resumo de Urologia

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Urologia – Professor Cyro Cezar de Oliveira 
Nefrologia é uma especialidade clínica, já a urologia sendo uma especialidade cirúrgica, abrange tratamento 
do trato genital masculino e feminino, fertilidade, etc... 
Resolução de problemas obstrutivos das vias urinárias. 
Termos utilizados: 
Circuncisão: povos semitas 3,400 AC, descrita na bíblia – circuncisão de cristo. Hoje: postectomia. 
Castração: século XXI AC, Penectomia ou orquiectomia. 
Sondagem vesical China e Índia. 
Livro: o Século dos cirurgiões. 
 
Infecção do trato urinário. 
Primeira aula de urologia do sexto período. 
Definição: colonização bacteriana da urina e infecção das estruturas do aparelho urinário, da uretra ao 
parênquima renal. Multiplicação de bactérias no trato urinário obtidas de cultura de urina. 
Agente etiológico: (Bacteriano, Fungico); 
Localização: ITU superior: rins (pielonefrites). 
ITU inferior: (Cisitite, uretrite, prostatite, epididimite). 
Complexidade: 
ITU não complicada: mulher adulta, não gravida, trato urinário normal. 
ITU complicada: localizações diferentes da bexiga e crianças, homens e grávidas. 
 
Apresentações Clinicas: 
Cistite não complicada; ITU recorrente (recidiva ou reinfecção), ITU complicada; Pielonefrite; ITU na 
infância; ITU no homem; ITU e bacteriúria assintomática na gestante; Bacteriúria Assintomática; Abacteriúria 
sintomática ou síndrome uretral, Bacteriúria de baixa contagem. 
 
Apresentações clinicas: 
Assintomáticas, ou cursar com queixa clínica de uretrite ou cistite, polaciúria, disúria, desconforto, supra 
púbico, tenesmo, mal-estar, urina turva, hematúria, febre baixa ou ausente. Ou queixas clínicas de pielonefrite 
aguda com febre alta, calafrios cefaleias e dores lombares – Giordano positivo. 
 
Dados epidemiológicos: 
Mais comum, 7 mi de consultas, 1 mi em ER a cada 100 mil internações; 
Predomínio em meninos no primeiro ano de vida, após 1 ano predomínio no sexo feminino, fase pré-escolar 
20 X mais que homem; vida adulta predomínio no sexo feminino, com picos incidência com atividades sexual. 
Homens: distribuição bimodal. 1/3 das mulheres pelo menos 1 episódio de ITU antes dos 24 anos de idade. 
50% das mulheres pelo menos 1 episódio de ITU na vida. 
Relação sexual: 3 vezes na semana: risco 2.6 vezes mais que sem relação. Diária: 9 vezes maior que sem 
relações. Cada episódio: 6,1 dias sintomas, 2,4 dias inatividades, 0,4 leito. 
Risco aumentado em sub-populações específicas: (crianças, gestantes, cateter, injuria por cateter vesical, 
Diabetes mellitus, Imunossuprimidos ou portadores de HIV e anormalidades urológicas). 
Incidência exata difícil devido a não exigência de notificação. 
 
Percentual de agentes Gram-negativos causadores da ITU não complicada. 
Agentes etiológicos: 
Espécie bacteriana Percentual 
Escherichia coli 91,80% 
Klebsiella sp 3,0% 
Proteus mirabilis 2% 
Enterobacter sp 0,90% 
Citrobacter sp 0,70% 
Pseudomonas aeroginosa 0,30% 
Outros 0,50% 
 
 
 
Percentual de agentes causadores das ITU complicadas 
Espécies bacterianas Percentual 
Gram-negativos 
Escherichia coli 21 – 50% 
Klebsiella pneumoniae 1,9 – 17% 
Enterobacter species 1,9 – 9,6% 
Citrobacter species 4,7 – 6,1% 
Proteus mirabilis 0,9 – 9,6% 
Providencia sp 18% 
Pseudomonas aeruginosa 6,1 – 20% 
Outros 6,1 – 20% 
Gram-positivos 
Esterococcus sp 6,1 – 2% 
Streptococcus do grupo B 1,2 – 3,5% 
Staphylococcus coagulase negativo 1,4 – 3,7% 
Staphylococcus aureus 0,9 – 2,0% 
Fungos 
Candida sp 0 – 5,0% 
 
 
Importância da anatomia na incidência das ITU’s. a anatomia 
feminina tem proximidade anatômica com anus que é bastante 
contaminada com uma variedade de bactérias, daí vem a 
facilidade de contaminação, além de hábitos errados como o 
sentido de limpeza da área, que carreia as bactérias do ânus 
para a região da vagina. 
 
Infecção do trato urinário: 
Escherichia coli (85%) por via ascendente. 
Particularidades anatômicas e funcionais do trato urinário 
feminino. 
 
 
Virulência bacteriana fatores do hospedeiro 
Aderência mediada por fimbrias mecanismos de defesa fatores predisponentes. 
(fixar a bactéria no endotélio) lactobacilos 
 
 
Relação sexual + fluxo urinário uso de espermicida 
Produção de toxinas alta uréia uso prévio de ATB 
(hemolisina, proteases) diluição Urinária disfunção do trato urinário 
Quebra de barreira endotélio proteína Tamm-H litíase 
Invasão tecidual antígeno grupo ABH Diminuição de estrógenos 
 + gestação e Diabetes Mellitus
 IBC 
Dificultam a invasão tecidual por UPEC. 
 
Infecção do trato Urinário: 
Estruturais: 
Malformações: estenose uretral, ureter ectópico; 
Pós-operatório das vias urinárias: derivações fistulas; 
Obstruções iatrogênicas; 
 
 
Fatores agravantes: 
Diabetes Mellitus; 
Idade avançada; 
Insuficiência renal crônica; 
Espongiose medular renal; 
História de mais de 2 ITU’s em menos de 1 ano; 
Pré-menopáusica sem tratamento; 
Imunossupressão: HIV, neoplasias, medicamentos, transplantes, idiopática; 
Genética: condição secretora dos antígenos ABO; 
Tratamento antibiótico recente; 
Fatores sociais/condutivos; 
Alta atividade sexual (mulheres); 
Uso de diafragma com espermicidas, tampões vaginais; 
Sexo anal em associação ao vaginal no mesmo ato; 
Promiscuidade com pessoas infectadas e sem proteção; 
Homossexualidade; 
Falta de circuncisão; 
 
 
Infecção Urinária: 
 
O que considerar na história: 
Número de ITUs por ano? 
Tratamentos anteriores e duração. Quimioprofilaxia? 
Investigações realizadas? 
Sintomas ginecológicos? Ultimas avaliações? 
Atividade sexual: frequência? Parceiro: troca? Multiplos? 
Quanto tempo após a relação aparecem os primeiros sintomas? 
Uso de ATB prévio para ITU ou qualquer infecção? 
Hospitalizações prévias? 
Patologia nefro-urológica prévia? Litíase? 
Método contraceptivo utilizado: diafragma, condom com espermicida? 
História materna de ITU? 
Método de higiene genito urinária prévia a cateter vesical? 
Higiene intima, uso de duchas devem ser evitadas. 
 
Atenção: 
 
Cenários clínicos nos quais sinais e sintomas de cistite possam sinalizar um processo patológico mais 
complexo: 
Hematúria macro ou micro persistente: entre episódios de ITU deveria pesar a favor de malignidade: 
Avaliação urológica. 
 
 
Sintomas recorrentes de cistite com urocultura (-) poderia sugerir TB renal, cistite intersticial, Câncer. 
Piúria sem bacteriúria: sugestiva de TB renal ou Câncer. 
 
O que considerar no exame físico: 
Temperatura axilar: valores acima de 38,5o C? 
Exame abdominal minucioso. 
Punho percussão lombar – PPL sinal de Giordano? 
Exame ginecológico – Diagnóstico diferencial com DIP. 
 
Exames complementares: 
Exame qualitativo de urina (UP). 
Urocultura com antibiograma. 
Hemograma. 
Exames de imagem. 
Glicemia, creatinina. 
Cistoscopia e outros conforme cenário clínico. 
 
Tratamento: 
 
Cistite não complicada: 
Uso empírico: 3 dias? 7 dias? Dose única? 
Urocultura só necessária quando suspeita de ITU complicada, persistência dos sintomas após início do 
tratamento, recorrência antes de 1 mês. 
Nitrofurantoínas, fosfomicinas, ampicilina. SMT? Amoxicilina? Quinolona? 
 
Quinolonas: 
Importante aumento da resistência: estudo de caso controle com 400 mil pacientes entre 1998 e 2005 
resistencia de 1% para 9%. 
Vinculada as práticas de prescrição: 14% (alta) x 9% (baixa). 
Preditores de resistência? Práticas de abuso de prescrição. 
 
Quinolonas: 
Nome Concentração Posologia Tempo de uso 
Norfloxacino 400 mg 12-12 horas 3 a 7 dias 
Ciprofloxacino 500 mg 12-12 horas 3 a 7 dias 
Ciprofloxacino 750 mg 12-12 horas 5 a 7 dias 
Levofloxacino 500 mg 1x ao dia 3 a 7 dias 
Levofloxacino 750 mg 1x ao dia 5 dias 
Gatifloxacino 
Ofloxacino 
 
Outros: 
 
Cefalosporinas; Sulfas; Fosfomicina Trometanol; Ampicilina; Aminoglicosídeos; Vancomicina. 
Nitrofurantoína histórico: Sulfanilamida –1930; Nitrofurantoína – 1953; Quinolonas – 1960; Amoxicilina – 
1970; Sulfa/trimetoprim – 1990. 
 
Cistite recorrente: é comum, mesmo com trato urinário normal. Estudo europeu mostrou taxa de recorrência 
de 44%. Mais comum com E.coli que com outras bactérias. Não há evidencias que ITU recorrente causem 
HAS ou IRC. 
 
Reinfecção: recorrência causada por diferente cepa da bactéria que causou a infecção original. Na pratica, 
quando a nova infecção acontece mais que 2 semanas e há documentação de urocultura N. entre os episódios. 
 
 
Relapso: recorrência causada pela mesma cepa ou dentro de 2 semanas do término da infecção original. 
 
Cistite recorrente – fatores de risco: aumentada suscetibilidade a colonização vaginal bacteriana. Mulheres 
“não secretoras” de antígenos do grupo ABH mostram aumentada aderência de bactérias às células uroteliais. 
Baixa expressão do receptor da IL-8 (citocina inflamatória que promove a migração de neutrófilos ao 
uroepitélio infectado). Fatores comportamentais: relação sexual, novo parceiro no ultimo ano, uso de 
espermicida, ITU antes dos 15 anos, HF (mãe) com ITU. Anatomia pélvica: medida da distancia uretra/anus. 
4,8 x 5,0 cm. 
 
Cistite recorrente: manutenção. 
Tratamento deve ser instituído quando há mais de 3 episódios por ano ou 2 episódios em 6 meses. 
½ ou ¼ da dose à noite. De 3 a 12 meses. Contínua: diminui a recorrência em 95%. Pós coito: automedicação: 
restrita às condições de aderência... 
 
Cranberry: interfere com a adesão da E.coli tipo P fimbriada ao uroepitélio. 
Trial placebo-controlado com mulheres idosas (média 78 anos) mostrou que a bacteriúria foi de 15 a 28% 
(consumo x não consumo). 
Trial com 150 mulheres jovens divididas em 3 grupos: cranberry x Lactobacillus x não intervenção: após 6 
meses a frequência de recorrência foi de 16 x 39 x 36%. 
 
Pielonefrite: 
Refere-se a inflamação do trato urinário superior. 
Sintomas variam de doença discreta a evolução para sepses. 
Diagnóstico clínico: disúria, febre, calafrios, e dor lombar associado a PPL ++. 
Terapias de curto prazo são inadequadas. Monodoses ou 3 dias, devendo entrar com pelo menos 7 dias de 
ATB. 
Sempre solicitar urocultura e iniciar terapia de imediato. 
Usar antibioticoterapia de amplo espectro e alta concentração renal. 
ATB IV + hospitalização + Hidratação x ATB VO 7 ou 14 dias? 
O tratamento será orientado pela urocultura: 
Droga Dose Posologia Tempo de uso 
Ciprofloxacino 250 ou 500 mg 12 – 12 horas 7 ou 14 dias 
Gentamicina 3 a 5 mg/kg até 48 H sem febre após a troca 1 dose/dia 
Cefalosporinas/Cefalotina 1 grama IV 6-6 horas 
Hidratação e analgesia 
Investigação por imagem? 
 
ITU em homens: 
Sempre considerar como um ITU complicada. 
Do diagnóstico diferencial considerar DST/Orquite/Epididimite. 
Avalição prostática necessária. 
Exames de imagem aumentam em casos de litíases e anormalidades urológicas. 
Tratamentos em dose única ou 3 dias são inefetivos. 
Tratamento por 7 dias com quinolonas ou SMT. 
Tratamentos prolongados em caso de prostatite crônica (30 a 60 dias). 
 
O futuro? 
Probióticos: Lactobacillus: 2 estudos 64 mulheres: redução de 6 para 1,6. 
Vacinas: UROVAXOM e STROVAC. Especificas para E. coli Meta analise 601 m. redução da taxa de 1 
para 0,15. 
Estudos de epidemiologia molecular tem auxiliado a esclarecer a relação bactéria/hospedeiro, as bases 
filogenéticas e vias de transmissão da E. coli. 
 
 
 
 
ITU em gestantes: 
Ocorre em 7% das gestantes. 
Relaxamento do musculo liso e dilatação ureteral com maior risco para pielonefrite aguda, por refluxo 
urinário. 
Risco aumentado de parto prematuro, baixo peso e mortalidade. 
Terapias com dose única são inadequadas. 
Terapias por 7 dias reduzem o risco de evolução para pielonefrite aguda. 
Cefalexina, Ampicilina, Nitrofurantoína (exceto no último mês) são seguros. Fosfomicina trometamol para 
cistite – 3g VO. 
Não usar quinolonas em gestantes. 
Pielonefrite aguda a nível hospitalar cefalosporinas IV gentamicina. 
 
Bacteriúria assintomática: 
Presença de bactérias na urina em pacientes sem sintomas de ITU. 
Na mulher: 2 uroculturas com 105 Unidades formadores de colônia da mesma bactéria. 
No homem: 1 urocultura com 105 unidades formadores de colônia da mesma bactéria. 
Tratamento somente para gestantes e procedimentos Urológicos. 
Não tratar: mulheres, diabetes, idosos, lesão de medula espinhal, pacientes institucionalizados e cateterizados. 
 
Algoritmos: 
 
ITU não complicada em adultos – Mulher não grávida na pré-menopausa: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ITU não complicada em adultos: Pielonefrite aguda – Mulher não grávida a pré-menopausa: 
 
Infecção urinária na Gravidez: 
 
 
 
 
Infecção urinária no homem (15 a 50 anos): 
 
ITU em idosos: 
 
 
 
 
 
 
 
Recomendações para antibioticoterapias em urologia: 
 
 
 
 
 
 
Resumo: 
Tópico 1 Tópico 2 
Reações adversas graves incapacitantes e 
potencialmente irreversíveis, afetando 
principalmente os sistemas musculoesquelético e 
nervoso foram relatadas com as quinolonas e 
fluoroquinolonas sistêmicas e inaladas. 
Consequentemente, os benefícios e os riscos destes 
antibióticos assim como as suas indicações foram 
revisados. 
Fluoroquinolonas não devem ser prescritas para: 
- Tratar infecções autolimitadas. 
- Pacientes que apresentaram previamente reações 
adversas com elas. 
- Infecções leves a moderadas (assim como, mas não 
limitadas a: pneumonia adquirida na comunidade, 
cistite, exacerbação aguda de bronquite crônica), a 
menos que outros antibióticos recomendados 
geralmente para estas infecções sejam consideradas 
inadequados. 
- Deve-se ter cuidado especialmente ao prescrever 
para pessoas idosas, pacientes com transplantes de 
órgãos sólidos e aqueles tratados concomitantemente 
com corticosteroides, pois o risco de tendinite 
induzida por fluoroquinolona e ruptura de tendão 
pode ser exacerbado nestes pacientes. 
- Aconselhe seus pacientes a interromper o 
tratamento imediatamente aos primeiros sinais de 
uma reação adversa grave, tais como tendinite e 
ruptura de tendão, artralgia, mialgia, neuropatia 
periférica e efeitos no sistema nervoso central e 
contatar o médico para aconselhamento adicional. 
- Fluoroquinolonas sistêmicas e inaladas podem 
aumentar o risco de aneurisma e dissecção de aorta, 
particularmente em pessoas mais idosas. 
- Nos pacientes sob risco de aneurisma e dissecção 
de aorta, fluoroquinolonas devem ser utilizadas 
somente após avaliação cuidadosa do risco-benefício 
e após levar em consideração outras opções 
terapêuticas. 
- As condições predisponentes ao aneurisma e 
dissecção da aorta incluem histórico familiar de 
doença de aneurisma, aneurisma aórtico 
preexistentes ou dissecção aórtica, síndrome de 
Marfam, Síndrome vascular de Ehlers-Danlos, 
arterite gigante, doença de Behçet, hipertensão e 
aterosclerose. 
- Os pacientes devem ser aconselhados sobre o risco 
de aneurisma e dissecção aórtica e procurar 
atendimento médico imediato no pronto atendimento 
em caso de dor severa repentina abdominal, torácica 
ou lombar. 
 
Informação de base sobre as duas questões de segurança: 
 
Tópico 1: Como parte de um procedimento europeu, as quinolonas e fluoroquinolonas sistêmicas e inaladas 
foram revisadas para avaliar o risco de reações adversas graves e persistentes (com duração de meses e anos), 
incapacitantes e potencialmente irreversíveis, afetando principalmente os sistemas musculoesqueléticos e 
nervoso. 
As reações adversas graves do sistema musculoesquelético incluem tendinite, ruptura de tendão, mialgia, 
fraqueza muscular, artralgia e edema articular. 
Os efeitos graves do sistema nervoso periférico e central incluem neuropatia periférica, psicose, ansiedade, 
insônia, depressão, alucinações, pensamentos suicidas e confusão, bem como comprometimento da visão, 
audição, olfato e paladar. 
Devido à gravidade destas reaçõesem pessoas previamente saudáveis, qualquer decisão para prescrever 
fluoroquinolonas deve ser tomada após uma avaliação cuidadosa dos benefícios e riscos. 
 
Tópico 2: Os estudos epidemiológicos, (1-3) relatam um aumento no risco de aneurisma e dissecção de aorta 
nos pacientes tomando fluoroquinolonas sistêmicas em comparação aos pacientes tomando outros antibióticos 
(amoxicilina) ou nenhum antibiótico, sendo que as pessoas idosas apresentam risco mais elevado. 
Um estudo não clinico (4) relatou que ciprofloxacino aumenta a suscetibilidade à dissecção da aorta em um 
modelo em camundongo. Este achado é provavelmente um efeito da classe semelhante ao das 
 
 
fluoroquinolonas, sendo prejudiciais ao tecido do tendão e, portanto, aumentando o risco de distúrbios de 
tendão. 
Aneurisma e dissecção de aorta são eventos raros, ocorrendo com uma incidência de aproximadamente 3-30 
em 100.000 pessoas por ano. 
As bulas dos medicamentos contendo fluoroquinolonas serão atualizados conforme aplicável e de acordo com 
as recomendações da ANVISA. 
 
 
 
 
Aula dia 29/07/2019 – professor Cyro Cezar de Oliveira 
Emergências em Urologia: 
Trauma Urológico: 
 
Trauma Genitourinário – quando suspeitar: 
Rins são órgãos protegidos dos traumas, mas situações de grandes desacelerações os rins podem ser 
envolvidos, em geral associados a outros órgãos do corpo. 
Hematomas de flanco e lombar. 
 
Trauma Renal grau 1: não apresenta alterações laboratoriais. 
Contusão renal sem hematúria macro ou microscópica; tomografia contrastada 
demonstra: hematoma subcapsular, não expansivo, sem laceração da córtex. 
Estudos urológicos normais. 
Hematoma subcapsular não expansivo, sem laceração do parênquima, aos exames de 
imagem. 
Pequeno hematoma entre rim e capsula. 
 
Trauma Renal grau 2: 
Hematoma perirrenal contido, não expansivo confinado a retroperitônio, laceração 
cortical superficial menor de 1 cm sem extravasamento de conteúdo urinário 
 
 
 
Trauma Renal Grau 3: não tem lesão de sistema coletor, mas já chega a medular. 
Lesões maiores de 1 cm profundidade no córtex, que alcançam a gordura peri-renal sem 
penetrar no sistema coletor e sem extravasamento de urina. 
 
 
 
Trauma Renal Grau 4 (subtipo 1): 
Lesão contusa do pedículo vascular (artéria ou veia) hemorragia contida na região hilar renal. 
(lesão do pedículo renal com fragmentos 
contidos). 
 
 
 
Trauma renal Grau 4 (subtipo 2): com laceração 
cortical maior que 1 cm com extravasamento de urina para o espaço perirrenal. A laceração 
do parênquima se estende ao córtex atingindo o sistema coletor e medula. (laceração do 
parênquima que se estende ao córtex, medula e sistema coletor). 
 
 
Trauma renal grau 5: avulsão do hilo renal com desvascularização: o rim não aparece mais 
em exames contrastados. 
 
Trauma Renal grau 5 com explosão renal: trauma tão grave que a chance de necessidade de 
nefrectomia. 
Paciente hipovolêmico taquicardíaco, com choque hipovolêmico. Paciente deve ter 
envolvimento de outras estruturas além dos rins. 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação diagnostica: 
Hb VG, 
Hematúria: sangue na urina é um indicativo de gravidade 
US confirma presença de 2 rins em especial em pacientes transplantados e inconscientes, hematoma 
retroperitoneal, 
TAC, 
Urografia “one shot” – 2 mL de contraste/kg – filme em 10 min. 
Outros exames. 
Urografia excretora pode ajudar no diagnóstico. Quando a tomografia for inviável devido a emergência do 
caso. 
 
Órgãos frequentemente afetados fígado 37%, intestino delgado 26%, Estomago 19%, colon 14% omento 10% 
baço 7%, pâncreas 3%, Duodeno 3% e diafragma 2% dos casos – sempre investigar quando encontrar: 
 
Hematúria macroscópica; 
Hematúria microscópica associado a choque hipovolêmico; 
Hematúria microscópica associada a lesão multiorgânica; 
Indicadores clínicos de lesão renal; 
Mecanismos de desaceleração rápida; 
Trauma penetrante; crianças são mais suscetíveis, bexiga mais intra-abdominal com rins maiores; 
80% - 85% traumas contusos; 
8:1 Contuso: aberto. 
Quando não investigar, sem alterações laboratoriais importantes e somente hematúria microscópica sem outros 
sintomas associados. 
Paciente de trauma renal: abordagem inicial: 
ABCDE - trauma 
Achados físicos, que possam levar a trauma renal 
 
Avaliação radiológica: 
 
Trauma contuso com hematúria macroscópica e pacientes com hematúria microscópica em choque; 
PAS menor que 90 mmHg; paciente hipotenso. 
Cujo mecanismo sugira lesão renal; 
Trauma penetrante, sempre investigar. 
 
Exame de eleição: tomografia axial computadorizada com contraste. 
Para detectar o extravasamento de urina. O contraste é importante para 
identificar o extravasamento de urina para as regiões peri-renais. 
 
Avaliação Radiológica: 
Ultrassom Tomografia Axial Computadorizada 
Confirma a presença de dois rins Altamente sensível e específica 
Hematoma retroperitoneal Avaliação anatômica detalhada para estadiamento 
Não avalia função Laceração do parênquima 
Não diferencia hematoma de coleção urinária Extravasamento de urina-contraste 
Não caracteriza a lesão cortical Lesões associadas – intestino, pâncreas, fígado, baço 
 Permite avalição funcional 
 
 
 
 
Urografia excretora: 
Bastante utilizada no passado, importante em pacientes hemodinamicamente instáveis. Amplamente 
substituída pela TAC; excreção: paciente hemodinamicamente instável urografia “one shot”. 
 
 
 
Algoritmo de trauma renal: 
 
PIV pielografia intravenosa, ou urografia excretora. 
 
Tratamento: 
 
Tratamento do paciente: 
85% dos traumas renais fechados em grau I e II: 
Se hemodinamicamente estáveis: tratamento conservador: repouso, hidratação, antibioticoterapia, suporte 
transfusional. 
Monitorização dos sinais vitais, Hb, hematoma retroperitoneal. 
 
Cada vez estamos mais conservadores: 
Em geral 98% dos pacientes podem ser conduzidos conservadoramente. 
 
Abordagem cirúrgica: 
Instabilidade hemodinâmica por hemorragia renal. 
 
 
Identificação intraoperatória de hematoma pulsátil ou em expansão. 
Lesão renal de grau IV. 
Outras lesões maiores do rim, extravasamento urinário, fragmentos renais desvitalizados, laparotomia 
exploratória por outros motivos. 
Lesão renal aberta (pelo risco de infecção e sepse). 
 
 
Nefrectomia: 
Malha de poligalactina rim único: fará a contensão dos fragmentos, facilita cicatrização, malha reabsorvível. 
Cirurgia de banco – autotransplante: o Rim é retirado da cavidade abdominal, o paciente sofre dialise durante 
este período, o rim é colocado em uma solução nutridora, que preserva o órgão até que esteja pronto para 
reimplante. 
Tratamento conservador: pacientes com apenas um rim, as opções acima são bastante 
viáveis. 
 
Trauma de ureter: 
 
Lesões iatrogênicas – avulsão ruptura. Laceração, ligadura desvascularização, 
queimadura. 
Procedimentos: endourologia, histerectomia, ressecção anterior do reto, cirurgia vascular 
aneurisma de artéria ilíaca. Identificação no pós-operatório com íleo persistente, febre, 
fistula, dor abdominal, urinoma – extravasamento de urina em determinado lugar. 
Traumas penetrantes e contusos comum associação com outras lesões viscerais. 
Traumas penetrantes por arma de fogo ou arma branca. 
Sempre tratamento cirúrgico multidisciplinar. 
Sintomas: 
Dor abdominal; Hematúria; Massa em flanco; íleo paralítico; Febre. 
 
Trauma do Ureter: 
lesões contusas do ureter são muito difíceis de ocorrer, 
as várias lesões que podem ocorrer geralmente são 
causadas pelos médicos durante procedimentos 
cirúrgicos, avulsão, queimaduras, ligaduras, etc... 
cirurgias mais variadas as principais são as 
ginecológicas, em geral quando o urologista causa tal 
lesão identifica imediatamente, mas nos demais casos 
são notadas como complicações pós operatórias com a 
os seguintes sintomas: íleo persistente paralitico, febre, 
fistulas pela abertura operatória, dor abdominale 
geralmente forma urinoma: ao extravasar a urina se 
acumula em determinado lugar formando uma coleção, 
necessitando e intervenção. 
Trauma contuso geralmente associado a outras vísceras. 
 
O ureter é provido de uma 
endovascularização que vem de 
diferentes origens dependendo do 
local onde estiver se operando: os dois terços superiores do ureter, originam-se de medial 
para o ureter, o ultimo terço é após cruzar os vasos , a origem é de lateral para o ureter, 
o que pode ajudar no momento da dissecação do ureter. Caso esta vascularização seja 
rompida pode causar problemas na motilidade do ureter, assim como levar a formação 
de estenoses patológicas, facilitar refluxo urinário ou até mesmo em casos extremos 
necrose do ureter. 
 
 
 
Três estreitamentos fisiológicos do ureter: 1a JUP junção ureteral 
pélvica. Uma estenose deste local há formação de dois tipos de doença 
congênita de estenose congênita o bebe pode nascer já com a pelve 
renal dilatada hidronefrose extra renal. Caso 
a pelve renal seja extra renal, vai se dilatando 
para o lado de fora do rim, caso a pelve seja 
intra-renal a pelve começa a destruir o rim ao 
longo do tempo causando hidronefrose, tem 
maior chance de perda do rim 
Segundo estreitamento fisiológico do ureter: 
no cruzamento dos grandes vasos. Ao passar 
pela abertura superior da pelve. 
Terceiro: na JUV onde se junta com a bexiga 
na região vesical, podendo levar a refluxos de 
diferentes graus, por incapacidade de 
funcionamento do esfíncter uretrovesical. 
Refluxos grau 1, Grau 2 e grau 3 desde que 
não sejam acompanhados de hidronefrose 
tendem a melhorar sem intervenção 
cirúrgica, já os graus 4 e 5 que estão mais dilatados tem maior chance de perda da função renal 
Trauma ureter depende: Traumas penetrantes por arma branca ou de fogo. 
Sempre tratamento cirúrgico multidisciplinar. 
 
Sintomas: Dor costal ou abdominal hematúria hematoma em flancos 
 
Classificação: 
Grau I: hematoma, contusão ou hematoma sem desvascularização; 
Grau II: laceração com menos de 50% de transecção; 
Grau II: laceração com mais de 50% de transecção; 
Grau IV: laceração; transecção completa com desvascularização maior que 2 cm; 
Grau V: Laceração; avulsão com mais de 2 cm de desvascularização. 
 
Tratamento depende de: tratamento definitivo das lesões ureterais varia de acordo com sua topografia e sua 
extensão. 
 
Local da lesão: 
Parte superior tratamento com anastomose termino terminal, remove-se o segmento desvascularizado, unindo 
a porção terminal saudável diretamente na pelve renal, mas depende de sobrar ureter suficiente. Pieloplastia, 
cateter duplo J que auxilia drenagem. 
Na porção inferior: pode-se fazer uma bexiga-psóica, um segmento da bexiga é deslocado e fixado sobre o 
músculo psoas, removendo a porção doente e anastomosando a porção saudável diretamente na bexiga que 
formará uma espécie de funil. Retalho de Boari, que transforma a bexiga em um tune, além da associação das 
técnicas. 
Pode-se fazer uma transureteroureterotomia: pega-se o ureter danificado, ligando no ureter saudável do outro 
lado. 
Substituição por segmento ileal, mantendo pedículo vascular. 
Autotransplante renal na fossa ilíaca, pelve com o ureter, e artéria e veia renal ligadas diretamente com a 
artéria hipogástrica e veia ilíaca externa respectivamente. 
Ureterostomia cutânea com bolsa de urostomia. 
Pode-se ainda fazer a derivação diretamente no intestino, mas o risco de infecção pielonefrite é grande e este 
tratamento não é definitivo. 
 
 
 
 
 
 
 
Dia 05/08/2019 – Trauma de bexiga – Professor: Cyro. 
 
Trauma 83% a 100% dos traumas vesicais se associam a fraturas da pelve. 
6 % a 10% das fraturas de pelve associam a traumas vesicais. 
 
Trauma fechado 67% 
Trauma aberto 
Classificação: 
Ruptura vesical extraperitoneal – a bexiga possui uma porção intra e outra extraperitonial. A cupula vesical é 
recoberta pelo peritonio. As espículas ósseas de um fratura pelvica. 
 
Ruptura vesical intraperitoneal. 
Importancia que há vazamento de urina e sangue para a cavidade intraperitoneal, causando uma irritação 
peritonial e com envolvimento de órgãos abodminais (visceras abdominais). Mais associada a traumas 
intrabdominal do abdome inferior com a bexiga cheia. 
 
Cistografia: exame contrastado, o contraste injetado na bexiga e verifica-se o extravasamento do contraste 
pelo abdomem. 
 
O tratamento de traumas vesicais dependem do tipo de trauma se há lesão intraperitoneal o tratamento é 
cirurgico com uma rafia vesical, sutura da porção lesada, seus planos anatomicos e drenagem vesical para que 
não haja extravasamento da urina no pos operatorio, para eliminar a pressão intravesical. Já quando o trauma 
é extraperiotneal, o extravasamento de urina forma um urinoma que será drenado para dentro da bexiga e o 
tratamento é conservador. 
 
Trauma de uretra. 
Na mulher é muito raro de acontecer, já no homem com a complexidade e comprimento da uretra precisa de 
observações importantes no manejo deste tipo de trauma. 
 
Diagnóstico: 
Presença de hematuria 
Uretrocistografia 
Creatinina peritoneal. 
 
Mecanismos das diferentes porções da uretra masculina variam de acordo com o local anatomico atingido. 
Nunca se deve sondar o paciente com suspeita de trauma uretral. 
 
Ruptura de uretra posterior: mecanismo mais comum: praturas pélvicas, a prostata é firmemente fixada a a 
uretra protática também é bastante fixa. Os traumatismos neste local são capazes de fazer avulsão da protata, 
com arrancamento da uretra, acompanhando o orgão, formando hematoma no local anatomico da sua porção. 
Ainda não há consenso no tratamento deste tipo, visto que a hemorragia é de dificil controle por se tratar de 
origem óssea. 
Uretra anterior (bulbar e peniana) quedas em sela (bicicleta, vedações) sem fratura de pubis. 
Uretra posterior (membranosa) normalmente associado a fratura pélvica, iatrogenica durante cistoscopia,... 
Algumas vezes o extravasamento de contraste se concentra na bolsa escrotal. 
Antes de qualquer intrumentação é necessaria avaliação radiológica da uretra... 
 
Complicações: 
69% do casos evolui com estenose; 
44% impotencia sexual por rompimento de nervo... 
20% casa incontinencia urinária. 
 
 
 
A secção transversal do penis é composta de tres estruturas: dois corpos cavernosos, envolvidos pela tunica 
albuginea esbranquiçada, nacarada, perolada e rigida que dá suporte durante a ereção, e um corpo esponjoso, 
onde a uretra é uma abertura virtual, que se expande durante a passagem da urina ou do esperma e retorna a 
ser virtual quando em repouso. 
Durante a cicatrizaçõ a tendencia é que esta estrura sofra fibrose ou estenose. 
Fibrose no corpo esponjoso é dificil reconstrução, já que é uma estrura muito especializada. 
 
Ruptura de uretra anterior: segmento entre a uretra bulbar até o meato da glande peniana. 
Tipos: contusão, lacerações, parciais, totais. 
É mais tranquila, de lesões mais superficiais e de mais facil condução. 
Causas: queda a cavaleiro, durante intercurso sexual e lesões esportivas. 
Clinica uretrorgia, com hematoma em asa de borboleta – pela fascia de Collles, (saco roxo e coxa interna 
roxa). 
 
Lesão em uretra no corpo esponjoso bulbar, com retenção de liquido com edema de penis, bolsa escrotal, 
perineo, podendo dissecar até a porção subaxilar (mais raro). 
Diagnostico: capacidade de vencer a lesão com sonda e este é o tratamento, mantendo a sonda posicionada 
que fará com que haja reepitelização do local. 
Tratamento: lesão penetrante: cistostomia; lesão externa... 
 
 
Trauma de penis: 
Crianças: trauma em atividades esportivas, ziper, abuso sexual 
Adultos: acidenes de trabalho, esportivos, atividades sexual, fraturas de penis é o mais comum o mais 
incomum amputação traumatica de penis. 
 
Fratura de penis é fromada pela ruptura do corpo cavernoso em ereção com dor intensa, durante a ereção, 
estaloe perda rápida de ereção, detumescencia rápida ocore a dor lombar. 
Hematoma peniano. 
É uma urgencia cirurgica que precisa de intervenção para evitar fibrose com entortamento peniano. 
Tratamento: 
Exploração cirurgica, limpeza, desbridamento, rafia primária, desenluvamento do penis para localizar lesão e 
promover a sutura das estruturas associadas. 
Ao desenluvar deve-se fazer uma postectomia, circuncisão para melhorar o prognostico. 
 
Trauma de bolsa escrotal: 
 
Equimose, edema extenso, descartar lesão testicular por Ultrassom, tunica albuginea com as mesmas 
caracteristicas da peniana. Mecanismo de lesão pode ser tão importante que possa causar lesão testicular. 
Quando há ruptura de tunica albuginea deve-se prover a sutura direta da tunica e do testiculo preservando 
estruturas e aporte hormonal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Urgências urológicas não traumáticas: 
 
 
Cólica renal: 
Urgência urológica frequente 
Dor extrema 
Obstrução ureteral ou calicial aguda 
Provocada pela passagem de cálculos ou coágulos, que elevam a pressão intrapiélica que resulta na dor, ou na 
relação no infundíbulo estenosado, ou longo demais, os cálculos causam uma dilatação local com dor. 
A dor da cólica ocorre pela distensão da capsula renal, resultante pelo aumento da pressão intra-renal. 
90% causado pela passagem de cálculos. 
Outras causas: necrose papilar síndrome da JUP, atonia ureteral na pielonefrite, neoplasias ureterais, coágulos 
ou compressões externas, internas ou extrínsecas que causam dor. 
A obstrução persistente desencadeia mecanismos de defesa com alterações da filtração glomerular, 
inicialmente aumento e depois diminuição da pressão intraluminar. 
Evolui para lesões irreversíveis como o passar do 4 a 6 semanas. A recuperação depende de fatores como 
idade, duração e grau de obstrução e função renal basal. 
 
Cólica renal: 
 
Junção pieloureteral, cruzamento vascular (ilíacos), Junção vesico-ureteral. 
Na porção mais terminal pode causar sintomas de dor irradiada, ou sintomas de 
infecções urinárias. 
Clínica: 
Início súbito, unilateral, muito intensa, região lombra e ângulo costovertebral, 
irradiação segundo o trajeto ureteral, doente agitado, sem posição antálgica. 
 
A dor permite em alguns casos prever a localização do cálculo; 
Dor testicular: calculo no ureter superior (inervação); 
Dor no ponto de McBurney: Cálculo no ureter médio direito (apendicite!) 
Dor na Fossa Ilíaca Esquerda: Cálculo no ureter médio esquerdo (diverticulite!) 
Sintomas vesicais irritativos: Cálculo na porção intra-mural do ureter (cistite!) 
 
Clínica: sintomas não urinários: náuseas e vômitos, íleo reflexo, sintomas gastrointestinais (mais frequentes), 
náuseas e vômitos, íleo reflexo. 
Diagnostico: 
 
 
Anamnese; antecedentes familiares pessoais de cólica renal e ou litíase; Imobilização prolongada; Doenças 
inflamatórias intestinais; Quimioterapia; Fármacos (vitamina C, Furosemida, Tramterene, etc.) 
Exame objetivo, apirexia, abdome flácido e depressível, podendo apresentar timpanismo; Sinal de Murphy 
renal positivo – Giordano (punho percussão de flancos traseiros, quando o paciente sente dor excruciante o 
sinal de Giordano é positivo); Radiografia simples do aparelho urinário RUB; Ecografia renal e vesical; Tc de 
Abdômino-pélvico helicoidal sem contraste. 
Radiografia simples do aparelho urinário RUB 
Ecografia renal e vesical 
Tomografia abdômino-pélvico helicoidal sem contraste 
 
Radiografia simples RUB simples e rápido, com sensibilidade de 45 a 60% para cálculos ureterais; 
sobreposição de estruturas ósseas e/ou intestino; flebolitos podem simular cálculos. Não detecta cálculos 
radio-transparentes (ácido úrico, cistina). Não detecta Cálculos menores de 2 mm. Não detecta a causa da 
obstrução quando não é litiásica. 
 
Radiografia simples do aparelho urinário RUB 
 
 
 
Ecografia renal e vesical: rápido, portátil, barato, ausência de contraste EV ou radiação ionizante (insuficientes 
renais, grávidas podem ser beneficiados); visualização direta do cálculo ou indireta da dilatação a montante. 
Pode identificar litíase radio-transparente; não permite visualizar o ureter entre a JUP e a porção terminal; nas 
primeiras horas não há dilatação. 
 
Ecografia renal e vesical: 
Radiografia associada a ecografia sensibilidade de 94% e especificidade de 90%. 
 
Tomografia abdôminio-pélvico helicoidal sem contraste, sensibilidade ente 94 a 100% 
especificidade entre 92 a 99%, ausência de contraste, rápida execução (5min.); 
permite diagnóstico de patologia não urológica; não permite avaliação 
funcional; maior exposição a radiação ionizante. 
 
 
Ressonância Magnética Nucelar é alternativa a TC helicoidal, ausência de radiação ausência de contraste; 
custo elevado; pode ser útil as crianças e nas grávidas; Risco de fibrose sistêmica nefrogênica com uso de 
gadolínio com contraste em pacientes com insuficiência renal. 
 
Tratamento: 
Uso da AINE’s potente efeito analgésico e anti-inflamatório atuam diretamente no mecanismo fisiopatológico 
da dor, inibem síntese de prostaglandinas, diminuem filtração renal, diminuem o fluxo plasmático renal e a 
produção de urina, reduzem a pressão intraluminal – sob proteção gástrica não tem efeito adversos graves – 
não devem ser utilizados em insuficientes renais. 
AINE primeira linha 
Opiáceos alta potência atuação rápida franca diminuição da dor, mas... 
Dependência (?) não atuam na origem fisiopatológica da dor, efeitos adversos mais frequentes (petidina: 
vômitos). 
Outros fármacos: 
Tansulosina (ureter terminal) paracetamol (gravidez); desmopressina nasal, inibidores de COX-2 
escopolamina com restrição hídrica. Antibióticos. Com a melhora da dor: ai hidratar bastante para que se possa 
limpar o ureteres, não se deve hidratar o paciente enquanto a dor estiver ativa, por risco de forçar o ureter, 
com risco de enfraquecimento das paredes, ou com rompimento do mesmo, somente com dor controlada, que 
se deve iniciar boa hidratação, em especial se o cálculo tiver passado pelo sistema e esteja na bexiga. 
 
 
 
Indicações para remoção ativa do cálculo na cólica simples: 
Deves ser avaliada a probabilidade de passagem espontânea, 80% dos cálculos menores de 4 mm, 10 a 53% 
dos cálculos com tamanhos entre 6 a 10 mm; para cálculos acima de 8 mm deve ser removido ativamente, 
derivação urináira (cateter ureteral ou nefrostomia). 
Avaliação da probabilidade de passagem espontânea 80% dos cálculos < 4mm 10 – 53% dos cálculos entre 6 
– 10 mm. 
 
Cólica renal complicada: com evolução de infecção de parênquima renal e urina a montante da obstrução risco 
de pionefrose e urosepse (alta mortlidade) se fez febre urgência cirúrgica, deve ser removido imediatamente. 
Persistência da dor por mais de 24 horas, pouco frequente sob tratamento farmacológico correto, risco de 
ruptura da arvore pielocalicial. 
Anuria importante, por funcionamento de apenas um rim durante o processo, ou nos casos de obstrução 
bilateral. 
O cateter ureteral tem a função de desobstrução ativa do ureter. 
 
Nefrostomia: é a entrada direta pelo rim 
colocando a porção curva do cateter 
diretamente na árvore calicial e pelve renal. 
 
 
 
 
 
 
 
Aula dia 12/08 Priapismo – professor Cyro. 
 
Priapismo: 
Ereção prolongada em geral dolorosa com mais de 4 horas de duração sem estímulo sexual. 
Com a ereção muito prolongada ocorre isquemia do pênis, que pode levar a morte celular das sinusoides 
cavernosos, podendo causar impotência permanente por fibrose de corpos cavernosos 
Pode ser de dois tipos: 
Baixo fluxo (venoso) – isquêmico, associado a disfunção da musculatura lisa ou viscosidade sanguínea. 
Alto fluxo (arterial) – por fistula artério-cavernosa, geralmente associada a trauma, menor chance de 
desenvolver isquemia por entrada de sangue oxigenado. 
Drena-se o sangue fazendo gasometria do sangue dos corpos cavernosos. 
Sangue vermelho rutilante arterial: priapismode alto fluxo: 
Causas de priapismo: ligadas a doenças hematológicas: doenças falciformes, hemoglobinapatia de Olmsted, 
Talassemia, leucemias, policitemia. 
Farmacoterapia intracavernosa: papaverina, triniz, bimix, Alprostadil, etc. 
Paciente aprende a aplicar uma injeção no pênis para promover ereção. 
Antipsicóticos: clorpromazina 
Dorgas: cocaína 
Doenças neoplásicas, no aparelho geniturinário: Pênis, Uretra, Próstata, Bexiga, Rins, Testículos. 
Nutrição Parenteral Hiperlipídica; 
Pacientes com hemólise usando eritropoietina; 
Doenças neurológicas: com trauma raquimedular; 
Anestesia geral ou regional. 
Doença falciforme: 23% dos adultos e 65% em crianças. 
Em torno de 50% dos pacientes com leucemia podem apresentar priapismo. 
Diagnostico: essencialmente clínico, história é fundamental 
Baixo fluxo ereção vigorosa, dolorosa. 
Alto fluxo: ereção menos vigorosa, mais para uma intumescência, com pouca ou nenhuma dor. 
Definição: gasometria do sangue puncionado diretamente dos corpos cavernosos bilateralmente. 
 
Gasometria: 
Baixo Fluxo Alto Fluxo 
Sangue viscoso e escuro Sangue vivo, rutilante 
PO2 < 30 mmHg PO2 > 90 mmHg 
PCO2 > 60 mmHg PCO2 < 40 mmHg 
pH < 7,25 pH > 6,40 
Exames de imagem – Ultrassom com Doppler, arteriografia não são essenciais para diagnóstico. 
 
Tratamento: 
Baixo fluxo: 
Deve ser considerada como uma síndrome compartimental e seu tratamento deve ser imediato. 
Punção do corpo cavernoso com escalpe no 19 a lateral do pênis ou transglandar (procedimento de Winter). 
Esvaziamento dos corpos cavernosos e lavagem com SF 0,9% ou SF 0,9% + alfa adrenérgicos (vaso 
compressores). 
Fenilefrina á o alfa adrenérgico recomendado pelo AUA, porem qualquer um pode ser utilizado 
Fenilefrina concentração 200 microgramas/mL – Injeções de 0,5 a 1 mL a cada 5 minutos. Adrenalina – 
solução 1:1.000.000 e monitorização durante o procedimento. 
 
Tratamento cirúrgico: 
Indicado nos casos em que a punção não é efetiva, após pelo menos 1 hora de tentativa. 
Priapismos com mais de 24 horas de evolução, tem 90% de chance de evoluir com disfunção erétil, já o 
priapismo com até 72 horas de evolução, Shunts podem ser efetivos, porém, se passar disso, o paciente vem 
 
 
sem dor e com lesão instalada de corpos cavernosos, causado por hipóxia, podendo 
levar a fibrose dos corpos cavernosos que, por sua vez é a causa primária da disfunção 
erétil. 
 
Shunts: 
São aberturas, que ligam os corpos cavernosos entre si e diretamente drenando através 
da glande diretamente pelo corpo esponjoso. 
Shunts distal aberto 
Al Ghorab remoção da 
porção distal do corpo 
cavernoso, ligando os 
corpos cavernosos com o 
corpo esponjoso. 
 
Shunt proximal aberto: 
lingando os corpos 
cavernosos com o corpo 
esponjoso, para 
drenagem. 
Gayhack: ligando direto na safena. 
 
 
Priapismo recorrente: 
Ereções prolongadas, recorrentes não relacionadas a estimulo sexual; 
Geralmente pela manhã ou dormindo; 
Tratamento com alfa-adrenérgicos – injeções intracevernosas ou oral. 
Baclofeno, digoxina, terbutalina, finasterida podem ser utilizados – doses orais e a noite. 
Tratamento hormonal – evitar em crianças. 
 
Escroto agudo: 
Implicações legais importantes: 
Torção testicular pode haver perda de testículo por falta de diagnóstico: 
Síndrome clínica com dor aumento de volume e eritema. 
Casos devem ser avaliados com urgência para definição de conduta. 
Principais causas: torção apêndice testicular (pré-púberes) ou torção de 
cordão espermático (adolescentes ou ao nascimento). 
Dor de início recente com sinais inflamatórios: 
É um evento Cirúrgico!!!! 
Banalização como orquiepididimite, perda funcional, Problemas médico-legais: castração por negligência. 
 
Diagnóstico Diferencial de Escroto Agudo 
Torção do cordão espermático 
Torção de apêndice (testículo/epidídimo) (remanescente de tecido embrionário, que possui vascularização 
e inervação próprias, quando giram ao longo do seu eixo, pode haver isquemia e dor importante, por morte 
celular, deve ser removido e avaliado sempre bilateralmente) 
Epididimite/orquite 
Hérnia/hidrocele 
Trauma ou Abuso Sexual 
Tumor 
Edema escrotal idiopático (dermatite, picada de inseto) 
Celulite 
Vasculites (Henoch-Schönlein) 
 
 
 
Torção testicular: 
Torção do cordão espermático compromete o fluxo sanguíneo, o número de voltas influencia a isquemia. 
Geralmente janela de 4 a 8 horas antes de ocorrer lesão isquêmica e perda funcional de testículo ou parte dele. 
Tratamento cirúrgico é imperativo 
Não tem método diagnóstico para definir viabilidade testicular pré-operatória, apenas quando da abertura 
cirúrgica que se pode avaliar cor e aparência do testículo envolvido. 
Podem ser de dois tipos: 
Torção extravaginal: 
Torção proximal da túnica vaginal, período perinatal durante a descida do testículo e antes 
da acomodação no escroto, mais comum em crianças. 
 
 
Intravaginal: fatores predisponentes: 
Após período perinatal por causa da fixação anormal do testículo e epidídimo – 
em “badalo de sino”; 
Crescimento rápido e aumento na vascularização do testículo, rápida contração 
cremastérica; Congestão vascular pós inflamação (observar aumento da dor em pacientes com orquite). 
 
Quadro Clínico: 
Elevação do testículo por contração cremastérica ou encurtamento do cordão (testis Redux) 
Posição horizontal testículo (sinal de Brunzel). 
Posição anterior do epidídimo (sinal de Angel) 
Reflexo cremastérico geralmente ausente (sinal de Rabinowitz) 
Sem melhora da dor e elevação de testículo (sinal de Prehn Negativo), elevação da bolsa escrotal sem melhora 
da dor. Se houver melhora sinal de Prehn positivo orquite, epididimite, que a elevação do testículo melhora. 
 
Epididimite: adulto jovem sexualmente ativo 
Orquite viral caxumba... 
Reflexo cremastérico: estímulo da bolsa escrotal que promove elevação da bolsa escrotal. 
 
Diagnostico: 
USG com Doppler – Sensibilidade de 90% e Especificidade de 98% 
Cordão enrolado mesmo com fluxo presente indica exploração 
cirúrgica. 
Cintilografia também apresenta alta sensibilidade e especificidade. 
Diagnostico ou forte suspeita – exploração imediata. 
 
Tratamento manual: 
Destorção manual: de medial para lateral (em livro Aberto) – alívio súbito da dor 
Útil nos casos em que a abordagem cirúrgica será protelada. 
Cuidado, pois, essa manobra pode não ser completada – alivio da dor não descarta o 
tratamento cirúrgico. 
Tratamento cirúrgico: 
Exploração pela rafe mediana 
Destorção e aquecimento do testículo 
Observar viabilidade testicular 
Orquidopexia contralateral. 
 
Torção do apêndice testicular: 
Confundido com orquite orquiepididimite 
Apêndice testicular é resquício do ducto de Wolff. 
Geralmente em pré-puberes associados a estimulação hormonal 
Sinal clássico – blue dot sign. 
 
 
Pode ser tratado conservadoramente, 
USG precoce pode ser diagnosticada com visualização do apêndice, porem se realizada mais tardiamente pode 
apresentar aumento de fluxo local e hidrocele reativa – confundindo com processos inflamatórios. 
Autolimitada, tratamento com analgesia resolve maioria dos casos. 
Tratamento cirúrgico – suspeita torção testicular, sem respostas ao tratamento conservador. 
 
Epididimite - orquites: 
Início lento com dor, edema escrotal e piora ao longo do tempo. 
Infecção alcança de forma retrograda através de ductos ejaculatórios – ITU/uretrite. 
Jovens: patógenos com gonococo e clamídia. 
Idosos: patógenos urinários principalmente. 
Tratamento: ATB terapia conforme suspeita do patógeno. 
Diferencial: 
Urofita – diferencial 
 
 Epididimite Torção testicular 
Idade Sexualmente ativos abaixo dos 35 anos Primeiro ano de vida, e puberdade 
Dor Início gradual Súbita, unilateral 
Sintomas urinários Presente Ausente 
Sinal de Prehn Presente Ausente 
Reflexo cremastérico Presente ausente 
 
 
Purpura de Henoch-Scholein: 
Vasculite que pode acometer pele TGI, TGU.Dor eritema edema, escrotal 
USG – Fluxo preservado; 
Geralmente meninos com mais de 7 anos. 
Tratamento suporte associado a corticoides. 
 
 
Retenção urinária aguda: incapacidade de esvaziamento da bexiga, procura imediata por tratamento, 
geralmente sem danos a função renal. 
É um diagnóstico clinico, os seguintes achados: Parada de eliminação de urina, dor progressiva em hipogástro, 
globo vesical palpável – USG nos obesos. 
Etiologia: crianças: congênita e parafimose; adulto jovem: estenoses de uretra e prostatite aguda; hiperplasia 
prostática; mulheres com pós-operatório de cirurgias pélvicas e perineais, Outras: prostatite aguda, bexiga 
neurogênica, cálculo uretral, herpes, medicamentos. 
 
Hiperplasia prostática: 
Musculo detrusor é um musculo liso de comando central, ou seja, podemos comandar o funcionamento. 
2 a 10% dos casos evoluem com RUA. 
Progressiva falência contrátil do detrusor. 
Maioria volta ao padrão anterior de micção, porém 60 a 70% nova RUA em até 3 meses. 
Musculatura urinária com o passar do tempo pode se tornar espessa e perder a capacidade contrátil, mantendo 
restos urinários na bexiga, o que predispõe a novas infecções urinárias. 
Descompressão vesical Hiperplasia Prostática Benigna: 
Infecção urinária; infarto prostático com edema local, prostatite aguda, medicamentos – anticolinérgicos e 
antidepressivos, descongestionantes. 
Sonda de Foley no 16 ou maior 
Adequada lubrificação uretral. 
Sondagem por 3 a 5 dias. 
Coletar exames antibioticoterapia 
 
 
Bloqueadores alfa-adrenérgicos. Relaxamento da uretra prostática. 
 
Estenose uretral: 
Processo inflamatório ou instrumentação uretral. 
Balanite xerótica obliterante 
Cateterismo uretral geralmente sem sucesso, cuidar com falso trajeto e hemorragia 
Urgência que deve ser tratada com Cistostomia, posteriormente com UCM. 
 
Hematúria com coágulos: 
Retenção de coágulos impede micção. 
Tumores benignos de bexiga e próstata, cistite actinica 
Cistoscopia para evacuação dos coágulos 
Sondagem + irrigação vesical contínua com Soro fisiológico. 
 
RUA por Lesão neurológica: 
Trauma raquimedular, compressão por tumores, manipulação cirúrgica da medula. 
Fase aguda – sonda de demora. 
Paciente estável – cateterismo vesica intermitente limpo. 
Tratamento: 
1o: aliviar o desconforto do paciente 
2o: abordar a causa desencadeante 
Não esvaziar a bexiga rapidamente 
Se maior de 1,5 L – provável obstrução crônica, comprometimento estrutural e 
funcional. 
 
Parafimose: 
Edema de glande e dor podem causar RUA em Crianças. 
Reposicionamento da pele retraída 
Incisão dorsal do prepúcio. 
 
Gangrena de Fournier: 
Processo inflamatório necrotizante da região perineal, genital ou perianal. 
Evolução rápida e letal em 50% imunossupressão X infecção 
Diabetes e alcoolismo. 
Muito ligados ao desenvolvimento. 
Gangrena de Fournier: 
Etiologia: 
Urogenital – 45%; 
Anorretal – 33%; 
Cutânea – 21%; 
Flora: Aeróbios e anaeróbios: 
Enterobactérias; bacteroides; Streptococcus; Staphylococcus; Clostridium. 
Patogenia: disseminação local; endarterite obliterante – trombose – necrose. 
Isquemia – necrose – toxinas. Septicemia e coagulação intravascular. 
Quadro clinico: rapidamente evolutivo. 
Dor, hiperemia, edema, febre, cianose e crepitação local, necrose, sinais sistêmicos de choque. 
Tratamento: 
Estabilização clínica; tratamento cirúrgico; desbridamento amplo, derivações urinária e fecal. 
 
Preservação dos testículos pela vascularização vinda do abdômen. 
 
 
 
 
 
Aula dia 19/08/2019 – Litíase Urinária - Professor Cyro. 
 
Nefrolitíase doença com prevalência de 3% da população. 
12% das pessoas em alguma época da vida. 
20 a 30% com necessidade abordagem terapêutica intervencionista. 
Distúrbio permanente, que pode durar durante a vida toda. 
Taxa de 10% de recorrência em 1 ano, 35% em até 5 anos e até 60% em 10 anos. 
Doença crônica. 
 
Mais comum entre os homens com pico em 20 e 40 anos de idade. 
Apresentação comum – CRU 
Fatores de risco – AMP – história familiar, baixa ingesta de líquidos, urina ácida, gota, Hipertensão arterial, 
cirurgias bariátricas, medicamentos. 
Indinavir, provoca aparecimento de cálculo pelo medicamento, ITU crônica ou recorrente. Os germes 
degradadores da ureia podem causar aparecimento de cálculos. 
 
Composição: 
70% sais de cálcio: oxalato ou fosfato 
Oxalato de cálcio 40 a 70% metade dos casos puro e metade associado a outros sais fosfatos 
Oxca monohidratados – wewelita 
Oxca di-hidratado – weddelita 
Fosfato de cálcio – apatita (puro menor de 6%) 
Hidroxiapatita maior tipo Bruxita 
 
Extruvita 2o mais comum calculo coraliforme fosfato triplo de amoníaco magnesiano 10 a 20% dos casos 
Cálculos infecciosos - Infecciosos bactérias produtoras de urease. 
Ácido úrico 5 a 10% dos casos homens com gota radiotransparentes. 
Cistina 2 a 3% dos casos comuns na cistinuria doença em crianças recessivas 
 
Composição: 
Diagnóstico do tipo pela análise físico química 
Microlitos – cristais – características óticas. Cristalúrias. 
Cristais na urina não quer dizer que o paciente tem cálculos. 
Cálculos são formados nas placas de Randall, e são progressivamente 
formados até serem liberados e causando os sintomas. 
 
Patogênese: 
Supersaturação da urina, cristais ficam muito próximos uns dos 
outros numa urina muito concentrada. 
Solubilidade depende do pH 
Nucleação homogênea (formação de um núcleo e ao seu redor deposição do mesmo tipo de cristal) ou 
heterogênea (núcleo de um tipo e agregação de outro ou outros tipos de cristais ao redor) (epitaxial: cristais 
diferentes se grudam ou secundária) 
Crescimento e agregação 
Inibidores – água, citrato e magnésio, pirofosfato, proteína de Tamm-Horsfall, protetora do sistema urinário 
contra infecções e contra formação dos cálculos. A falta de liquido, citratos e magnésio aumentam as chances 
de formação de cálculos 
 
Clinica: 
Assintomática; 
Relacionada com: obstrução, infecção 
A cólica renal, quase sempre é cause de diálise por destruição de estruturas renais como necrose papilar, 
coágulos ou tumores. 
 
 
Abordagem imediata depende de: 
Tamanho do cálculo e probabilidade de eliminação espontânea, presença de complicações como infecções 
associadas, abscesso perirrenal, hematomas perirrenais, obstrução ou dilatação ureteral grave e da 
sintomatologia associada. 
 
Só pela característica da dor podemos determinar o tipo, gravidade e origem do problema. 
 
 
Cólica intestinal baixa amplitude, com intervalos curtos, 
Cólica biliar: dor intensa inicialmente e se mantém constante e mais 
contínua, até que se desobstrua. 
Cólica ureteral maior intensidade, com. frequência semelhante a cólica 
intestinal, porem a intensidade é muito maior 
 
Obstrução ureteral aguda: aumento da pressão piélica, aumento 
da prostaglandina do tipo PGE2, causando vasodilatação renal 
e supressão do HAD (hormônio antidiurético), com aumento da 
diurese, aumento da tensão piélica que leva a dor por 
compressão de terminações e receptores de dor da capsula renal. 
As duas coisas que vão fazer a dor aumentar: aumento do 
volume de sangue no rim, fazendo funcionar mais e com a 
secreção do ADH: aumenta a diurese que também ajuda no 
incremento da função renal. 
 
 
Indicação para hospitalização: 
Hidronefrose com cálculo > 10 mm são muito difíceis de serem eliminados. Os cálculos são medidos pelo 
menor diâmetro. 
Febre abaixo de 38o C 
Anúria, rim único ou presença de dois cálculos uma a cada lado 
Insuficiência renal 
Sintomatologia grave 
Da infecção 
Primeiramente tratar a dor e depois concentrar no cálculo em si. 
Do cálculo (normalmente diferido, mas com uma progressiva tendência a poder ser resolvido na urgência em 
algumas situações). 
 
Tratamento da dor: 
Quanto a dor tratamento com analgésicos anti-inflamatórios, opioides, inibidores da prostaglandina PGE2 que 
são mais eficazes nestes casos,ex: Cetoprofeno, diclofenaco. Reduzir a diurese, a restrição hídrica deve ser 
feita no episódio dos sintomas agudos, até que o cálculo progrida pelo ureter, ou até que seja feita a intervenção 
e o tratamento, quando estiver resolvido, em especial os episódios álgicos, aí sim deve-se hidratar o paciente 
para que o sistema seja “limpo”. Uso de relaxantes musculares, tratamento da obstrução, tratamento da 
insuficiência renal, se for necessário fazer diálise, controle eletrolítico do paciente, para que não haja 
descontrole de eletrólitos e controle da diurese pós obstrutiva. 
Vômitos com desequilíbrio de eletrólitos. 
Redução da diurese com restrição hídrica, somente libera para melhor hidratação após episódio de dor ser 
resolvido. 
Antiespasmódicos como Hioscina 
Obstrução: 
Nefrostomia percutânea; cateterização ureteral; 
Insuficiência renal: 
Alivio da obstrução é fundamental; 
 
 
Considerar hemodiálise 
Correção hidroeletrolítica; 
Controle da diurese pós-obstrutiva. Quanto mais tempo obstruído mais lesão renal vai ocorrer, é comum que 
logo após a desobstrução o paciente passe a produzir um volume maior de urina, até mesmo por que ocorre 
lesão renal lesão glomerular e a filtração fica prejudicada, aumentando as perdas eletrolíticas, podendo até 
mesmo, momentaneamente, ocorrer perda protéica, desta forma é imperativo o correto manejo do paciente e 
da doença para que a recuperação seja mais rápida possível. Pesagem e medidas do paciente que podem até 
mesmo desenvolver choque hipovolêmico, o esvaziamento vesical de pacientes com retenção urinária deve 
ser feito lentamente e com monitorização, pois nas 48 horas seguintes possa desenvolver diurese pós obstrutiva 
levando a choque hipovolêmico, pela perda de liquido muito rápida. Monitorizar paciente pois ocorre diurese 
pós obstrutiva. 
 
Por infecção: 
Alívio da obstrução é fundamental, um sistema fechado, com o rim dilatado, e um quadro de abscesso, a 
drenagem deve ser rápida. 
ATB dirigida; 
Cefalosporina ou quinolonas? 
Aminoglicosidios ajustados à função renal 
Idela sempre coletar a urina antes de iniciar o tratamento, para cultura, iniciar o tratamento empírico até o 
resultado da cultura, e daí proceder o ajuste do antibiótico sempre que preciso, usando o medicamento mais 
indicado para o caso diminuindo as chances de desenvolvimento de resistência. 
Drenagem de coleção purulenta como parte do tratamento. 
 
 
Calculo: 
Geralmente o tratamento é individualizados; 
Tendência (na urgência) em tentar resolver a obstrução e abordar o cálculo precocemente. 
LECO – Litotripsia extracorpórea ou 
ureterorrenoscopia 
 
Localização: 
Lembrar dos 3 estreitamentos fisiológicos dos 
ureteres. 
 
Avaliação: diagnóstico da litíase: 
Caracterização da litíase, com a localização, medida do cálculo e presença ou não 
de infecção. 
Diagnóstico da obstrução: identificação do tipo e composição do cálculo, exames 
de imagem e 
Identificação dos fatores de risco, que irá estratificar e quantificar o quadro da 
litíase. 
Diagnóstico diferencial com os demais tipos de dores abdominais e com as demais causas de sintomatologia 
que possa gerar confusão: 
Coágulos; necrose papilas; doença intestinal inflamatória; gravidez; aneurisma de aorta; Carcinoma de ureter, 
próstata, bexiga, cólon ou reto; fibrose retroperitoneal; tuberculose; sarcoidose; linfoma retroperitoneal; 
leiomioma uterino; ligadura de ureter acidental; estenose de ureter (tuberculose, radiação, esquistossomose e 
AINH); 
 
Estudo de imagens: 
Diagnóstico definitivo é alcançado com a interação entre um bom exame clínico reforçado por estudos de 
imagem. 
US, Rx simples, Urografia excretora; 
 
 
Tomo computadorizada multislice helicoidal com reconstrução em 3D exame de escolha que não utiliza 
contraste. Lembre-se são pacientes com doença crônica, e não devem ser submetidos a tomo sem evidencia 
concreta de necessidade ou um diagnóstico clinico duvidoso, já que o paciente é submetido a radiação 
ionizante, e há um limite para esta exposição. 
 
Iniciar sempre com procedimentos menos invasivos, e esgotar todas as possibilidades antes de submeter o 
paciente aos exames invasivos ou a irradiação. 
 
Ecografia: 
Bom método que identifica presença do cálculo, mas não diferencia se há 
alguma alteração crônica, infecções, nem função renal preservada. 
Se ocorre repercussão mecânica aguda sobre o sistema excretor 
Pode mostrar: 
Repercussão crônica, existência de infecção do parênquima, do sistema 
excretor ou peri-renal e presença de fatores predisponentes, mas se aliados 
aos demais dados obtidos na história e exame clínico. 
 
Ecografia: 
Som vem do transdutor, atravessa os tecidos e reflete retornando para o 
mesmo a imagem é criada, forma sombra acústica, formando imagem branca 
hiperecogenica, com sombra acústica. Presença de calcificações (imagem 
hiperecogenica (branca), com uma sombra acústica posterior que é o local 
onde o som não se propagou). 
No ureter fica dilatado, com cálculo hiperecogênico. 
Não prediz formação química, avaliação do tamanho e forma também 
prejudicada, já que o que ficar situado na parte posterior sob a sombra 
acústica, visualização de cálculos de ureter médio ficam mais dificultadas, 
pela dilatação e por sobreposição de outras estruturas anatômicas. 
Por tanto as limitações da ecografia são: identificação química provável dos cálculos; avalição do tamanho e 
forma dos cálculos; visualização de cálculos no ureter médio; correta avaliação da massa litiásica e 
principalmente a função renal. 
 
Rx simples de abomem: 
“RUB” – incluir sempre toda a região da bacia. 
Métodos mais simples para avaliar: natureza química da litíase (presumível); corretamente a 
massa litiásica radiopaca; a progressão dos cálculos; a eficiência das terapêuticas. 
Nestes casos: cálculos com densidade radiográfica maior que do osso nos dá uma boa ideia da 
composição com cálcio do cálculo, da progressão do cálculo. Além da eficácia do tratamento, pós 
litotripsia extracorpórea. 
Excelente para cálculos radiopacos. Exceto ácido úrico e alguns de extruvita, podem ser muito 
fracamente radiopaco. 
Pode acompanhar progressão do cálculo. 
Eficácia através de rx simples das terapêuticas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Conhecer o trajeto do ureter, para avaliar se há presença de cálculos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cálculos coraliforme quando atinge a pelve e pelo menos dois cálices, relacionado a extruvita de infecção. 
Cálculos pseudocoraliforme: pequenos fragmentos que ainda não se uniram para formar o cálculo coraliforme. 
 
Cálculos radiopacos são formados por: 
Oxalato de cálcio monohidratado (whewellita) 
Oxalato de cálcio di-hidratado (whedelita) 
Fosfato de cálcio 
Carbonato 
Bruxita 
 
Ligeiramente radiopacos: 
Fosfato amoníaco magnesiano (extruvita) 
Cistina 
 
Radiotransparentes: 
Ácido úrico; 
Urato; 
Xantina; 
2,8 di-hidroxiadenina 
Proteicos 
Cálculos por medicamentos: (inadivir, sulfamidas, triamtereno). 
 
Urografia excretora intra-venosa: exame em franco declínio. 
Permite avaliar grosseiramente função renal 
Correta visualização anatômica do sistema excretor 
Identificação de cálculos radiotransparentes, contrastes identificam as falhas de enchimento. 
Identificação de imagens duvidosas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tomografia axial computadorizada (TAC) 
Aquisição helicoidal ou “Multislice”: 
Normalmente não é necessário administração de contraste; 
Permite visualização de cálculos; 
Na tomo pode-se prever dureza do cálculo, através das unidades Haunsfield, e 
medir a distância do calcula até a superfície da pele, o que define o tipo de 
terapêutica a ser eleita para cada caso. 
Raditransparentes: como os de ácido úrico e de cálcio e outras proteicas a 
localização dos cálculos em qualquer trajeto do ureter, pela visualização da 
dilatação provocada pela presença do cálculo no sistema,sem a necessidade de 
utilização de contraste. 
De indinavir dificuldade de observação na tomo, sendo a única indicação para 
RM, pacientes HIV positivo, utilizando coquetel, com sintomatologia 
consistente com cálculos renais, onde o RX e tomo não apresentam alterações, 
somente a dilatação de cálice ou pelve renal, este paciente deve ser submetido 
a ressonância. 
O radiologista faz a medida dos cálculos sempre no seu maior eixo, mas 
devemos levar em conta que um cálculo em formato de cápsula (elipsoide), o 
cálculo pode medir 10 mm no maior diâmetro e apenas 2, 4 mm no menor 
diâmetro, sendo factível de ser expelido espontaneamente. 
 
Espera-se que em pacientes jovens e previamente hígidos, qualquer dano pode ser reversível até 4 a 6 semanas 
de obstrução renal, dentro deste período deve-se intervir e desobstruir o sistema para que a recuperação possa 
ser plena, mas claro que varia de paciente para paciente. 
 
Analise sumária da urina: 
Odor e turvamento, típicos de infecção; 
Hematúria; 
Eliminação de cálculos ou cristais na urina 
pH Urinário 
leucocitúria ou piúria; 
presença de bactérias 
 
Avaliação sistêmica do paciente através de exames laboratoriais (hematologia e bioquímica) 
Ureia e creatinina; (função renal) 
Leucograma; (presença de infecções) 
Glicemia; (diabetes pode acarretar outros problemas renais e quedas imunológicas) 
Ionograma; 
PCR Marcadores de processos inflamatórios 
Avaliação metabólica do paciente através da análise do Plasma: Cálcio (Ca), fósforo (P); ácido úrico; 
eletrólitos; creatinina; PTH (paratormônio) paratireioides que podem gerar certos tipos de cálculos. 
 
Estudo laboratoriais nos casos de litíase múltiplas, ou cálculos complexos: 
O mesmo que para cálculos únicos: 
Coleta de urina de 24 horas (2 a 3 vezes), onde será avaliado: volume, quantidade de Ca, P, Na, ácido úrico, 
OX = oxalatos, citratos, creatinina, cistina (dependendo da situação clínica), Mg (dependendo da situação 
clinica) 
Os protetores do sistema urinário: citratos, creatinina, cistina e Magnésio. 
Incluir sedimentoscopia: dimorfismo eritrocitário, Gram de Gota, urocultura 
 
Diagnostico metabólico: 
Hipercalciúria idiopática; 
Hiperuricosúria; 
 
 
Hiperoxaluria; 
Hipocitratúria; 
Cistinúria; 
Hipomagnesúria; 
Hiperfosfatúria idiopática; 
São situações em que se pode intervir atuando para diminuir as chances de desenvolvimento dos cálculos, 
visto que o paciente sofre de uma doença crônica, devemos manejar o paciente, corrigindo as alterções 
metabólicas e intervindo na progressão da doença. 
Alterações metabólicas: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Algoritmo para avalição metabólica: 
 
 
 
Fisiopatologia – fosfato triplo de amoníaco-magnesiano – “ESTRUVITA” 
pH maior que 7.2 
Estase da urina 
Bactérias desdobradoras de ureia: 
Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus aureus. 
São cálculos de crescimento muito rápido, são cálculos coraliformes assintomáticos; 
Tratamento com antibióticos deve ser instituído para intervir na infecção urinária, visto que estes cálculos 
carregam dentro de si as bactérias, e o medicamento não consegue eliminar estas bactérias que ficam alojadas 
no cálculo, o paciente apresenta a urina livre da presença da infecção, o tratamento e suspenso antes da 
resolução do cálculo, e as bactérias voltam a se multiplicar, por isso o tratamento com ATB deve se estender 
durante o período de eliminação do cálculo. 
Uso de antibióticos profiláticos; 
Bloqueadores da uréase com uso de ácido aceto hidroxâmico, que tem efeitos colaterais. 
 
Litíase: terapêutica: 
Tratamento médico e prevenção; 
Terapêutica minimamente invasiva 
Tratamento cirúrgico dos cálculos: (endoscópicas minimamente invasiva) 
Técnicas abertas. 
 
Opções de tratamentos dos cálculos: 
O principal fator que leva a eliminação espontânea de um cálculo: tamanho. 
 
Menor de 0,5 cm entre 1 e 2,5 cm maiores de 2 cm. 
 
Cálculos de até 0,5 cm = tratamento clínico 
Entre 1 a 2,5 cm = litotripsia; 
E maiores que 2 cm = cirurgia. 
 
Geralmente passou de 1 cm precisa de tratamento ambulatorial, litotripsia usado ondas de choque 
extracorpórea, abaixo de 1000 unidades Hounsfield, são mais fáceis de tratamento por litotripsia 
extracorpórea, entre 1400 a 1500 Unidades Hounsfield são mais difíceis de tratamento. Cálculos muito longe 
da pele também são mais difíceis de tratamento, pela distancia focal alcançada pelo aparelho, maior que 10 a 
12 cm da superfície da pele. Cálculos de composição de oxalato monohidratado de cálcio são difíceis de ser 
tratados, os de ácido úrico, ou oxalato diidratado são mais moles e podem ser feitos por Litotripsia 
extracorpórea, em geral a litotripsia entre 10 a 25 cm. 
 
Litotripsia extracorpórea: 
Fonte de energia geradora de ondas de choque interface de acoplamento: 
Focagem de ondas; 
Sistema de localização: 
Cristais piezoelétricos: 
Ondas de choque são convergidas a determinado ponto e fazem a 
fragmentação dos cálculos. 
 
 
 
1 2 3 4 
1- Antes; 2 – LECO; 3 – 1º dia; 4 – 3º dia. 
A litotripsia funciona da seguinte maneira: o cálculo é submetido a avaliação, e sendo estabelecido que será 
feito a LECO, no primeiro dia não se verifica grandes mudanças, apenas uma pequena expansão, e com o 
passar dos dias a fragmentação vai se concretizando, e o cálculo deixa de ser observado pois ele passa a ser 
transportado sem demais problemas pelo ureter. 
Localização entre Rx e ecografia ponto focal, mesa posiciona paciente para que as ondas incidam sobre o 
cálculo. 
Resultados: abaixo de 2cm 80 a 90% de sucesso, de cálculos localizados na pelve ou cálices renais e para 
cálculos vesicais. 
Os cálculos localizados no ureter a efetividade cai para entorno de 50 a 60% no ureter médio 
Melhor localização nos cálices renais e pelve, pois o cálculo deve estar imerso na urina (meio líquido) que 
permite uma melhor expansão e consequente fragmentação, aqueles localizados nos ureteres, tem urina em 
cima e em baixo, o que explica a diminuição da efetividade do tratamento. A onda atinge o centro do cálculo 
o que resulta na expansão do mesmo. 
A taxa de sucesso eleva-se a valores muito próximos a 100% quando associados a outras modalidades 
terapêuticas. 
Maior sucesso associado é quando associados a outros tipos de tratamento: via extracorpórea, cirurgia 
endorenal, percutânea, etc... 
Associando cirurgias e litotrpsia. 
Contra-indicaçãoes na maioria são relativas: 
ABSOLUTA SOMENTE GESTAÇÃO POR TERATOGENESE.*** 
Diátese hemorrágica 
Insuficiência renal, não havendo produção de urina, não se pode fazer a LECO já que não será possível o 
transporte dos fragmentos 
Obesidade extrema 
Obstrução distal, quando da presença de outro calculo no ureter que impede que o cálculos fraturado progrida 
pelo sistema. 
 
Terapêutica endoscópica: 
Fontes de energia: eletrohidraulica; pneumática; ultrassonica; laser; mecânica; 
 
Eletrohidraulica: 
Onda de choque faísca elétrica bolha de cavitação quebra o cálculo e atinge 
outras estruturas com risco de lesão parietal, é mais usada na litíase vesical, 
visto que não faz distinção entre o cálculo e as demais estruturas. 
 
 
 
 
 
 
Pneumática: balística: 
Parece uma britadeira, que se movimenta com ciclos de 600 a 1000 
ciclos por segundo diretamente sobre o cálculo. 
 
Ultrassonica: 
Menor eficácia rapidez de fragmentação 
Maior segurança praticamente isenta de lesão tecidual mecânica. 
Pode ser aspirado 
Aparelhos mistos que combinam a litotripsia ultrassônica com a balística. 
 
Por laser: 
Extrema facilidade na “entrega” da energia, que é transmitida por fibra óptica 
muito flexível. 
Probe rígido fibra é maleável: 
Laser associado a luz colorida para visualizar 
Pode-se vaporizar o cálculo e retirados os fragmentos, útil especialmente nos de 
estruvita que qualquer fragmento pode gerar novo cálculo. 
 
 
Litrotripsia mecânica: realizada sobvisão direta, útil no tratamento de litíase vesical. 
 
Vias de abordagem: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Uretero(reno)scopia abordagem retrógrada. 
Nefrotitotomia percutânea – abordagem anterógrada 
 
Ureteroscopia: excelente abordagem para os cálculos distais do ureter, permitindo elevadas 
taxas de sucesso imediato. 
Também pode ser usado nos cálculos proximais do ureter embora com mais riscos que a 
LECO. 
Permite uso de: ureterolitotomia; litotripsia. 
Altas taxas de sucesso nos cálculos distais, 70 a 80% nos médios, e 70% dos proximais. 
Alguma lesão de ureter é tratado com sonda duplo Jota. 
Taxa de sucesso: 99% nos cálculos distais; 70 a 80% 
médios e 70% nos proximais. 
 
 
 
 
 
 
Nefrolitotomia percutânea: 
Calculo coraliforme ou maiores que 2,5 cm; cálculos de cistina (litotripsia 
ultrassônica) 
Anatomia contraindicando LECO. 
Anomalias uretéricas estenosantes 
Divertículos caliciais 
 
Fatores de escolha da terapêutica: 
Massa litiásica; 
Número de cálculos; 
Localização dos cálculos; 
Anatomia: calicial, piélica, uretérica. 
 
Agulhas de punção, dilatadores fasciais; calibres progressivos, bainha de 
AMPLATZ 
 
Kit de punção, dilatação e acesso 
 
Contraindicações: 
Diátese hemorrágica; 
Obesidade extrema 
Interposição cólica; 
Esplenomegalia franca. 
 
80% dos pacientes livres de cálculos em monoterapia e quando associada com LECO pode chegar a 100% 
 
 
Cirurgia aberta: 
Ureterolitotomia: 
Pielolitotomia 
Lombotomias: incisões lombares; 
Nefrolitotomia anatrófica e segmentar; 
Cistolitotomia: suprapubica transuretral. 
Pielolitotomia 
Nefrotitotomia anatrófica hipotermia renal, abertura na linha posterior e 
retirada de grandes cálculos coralifromes. 
 
 
No rim: LECO; nefrolitotomia percutânea; 
Ureteroscopia flexível 
 
No ureter: 
LECO retirada endoscópica, videoscopia, cirurgia aberta;
 
 
Vesical: 
LECO** 
Retirada endoscópica, 
 
 
 
 
 
 
 
Nefrolitotomia segmentar 
 
 nefrolitotomia anatrófica. 
 
 
 
Pielolitotomia 
 
 
 
 
 
Cistolitotomia suprapúbica 
 
 
 
 
 
 
Cistolitotomia transuretral 
 
 
 
 
 
 
Resumo: métodos de tratamento: 
Cálculo renal: LECO; Nefrolitotomia percutânea; Ureteroscopia flexível; videocirurgia; cirurgia aberta. 
 
Cálculo ureteral: LECO; retirada endoscópica; videocirurgia; cirurgia aberta. 
 
Cálculo Vesical: LECO; retirada endoscópica; videocirurgia; cirurgia aberta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aula dia 02/09/2019 – Infertilidade Masculina – Professor Cyro Cezar de Oliveira. 
 
Piúria abacteriana: urina purulenta, o mais comum é por erro na coleta, no momento da coleta deve-se priorizar 
que a coleta da urina seja feita com a urina do jato intermediário. Higiene, secar, no momento da coleta, 
desprezar o primeiro jato de urina, e coletar apenas o jato intermediário, sendo a primeira urina da manhã a 
deve ser coletada para que as colônias possam ser concentradas. 
 
Infertilidade masculina: 
 
Tempo, idade dos parceiros, queixa principal. 
Cada tentativa de gestação tem chance de 16 a 40% de conseguir, 90% dos casais levam em média 2 anos, 
para conseguir engravidar. A responsabilidade 30/40/30 % 30% para cada sexo e 40 para as características 
intrínsecas das células e casos mistos que cada um tem um problema e que juntos impedem a fertilização. 
 
Idade do casal: influencia, tanto na saúde da mulher, quanto da motilidade dos espermatozoides. 
A partir dos 35 anos a chance de problemas durante a gestação aumentam exponencialmente. 
Atentar-se para a queixa principal do casal, fazendo os devidos exames básicos, mesmo que esteja dentro da 
faixa de tempo de tentativas. 
Fisiologia reprodutiva masculina: 
 
Hipotálamo – GnRH aciona a hipófise que libera LH e FSH que estimula os 
testículos 
Testosterona exógena, faz com que haja diminuição da produção da testosterona 
endógena, por retroalimentação do sistema hipotálamo – hipófise, esta diminuição 
causa a atrofia testicular, não reversível. 
 
Ciclo circadiano da produção de testosterona, o pico de produção é às 9:00 horas 
da manhã e um segundo ciclo menor às 18:00h. 
Testosterona exógena tem a função de inibir o hipotálamo e hipófise. 
 
Os testículos: 
Células de Leydig – produção de testosterona 
Retroalimentação alça longa e curta 
Funções da testosterona: regulação de gonadotrofinas; iniciar espermatogênese; diferenciação sexual. 
Amadurecimento sexual na puberdade. 
Nos testículos: 
Túbulos seminíferos: 
Produção espermáticas; interstício com células de Leydig células de Sertoli reguladoras da espermatogêneses 
em cerca de 250 m de túbulos, 14 subtipos celulares em 6 diferentes estágios de maturação. 
Duração da maturação dos espermatozoides: 74 dias, com produção diária de 125 milhões de espermatozoides. 
 
Transporte testicular: 
Pressão dos fluidos produzidos pelos túbulos; 
Contração mioepitelial dos túbulos; 
Contração da túnica albugínea 
Movimento ciliar e contração das paredes dos ductos 
eferentes. 
Os espermatozoides entram no epidídimo ainda imaturos. 
 
 
 
 
Epidídimo: túbulo único com cerce de 6 metros, transporte dura 
aproximadamente 12 dias, 700 milhoes de sptz no epidídimo e no deferente 
armazenamento e maturação espermática. O deferente ducto muscular com 
aproximadamente 35 cm. 
 
 
Fisiologia da Ejaculação: 
Emissão – ductos ejaculatórios (primeira fase), 
Ejaculação: colo vesical se enrijece, com relaxamento do esfíncter do esperma, contração dos músculos do 
períneo e bulbouretrais, massagem sobre o bulbo que expulsa o sêmen para a uretra. 
Maior concentração de sptz na primeira porção. 
Coágulo seminal. A lise do coágulo seminal é o PSA, antígeno prostático 
Motivo de falha no coito interrompido, já que o primeiro jato é o mais rico em espermatozoides. 
 
Fertilização: 
Dentro das tubas uterinas, 
Há uma modificação do muco cervical, durante o período menstrual médio, 
Para que haja a fecundação há necessidade da capacitação espermática: movimento flagelar – liberação de 
enzimas líticas, reação acrossomica (com a perda do acrossoma, por estresse que se pode ter a liberação das 
enzimas que quebram a capsula do ovulo). 
 
Composição do semem: 
Primeira porção: 
1/3 do total é composto pelo liquido prostático 
PAS, Zn, Ac. Cítrico, fosfatase ácida. 
Espermina, 
PSA – lise do coágulo seminal. 
 
Segunda porção: 
2/3 do total – liquido das vesículas seminais, com prostaglandinas e frutose. 
Baixa de frutose, pode inferir que há uma azospermia. Azoospermia podem ser obstrutivas (menos graves) e 
as não obstrutivas (mais graves) que podem ser por falta de ácido cítrico ou de frutose, que servem como 
nutrientes para os epsermatozoides 
 
Historia: 
Criptorquidia aumento da chance de infertilidade; orquite infecções ou trauma, epididimite; puberdade 
precoce ou retardada; fatores ambientais testículos para funcionamento ótimo deve estar a dois graus a menos 
que a temperatura corpórea; calor; radiação; quimioterapia (órgão alvo células de reprodução muito rápida); 
medicamentos; álcool; drogas; cirurgias; outras doenças. 
 
Quimioterapia: são medicamentos órgão alvo que atacam tecidos com turnover celular rápido epiderme, 
 
Exame físico: 
Sinais de hipogonadismo 
Testículos – tamanho e consistência 
Orquidômetro 
Pênis; epidídimos; ductos deferentes, cordões espermáticos, região 
inguinal. 
Todo testículo menor de 10 cm3 são considerados atróficos. 
Homem com celulite tem problemas hormonais 
 
 
 
Outros exames: 
USTR ultrassom transretal 
Cistoscopia, vasografia, biópsia testicular, pesquisa de anticorpos, 
antiespermatozóides 
Avaliação genética. 
 
vasografia 
 
 
 
 
 
 
 
Biópsia testicular 
 
Tônus esfincteriano: pode haver uma ejaculação retrógrada fazendo com que o sêmen vai para a bexiga 
 
Avaliação laboratorial: 
Espermograma (coleta)