Radiologia N3

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Radiologia N3
Esteffane Seitz- TXVI
· RX: lesões penetrantes, lesões destrutivas, osteopatia metabólica, anomalias congênitas e avaliação pós-operatória
· Angiografia é usada em cenário agudo
· CAMINHO DO LÍQUOR: A maior parte do LCR é produzida nos plexos coroides dos ventrículos laterais. Dos ventrículos laterais, o LCR segue através dos forâmens interventriculares para o terceiro ventrículo e então, via aqueduto cerebral, para o quarto ventrículo, é abs nas granulações aracnoideias
· RM X TC: TC é realizada até 48h, pra avaliar um cenário mais agudo. RM depois das 48h
· PRETO NA TC: gordura, ar ou liquido
HERNIAÇÕES
1. Subfalcina
2. Transtentorial – ascendente (uncal) edescendente 
3. Tonsilar 
4. Externa
NEUROANATOMIA
· FOSSAS: anterior, posterior, média e pituitária
 
POLIGONO DE WILLIS
· Artéria cerebral média e basilar não fazem parte do polígono
· Existem dois territórios de circulação
· Vascularização anterior vem das carótidas internas, cerebral média e anterior
· Questão de prova: o que cada vaso irriga? (qual artéria irriga cerebelo por ex)
· PROVA; ESTUDAR POLIGONO DE WILLIS
· Vascularização posterior vem das vertebrais e vão dar origem a basilar e depois cerebrais posteriores
· Um tende a completar o outro em casos de falha
· Estudar as funções dos giros
TERRITORIOS VASCULARES
· PICA: artéria cerebelar póstero-inferior
· SCA: Arteria cerebelar superior
· AICA: artéria cerebelar antero-posterior 
TOMOGRAFIA NO AVC ISQUEMICO
1. Excluir sangramento
2. Identificar sinais precoces de isquemia ou infarto
3. Fazer diagnóstico diferencial
História clinica, exame físico e CT possibilitam o 
· Porque pede TC quando tem suspeita de AVC? Pra saber se é isquêmico ou hemorrágico 
SINAIS PRECOCES QUE INDICAM ISQUEMIA
1. Apagamento do sulco e hipodensidade do tecido cerebral
2. Obscurecimento do núcleo lentiforme
3. Hiperdensidade de artéria cerebral média
4. Sinal da “fita insular”
RESSONANCIA
· Consegue avaliar precocemente a isquemia 
· Mais cara e indisponível
· T2: AVC fica branca
· Difusão: padrão ouro, consegue-se detectar 
AVC HEMORRÁGICO
· Locais mais comuns
1. Putâmen/capsula externa (60-65%)
2. Tálamo: 15-25%
3. Ponte e cerebelo (10%)
4. Lobar: 5-15%
ABCDEFG
A. ATENUAÇÃO E ESTRUTURAS
B. BLOOD
C. CAVIDADES
D. DILATAÇÕES
E. CALOTA CRANIANA
F. ESCALA DE FISHER
G. GHOSTS (ARTEFATOS)
· Desvio de linha média: pode comprimir estruturas que passam pelo forame magno, isso faz com que a respiração do paciente pare.
· Formação cistica com densidade liquida localizada em alta complexidade frontoparietal direita
· Identifico lesão com densidade de 10 unidades hu em frontoparietal direito
· Hemorragias extraaxiais: subdural e epidural
· Hemorragias intraxiais: intraparenquimatose ou subaracnoidea
· Intraparenquimatosa: causa mais comuns trauma e hipertensão
· Foco de hemorrai intraparenquimatosa em região associada a hemorragia subaracnoidea em fissura de sylvian
· Sempre que ver ar dentro do cerebro ou nos ossos, desconfiar de fratura
· Contraste: substancia densa injetada no sangue
RESSONANCIA
· Utiliza impulsos magnéticos
· Melhor resolução de imagem 
· Contra indicações: nada de metal
· Ressonancia: padrão ouro para avaliar hérnia de disco
HEMATOMA EXTRADURAL/EPIDURAL (LIMÃO)
· Resulta de lesões das artérias ou veias meníngeas. 
· A divisão anterior da artéria meníngea média é a artéria mais comumente lesada (relacionada com o ptério: 
· Não causa desvio de linha média
· Ocorre então sangramento capaz de descolar a camada meníngea da dura-máter, previamente aderida à superfície interna do crânio. 
· Ocorre o intervalo lúcido: Desmaia e depois acorda. Após um certo tempo, o sangue fica em altas quantidades a ponto de comprimir o parênquima (herniação).
· É valido ressaltar que esta coleção raramente se expande além das suturas cranianas, onde a dura-máter se encontra firmemente fixada. 
· Para interromper a hemorragia, a artéria rota deve ser ligada ou ocluída.
Radiologicamente: observa-se uma coleção limitada hiperdensa (esbranquiçada), rente ao osso (possivelmente fraturado), de convexidade voltada para o parênquima cerebral (ou mesmo biconvexa). 
HEMATOMA SUBDURAL (BANANA)
· Acúmulo de sangue entre a dura-máter e aracnoide. 
· Veias corticais 
· Causa: Trauma (Vv. Corticais).
· Intervalo lúcido maior. 
· Causa desvio de linha média. 
· Faixa etária: Crianças, alcóolatras e idosos. 
· Crianças: O cérebro ainda não está desenvolvido.
· Idoso: O cérebro está atrofiado. 
· Alcóolatra: O cérebro atrofia com o decorrer do tempo.
· Resulta da ruptura das veias cerebrais superiores (as chamadas veias em ponte) no ponto por onde entram no seio sagital superior. 
· Esta condição é muito mais comum que a hemorragia da artéria meníngea média. Uma vez rompida as veias, o sangue sob baixa pressão começa a se acumular no espaço potencial entre a dura e a aracnoide
Radiologicamente: independente da cronologia do hematoma subdural, observaremos uma coleção, com concavidade voltada para o parênquima cerebral (em forma de meia-lua), que nunca passa da linha mediana. Contudo, dependendo da extensão do hematoma, podemos observar a compressão de estruturas cerebrais contra o plano mediano (efeito em massa).
Identifico uma coleção 
· Hematoma subdural agudo: a coleção sanguínea apresenta-se hiperdensa (esbranquiçada) devido à presença de ferro na hemoglobina. Neste estágio, geralmente não se opta por uma conduta cirúrgica, mas apenas a observação e acompanhamento do paciente. 
· Hematoma subdural subagudo: a coleção sanguínea, à medida que evolui, se torna isodensa, isto é, apresenta características radiológicas semelhantes ao parênquima cerebral.
· Hematoma subdural crônico: com o decorrer do tempo, a coleção vai ganhando tonalidades mais escuras e se tornando hipodenso (hipoatenuante). Quando se injeta contraste, geralmente pode-se observar a aparição de septos
· Este paciente com um hematoma subdural teve três tomografias - uma no momento da lesão, uma em 1 mês e outra em 2 meses após a lesão
· Inicialmente, o hematoma subdural é mais denso ou "hiperdenso" (mais branco) quando comparado ao córtex cerebral adjacente
· Em 1 mês, a coleção é difícil de ver porque é idêntica em densidade ou "isodensa" ao córtex cerebral adjacente
· Aos 2 meses, o subdural é "hipodenso" (mais escuro) quando comparado ao córtex cerebral adjacente.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (Aranha)
· Acúmulo de sangue entre a aracnoide e pia-máter, onde há a presença de líquor.
· Causas: Ruptura de aneurisma (75%), 25% por MAV’s e trauma.
· Não tem intervalo lúcido. O sangue dilui no líquor e comprime o bulbo
· Os sintomas tem início abrupto e incluem cefaleia intensa, rigidez do pescoço e perda da consciência. 
· O diagnóstico pode ser feito pela TC, onde não observaremos a formação de um hematoma, mas sim, de uma hemorragia, com depósito de sangue hiperdenso ao longo dos sulcos cerebrais, nas fissuras e nas cistenas. 
· A coleta de líquor por punção lombar também serve como diagnóstico, uma vez que o LCR pode demonstrar-se colorido pelo sangue
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
· Hemorragia dentro do parênquima. 
· Causas: Hipertensão e trauma
· Forma uma bola dentro do parênquima 
· Causa intervalo lúcido. 
· Microvasculatura (Comum em MAV em criança)
Associação com HSA: Pode se expandir e a medida que o sangramento cresce o cérebro sofre lesões que invadem as cisternas, sulcos e ventrículos determinando uma HSA associada
CONTUSÃO CEREBRAL
· Condição geralmente causada devido a um impacto de uma estrutura mole com uma rígida como, como por exemplo, foice do tentório contra o osso
· Na maioria dos casos, a contusão cerebral é acompanhada de histórico de trauma
· Esta condição causa uma contusão no parênquima, gerando uma área hipodensa (mais escura) com focos hemorrágicos hiperdensos dentro (hemorragia aguda)
· Ocorre então que estes focos hemorrágicos coalescem, se juntam e formam um tipo de hematoma retilíneo, que depois vai sendo absorvido
· Esse hematoma pode ocorrer também no lobo frontal, temporal adjacente a porção petrosa do osso temporal(rochedo) e no cerebelo próximo a foice do tentório. 
· Também podem ocorrer devido a ruptura de aneurismas, mas pode ocorrer também por traumas. 
· A contusão cerebral pode ser reconhecida radiologicamente como um hematoma intraparenquimatoso de menor tamanho
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
· O sangue pode se abrigar dentro dos ventrículos encefálicos geralmente devido à ruptura de aneurismas ou por trauma. 
· Depois que o paciente passa um tempo deitado, observamos a formação de níveis líquidos devido à deposição sanguínea nos cornos occipitais, uma vez que o sangue é mais denso que o líquor.
HEMORRAGIA LOBAR
· Não traumática
· Localizada na periferia de um lobo
· Causas mais comuns: angiopatia amilóide cerebral, tumor, malformação arteriovenosa, infarto venoso
HEMORRAGIA LOCALIZADA CENTRALMENTE
· Mais central
· Geralmente a causa é hipertensão
O diagnóstico diferencial em um paciente com hemorragia intracerebral, no entanto, é muito maior e também inclui:
· Malformações vasculares como malformação arteriovenosa (MAV), fístulas arteriovenosas durais (FAVD), aneurismas, cavernoma, DVA (muito raro).
· Infarto com transformação hemorrágica
· Infarto venoso hemorrágico em trombose sinusal
· Tumores cerebrais primários hemorrágicos ou metástases 
· Abuso de drogas
· PRESSIONE
· Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível
SINAIS INICIAIS DE AVC
Tecido cerebral hipoatenuante
A hipoatenuação na TC é altamente específica para dano cerebral isquêmico irreversível se for detectada nas primeiras 6 horas
Pacientes que apresentam sintomas de acidente vascular cerebral e que demonstram hipodensidade na TC nas primeiras seis horas demonstraram ter maiores volumes de infarto, sintomas mais graves, curso clínico menos favorável e até mesmo maior risco de hemorragia
Obscuração do núcleo lentiforme
· Sinal importante de infarto
· Visto no infarto da artéria cerebral média e é um dos sinais mais precoces e frequentes
· Os gânglios da base estão quase sempre envolvidos no infarto MCA
· Sinal da fita insular:
Sinal de fita insular
· Hipodensidade e inchaço do córtex insular
· É um sinal precoce de infarto na TC precoce, muito indicativo e sutil, no território da artéria cerebral média
· Essa região é muito sensível à isquemia por ser a mais distante do fluxo colateral.
· Deve ser diferenciado da encefalite por herpes.
Sinal Denso MCA
· Isso é resultado de trombo ou êmbolo no MCA.
· À esquerda, um paciente com um sinal de MCA denso.
· Na angiografia por TC, a oclusão do MCA é visível.
DENSIDADE DAS HEMORRAGIAS
· Agudo: Sangue mais claro. Sangramento recente.
· Crônico: Sangue mais escuro. Sangramento antigo.
· Crônico Agudizado: Sangue escuro + Sangue claro. Não se misturam. 
· Hiperagudo: Ocorre uma variação de densidade, pois o paciente ainda está sangrando. Turbilhonamento
CRANIOTOMIA X CRANIECTOMIA
1. Craniectomia: Abertura para acessar a dura máter. Retalho ósseo do crânio não é reposto imediatamente, permitindo o cérebro inchar, reduzindo assim a pressão intracraniana).
2. Craniotomia: Abertura para acessar o encéfalo. Retalho ósseo temporariamente removido do crânio para acessar o cérebro. O retalho ósseo retirado é geralmente substituído ou reposto após o procedimento com pequenas placas metálicas (de titânio, em geral). A craniotomia muitas vezes precisa ser realizada para possibilitar a cirurgia para várias doenças neurológicas, lesões ou condições, tais como tumores, aneurismas, hematomas cerebrais e fraturas no crânio. 
3. Trepanação: criação de um orifício através do crânio para acessar a dura-máter. 
O tamanho e localização das craniotomias variam de acordo com o objetivo e estrutura a ser abordada. 
As craniotomias de pacientes vítimas de traumas crânio-encefálico, por exemplo, variam com o tamanho do hematoma a ser drenado e a necessidade de descompressão do tecido cerebral - variam de trepanações únicas para hematomas localizados até as ditas craniotomias descompressivas para tumefações cerebrais difusas
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)
Os AVC podem ocorrer por isquemia (falta de suprimento sanguíneo para o parênquima) ou por rompimento de um vaso dentro do parênquima (hemorrágicos). 
Quanto à prevalência, 85% são isquêmicos e 15% hemorrágicos.
AVC HEMORRÁGICO:
· O principal tipo de AVCH é o hipertensivo. 
· O fator de pior prognóstico não é aquele paciente com hipertensão crônica, mas sim aquele que desenvolve picos de hipertensão. A pressão diastólica é a que determina o risco de ocorrência AVC hemorrágico (quando chega em torno de 140 mmHg, o risco de um AVCH é aumentado). 
· Paciente com problemas na coagulação sanguínea como hemofílicos, por ruptura de aneurismas ou por malformação arteriovenosa (MAV) também entram no grupo de risco. Geralmente são hemorragias que acometem mais a região central. 
Radiologicamente: o AVCH aparece como uma coleção hiperdensa (branca) circundada, na maioria das vezes, por um halo hipodenso de edema citotóxico. Muitas vezes, nota-se desvio da linha média.
· AVC hemorrágico hipertensivo: geralmente se dá pelo rompimento dos pequenos vasos (principalmente, as artérias lentículo-estriadas) que estão na insula, no tálamo, nos núcleos da base e ventrículos.
· AVC hemorrágico por coagulopatias (hemofilia): normalmente é um único sangramento que se resolve espontaneamente. A principal característica é o sangramento em vários estágios. Radiologicamente, podemos observar uma coleção hipoatenuante (sangramento crônico que já está sendo absorvido) e outro hiperatenuante (sangramento agudo), o que forma nível líquido.
· AVC por aneurisma: o sangramento ocorre no espaço subaracnoideo se depositando nas cisternas e nas fissuras.
· AVC por malformação arteriovenosa (MAV): as malformações arteriovenosas (MAV) têm aspecto de sal com pimenta, onde os pontos escuros são os vasos (a pimenta) imersos no sangue extravasado (o sal). Radiologicamente, encontramos imagens serpiginosas, com presença de flebólitos, calcificações e hematomas intraparenquimatosos.
AVC ISQUÊMICO
· Pode ocorrer por um trombo arterial ou venoso, por embolia de uma coágulo, aterosclerose difusa, estenose de vasos e hipoperfusão (afogamento). 
· No AVC isquêmico, o sangue deixa de perfundir o parênquima, o que leva ao sofrimento da área acometida por hipóxia. 
· A área isquemiada pode evoluir para um infarto. 
· Caso seja solucionado o problemas antes de ocorrer o infarto, ainda haverão chances de recuperação da área lesada, mas após a ocorrência do infarto, as chances de recuperação diminuem, deixando sequelas. 
Radiologicamente: Encontraremos uma área hipodensa (mais escura) decorrente da infiltração aquosa devido à reação inflamatória instalada na região. 
Na TC, os sinais precoces de AVC isquêmico são:
· Sinal da artéria hiperdensa: uma artéria que se mostra hiperdensa devido à presença de trombos, por exemplo.
· Apagamento dos contornos do núcleo caudado e lentiforme
· Perda de diferenciação da substância cinzenta e branca
· Apagamento dos sulcos corticais
· AVC Isquêmico subagudo: quando o AVC se torna subagudo ele evolui para uma neovascularização da área isquêmica. Os vasos neoformados são mais fracos e podem sangrar com a transformação do AVC isquêmico. Às vezes não há sangramento, mas percebe-se o realce ao redor da área isquemiada, que indica a neovascularização. A característica principal do AVC subagudo é a neovascularização.
ACOMETIMENTOS DE CADA TERRITÓRIO ARTERIAL
· ACA Hemiparesia e parestesia contralateral em membro inferior e alterações comportamentais;
· ACM Hemiparesia, plegia e parestesia contralareral em face e membro superior. Afasia, apaxia e hemianopsia homônima;
· ACP Ataxia, distúrbios visuais e síndromes talâmicas;
PNEUMOENCEFALO: ar no cérebro
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA COM HEMOVENTRICULO
AULA 01/09
AVC não é feito com contraste por causa da densidade do sangue, não daria pra diferenciar 
Desaparecimento de sulco: edema
DIFUSÃO: Movimento livre da água ressonância. Utilizado em grandes centros
LAUDO DENSITOMETRIA: