AVC - Acidente Vascular Encefálico

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ECI – ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ENCEFÁLICO
- 1° causa de morte
- 2/3 > 65 anos, discreto predomínio em homens
Fatores de Risco Modificáveis
- HAS
- DM
- dislipidemia
- doenças cardíacas
- obesidade
- dieta/sedentarismo
- tabagismo
Fatores de Risco Não Modificáveis
- Idade, Sexo, Raça, Genética
Etiologia
Déficit neurológico de início agudo por:
- Doenças de grandes vasos: doença aterosclerótica com formação da placa que fica instável formando um agregado plaquetário coágulo obstrução ou embolizar. Ocorre nas artérias carótida interna e a comum, cerebrais médias
- Cardioembolia: exemplo a fibrilação atrial pode gerar um trombo no apêndice atrial/no átrio/intracavitário sai do coração e obstrui vasos intracranianos (tronco braquiencefálico, artéria carótida comum, artérias subclávias)
- Doença de pequenos vasos: artérias perfurantes, a diferença de pressão forma um processo de lipohialinose, como se machucasse a parede dos vasos pequenos e eles obstruem isquemia AVC lacunar
- Causas incomuns: dissecção arterial, vasculite, trombofilias, doenças genéticas, hemoglobinopatias, procedimentos
· Regiões que podem ser afetadas por AVC’s
· Artéria cerebral média: continuação da artéria carótida interna. Irriga a maior parte do cérebro, sendo a mais acometida por AVC’s. Irriga principalmente a porção lateral do cérebro. 
· Artéria cerebral anterior: ramo da artéria carótida interna. Irriga as porções anteriores e mediais do cérebro. 
 
· Artéria cerebral posterior: irriga porção posterior do cérebro (lobos occipitais) e 1/3 da porção medial do cérebro (do lobo temporal).
· Artérias lenticuloestriadas: são finas artérias que são ramos da artéria cerebral média (principalmente) e da artéria cerebral anterior. Irrigam grande parte da substância perfurada, dos núcleos da base e da cápsula interna.
· Ramos provenientes das artérias vertebrais: dão origem às artérias cerebrais posteriores e ramos cerebelares superior, anterossuperior e anteroinferior. Irrigam o cerebelo e o tronco cerebral.
· Encéfalo
· Recebe irrigação de 4 vasos calibrosos: 2 mais calibrosos que são as artérias carótidas internas e 2 menos que são as artérias vertebrais.
· Artérias carótidas internas: provém das artérias carótidas comuns e se localizam na região anterior do pescoço.
· Artérias vertebrais: provém das artérias subclávias pela região posterior do pescoço. 
· Esses ramos irão se encontrar e formar na base do cérebro um círculo arterial chamado de Polígono de Willis.
· Polígono de Willis
· Círculo arterial na base do cérebro que pode ser mais ou menos perfeito, não fechando o círculo completamente.
· Ele dá a volta em estruturas nobres e quanto mais perfeito for esse polígono, maior o número de ramos colaterais e maior a possibilidade de permitir a passagem de sangue de um lado para o outro no caso de um evento isquêmico ou obstrutivo ou que altere a anatomia vascular.
· No entanto, há muitas variações anatômicas no polígono de Willis em grande parte da população, fazendo com que o polígono seja incompleto.
· Recebe anteriormente ramos provenientes das artérias carótidas internas e posteriormente das artérias vertebrais.
· Artérias vertebrais: irão se juntar e formar a artéria basilar (base do encéfalo)
· Artéria basilar: dá origem às artérias cerebrais posteriores.
· Artérias carótidas internas: dá origem a 2 ramos de cada lado, artéria cerebral média e artéria cerebral anterior.
· Artérias cerebrais anteriores: se comunicam pela artéria comunicante anterior.
· Artérias comunicantes posteriores: saem das artérias carótidas internas e se juntam às artérias cerebrais posteriores, que são ramos da artéria basilar.
AVC
· Artéria cerebral média é a mais acometida por AVC’s, por irrigar a maior parte do cérebro.
· Há 2 tipos de AVC’s: o AVC isquêmico (80-85% dos casos) e o hemorrágico. 
· Os 2 tipos possuem aterosclerose como causa principal.
· Aterosclerose como causa de AVC isquêmico: causa um processo na parede do vaso, que vai deformar e lentificar o fluxo do sangue através do lúmen do vaso. Essa lentificação tem maior tendência à obstrução, por isso o tipo isquêmico é mais comum.
· Aterosclerose como causa de AVC hemorrágico: o mecanismo de aterosclerose altera também a parede arterial, o que favorece a possibilidade de ruptura, laceração e hemorragia.
Os fatores de risco que podem levar à aterosclerose ou aterotrombrose e consequentemente ao AVC isquêmico ou hemorrágico são os mesmos.
· Artérias lenticuloestriadas: podem obstruir ou romper por aterosclerose, só que o mecanismo é um pouco diferente por serem vasos de fino calibre. Esse mecanismo é chamado de lipo-hialinose, em que o vaso pode obstruir ou romper levando ao AVC isquêmico ou hemorrágico.
AVC Isquêmico (mais comum)
· Ocorre uma obstrução da artéria por aterosclerose isquemia lesão. A obstrução na isquemia pode ser mais proximal ou mais distal.
· Se o AVC isquêmico for muito grande, ele vai causar um inchaço cerebral (edema), que vai aumentar a pressão intracraniana (PIC) e comprimir as estruturas, como ocorre em um AVC hemorrágico. 
· No entanto, no caso do AVC isquêmico, o paciente chega no primeiro dia no pronto socorro em bom estado geral, acordado, lúcido e conversando, apenas com a hemiparesia, mas quando essa área vai inchando (nas próximas horas ou dias) ele começa a ficar sonolento.
 Fenômeno Local
- Aterotrombótico: ocorre quando o próprio vaso obstrui por aterosclerose e no local obstrui o lúmen do vaso diminuiu a velocidade de fluxo, forma um trombo no local e obstrui o vaso. 
- Área de infarto: é a área que sofre isquemia e consequente necrose celular. Independentemente do que o médico faça não tem como reverter o quadro.
- Área de penumbra: fica ao redor da área de infarto, é a área mais periférica que está sendo pouco irrigada (pouca perfusão), mas que ainda não sofreu necrose. Logo, é a área que o médico irá tentar salvar antes que se torne uma área de infarto. 
 Como a área de penumbra é maior que a de infarto, se houver uma lesão definitiva e essa virar de infarto, irá ser uma lesão tecidual maior e a sequela do paciente será muito pior.
 Logo, se o paciente chegar no pronto socorro com uma hemiparesia total (não move nem MMSS, nem MMII) e o médico consegue tratar esse paciente tendo uma melhora para uma hemiparesia não tão grave, onde por exemplo ele tem a recuperação da perna e fica com a fraqueza apenas nos braços.
 Isso quer dizer que, se o médico conseguiu recuperar a força da área da perna do paciente, essa área da perna que estava sofrendo o AVC era a área de penumbra que conseguiu ser revertida e a área do braço que não pôde ser salva era a área de infarto.
· Mecanismo Embólico
· Ocorre quando o trombo ou êmbolo é originado em um local distante, causando uma embolia. Essa embolia pode ser proveniente de um vaso ou do coração. Esse embolo pode vir do coração, da artéria carótida...
· Quando há a formação de um êmbolo, ele possui uma característica de tentar seguir pelo vaso de maior calibre e parar o mais distante possível, de acordo com o tamanho do êmbolo. 
· Logo, se há uma embolia cortical ou subcortical significa que o êmbolo é pequeno, pois conseguiu chegar no local mais distante possível. 
· Se há uma embolia proximal, indica que o êmbolo é grande e parou no começo do vaso, pois não pôde passar nem pela artéria carótida interna, não conseguindo chegar na artéria cerebral média e nem na anterior.
· Então o êmbolo sempre tenta seguir o trajeto mais fácil, com maior diâmetro e maior turbulência.
- As fontes de embolia mais frequentes são: os vasos carotídeos e o coração. 
1) Embolia arterio-arterial: ocorre quando o êmbolo é proveniente de um vaso. 
- Como a artéria carótida comum se bifurca em interna e externa, e a carótida interna é como se fosse uma continuação da carótida comum, a tendência das embolias é seguir pela carótida interna.
- A partir do momento em que o êmbolo chegar na artéria carótida interna e continuar subindo, ele também vai parar na bifurcação entre a artéria cerebral médiae a cerebral anterior, e como a cerebral média possui maior calibre, o êmbolo tem uma tendência de prosseguir por ela. 
2) Cardioembolias: são as embolias provenientes do coração.
- Elas podem estar associadas a qualquer mecanismo funcional ou anatômico do coração, como por exemplo no caso de uma arritmia com fibrilação atrial, onde há um trombo dentro do átrio que vai soltar um fragmento e formar um êmbolo de origem cardíaca que vai subir pelo cérebro.
- No entanto, também pode haver uma alteração anatômica por algum evento prévio congênito ou adquirido, como em um IAM, onde ocorre uma perda de músculo cardíaco gerando uma área de acinesia no coração (área que não funciona direito), e essa área possui uma tendência de formar um trombo na parede e também ser uma fonte emboligênica.
AVC Hemorrágico
· Ocorre uma laceração da artéria.
· Depende do volume da hemorragia causada pela ruptura do vaso, que pode ocorrer nas artérias lenticuloestriadas ou outra qualquer. 
· Paciente pode ter morte súbita se o volume da hemorragia for grande ou depressão do nível de consciência (se comprimir estruturas do tronco cerebral) de forma muito rápida já entrando em coma. 
· Se o volume da hemorragia for pequeno pode não causar nenhum sintoma. Mais comum de ocorrer crise convulsiva e cefaleia. 
· Também pode ser causado por aneurismas cerebrais, que causam uma fraqueza na parede 
· A aterosclerose propicia uma maior tendência à obstrução do que à ruptura do vaso.
· O AVC hemorrágico causa edema cerebral e aumenta a PIC, comprimindo as estruturas mais rapidamente do que no caso de um AVC isquêmico. Se essa compressão das estruturas encefálicas for em direção ao tronco cerebral, os pacientes irão deteriorar rapidamente o nível de consciência.
· No entanto, no caso do AVC hemorrágico de grande volume, o paciente já chega mal no pronto socorro no primeiro dia. Logo, ele pode dar os mesmos sintomas que o AVC isquêmico, só que de forma muito mais rápida dependendo do volume da hemorragia.
· Dependendo do volume, a expansão do hematoma é tão grande que o paciente pode ter morte súbita no momento da hemorragia, se ela for de grande volume, ou pode ter uma depressão do nível de consciência de forma muito rápida e já entrar em coma.
· Já se a hemorragia for de pequeno volume, o paciente pode não ter quase nenhum sintoma. Tudo depende do volume da hemorragia. 
· No entanto, é mais comum a hemorragia ser de grande volume causando muitas sequelas. 
· Outros Mecanismos que Causam AVC
1) Dissecção Arterial: significa uma laceração da parede do vaso.
- 20% dos casos de AVC em jovens
· - O sangue que passa pela artéria faz aos poucos um cisalhamento, formando um corte no endotélio onde terá acúmulo de sangue pode diminuir o fluxo sanguíneo ou pode embolizar e acabar obstruindo o vaso
· Como no caso em que uma artéria vertebral sofre compressão ao nível do forame intervertebral e essa compressão pode levar à dissecção.
· Quando ocorre essa laceração pode haver a possibilidade ou de uma isquemia ou hemorragia. Logo, dissecções arteriais ao nível do SNC podem levar tanto à AVC isquêmico, como hemorrágico
Quadro Clínico
- hemiparesia
- hemi-hipoestesia
- disartria
- afasia
- ataxia
- alterações de campo visual
Déficit focal de início agudo. O déficiti focal é relacionado com o território lembrar do polígono de Willys.
Lembrar do sintoma de amaurose fugaz: artéria carótida interna com embolo artéria oftálmica artéria central da retina perda fugaz da visão, revertida rapidamente sendo ipsilateral à carótida interna acometida
2) Aneurismas Cerebrais: independem de aterosclerose, é uma fragilidade da parede arterial.
· São patologias congênitas que causam uma fraqueza na parede vascular e à medida que o tempo vai passando, desde o nascimento da pessoa, essa parede enfraquecida vai causando uma dilatação do vaso, que gera o corpo do aneurisma e em determinado momento da vida, essa dilatação pode romper causando uma hemorragia cerebral.
· Essa ruptura pode acontecer em qualquer momento, inclusive dormindo, mas há uma tendência de ocorrer durante esforço físico.
3) Malformações Arteriovenosas Cerebrais (MAV): parecem varizes no cérebro. São patologias congênitas que podem sofrer ruptura e causar hemorragia cerebral.
4) Drogas: como por exemplo a cocaína.
Causam aumento da pressão arterial ou algum tipo de disautonomia, podendo causar AVC, principalmente em pacientes jovens. Pode causar tanto AVC hemorrágico quanto isquêmico.
 
· EXAMES DIAGNÓSTICOS
· Anatomopatológico
- Indica AVC isquêmico na área da artéria cerebral média. (foto)
· Tomografia de Crânio Sem Contraste (densidade-radiação)
· Tomografia indicando isquemia em território da artéria cerebral média (baseando-se na topografia).
· Nessa tomografia de um AVC isquêmico ocorre a formação de uma imagem escura, chamada área hipodensa (área escura).
· Dá para diferenciar se é uma área de infarto ou de penumbra, pois quando se consegue ver a área indica que já é um infarto. Área de penumbra não aparece na tomografia.
· Quando há uma área de isquemia de um vaso mais calibroso, normalmente na tomografia há formação de uma área mais triangular porque segue o fluxo do vaso. Quanto maior a área de triângulo (área isquêmica), maior o território.
- Tomografia de crânio sem contraste nas primeiras horas eu não vejo isquemia útil para excluir hemorragia
- Se a área é pequena e distal ou cortical: sugere uma área de embolia, indicando que o vaso acometido é um vaso mais longínquo (mais terminal). 
- Se a área é grande: não tem como dizer se é uma aterotrombose (fenômeno local) ou embolia, pois ambos poderiam causar uma mesma área. Se for um trombo grande, ele vai impactar numa artéria de grosso calibre e se for uma aterosclerose num vaso mais proximal, ela também vai dar a mesma imagem.
*Foto: AVC hemorrágico indicado por uma hiperdensidade (área branca) na tomografia.
- Área com hiperdensidade (branca) pode ser tanto osso (calota craniana), quanto sangue (hemorragia cerebral). 
- Tomografia indicando hemorragia cerebral na área da artéria cerebral média, então algum ramo da média ou ela mesma rompeu e causou essa hemorragia.
 Área hipodensa (isquemia) Área hiperdensa (hemorragia) Hemorragia subaracnoide
- Hemorragia subaracnoide: AVC hemorrágico, onde normalmente não há formação de um hematoma e sim a presença de sangue espalhado no espaço subaracnoide, desenhando os sulcos, os giros, as fissuras. Quando ocorre hemorragia subaracnoide deve-se suspeitar de aneurisma cerebral.
· Ressonância (sinal- mecanismo eletromagnético)
- Área com hipossinal (área escura) causada por AVC.
· SINTOMAS
- Tanto os sintomas do AVC isquêmico quanto do hemorrágico dependem da localização onde ocorreu o evento. 
- É comum o AVC afetar áreas motoras causando sintomas motores, no entanto, também pode causar alterações labiais, de linguagem, entre outras.
- Nas hemorragias de grandes volumes, o paciente costuma deteriorar mais rápido por ser mais grave. 
- Também nas hemorragias, é comum o paciente ter cefaleia de forma súbita no momento do evento (na hora que rompe o vaso) e cefaleia posteriormente pelo aumento da PIC.
- Cefaleias e crises convulsivas podem ocorrer nos 2 tipos de AVC’s. Sendo mais comum no AVC hemorrágico.
- Crise convulsiva depende do volume, da proximidade ou não ao córtex cerebral e do aumento da PIC.
· CONDUTA
- Primeiro deve-se definir se é um AVC isquêmico ou hemorrágico, para determinar o tipo de tratamento mais adequado.
- O tempo é um fator determinante no AVC para que o médico consiga recuperar o máximo de funções do paciente e salvar sua vida. Algumas lesões possuem a evolução muito rápida.
- AVC isquêmico: à medida que o tempo passa, a área que sofreu isquemia pode progredir e atingir a área de penumbra, logo se isso ocorrer causará uma maior extensão afetada.
- AVC hemorrágico: se a hemorragia for de grande volume, o paciente pode morrer de hipertensão intracraniana.
- AVC isquêmico pode sofrer transformaçãohemorrágica, com a área de isquemia virando uma área de hemorragia.
TRATAMENTO
1° ABC: via aére, ventilação, hemodinâmica, Glasgow...
· AVC Hemorrágico
· Hemorragia pequena: não se faz intervenção cirúrgica estabilizar o paciente
· Hemorragia grande: se tiver risco de compressão do tronco cerebral e sintomas se faz intervenção cirúrgica craniotomia + drenagem e evacuação do coágulo. Se for aneurisma eu clipo. Se for MAVI eu corrijo a malformação. 
· AVC Isquêmico
 Objetivo: tentar salvar a área de penumbra pela desobstrução ou recanalização (abrir) o vaso que foi obstruído.
Fazer controle da PA, glicemia, controle da temperatura, antiagregação plaquetária (AAS 100-325mg nas 48 horas iniciais)
	< 4,5 horas
	Trombolítico endovenoso: alteplase
	
	< 8 horas (em hospitais bem equipados < 24 horas)
	Trombectomia mecânica
	aspiro o trombo recanalizando esse vaso por cateter pela artéria femoral
· Não fazer a trombólise endovenosa quando:
· Motivos de ter um tempo limite para realizar a recanalização do vaso
- Se demorar muito tempo, recanalizar o vaso já não irá fazer mais sentido, pois a área de penumbra já terá virado área de infarto (morte do tecido cerebral) e não será possível salvar a área que já morreu.
- Além disso, recanalizar o vaso após já tendo ocorrido infarto na área de penumbra pode piorar a situação do paciente. Porque ao reabrir o vaso, o fluxo sanguíneo irá voltar e estará irrigando um tecido cerebral que já morreu. Fazendo com que nessa situação o AVC isquêmico se transforme em um AVC hemorrágico.
- Sendo necessário seguir o tempo visando essas duas complicações: se demorar, ou o tecido cerebral já estará morto ou irá transformar a isquemia em uma hemorragia.
· Alternativas para recanalizar um vaso em um AVC isquêmico 
1) Trombolíticos (rtPA- alteplase): tentar dissolver o trombo ou êmbolo; podem ser feitas por acesso venoso ou arterial. 
 Acesso Venoso
- O acesso endovenoso é realizado pela veia do paciente. Nesse caso a medicação irá atuar de forma sistêmica, circulando por todo o corpo e chegando até o vaso entupido para dissolver o trombo/êmbolo.
- Vantagem: procedimento é menos invasivo.
- Desvantagem: medicação precisa ser usada em maior dose e atua sistemicamente.
 Acesso Arterial (cateterismo)
- O acesso endoarterial é realizado através de um cateter que vai diretamente até o vaso entupido (seletivamente) e joga o trombolítico no local para dissolver o trombo/êmbolo.
· Vantagem: joga uma quantidade menor de trombolítico localmente. Usando uma menor quantidade de trombolítico, em alguns casos pode-se tratar pacientes que tenham um tempo de evolução mais longo de AVC
· Desvantagem: invasivo, pois precisa pegar uma artéria. Realiza-se uma angiografia para estudar o território vascular do paciente e introduz o cateter através de um vaso arterial da perna (se possível) ou do braço. Segue pelas artérias Ilíacas aorta artéria carótida/vertebral (dependendo do vaso obstruído) circulação anterior, posterior.
· Tempo limite para realizar o trombolítico
- Até 4 horas e 30 minutos.
- Porém, atualmente por conta da tecnologia, em alguns casos selecionados é possível extrapolar esse tempo.
· Tratamento das patologias associadas ao AVC
- Se o paciente teve AVC e tem patologias associadas a ele, essas também precisam ser tratadas. 
- É comum ter um paciente que teve AVC isquêmico e também tem estenose de carótida. 
- Nesse caso, precisa-se tratar essa carótida obstruída, pois ela pode ser fonte de êmbolo para um AVC isquêmico embólico, assim como também, ela mesma pode obstruir e causar um infarto vascular enorme de todo território carotídeo comum.
- Atualmente essa estenose pode ser tratada de 2 formas, sendo elas endovascular ou aterectomia. 
- Tratamento endovascular: mais utilizado atualmente. Coloca-se um stent na carótida para abri-la.
- Aterectomia: procedimento em que se abre o vaso e retira a placa de ateroma. Atualmente é mais indicada para pacientes que possuem contraindicação para colocar o stent carotídeo.
· Tratamento cirúrgico para AVC isquêmico pode ser realizado em alguns casos
	Compressão do tronco cerebral
	Indicado quando AVC isquêmico grande causando inchaço cerebral, comprimindo o tronco levando ao coma
	Craniotomia descompressiva guardando o crânio no espaço subcutâneo do abdome até o desinchar
	Aneurisma cerebral
	Indicado em AVC causado por alteração anatômica específica onde pode haver outro rompimento
	Clipagem na ruptura do aneurisma ou a embolização do aneurisma por cateterismo