias) ou persistente (provavelmente patológica, como urolitíase), normalmente apresentando fases de melhora. Falso positivo: contaminação por sangue menstrual.
Pode ser de causa nefrológica, com causa renal glomerular ou tubulointerstinicial. Causas nefrológicas são associadas a proteinúria >100mg/dl ou > ou igual 2 + no EAS. Glomerular: hemácias com dismorfismo, as tubulointersiticias normalmente são íntegras (íntegra + proteinúria =tubulointersticial). A causa urológica normalmente não tem proteinúria e pode ter coágulos (uroquinase – enzima fibrinolítica liberada nas doenças glomerulares e tubulointersticiais).
-Principais causas urológicas: ITU, litíase urinária, tumores uroteliais. Normalmente associadas a fatores mecânicos, por isso são bem visualizadas em exames, USG, tomografia axial computadorizada ou exame endoscópico (como cistoscopia). Tumores uroteliais podem estar na pelve renal e também na bexiga, então tem que fazer nefrouroterectomia com cistectomia parcial.
- Causas nefrológicas: Doença de Berger, GN proliferativa difusa, GN proliferativa focal. Se tiver em dúvida entre hematúria nefrológica ou urológica, fazer biópsia.
ESCROTO AGUDO
Dor escrotal de início agudo. A principal e mais grave etiologia é a torção testicular.
-Diagnósticos: torção testicular, orquiepididimite, torção de apêndice testicular. Aumento do volume testicular sem dor pode ser hidrocele ou tumor de testículo. Outros: hérnias, neoplasia testicular, litíase ureteral, hidrocele.
Torção testicular(rotação do testículo que obstrui o fluxo)
Normalmente pacientes jovens, com pico de incidência entre 12 e 18 anos, incidência de 1:400 jovens abaixo de 25 anos. Se apresenta com dor intensa, de início súbito e recente sem alteração do estado geral e sem febre. Localmente há presença de edema e eritema. Testículo alto e horizontalizado sem reflexo cremastéricos, sem alívio da dor à elevação do testículo, pode causar isquemia(ausência de fluxo).
Classificação:
-Intravaginal: da túnica vaginal (mesma coisa que peritoneovaginal). Forma mais comum de apresentação clínica, anormalidades de suspensão (horizontalizado e alto), testículo em badalo de sino, mais comum na puberdade, 2/3 da rotação interna.
-Extravaginal: forma menos comum, mais comum em recém-nascidos durante a descida do testículo para a bolsa. Não há necessidade de orquidopexia contralateral. Tem que ser fixado para não torcer de novo, mesmo que não seja tratado cirurgicamente na hora da emergência. A preservação da função testicular depende do tempo e do grau (número de voltas completas) de torção. O ideal é tratar em até 6 horas.
Diagnóstico
Quadro clínico e USG com doppler (como pedir: USG de escroto com doppler), pedir doppler dos 2 testículos sempre, não precisa especificar o lado. Sensibilidade do doppler de 63-100% e especificidade de 97-100%. O doppler não vai ver a torção do cordão, vai ver a ausência do fluxo.
A torção mais comum é a rotação interna, mas pode ser externa também. Antes de 6 horas pode tentar distorcer com a mão mesmo no PS, depois desse tempo é muito provável que tenha que retirar o testículo. Pode ser colocada uma prótese, mas serve apenas para função estética.
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA
Interrupção abrupta da eliminação da urina. Pode desobstruir por nefrostomia, cistostomia ou sondagem vesical de demora. Pode ocorrer por cálculo, tumor, estenose. O cateter duplo J também pode ser usado, é uma derivação interna.
PARAFIMOSE
Incapacidade de redução do prepúcio associado a estrangulamento da glande. Normalmente o estrangulamento não é total.
Diagnóstico clínico: 
Edema da glande e do prepúcio, anel de constrição proximal ao sulco coronal, haste peniana flácida. Muito comum em crianças, por conta da fimose. Adulto é raro, mas pode ter. 
Diagnóstico diferenciais: torniquete (fios, zíper, anéis), balanopostite, mordida de inseto, anasarca (insuficiência renal, ICC, hepatopatia). Esse último é muito comum em pacientes que ficam muito tempo deitados no hospital, a única coisa a fazer é passar uma sonda e tratar a causa base.
Tratamento
Remover qualquer corpo estranho causando constrição (pois pode ser secundária), avaliar presença de necrose e analgesia tópica, infiltração ou EV, compressão manual e redução da parafimose. 
Métodos alternativos para diminuir o edema: compressa de gelo, punção de Dundee, manual (segura com os dedos, traciona o corpo e puxa a glande), curativo compressivo em torno da área, agentes osmóticos (açúcar granulado, glicose 50%, manitol 20%).
-Tratamento cirúrgico: várias opções, as mais usadas são postectomia e dorsotomia, que pode ser feita com incisão (exatamente em cima do anel) longitudinal e síntese transversa ou dorsotomia clássica com incisão transversa e fecha em V deixando o anel aberto.
PRIAPISMO
Consequência da ereção prolongada, ocorre em oclusão venosa, acidose e anóxia peniana isquemia. Muito comumente causada por anemia e em crianças. Pode levar a perda de órgão por conta da isquemia do corpo cavernoso, assim como disfunção erétil. Dor persistente por 4 a 6 horas (mas pode variar muito). Grau de isquemia é dependente da duração. Priapismo prolongado: edema, necrose e fibrose tecidual. Não causa necessariamente dor.
Causas
Idiopática, abuso de álcool e drogas, trauma perineal, anemia falciforme, medicamentoso.
Classificação:
- Isquêmico (Baixo fluxo ou veno-oclusão): anemia falciforme, medicação intracavernosa, desordens neurológicas, malignidade, medicamentosa, nutrição parenteral. É o mais comum, associado a dor por conta da isquemia, é uma ereção rígida, com ausência de fluxo sanguíneo cavernoso, o sangue fica muito tempo parado e pode causar coágulo. Isso gera uma síndrome compartimental, se passar de 4 horas é uma emergência.
- Não isquêmico (alto fluxo ou arterial): Trauma perineal/laceração da artéria cavernosa. 
Ereção = vasocontrição do sistema nervoso, se tem uma artéria com alto fluxo (principalmente por acidente) vai ter priapismo porque ta enchendo muito ou esvaziando pouco. Não é isquêmico porque ta chegando sangue arterial. Não é uma emergência pois o fluxo arterial chega, normalmente é uma falha na regulação do fluxo sanguíneo cavernoso, é indolor, uma ereção menos rígida.
Diferencia pela história clínica, comorbidades, gasometria do sangue do corpo cavernoso.
Diagnóstico
-Laboratorial: gasometria com pouco oxigênio no isquêmico. Hemograma pode ser sugestivo de anemia falciforme.
-Exames de imagem: USG do pênis com doppler para saber se tem fluxo (presente no de alto fluxo), cavernografia, que é injeção de contraste no corpo cavernoso e faz raio X, o de baixo fluxo o contraste fica estagnado.
-Punção do corpo cavernoso: isquêmico com sangue escuro, o não isquêmico sangue claro.
Tratamento
-Alto fluxo: pode ter resolução espontânea, bolsa de gelo (vasoespasmo), embolização arterial, ligadura cirúrgica da fístula. Se tem muito sangue chegando pode abrir o corpo cavernoso (fístula caverno-esponjosa), o sangue então é drenado, deixa o corpo cavernoso aberto. Depois disso o paciente fica impotente, então é indicada em paciente idoso, sem interesse sexual.
-Baixo fluxo: tratamento da causa base, tratamento da crise falcêmica (hidratação), punção e drenagem dos corpos cavernosos (soro fisiológico + agonista alfa adrenérgico, que pode ser epinefrina).
TRAUMA PENIANO
É a “fratura peniana”. Trauma peniano e escrotal. Locais mais comuns: terço médio e base.
EPIDIDIMITE AUDA OU ORQUIEPIDIDIMITE AGUDA
É a inflamação bacteriana do epidídimoMais comum em adultos jovens e idosos
Agente etiológico: clamídia ou gonococo;bacilos gram-negativos
Sinais flogísticos locais: dor, edema e aumento de temperatura na hemibolsa escrotal;
Vai ter mais sinais sistêmicos.
USG com doppler: epidídimo espessado ou aumento do volume testicular, com fluxo sanguíneo normal ou aumentado. É importante pra excluir torção de testículo (que não tem fluxo).
Conduta:
- <35 anos: Ceftriaxone 25mg IM ou Ciprofloxacino 500mg VO DOSE ÚNICA
	+ Doxiciclina 100mg VO 12/12 horas 10 – 14 dias;
- >35 anos: Ciprofloxacino 500mg VO 12/12 horas 14 dias;
- Anti-inflamatório e suspensório escrotal.
ORQUITE AGUDA
Mais comum em crianças. Agente etiológico viral.
Sinais flogísticos locais(insidioso): dor, edema, aumento de temperatura na hemibolsa.
Sintomas virais sistêmicos.
Sinal de Prehn (=): dor a suspensão do testículo.
USG escroto com Doppler: aumento do volume testicular; fluxo sanguíneo normal ou aumentado.
Conduta: suspensório escrotal; anti-inflamatório.
SÍNDROME DE FOURNIER
Fasciíte necrotizante em região perineal, genital e/ou púbica. Tecido subcutâneo pobre em irrigação sanguínea. O que a diferencia ela de uma celulite com necrose é a drenagem linfática e circulação sanguínea da região; se for pobre em circulação, o tratamento é mais difícil, pois menos células vão para aquela região. Acomete todas as faixas etárias, mas é mais comum a partir dos 50 anos e em homens. É comum em diabéticos, pós-cirúrgico, imunodeprimidos.
Agente aeróbios (gram-) e anaeróbios (infecção mista). Ocorre a endarterite obliterante que leva a trombose de vasos perfurantes do subcutâneo e necrose da pele, tecido celular subcutâneo e fáscia.
Quadro clínico: sinais flogísticos intensos, rápida evolução e necrose tecidual. Sepse grave com rápida evolução e risco de óbito em poucos dias.
Conduta:
Estabilização hemodinâmica;
ATB empírica de amplo espectro precoce;
Desbridamento dos tecidos necróticos e desvitalizados imediatamente;
Colostomia ou cistostomia pode ser necessário;
Novo desbridamento a cada 24h ou 48h;
Câmara hiperbárica;
Reconstrução cirúrgica com retalhos, enxertos ou curativos.
TRAUMA RENAL
Avaliar estabilidade hemodinâmica.
TC (padrão ouro): boa acurácia para lacerações, lesões de via urinaria e hematomas;
US: utilizado somente para diagnóstico inicial no trauma (FAST); ruim para definir trauma renal conservador.
Arteriografia: indicada em hematúria persistente, trombose arterial e lesões arteriais segmentares. Embolização seletiva pode ser utilizada.
Classificação de trauma renal American Association for Surgeryof Trauma
TRAUMA VESICAL
Trauma fechado (67 a 86%) - mais comum, principalmente se a bexiga estiver cheia. Trauma penetrante (14 a 33%).
TC: mais utilizada em politrauma;
Uretrocistografia retrógrada (85 a 100%):
- Adultos: 250 a 400ml
- Crianças: 60ml + 30ml/ano de idade (máx 400ml)
SF0,9% com 50% de contraste iodado;
Enchimento por gravidade (75cm acima da pelve).
Cistoscopia: preferência para trauma vesical em cirurgias prévias.
Ruptura extraperitoneal (54 a 56%): associadas a fraturas pélvicas em 89 a 100% casos (perfuração por espículas). Tratamento conservador: sondagem vesical foley 10 a 14 dias.
Ruptura intraperitoneal (38 a 40%): aumento da pressão intravesical com a bexiga repleta. Trauma penetrante. Tratamento cirúrgico. Vai vasar pra cavidade, por isso tem que fazer cirurgia.
Rupturas mistas (5 a 8%): ferimentos penetrantes ou grandes traumas. Tratamento cirúrgico.
TRAUMA URETRAL
Uretrorragia, retenção urinária, próstata elevada ao toque retal, bexiga palpável e hematoma perineal. Uretrografia: injeção de contraste por via retrógrada e radiografias seriadas.
Conduta:
-Realinhamento uretral com sondagem vesical tipo foley por 7 a 14 dias – cistoscopia pode ser necessária;
-Cistostomia com reconstrução em segundo tempo (opção mais aceita).