ALANA FINAL TCC ESTETICA

•

ESTÁCIO

kenia inacia de almeida

09/06/2021

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FACULDADE MARIA MILZA
CURSO DE BACHARELADO EM BIOMEDICINA

ALANA DOS SANTOS DE JESUS

UTILIZAÇÃO DE ÁCIDO HIALURÔNICO E TOXINA BOTULÍNICA TIPO A COMO
PROPOSTA PARA HARMONIZAÇÃO FACIAL
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

GOVERNADOR MANGABEIRA-BA
2019

ALANA DOS SANTOS DE JESUS

UTILIZAÇÃO DE ÁCIDO HIALURÔNICO E TOXINA BOTULÍNICA TIPO A COMO
PROPOSTA PARA HARMONIZAÇÃO FACIAL
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Monografia apresentada ao Curso de
Bacharelado em Biomedicina da
Faculdade Maria Milza, como requisito
parcial para a obtenção do título de
graduada.

Orientadora: Prof. MSc. Elisangela Conceição Pereira da Silva

GOVERNADOR MANGABEIRA-BA
2019

Ficha catalográfica elaborada pela Faculdade Maria Milza,
com os dados fornecidos pelo(a) autor(a)

Bibliotecárias responsáveis pela estrutura de catalogação na publicação:
Marise Nascimento Flores Moreira - CRB-5/1289 / Priscila dos Santos Dias - CRB-5/1824

Jesus, Alana dos Santos de
J58u
Utilização de ácido hialurônico e toxina botulínica tipo a como proposta para
harmonização facial: revisão bibliográfica / Alana dos Santos de Jesus. -
Governador Mangabeira - BA , 2019.

51 f.

Orientadora: Elisangela Conceição Pereira da Silva.

Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Biomedicina) - Faculdade
Maria Milza, 2019 .

1. Ácido Hialurônico. 2. Estética Facial. 3. Harmonização Facial. 4. Toxina
Botulínica tipo A. I. Silva, Elisangela Conceição Pereira da, II. Título.

CCD 547.03704

UTILIZAÇÃO DE ÁCIDO HIALURÔNICO E TOXINA BOTULÍNICA TIPO A COMO
PROPOSTA PARA HARMONIZAÇÃO FACIAL
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Aprovado em __/__/___

BANCA DA APRESENTAÇÃO

________________________________________________
ELISANGELA CONCEIÇÃO PEREIRA DA SILVA
FACULDADE MARIA MILZA

________________________________________________
PROFESSOR
FACULDADE MARIA MILZA

GOVERNADOR MANGABEIRA-BA
2019

Dedico este trabalho à minha família,
principalmente a minha mãe Dorimá (in
memorian) a minha filha Ailla victória,
meu esposo Ernando e aos meus irmãos
Diego e Daiane.

AGRADECIMENTOS
Primeiramente à Deus, por ter me dado força e determinação para concluir essa
caminhada sem desanimar e me mantendo firme e forte.
À minha mãe Dorimá (in memorian) por ter me criado com tanto amor,
dedicação e paciência do mundo, por ter plantado em mim sua essência, que hoje
acredito está germinado da forma que lhe deixaria muito orgulhosa.
À minha família pela paciência, confiança e incentivo para que eu conseguisse
realizar o meu sonho, principalmente a minha filha Ailla Victória por ser luz e meu
incentivo diário.
Ao meu esposo Ernando, pela paciência e por ser esse ser humano
maravilhoso, iluminado, meu espelho e orgulho. Aos meus irmãos Diego e Daiane
pela paciência e compreensão.
À minha vó Naide, um presente que Deus colocou na minha vida e de minha
filha, muito obrigada vó, sem sua ajuda jamais estaria aqui.
À minha orientadora Elisangela Conceição Pereira da Silva, por ter auxiliado no
desenvolvimento do meu trabalho.
À minha amiga Talita Brito, por estar sempre disponível para me ajudar, mesmo
estando distante, nunca negou ajuda, sempre prestativa no desenvolvimento do meu
trabalho. Sua ajuda foi fundamental, muito obrigada, afinal quem tem amigos tem tudo.
Aos meus amigos de sala Barbara marques, Rodrigo fraga e Jadson Jhones
por estarem sempre ao meu lado, suportando minhas loucuras e se divertindo ao
mesmo tempo. Por ter me ajudado durante toda minha trajetória acadêmica, a
amizade de vocês foi muito importante pra mim, obrigada.
Aos meus professores que também tiveram sua participação para minha
conquista e a minha coordenadora Lara Cristine pela atenção e carinho que tem por
cada um dos seus alunos, onde vem trabalhando arduamente para mudar o curso de
biomedicina na instituição desde o meu ingresso na faculdade e que também me
ajudou muito. À todos o meu muito obrigado!

“Nada é tão nosso quanto os nossos sonhos”

Friedrich Nietzsche

RESUMO

Com o avanço progressivo da ciência e tecnologia a medicina estética tem-se
aperfeiçoado e expandido cada vez mais com procedimentos e técnicas como a
harmonização facial, que é um conjunto de técnica que tem como finalidade prevenir
e tratar o envelhecimento e realizar assimetria facial. Diante do exposto, esse trabalho
tem objetivo apresentar as técnicas de aplicação do ácido hialurônico e da toxina
botulínica tipo A para fins de harmonização facial, bem como suas indicações,
contraindicações. Os objetivos específicos são: avaliar os resultados entre as técnicas
propostas pelo tema para estética facial; explanar possíveis riscos e complicações de
cada procedimento proposto pelo trabalho; expor resultados obtidos com a utilização
de cada procedimento e sua durabilidade. Trata-se de uma revisão bibliográfica
narrativa, no qual foi feito um levantamento de artigos nacionais e internacionais
publicados em revistas científicas por base de dados virtuais como: Google
Acadêmico (Scholar), Pubmed, Scientific Eletronic Libray Online (Scielo) e Science
Direct. A toxina botulínica é uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium
Botulinum, que ao passar por vários processos de estudo observou-se diversas
utilidades. Sendo umas delas relacionada à medicina estética com a produção do soro
tipo A, assim denominado: toxina botulínica tipo A. Seu principal objetivo é tratar as
rugas hipercinéticas e amenizar as rugas estáticas paralisando os músculos na região
facial por tempo determinado e propocionar aparencia mais jovem causando bem está
aos pacientes. O ácido hialurônico (polissacarídeo biodegradável) é uma substância
encontrada de forma natural no corpo humano com função de lubrificar e proteger
nossas articulações, mas conforme o envelhecimento natural vai ser tornando
escasso. Entretanto, com o avanço da tecnologia foi observado que era possível
produzir tais substâncias pelo processo de fermentação. O ácido hialurônico passou
a ser utilizado na medicina estética fazendo parte da classe dos bioestimuladores de
colageno, procedimentos feitos por técnicas mini-invasivas com objetivo de tratar as
rugas estáticas, dando volume facial e também minimiza as imperfeições a fim de
modar a face e proporcionar uma harmonia facial mais agrádavel. Com isso foi
possível observar que ambos os procedimentos estão ganhando progressivos
adeptos por coresponder de forma satisfatória aos indivíduos que buscam o
tratamento da hamonização facial.por fim, se tratando de procedimentos mini-
invasivos, proporciona menor chance de riscos e complicações.

Palavras-chave: Ácido Hialurônico. Estética Facial. Harmonização Facial. Toxina
Botulínica tipo A.

ABSTRACT

With the progressive advancement of science and technology, aesthetic medicine has
improved and expanded with procedures and techniques such as facial harmonization,
which is a set of techniques that aims to prevent and treat aging and perform facial
asymmetry. Therefore, this work aims to present the application techniques of
hyaluronic acid and botulinum toxin type A for facial harmonization purposes, as well
as their indications, contraindications. The specific objectives are: to evaluate the
results among the techniques proposed by the theme for facial aesthetics; explain
possible risks and complications
of each procedure proposed by the work; expose
results obtained with the use of each procedure and its durability. This is a narrative
literature review, in which a survey of national and international articles published in
scientific journals by virtual database such as: Google Scholar, Pubmed, Scientific
Electronic Libray Online (Scielo) and Science Direct. Botulinum toxin is a neurotoxin
produced by the bacterium Clostridium Botulinum, which went through some study
processes and found several utilities. Being one of them related to aesthetic medicine
with the production of type A serum, named: botulinum toxin type A. Its main objective
is to treat hyperkinetic wrinkles and soften static wrinkles by paralyzing the muscles in
the facial region for a certain time and providing younger appearance. causing well is
to the patients. Hyaluronic acid (biodegradable polysaccharide) is a substance found
naturally in the human body to lubricate and protect our joints, but as natural aging
becomes scarcer. However, with the advance of technology it was observed that it was
possible to produce such substances by the fermentation process. Hyaluronic acid is
now used in aesthetic medicine as part of the class of collagen biostimulators,
procedures performed by mini-invasive techniques to treat static wrinkles, giving facial
volume and also minimizing imperfections in order to shape the face and provide a
more pleasant facial harmony. With this, it was possible to observe that both
procedures are gaining progressive adherents by satisfactorily responding to
individuals seeking facial harmonization treatment. Finally, when dealing with mini-
invasive procedures, it provides a lower chance of risks and complications.

Palavras-chave: Hyaluronic acid. Facial Aesthetics. Facial Harmonization. Botulinum
Toxin Type A.

LISTAS DE SIGLAS

TB- Toxina Botulínica;
TBA- Toxina Botulínica Tipo A;
AH- Ácido Hialurônico;
ANVISA-Agência Nacional de Vigilância Sanitária
FDA-“Food and Drug Administration”
DAO-Depressor angoli oris

LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Estrutura bioquímica da molécula da toxina botulínica tipo A ................... 17
Figura 2- Musculatura da região da glabelar terço superior com vários pontos de
injeção ....................................................................................................................... 20
Figura 3- Antes e depois do tratamento com TBA região glabelar terço superior .... 21
Figura 4- Musculatura da região frontal terço superior ............................................ 22
Figura 5- Antes e depois do tratamento com TBA região frontal terço superior ....... 22
Figura 6- Musculatura da região orbicular do olho terço superior ............................. 23
Figura 7- Antes e depois do arqueamento de sobrancelha com TBA região orbicular
do olho....................................................................................................................... 23
Figura 8- Musculatura da região orbicular do olho terço médio ................................ 24
Figura 9- antes e depois do tratamento com TBA na região orbicular do olho terço
médio......................................................................................................................... 24
Figura 10- Musculatura da região orbicular do olho próximo do músculo zigomático
.................................................................................................................................. 25
Figura 11- Musculatura da região procerus terço médio .......................................... 25
Figura 12- Antes e depois do tratamento com TBA da região procerus terço médio
................................................................................................................................. .26
Figura 13- Antes e depois do tratamento da TBA da região DAO ............................ 27
Figura 14- Antes e depois da aplicação da TBA no orbicular da boca terço inferior
................................................................................................................................ ..27
Figura 15- Estrutura química do ácido hialurônico ................................................... 30
Figura 16- Antes e depois do tratamento com AH na sulco nasolabial..................... 33
Figura 17- antes e depois do preenchimento com AH na linha de marionete .......... 34
Figura 18- Imagem representativa da região nasal: 1radix, 2 dorso, 3 columela, 4-5
ponta ......................................................................................................................... 35
Figura 19- Antes e depois do tratamento nasofrontal e nasolabial ........................... 35
Figura 20- Antes (a) e depois (b) da técnica de volume labial .................................. 36

Figura 21- Durante (a), Antes (b) e depois (c) da técnica de contorno labial............ 37
Figura 22- Antes (a) e depois (b) do tratamento de rugas periorais ......................... 37
Figura 23- Durante (a), antes (b) e depois (c) do tratamento da região periorbital
superior ..................................................................................................................... 38
Figura 24- Antes e depois do tratamento de olheiras na região periorbital............... 38
Figura 25- Imagem ilustrativa do local de aplicação do AH da região periorbital inferior
.................................................................................................................................. 39
Figura 26- Figura antes e depois do tratamento com preenchimento de mento ....... 40
Figura 27- Ptose de queixo visão perfil/lateral .......................................................... 40
Figura 28- Figura ilustrativa de antes e depois de preenchimento com AH na
mandíbula .................................................................................................................. 41

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 13
2 TOXINA BOTULÍNICA ....................................................................................... 15
2.1 HISTÓRIA DA TOXINA BOTULÍNICA ............................................................. 15
2.2 TOXINAS BOTULÍNICAS TIPO A.................................................................... 16
2.3 ESTRUTURADA TOXINA BOTULÍNICA E MECANISMO DE AÇÃO .............. 17
2.4 DILUIÇÃO, DISSEMINAÇÃO E ABSORÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA ....... 18
2.5 APLICAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A NA ESTÉTICA..................... 19
2.5.1 Região glabelar ........................................................................................ 20
2.5.2 Músculo frontal ........................................................................................ 21
2.5.3 Músculo orbicular do olho...................................................................... 22
2.5.4 Músculo procerus/nasal ......................................................................... 25
2.5.5 Músculo Depressor Anguli Oris ............................................................. 26
2.5.5 Músculo orbicular da boca ..................................................................... 27
2.6 RISCOS E COMPLICAÇÕES DE TBA NA ESTÉTICA .................................... 28
3 ÁCIDO HIALURÔNICO ..................................................................................... 29
3.1 ASPECTOS RELEVANTES DO ÁCIDO HIALURÔNICO ................................ 29
3.2 CARACTERÍSTICAS DO ÁCIDO HIALURÔNICO ........................................... 30
3.3 ÁCIDO HIALURÔNICO: MICROORGANISMO PRODUTOR E PROCESSO DE
FERMENTAÇÃO ...................................................................................................
30
3.4 TIPOS DE ÁCIDOS HIALURÔNICO COMERCIALIZADOS ............................ 31
3.5 APLICAÇÃO DE ACIDO HIALURÔNICO NA ESTÉTICA ................................ 32
3.5.1 Região nasolabial .................................................................................... 33
3.5.2 Sulco lábio mentoniano .......................................................................... 33
3.5.3 Rinomodelação ou rinoplastia ............................................................... 34
3.5.4 Preenchimento da região labial ............................................................. 36
3.5.5 Preenchimento periorbital ...................................................................... 37

3.5.6 Preenchimento de mento........................................................................ 39
3.5.7 Preenchimento região mandibular ........................................................ 40
3.6 COMPLICAÇÕES ............................................................................................ 41
3.7 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA TRATAMENTO ESTÉTICO
COM TBA e HA ..................................................................................................... 42
4 METODOLOGIA ................................................................................................ 43
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 44
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 45

1 INTRODUÇÃO

Com o avanço progressivo da ciência e tecnologia, torna-se evidente que diversas
áreas têm evoluído trazendo inúmeros benefícios à população. Desta maneira
observa-se que a medicina estética, enquadrada no processo de evolução, objetiva
expandir e aperfeiçoar procedimentos e técnicas para fins estéticos, trazendo um
melhor resultado de harmonização facial, minimizando e tratando o envelhecimento e
linhas de expressão (LORENZETTI et al., 2012).
O envelhecimento facial é uma consequência gradual da idade e de processos
biológicos naturais do corpo humano, caracterizando-se por fatores intrínsecos e
extrínsecos. Os fatores intrínsecos são ocasionados com o passar do tempo de forma
que a pele tende a perder água, fibra e colágeno. Além disso, têm-se as instabilidades
hormonais que ocorrem principalmente nas mulheres. Por outro lado, os fatores
extrínsecos estão relacionados aos fatores externos, como exposições a radiação
solar, poluição do meio ambiente, tabagismo, alcoolismo dentre outros (CHAVES;
RAMOS, 2018).
A harmonização facial não é uma característica única e exclusiva de pessoas
que estão envelhecendo, dessa forma, também tem por objetivo atender à demanda
jovem em relação à estética facial, que traz como requisito a harmonia da face e, por
conseguinte são realizados procedimentos com o Ácido Hialurônico (preenchimento)
que também faz parte na produção e estimulação de colágeno e elastina que são
classificados como bioestimuladores. Entretanto a toxina botulínica tipo A, além de ter
função de tratar o envelhecimento facial pode ser utilizado para prevenir as linhas
hipercinéticas antes de seu aparecimento, tornando-se cada vez mais popular e tendo
um maior número de adeptos por meio de sua segurança e eficácia (SUNDARAM et
al., 2015).
Com a TBA é realizado tratamento estético facial que se enquadra no conjunto
de técnica da harmonização facial juntamente com o Ácido hialurônico, famoso
preenchedor estes são procedimentos que podem ser trabalhados de forma associada
ou isolada, em que cada um terá funções distintas, podendo trabalhar na mesma áreas
na face, onde nos músculos faciais é injetada a TBA, um tipo de proteína que age
paralisando o músculo em contra partida ácido hialurônico é um polissacarídeo que
14

pode ser injetado na derme dando volume e moldando a face (CARRUTHERS;
GLOGAU; BLITZER, 2008).
Esta revisão bibliográfica tem como objetivo apresentar às técnicas de
aplicações do ácido hialurônico e toxina botulínica tipo A para fins estéticos bem como
a harmonização facial, suas indicações e contra indicações. Objetiva-se também
estabelecer os critérios para uso da TBA e do ácido hialurônico, além de explanar
possíveis riscos e complicações de cada procedimento e por fim esclarecer maneiras
requeridas nas associativas e técnicas de utilização dos mesmos e sua durabilidade.

2 TOXINA BOTULÍNICA

2.1 HISTÓRIA DA TOXINA BOTULÍNICA

Ao final do século de 1700 a bactéria Clostridium Botulinum era a causadora
de muitas mortes na Europa devido ao consumo de alimentos contaminados. Esses
alimentos não eram produzidos de forma adequada, sendo suscetíveis a proliferação
da bactéria causadora do botulismo como é denominada a patologia. Entretanto, com
o passar do tempo, na década de1800, houve o primeiro estudo proposto pelo físico
alemão Justinus Kerner. Assim pôde-se perceber que a bactéria em pequenas
quantidades causava envenenamento, paralisando o sistema nervoso periférico e
autônomo (SANTOS; MATTOS; FULCO, 2015).
Diante da evolução da bactéria do botulismo e ao passar por vários processos
de estudos, observou-se diversos tipos de utilidades na medicina patológica com a
Toxina Botulínica, em diversas áreas, dentre as quais se destacam a oftalmologia,
neurologia e dermatologia (QAQISH, 2016).
A toxina botulínica (TB) é uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium
Botulinum Gra-positiva anaeróbica, que em temperatura apropriada a sua reprodução
cresce e produz oito tipos diferentes de toxina (A, B, C, D, E, F, G, H). Dentre os oito
soros apresentados, apenas A e B é usada para procedimentos estéticos, o soro tipo
A, por proporcionar otimização nos resultados e pela alta potência e durabilidade
(CHAVES; RAMOS, 2018).
Diante da evolução e estudos da bactéria causadora do botulismo, a FDA1 na
década de 90 aprovou a toxina botulínica para realizar tratamentos cirúrgicos de
alguns tipos de patologias, promovendo melhora de pacientes com estrabismo,
tremores e espasmos faciais. Entretanto no ano de 2000 a TBA foi aprovada pela
ANVISA2 para procedimentos na área da estética sendo manipulada para diminuir as
expressões faciais, constituindo-se como a primeira marca a ser comercializada
denominada Botox®, após três anos a Dysport® lançou-se no mercado e em 2005 a
Prosign® e Botulift® (SANTOS; MATTOS; FULCO, 2015).

1Agência federal do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos.
2Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
16

2.2 TOXINAS BOTULÍNICAS TIPO A

Atualmente existem diversas marcas de TBA empregadas tanto na medicina
terapêutica, para tratar algumas doenças, quanto para uso em procedimentos
estéticos. Tendo algumas marcas comercializadas, porém destacando as três
primeiras marcas de TBA liberadas pela ANVISA e FDA para comercialização que
foram: A Botox®, fabricada nos Estados Unidos, Botulift® na coréia do sul, Dysport®
fabricada na suecia e a Xeomin® na Alemanha. Ao avaliar as composições químicas
dos produtos foi possível observar que cada uma delas muda sua composição,
entretanto é preciso salientar que há uma divergência entre elas em relação a maior
ou menor quantidade de toxina em sua substância alterando os resultados como
durabilidade do procedimento (CHAVES; RAMOS, 2018).
Na atualidade essas marcas são as mais utilizadas pelos profissionais da área
da estética avançada. No entanto, ainda que existam similaridades nos resultados
clínicos entres as marcas, elas se diferenciam em suas formulações químicas,
estruturas, proteínas associadas e fabricações. A partir do exposto, pode-se
considerar
que a toxina botulínica tipo A da marca Xeomin® tem efeito mais rápido
com alta durabilidade, de forma que a sua composição possui albumina humana
1000mcg, 0,6mg de toxina, sucrose 5mg e peso por volta de 150KDa. Destarte, a
Xeomin® possui menor peso molecular, estando entre as melhores também em
decorrência de ser mais resistente as variações de temperaturas. Em contrapartida a
TB da marca Dysport® tem uma difusão no tecido cutâneo facial melhor, atendendo a
uma demanda de rugas com expressões mais finas, sua composição é maior que
0,125mg de albumina humana, 12,5mg de toxina, 2,5mg de lactose, contendo um
peso de 500 e 900KDa. A marca Botulift® sendo bastante indicada para região frontal
incluindo a glabela contém albumina humana com 149KDa (GUTOWSKI, 2016).
Por fim e não menos importante, a marca Botox® primeira a ser lançada e
aprovada pela ANVISA e FDA, tem componentes químicos que trabalham de forma
significativa na contração muscular da face, pois tem peso molecular maior que todas
as marcas anteriormente citadas, sendo indicada para as expressões faciais mais
profundas. Por conseguinte, é importante salientar que as marcas que são
comercializadas têm efeitos positivos mediante aos tratamentos, sendo visível a
paralisação dos músculos e minimizando as linhas de expressões (SANTOS;
MATTOS; FULCO, 2015).
17

Faz mister salientar que dentre as marcas eticamente comercializadas, a de
maior destaque é a Botox® pois sua potencialização é quatro vezes maior
comparando com Dysport® e para que a mesma atinja um efeito similar ao do Botox®
devem-se obter doses de três a quatro vezes maior de seu produto, entretanto a marca
Botulitf® vem ganhado o mercado pelos profissionais por proporcionar alta segurança
e durabilidade e menos custo quando comparada a marca Botox® (CHAVES;
RAMOS, 2018).

2.3 ESTRUTURADA TOXINA BOTULÍNICA E MECANISMO DE AÇÃO

As neurotoxinas são compostas por apenas uma cadeia polipeptídica contendo
1295 aminoácidos com o peso de 150KDa formado por três tipos de cadeias que são
L, Hn e Hc (Figura 1). As cadeias fazem a ligação entre sim através das pontes de
protease para realizar sua função. A clivagem proteolítica acontece com o objetivo de
ativar a toxina que são ligados por pontes dissulfidicas, pelo qual a clivagem e
importante para que possa ocorrer a neuro intoxicação (SPOSITO, 2009).

Figura 1-Estrutura da toxina botulínica.

Fonte: https://clinicawulkan.com.br

A cadeia mais leve (L) é construída com o peso de 50KDa sendo encarregada
de impedir a liberação dos neurotransmissores e mantendo o comando de bloquear
as vesículas de fusão pré-sináptica. As cadeias pesadas são divididas em duas
porções, entres elas estão Hn e Hc que unidos pesam 100KDa. Desse modo, ambas
as cadeias têm função de fazer internalização na célula nervosa e ligações dos
receptores extracelulares (SPOSITO, 2004).
L
HC
HN
https://clinicawulkan.com.br/
18

O mecanismo de ação da toxina botulínica tipo A atua impossibilitando a
liberação exocitótica da acetilcolina, na paralisação temporária da terminação nervosa
motora colinérgica que é produzida pela bactéria Clostridium botulinum, ocasionando
diminuição nas contrações musculares minimizando as linhas de expressões. Essa
ação acontece em três etapas: (i) ligação (ii) internalização (iii) bloqueio. (CHAVES;
RAMOS, 2018).
A primeira etapa, denominada ligação, ocorre após ser administrada a TBA, a
cadeia pesada e leve ambas têm função de fazer internalização na célula nervosa e
a ligações por ponte dissulfeto e ligação não covalente, sendo que a cadeia pesada
tem os dois comandos o de ligação (metade C-terminal da cadeia pesada) e
translocação exibido por Hn (metade N-terminal da cadeia pesada) (SCHLOSSER et
al., 2016).
A TBA se liga aos receptores da cadeia pesada (H). No procedimento de
internalização, considerada a etapa posterior, a TBA internaliza a célula nervos apelo
processo de entrada de substâncias nas células sendo que a cadeia pesada tem
função de transporte e a leve penetra o citoplasma no axônio, fazendo a ligação
neural. Por fim, na última fase acontece o bloqueio responsável pela paralisação
muscular, sendo que a cadeia leve se liga ocorrendo de imediato uma clivagem da
proteína e nos aminoácidos responsáveis pela união das vesículas sinápticas através
de terminais nervosos, fazendo o bloqueio de liberação do neurotransmissor
acetilcolina (SPOSITO, 2004; RIBEIRO et al., 2014).

2.4 DILUIÇÃO, DISSEMINAÇÃO E ABSORÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA

Estudos feitos em ratos tiveram como objetivo analisar a absorção e
disseminação da TB, avaliando se a mesma possuía uma propagação demorada no
músculo injetado, porém, constatou-se que houve uma rápida metabolização
sistêmica em excreção urinária. Toda quantia de substância injetada no músculo se
reduz até a metade por volta de dez horas, a excreção urinária rápida ocorre em vinte
e quatro horas após a substância ser injetada no músculo e 60% dessa substância é
excretada pela urina por conta da metabolização da protease e dos integrantes
moleculares (SILVA, 2012).
A toxina botulínica tipo A é diluída antes de ser administrada nos pacientes, ela se
apresenta comercialmente em forma de pó e deve ser diluída em solução de cloreto
19

de sódio. Os estudos realizados por profissionais habilitados mudaram a forma de
diluição com o objetivo de causar menos desconforto ao paciente durante a aplicação,
dessa forma foi trocada a solução de cloreto de sódio 0,9%, por cloreto de sódio
preservada com álcool benzalcônio sendo possível alcançar o objetivo, pois a solução
preservada na diluição consegue deixar o valor do PH mais favorável causando o
menor desconforto durante o procedimento (GART; GUTOWSKI, 2016).
A diluição das substâncias é muito importante para a difusão, pois a disseminação
aumenta com a diluição, ou seja, quanto melhor for diluída a substância, melhor será
sua disseminação nos músculos injetados. Da mesma forma que se a diluição da
substância for maior do que o esperado em um frasco de toxina, pode haver a
possibilidade de disseminação em outro músculo que não é o esperado, com isso sua
durabilidade é menor que o desejado. O ideal é fazer uma aplicação menor de
substância (maior concentração e baixo volume) em músculo menor e menor
quantidade e nos músculos maiores aumentando a quantidade. Exemplo disso é em
músculos da região frontal da face onde serão encontrados variados tamanhos
(SILVA, 2012; QAQISH, 2016).

2.5 APLICAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A NA ESTÉTICA

O objetivo do tratamento da TBA na estética tem como finalidade amenizar as
rugas e linhas de expressões, sejam elas estáticas ou dinâmicas, proporcionando
bem-estar e maior autoestima ao paciente. Vale ressaltar que as rugas estáticas são
as mais difíceis de minimizar, pois mesmo quando a musculatura do rosto está
paralisada, elas ainda se tornam aparentes assim a melhor indicação é o uso de
preenchedores como AH (FERREIRA; CAPOBIANCO, 2016).
A TBA tem resultados mais satisfatórios nas linhas de expressões dinâmicas,
as quais são linhas aderidas por contração muscular da face ao fazer expressões
faciais repetitivas e cotidianas. A aplicação da TBA pode eliminar todas as possíveis
linhas de expressões, em um tempo pré-determinado em torno de 4 a 6 meses. Por
se tratar de um tratamento de caráter temporário, cada paciente poderá repetir
aplicação de acordo com a necessidade (GIMENEZ, 2006).
A procura pelo uso da TBA na estética está cada vez maior, uma vez que a
mesma tem por objetivo de tratar e prevenir linhas de expressões faciais, mantendo a
20

naturalidade sem deixar a face com o aspecto totalmente “paralisada”. A utilização do
BOTOX de caráter preventivo, apresenta maior durabilidade por não existirem linhas
de expressões nos pacientes isso evita por muito tempo o aparecimento
sobretudo
das linhas estáticas que são as mais profundas. Porém o BOTOX preventivo não deve
ser usado em uma faixa etária tão jovem como abaixo dos 18 anos, visto que o uso
muito precoce e recorrente em uma determinada idade não terá mais o efeito
esperado ao longo do tempo (RODRIGUEZ; GORGOJO, 2015).
Os músculos da face utilizados para harmonização facial são: região glabelar,
frontal, orbiculares da lateral do olho, orbicular da boca, músculo nasal, procerus,
depressor angulionris. Dessa forma, cada musculatura facial citada, ao ser tratada,
abrange uma variação de pontos em uma única região, sendo possível tratar cada
paciente de acordo a sua demanda. No entanto para realizar o procedimento é
imprescindível a consulta com profissionais habilitados a fim de realizar o melhor
tratamento de acordo com a necessidade de cada paciente (CHAVES; RAMOS,
2018).

2.5.1 Região glabelar

O primeiro músculo a ser aprovado pela FDA para aplicação da TBA foi à região
superior da face denominado por glabelar no ano de 2002, com a finalidade de
suavizar as linhas de expressões sem causar um efeito artificial. Essa região continua
sendo a mais indicada para aplicação da toxina por ser uma área que não tem muita
perda de volume facial e por abrange mais de um tipo de músculo em apenas uma
região (Figura 2) havendo vários pontos de injeção (GART; GUTOWSKI, 2016).

Figura 2 - Musculatura da região da glabelar terço superior com vários pontos de
injeção.

Fonte: GART; GUTOWSKI, 2016.
21

As expressões da região do músculo glabelar (Figura 3) são causadas pelos
gestos repetidos na face. O músculo está localizado entre as sobrancelhas as
deprimindo-as e constitui-se do músculo anulatório, supercílio e do músculo procero
central. Aplicação da TBA é indicada para linhas moderadas, graves e também para
prevenção na qual o paciente irá franzir a testa e serão observadas as expressões e
o quanto de severidade tem e até que ponto incomoda. O tratamento indicado para as
linhas glabelar é a utilização quantitativa entre 0,5 a 10 U de toxina botulínica tipo A
em cada ponto da região totalizando 5 pontos e tendo resultado satisfatório das linhas
de expressões (Figura 3b), e também nas linhas que ficam aparente mesmo o músculo
em repouso, o efeito começa a ser mais visível em torno de 2 a 8 dias (MOLINA et al.,
2015)

Figura 3-Antes e depois do tratamento com TBA região glabelar terço superior

Fonte: GIMENEZ, 2006.

2.5.2 Músculo frontal

As linhas de expressões horizontais localizadas na testa se tornam aparentes
exatamente por manter o hábito de expressão facial no qual ocorre o aparecimento
das linhas hipercinéticas que são acometidas quando o músculo frontal se contrai
levantando sobrancelha (Figura 4). Para ser realizado o tratamento dessas linhas será
feita uma anamnese do paciente para observar diferentes tipos de queixa de um
paciente para o outro, o que leva a ser um tipo de tratamento personalizado, podendo
haver linhas mais leves onde, será usada uma quantidade menor de toxina, e podendo
encontrar também linhas mais profundas, como característica de homens utilizando
quantidade maior, mas sempre com objetivo de manter a naturalidade facial
(DORIZAS; KRUEGER; SADICK, 2014).

A B
22

Figura 4- Musculatura da região frontal terço superior

Fonte: GART; GUTOWSKI 2016.

Durante a aplicação na região superior especificamente a área frontal é
administrada a toxina botulínica tipo A em 4 a 10 locais alvos. É importante ter o
máximo de cuidado para deixar um limite de intervalo de mais ou menos 1 a 2 cm da
borda orbital superior antes de fazer aplicação da toxina para evitar ptose das
pálpebras e sobrancelhas (GART; GUTOWSKI, 2016; QAQISH, 2016).

Figura 5-Antes e depois do tratamento com TBA região frontal terço superior

Fonte: https://rejuvena.com.br.

2.5.3 Músculo orbicular do olho

Esse é um tipo de músculo esfincteriano que envolve a órbita em que abrange
mais de um tipo de tratamento, podendo ser realizado o arqueamento de sobrancelha
(Figura 6) e o tratamento das linhas periórbitas (pés de galinha). É possível realizar o
arqueamento lateral da sobrancelha de até 4mm, e para isso é injetado de 2 a 5 U da
TBA localizado abaixo da cauda da sobrancelha (QAQISH, 2016).

A B
https://rejuvena.com.br/
23

Figura 6- Musculatura da região orbicular do olho terço superior

Fonte: GART; GUTOWSKI, 2016.

O levantamento lateral da sobrancelha é parte do tratamento da região
glabelar e frontal, deixando o rosto esteticamente mais harmônico, porém é um
tratamento opcional (GART; GUTOWISKI, 2016). Todavia, essa região do músculo
precisa ter muito cuidado para que não ocorra nenhum tipo de intercorrência e efeitos
colaterais indesejáveis como a aptose das pálpebras (RODRIGUEZ; GORGOJO,
2015).

Figura 7-Antes e depois do arqueamento de sobrancelha com TBA região orbicular
do olho

Fonte: https://deskgram.cc/explore/tags/botoxparasobrancelhas.

Dando continuidade ao músculo da região orbicular dos olhos, abrangendo a
região lateral canto externo do olho, (figura 8) popularmente conhecido como pés de
galinha, são linhas expressivas que costumam incomodar bastante principalmente as
mulheres, podendo ser caracterizado como umas das áreas mais tratadas em
consultórios com excelentes resultados (OLIVEIRA; ROSSI; MOREIRA, 2016).

A B
https://deskgram.cc/explore/tags/botoxparasobrancelhas
24

Figura 8- Musculatura da região orbicular do olho terço médio

Fonte: GART; GUTOWSKI, 2016

São linhas que se tornam aparentes com o gesto do sorriso, ficando mais forte
quando o sorriso mostra os dentes em que se faz uma força muscular maior dessa
região (Figura 9a), os pontos utilizados para tratar os “pés de galinha” variam em torno
de 2 a 5 pontos de cada lado, mas isso vai depender do caso clínico de cada paciente.
A quantidade de TBA aplicada em ambos os lados deve conter a mesma quantidade
que pode variar de 2 a 4 U, os pontos de aplicação da TBA deve ter um limite de
espaçamento em média até 1,5 cm da borda orbital para que não haja nenhum tipo
de intercorrência como o congelamento das pálpebras (DORIZAS; KRUEGER;
SADICK, 2014).

Figura 9- antes e depois do tratamento com TBA na região orbicular do olho terço
médio

Fonte: RODRIGUEZ; GORGOJO, 2015.

É importante destacar que as linhas do canto externo do músculo orbicular,
mesmo que se espalhe além dessa região do canto do olho, não se deve aplicar a
TBA, pois se trata também de área comum do músculo zigomático podendo ocorrer
A B
25

grande risco de paralisia no músculo prejudicando o movimento do sorriso malar
(imagem 10). As rugas desta região próximo do músculo zigomático são indicadas o
uso de procedimento como os preenchedores de ácido hialurônico umas das áreas
em que podem ser realizadas os dois tipos de procedimentos associados gerando
melhor resultado e satisfação ao paciente (CARRUTHERS; GLOGAU; BLITZER,
2008).

Figura 10- Musculatura da região orbicular do olho próximo do músculo zigomático

Fonte: CARRUTHERS; GLOGAU; BLITZE, 2008.
2.5.4 Músculo procerus/nasal

O músculo procerus, popularmente conhecido como linhas de coelho,
localizado no dorso nasal superior (Figura 11) que ao se contrair por mímicas faciais
elevando o nariz e fazendo máxima contração muscular na regiao nasal e possível
intentificar as linhas dessa regiao, é um tipo de expressão que se torna mais visiveis
quando já foi feito tratamento com a toxina apenas da região glabelar e orbital
deixando as linhas dos procerus mais aparentes (Figura 12a) (GART; GUTOWSKI, 2016).

Figura 11- Musculatura da região procerus terço médio
Fonte: GART; GUTOWSKI, 2016;
26

A indicação de injeçao da TBA para esse região é em cada barriga muscular
ou apenas uma aplicação central, porém o mais indicado são duas injeções bilaterais
as quais deixam a região com mais naturalidade, suavizando as linhas (Figura 12b).
A quantidade ideal para ser injetada é de 2 a 5 U, podendo ser feita de forma
superficial para evitar que se espalhe para outro músculo, como o do maxila, assim
revitando paralisia excessiva e indesejada (DORIZAS; KRUEGER; SADICK, 2014).
Figura 12- Antes e depois do tratamento com TBA da região procero terço médio

Fonte: BALTAZAR,2019.

2.5.5 Músculo Depressor Anguli Oris

A contração do músculo Depressor Anguli Oris (DAO) se manifesta da linha
da mandibula ocasiona depressão do canto da boca bilateral dando aparencia de
tristeza ou raiva (Figura 13a). A toxina botulinica tipo A é um tipo de tratamento que
pode ser feito nessa região levantando esse músculo por tempo determinado e
trazendo uma aparencia mais elegante ao paciente (MESS, 2017).
Ainda que a TBA seja um tratamento de método seguro pode acontecer efeito
colatereis indesejaveis se não for aplicado de forma correta e em quantidade
adequada, pode ocorrer a disseminção para o músculo orbicular da boca, afetando a
expressão dessa região e o movimento da musculatura. A indicação para cada lado
da boca vai variar de acordo com a necessidade. Aplicação deve ser feita de forma
cuidadosa, superfical e mais pra baixo no músculo depressor anguli oris por questão
de segurança assim evitando que atinja outro musculo nessa região gerando efeito
indesejado (CHOI et al., 2014).

A B
https://sbsmiles.pt/servicos/harmonizacao-facial/
27

Figura 13- Antes e depois do tratamento da TBA da região DAO

Fonte: MESS, 2017.

2.5.5 Músculo orbicular da boca

Esse músculo conhecido como ``código de barra``abrange a região da boca
como um todo se trata de músculo esfincteriano, abragendo lábios superiores e
inferiores. Esse tipo de tratamento é muito procurado pelos pacientes principalmente
quando já tem uma de perda significativa de volume nessa aréa deixando a aparência
enrrugada e envelhecida(GART; GUTOWSKI, 2016).
Ainda que o uso da TBA possa melhorar o envelhecimento das rugas dinâmicas
da regiao superior dos lábios não é tanto utilizada, por não ter um resultado muito
satisfaório podendo ocorrer também complicações como paralisação indesejada na
parte superior dificultando os movimentos orais esperados como franzir a boca,
pronúncias de palavras que necessitem franzir os lábios ou até mesmo utilizar
canudos. Mediante a isso os preenchimentos dermico como Acido hialurônico são
mais aconselháveis podendo tratar a região proporcionando volume e amenizando
aparência envelhecida (GART; GUTOWSKI, 2016; MOSTAFA, 2018).
Figura 14- Antes e depois da aplicação da TBA no orbicular da boca terço inferior

Fonte: KANE, 2018.
A B
A B
28

2.6 RISCOS E COMPLICAÇÕES DE TBA NA ESTÉTICA

Ainda que a TBA seja indicada para os músculos faciais a fim de tratar as linhas
hipercinéticas, os profissionais devem estar habilitados para atuar na área da estética
necessitam ser especialistas em anatomia facial e precisam estar ciente das
indicações e contras-indicações para fazer o melhor tratamento, evitar possíveis
riscos e complicações (COSTA et al., 2016).
Apesar da toxina botulinica tipo A na estética ser sucestível a riscos e
complicações. O seu uso de forma correta os eliminam, porque na maioria das vezes
as intercorrências acontecem pelo uso incorreto. Porém é possivel ter uma alta
capacidade de segurança e tolerância em aplicações na estética como fins de
harmonização facial. Nesse caso, os riscos mais comuns nos locais da injeção são:
edemas, hematomas, inchaço e sagramentos. No que diz respeito as complicação
são: paralisia excessiva dos músculos, acontecendo quando é injetado uma dose
além do necessário ou a diluição não é feita da forma adequada delimitando os
movimentos da face, podendo correr risco de ptose em algumas regiões
(SUNDANRAM, 2016)
Após aplicação de TBA é habitual ocorrer inchaço no músculo injetado, além
disso, pode ocorrer também dores de cabeça, hematomas no local e fraqueza
muscular excessiva sintomas que são temporários e corriqueiros Em relação aos
hematomas é possível ser evitado em alguns casos, especificamente em pacientes
que fazem uso de anticoagulantes, que nesses casos é orientado suspender a
medicação com orientação medica durante duas semanas consecutivas para evitar
que o sangue fique fino a ponto de causar hematomas (SUNDANRAM et al., 2016).

3 ÁCIDO HIALURÔNICO

O ácido hialurônico é uma substância produzida pelo nosso organismo através
de células que tem função de lubrificar algumas partes do corpo, como manter o fluido
sinovial das articulações a fim de evitar atrito entre os ossos, cartilagem e olhos. O
ácido hialurônico é formado por dois polímeros de açúcares (ácido glucurônico e N-
acetilglucosamina) (BERNARDES et al., 2018).
Estudos comprovam que a pele é o reservatório principal do ácido hialurônico
contendo em média um volume de mais de 50% presente no corpo humano. Assim, o
ácido hialurônico é um tipo de substância que será encontrado em todos os tecidos
vertebrados, sendo que a parte que contém maior quantidade são os tecidos
conjuntivos frouxo, também encontrados no sangue em menor quantidade (PEREIRA;
DELAY, 2014).
Todavia, o ácido hialurônico é um glicosaminoglicano em maior quantidade na
matriz extracelular, com a potencialidade na estrutura e organização na camada da
derme, e também ajudando na flexibilidade do corpo, principalmente nas partes em
que contém cartilagem, ajudando com a flexibilidade, motilidade e firmando a pele
(PEREIRA; DELAY). Apesar de ter grande quantidade de AH (ácido hialurônico) no
organismo humano, com o passar do tempo o envelhecimento natural da pele o AH
cutâneo torna-se escasso. Em vista disso, a camada dérmica da nossa pele tende a
perder hidratação, consequentemente perda de volume, gerando flacidez facial,
presença de linhas expressivas e rugas (BERNARDES et al., 2018).

3.1 ASPECTOS RELEVANTES DO ÁCIDO HIALURÔNICO

Em 1934 houve a grande descoberta do ácido hialurônico, consoante a isso se
descobriu também as macromoléculas naturais advindas do AH. Logo depois Karl
Meyere e colaboradores coletaram o ácido hialurônico da pele, articulações, cordão
umbilical e crista de galo, e isolaram a substância para estudo. Apenas no ano 1937
foi observado que o ácido hialurônico possui substâncias semelhantes de um
polissacarídeo da cápsula de Streptococcus do grupo A hemolítico (MACEDO, 2006).
Na década de 1950 que Meyere e colaboradores conseguiram esclarecer a
composição do ácidohia lurônico e suas especialidades. Sua nomenclatura está
associada ao termo grego hialóide com significado vítreo e ácido urônio através de
30

uma das moléculas de monossacarídeos que estão presentes no mesmo (MORAES
et al., 2017).

3.2 CARACTERÍSTICAS DO ÁCIDO HIALURÔNICO

O ácido hialurônico é um polissacarídeo oriundo da família dos
glicosaminoglicanos de unidade dissacarídicas de ácido D-glicurônico (GlcUA) e N-
acetilglicosamina (GlcNAc) unidas alternadamente por ligações glicosídicas β-1,3 e.
Os polissacarídeos são encontrados de forma natural ou pelo processo de
fermentação de bactérias, que tem o benefício de minimizar os sintomas alérgicos em
pessoas com hipersensibilidade, em relação ao extrair dos animais (PAN et al., 2013).

Figura 15: Estrutura química do ácido hialurônico

Fonte: MAIA; SALVI, 2018.

O AH tem uma consistência gelatinosa e um alto teor de viscosidade e devido
as suas características estruturais têm um poder de hidratar a derme. Ao existir a
incorporação com uma fonte líquida
neutra faz com que ocorra a ligação por
hidrogênio entre moléculas de água. Por essa razão, o AH tem um papel de extrema
relevância na harmonização facial o qual será administrado na região da derme
ajudando a garantir a hidratação e firmeza da pele na região facial (BUKHARI et al.,
2018; MACEDO, 2006).

3.3 ÁCIDO HIALURÔNICO: MICROORGANISMO PRODUTOR E PROCESSO DE
FERMENTAÇÃO

A produção do ácido hialurônico, feita através do Streptoococcus, bactéria Gram-
positivade catalase negativa anaeróbias facultativas com algumas estirpes aero
tolerantes, sem esporos com produção ácido lático como subproduto do catabolismo
31

da glicose. Sendo os mais comuns do grupo A e C de Lancefield, no qual o grupo A é
patógeno humano e do grupo C, patógeno animal (PAN et al., 2013).
Desde a época dos anos 80 o ácido hialurônico vem sendo comercializado pelo
processo de fermentação usando o Streptoococcus zooepidemicus. Foram
produzidos em batelada com temperatura de 37°C com PH ótimo em 7,5, entretanto
sua viscosidade no meio diminui a produção do AH sendo menor que 5-10 g.L-1
(MORAES et al., 2017).
O processo de fermentação foi implantado para redução de custos e aumento
de produção do AH e para diminuir polímeros de peso moleculares. Mediante a isso o
processo constante tem mostrado restrições e baixa produtividade volumétrica ao
usar taxas altas de diluição, relacionado à instabilidade do fenótipo da cepa produtora,
justificando o enorme emprego de processos em batelada na fabricação industrial do
AH (MORAES et al., 2017).
A temperatura tem uma relevância importante pois influencia diretamente no
crescimento e cultivo celular e na produção do ácido hialurônico, sendo possível
observar um rendimento de massa molar de AH em temperatura que varia 30°C a
37°C e PH entre 6,5 e 7,5 e observando que se tem a produtividade elevada em pH
neutro e temperatura em 37°C (MACEDO, 2006).

3.4 TIPOS DE ÁCIDOS HIALURÔNICO COMERCIALIZADOS

Restylane® foi um dos primeiros tipo de HA comercializado nos Estados
Unidos, um gel com particulas de 400µm tratando melhor as linhas grossas como das
dobras nasolabiais, bochecha, queixo e lábios. Perlane® ou Restylane Perlane® não
é de origem animale tem partículas maiores com tamanho de 1000 µm usados em
tratamentos moderados. Juvederm® é indicado para linhas suaves, tratando
pequenas imperfeições na face. Restylane Lipp® é um AH é em forma de gel
especifico para aumentar o volume labial. Atualmente existe três marcas mais
utilizadas pelos profissionais de origem não animal que são: Renova, Perfectha e
Princes (SÁNCHES-CARPINTERO; CANDELAS; RUIZ-RODRÍGUEZ, 2010)
Em geral a escolha de cada marca do ácido hialurônico irá depender da
queixa e necessidade de cada paciente. Os tratamentos feitos com os AH são para
tratamentos faciais, como contorno, assimetria, rugas, tratando das finas as mais
profundas e atuando como preenchedores gerando volume facial. O mercado do AH
32

tem uma expansão muito grande em suas substâncias variando de humana a animal
(COIMBRA; OLIVEIRA; URIBE, 2015).
As marcas Zyderm® e Zyplast® são as duas marcas mais utilizadas, oriunda
de colágeno bovino um produto temporamente biodegradavel. Já os Cosmoderm® e
Cosmoplast® ambos são colágenos oriundos de substância humana e são também
biodegradáveis com durabilidade de até 7 meses. Por fim o colágeno de porco
denominados Evolence® e Evolence Breeze®, são mais utilizados onde cada um
possui especialidade de aplicação diferentes. O Evolence® é indicado para as rugas
e para correção de contorno facial não podendo ser utilizado nos lábios e o Evolence
Breeze®é indicado para linhas finas e realce labial (SÁNCHES-CARPINTERO;
CANDELAS; RUIZ-RODRÍGUEZ, 2010).

3.5 APLICAÇÃO DE ACIDO HIALURÔNICO NA ESTÉTICA

O preenchimento com AH está sendo um dos procedimentos menos
invasivos mais utilizados em relação ao rejuvenescimento facial, com finalidade de
preencher à face minimizando o envelhecimento e tratando as rugas mais profundas
da pele. É bastante usado em procedimento de harmonização facial com objetivo de
moldar a face para deixar mais simétrica e minimizar as imperfeições
(ABDULJABBAR; BASENDWH, 2016)
Durante aplicação do AH é habitual ocorrer sangramento e após a injeção é
normal apresentar edema e roxidão local, no entanto algumas orientações podem
evitar tais sinais a exemplo de: interromper uso de anti-inflamatórios não hormonais e
anticoagulante durante uma semana para que o edema e roxidão sejam minimizados.
Antes de ser aplicado o preenchimento é utilizado um anestésico com tempo de pausa
de 30 minutos qual vai diminuir o desconforto quando injetado. A algumas substâncias
de AH já possuem anestésico na sua formulação que ainda não dispensado o uso de
anestésico tópico (FERREIRA; CAPOBIANCO, 2016).
Aplicação pode ser realizada com agulha ou cânula, e em relação às agulhas
é feito uma aplicação mais simples e precisa. A cânula, ao contrário da agulha não faz
uma atividade intravascular, não atingindo a segunda camada da pele conhecida
como derme superficial, média e profunda. Ao restaurar a perda de tecido mole, os
preenchimentos são realizados em diversas áreas da face como: das dobras
nasolabiais, fossa temporal, almofadas de gordura malar, linhas de marionetes,
33

aumento de lábios e linhas glabelares. O AH é encontrado em forma de gel em que
cada caixa comercializada contém apenas uma ampola que é constituída por 1mL de
sua substância, a depender da queixa e necessidade de cada paciente pode-se usar
mais de uma ampola. São substâncias seguras e estáveis com durabilidade de 07 a
12 meses (NARINS, 2008).

3.5.1 Região nasolabial

Essa é uma região bastante aparente principalmente no processo de
envelhecimento, localizada ao lado do nariz até o canto da boca, conhecida
popularmente como ‘’bigode chinês’’. A aplicação do AH nessa região tem objetivo de
preencher essa perda de volume estimulando colágeno e suavizando a profundidade
do sulco gerando o rejuvenescimento nessa região. Pode-se caracterizar essa perda
de volume das seguintes formas: leve, moderado e grave. Geralmente é indicado 1mL
de AH de cada lado, quando necessário aumenta a quantidade de preenchimento nas
rugas mais profundas considerando sulco grave (SOOD; NANDA, 2011).

Figura 16- Antes e depois do tratamento com AH na sulco nasolabial

Fonte: ZIMBRES, 2018.

3.5.2 Sulco lábio mentoniano

O sulco labiomentoniano conhecido popularmente por “linhas de marionetes”
ao contrário da ruga nasolabial, são características do envelhecimento, ou seja,
pessoas mais jovens geralmente não possuem e, na maioria das vezes, quando o
A B
34

paciente faz o tratamento para as rugas labiomentonianos também já possuem as
rugas nasolabias, Mediante a isso é um procedimento na maioria das vezes feito em
conjunto (BASS, 2015).
São rugas encontradas no canto da boca dando aparência de tristeza e
carrancuda em que a perda de colágeno nessa região por conta do envelhecimento
facial tende a perder o volume e consequentemente com aspecto caído da comissura
lateral dos lábios até a mandíbula. A quantidade do AH injetado nessa área também
vai variar de acordo com a perda de volume podendo ser injetado de 0,4 a 1,0 ml de
cada lado (MESS, 2017).

Figura 17- antes e depois do preenchimento com AH na linha de marionete

Fonte: SILVA, 2012.

3.5.3 Rinomodelação ou rinoplastia

A rinomodelacão é um tratamento feito para corrigir pequenas imperfeições
na região nasal utilizando AH e tem tido muitos adeptos, por ser um tipo de tratamento
com resultados bastante significativos e um procedimento menos invasivo não
cirúrgico no qual os pacientes tem aderido para não precisar fazer um procedimento
cirúrgico como rinoplastia. É um tratamento temporário podendo durar de 7 a 12
meses.
Para realizar o procedimento é preciso ser feito uma anamnese antes para
identificar qual a indicação do paciente, porque na região nasal pode ser feito mais de
um tipo de tratamento como: correção do ângulo nasal, nasofrontal, nasolabial (LIEW
et al., 2016).
Para tratar a região nasofrontal e nasolabial, pode ser feitos tratamentos
isoladamente de cada área, como também pode ser feita a aplicação de injecão de
A B
35

AH em inúmeras regiões nasais, fazendo um conjunto de técnicas aplicando no radix,
dorso, columela e ponta (figura 18) (COIMBRA; OLIVEIRA; URIBE, 2015).

Figura 18: Imagem representativa da região nasal: 1radix, 2 dorso, 3 columela, 4-5
ponta

Fonte: COIMBRA; OLIVEIRA; URIBE, 2015

A quantidade adequada para cada área irá depender de cada paciente, mas
pode variar por região sendo de 0,3 a 1,0 mL por cada sessão. Na maioria das vezes
por realizar uma aplicação mais precisa, não é indicado quantidades absurdas na
região nasal só havendo uma deformidade severa, pois pequenas quantidades têm
resultados muito satisfatório(Figura19) (COIMBRA; OLIVEIRA; URIBE, 2015).

Figura 19: Antes e depois do tratamento nasofrontal e nasolabial

Fonte: COIMBRA; OLIVEIRA; URIBE, 2015

A B
36

3.5.4 Preenchimento da região labial

O preenchimento labial é outro procedimento bastante utilizando com objetivo
de tratar o envelhecimento pela perda de colágeno e elastina nessa região,
preenchendo a região superior dos lábios e minimizando as rugas periorais
popularmente conhecida como ‘’código de barra’’, definiçao de contorno dos lábios e
volume. Várias técnicas são utilizadas de modos diferente para o preenchimento labial
em qua cada uma dessas técnicas tem resultados diferentes, destacando que pode
ser usadas todas as técnicas em um único paciente caso haja necessidade (SAHAN;
TAMER, 2018).
A quatidade de AH nessa região tem que ser adequada podendo variar de
acordo com cada demanda. É importante ser administrada a dose correta para que
não ocorra complicações como ‘’bico de pato’’ quando não tem uma distancia do
septo nasal muito longe do vermelhão da boca (GUIDONI et al., 2019).
A técnica de volume labial geralmente é feita com cânula movendo-se em
direção da mucosa oral onde é respeitado o limite de 5mm de distância da parte do
vermelhão superior e inferior de ambos os lados da boca (Figura 20a) (SHARAN;
TAMER, 2018). Já ocontorno labial com técnica de comissura e inserida a cânula é
inserida de forma horizontal com o espaço de mais ou menos 1 cm entre os 3 pontos
do canto lateral da boca formando um triangulo (Figura 21a). No tratamento para as
rugas periorais a cânula é inserida de forma horizontal na parte superior dos lábios
com objetivo de preencher a região minimizando o envelhecimento nessa região
(Figura 22a) (MUKAMAL; BRAZ, 2011).
Figura 20: Antes (a) e depois (b) da técnica de volume labial

Fonte: SAHAN; TAMER,2018.

A B
37

Figura 21: Durante (a), Antes (b) e depois (c) da técnica de contorno labial

Fonte: MUKAMAL; BRAZ, 2011.

Figura 22: Antes (a) e depois (b) do tratamento de rugas periorais

Fonte: MUKAMAL; BRAZ, 2011; WOLINNA, 2013.

3.5.5 Preenchimento periorbital

Essa é uma região considerada um dos primeiros locais que apresenta sinal de
envelhecimento por perda de volume causando flacidez ao tecido mole e reabsorção
óssea, deixando a região mais fundo com aparência envelhecida. O tratamento com
preenchimento de AH tem como finalidade preencher a área superior e inferior,
minimizando olheiras, olhos fundos e flacidez. Rejuvenescendo e causando bem está
ao paciente (BRAVO et al., 2015).
A região superior periorbital está bem próxima da região supra orbital, local
que fornece as sobrancelhas sua projeção e quando há perda de volume nessa região
as sobrancelhas ficam sem sustentação, com aparência envelhecida. É feito
tratamento dessa região com quantidade de AH em torno de 0,2 a 0,4 ml de cada lado
com finalidade de preencher o local dando volume e firmando o tecido para atribuir
aparência mais jovem. A injeção administrada no canto do olho em direção a cauda
A
B
C
A B
38

da sobrancelha consequentemente se eleva possibilitando firmar a região superior
periórbita Figura11 (ALMEIDA; SAMPAIO; QUEIROZ, 2017).

Figura 23: Durante (a), antes (b) e depois (c) do tratamento da região periorbital
superior

Fonte: BRAVO et al., 2015.

As olheiras e perda de volume encontrada na região perorbital da pálpebra
inferior são ocasionadas por diversos fatores variando da anatomia funda dessa
região, flacidez, hiperpigmentação e envelhecimento (Figura 25a). O tratamento das
olheiras e da perda de volume são bastante eficazes, (Figura 25b) mas é preciso muita
técnica para evitar intercorrências (SHARAD, 2012; BRAZ; AQUINO, 2012).
Figura 24: Antes e depois do tratamento de olheiras na região periorbital

Fonte: SHARAD, 2012.

O ponto de entrada da injeção na maioria das vezes é abaixo da região
periorbital em direção da pupila do olho a baixo da orbita ocular 1,5 cm. A cânula ou
(agulha) deve estar perpendicular a pele podendo ser aplicado ou não nos três pontos
A B C
A B
39

da pálpebra inferior canto medial, linha média pupilar e canto lateral (figura 24). A
aplicação deve ser feita de forma lenta evitando que seja injetado o AH de forma muito
superficial para evitar complicações como atingir os vasos sanguíneos. A quantidade
do AH injetado pode variar de 0,2 a 0,5mL em cada um dos pontos de acordo com
avaliação e necessidade de cada paciente (SHARAD, 2012; CYMBALISTA; GARCIA;
BECHARA, 2012).
Figura 25:Imagem ilustrativa do local de aplicação do AH da região periorbital inferior

Fonte: SHARAD, 2012.

3.5.6 Preenchimento de mento

O preenchimento do mento popularmente conhecido como queixo é uma área
em que costuma ser tratado com AH para proporcionar aumento dessa região,
promovendo aspecto de queixo maior e com isso transferindo uma assimetria facial
mais agradável (Figura 26b) de acordo com a queixa do paciente. A técnica de
preenchimento é um dos procedimentos mais utilizados para harmonização facial para
fins assimétricos, uma vez que se enquadra em procedimentos menos invasivos
havendo menores possibilidades de complicações comparados aos procedimentos
cirúrgicos. Habitualmente, a injeção é aplicada na segunda camada da pele com o
objetivo de prolongar o queixo. A aplicação deve ser feita de forma cuidadosa,
principalmente em pacientes que possuem queixo muitos pequenos para que não
ocorra a ptose do queixo (Figura 27) pela falta de suporte esquelético (KANG; CHAI,
2017)
Figura 26 - Figura antes e depois do tratamento com preenchimento de mento
40

Fonte: https://www.clinicaavallon.com.br/mentoplastia-bioplastia

Figura 27: Ptose de queixo visão perfil/lateral

Fonte: KANG; CHAI, 2017.
Não é uma regra porém, na maioria das vezes, em que é realizado o
preenchimento do mento também pode fazer a associação com assimetria da
mandíbula utilizando o método de tunelamento profundo ao longo do osso da
mandíbula finalizando no queixo (Figura 26a), porque a maior parte dos casos de
pacientes que possuem o queixo pequeno tem o formato do rosto largo e curto sem
mandíbula marcada (BELMONTES; GROVER; VERPAELE, 2006).

3.5.7 Preenchimento região mandibular

As técnicas dessa região têm como finalidade dá volume e fazer contorno
mandibular para definir linha e assimetria na mandíbula. O contorno mandibular na
maioria das vezes, é feito com cânulas, no qual irá permitir que seja executado um
tratamento que abrange uma área maior no rosto,
havendo uma menor perfusão
gerando menos desconforto. A injeção é introduzida em direção ao queixo através da
https://www.clinicaavallon.com.br/mentoplastia-bioplastia
41

via subcutânea podendo variar a quantidade de AH a ser injetado (ORMOND;
PACOLA, 2018; ZIMBRES, 2018).
O contorno é um procedimento de resultados satisfatório, muito aderido por
homens com objetivo de deixar o rosto mais desenhado na região mandibular com
formato másculo e também muito utilizado pelas mulheres com intuído de deixar a
face marcada com contorno (Figura 28b), gerando uma harmonia facial mais
assimétrica com isso proporcionando bem está aos pacientes (ORMOND; PACOLA,
2018).

Figura 28: Figura ilustrativa de antes e depois de preenchimento com AH na região
mandibular

Fonte:www.paulinelyrio.com.br/post/preenchimento-mandibula-e-queixo-vitoria-es
3.6 COMPLICAÇÕES

Apesar de toda tecnologia e avanço da medicina estética, elas não estão
completamente livre de riscos e complicações por fazerem parte de procedimentos
menos invasivos podendo ocorrer infecções, necrose tecidual e edemas, mas são
raras e na maioria das vezes reversíveis, frisando que os riscos podem ser evitados
se o produto for aplicado de forma adequada (GÁLVEZ et al., 2017).
O risco imediato que ocorre até as primeiras 24 horas são os hematomas,
esses podem ser reversíveis ou evitados. Medidas como a utilização do gelo, cremes
com vitamina C, na aplicação do AH de forma lenta e a interrupção por alguns dias do
uso de anticoagulante são fatores que minimizam as complicações. Outro risco é a
complicação visual, apesar de muito raro pode acontecer se a ponta da agulha atingir
na parede de um ramo distal da artéria oftálmica, podendo causar cegueira reversível
se tratado no ato do acontecimento, caso não volte a visão deve-se encaminhar o
A B
https://www.paulinelyrio.com.br/post/preenchimento-mandibula-e-queixo-vitoria-es
42

paciente para um médico especialista. Oclusão também é uma complicação
preocupante causada pela injeção de AH intravascular direta e compreensão dos
vasos, podendo aumentar o risco de necrose tecidual (HONART et al., 2013; GÁLVEZ
et al., 2017)

3.7 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA TRATAMENTO ESTÉTICO COM
TBA e HA

A aplicação da TBA não é indicada apenas para a população mais velha, assim
também como o AH, ambos são indicados para a demanda do público mais jovem
com intuito de prevenir e tratar o envelhecimento facial. também pode ser utilizada
para outros tipos de tratamentos, como patologias: estrabismo, blefaroespasmo,
espasticidades, distonias, céfaleia, doença de Parkinson, bruxismo, vaginismo,
mamilo irritável, prostatite, bexiga neurogênica, hiperidrose, entre outros (CHAVES;
PAULA, 2018; BERNARDES et al., 2018).
No que diz respeito a contra indicação dos procedimentos é importante
salientar às pessoas que possuem algum tipo de alergia ou alta sensibilidade aos
componentes químicos que estão presentes na composição da toxina e do ácido.
Também é necessário ressaltar os mesmo cuidados aos pacientes com problemas no
sistema nervoso periférico, com processo inflamatório na pele no local de aplicação,
em grávidas e lactantes (CHAVES; PAULA, 2018; SILVA, 2012; DIAS 2017).
Para que todos esses requisitos sejam respeitados é preciso que a
administração da TBA e do AH sejam feita por um profissional habilitado na área
evitando alguns transtornos e resultados indesejados. Os profissionais habilitados são
os biomédicos estetas, dentistas, médicos dermatologistas ou cirurgiões plásticos.
(SILVA, 2012).

4 METODOLOGIA

O pressuposto metodológico foi realizado por meio de revisão bibliográfica
narrativa, e objetivou-se abordar a associação do ácido hialurônico com a toxina
botulínica tipo A como proposta de harmonização facial, esclarecendo as diferenças
entre as substâncias utilizadas em cada procedimento e diferenciando cada indicação
ou até mesmo a associação de ambos. Para a realização desta pesquisa foi feito um
levantamento de artigos publicados em revistas científicas por base de dados virtuais
como: Google Acadêmico (Scholar), Pubmed, Scientific Eletronic Libray
Online (Scielo), Science Direct. Foram encontrados 85 artigos que versam sobre o
tema, e para este trabalho, 49 foram selecionados. Também foram utilizadas 3
dissertacões e 2 trabalhos de conclusão de curso. O critério para escolha dos textos
foi: artigos que versam sobre a história da estética de modo que se compreenda todo
o processo de surgimento da harmonização. Para realizar as buscas dos artigos foram
utilizados os seguintes descritores: ácido hialurônico, toxina botulínica A,
preenchimento, botox, harmonização facial, estética facial.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir da análise do trabalho conclui-se que a harmonização facial é um conjunto
de técnicas que tem como finalidade proporcionar ao paciente bem estar prevenindo
e minimizando o envelhecimento e deixando a face mais assimétrica. Nesse trabalho
foram abordados dois tipos de técnicas diferentes que atualmente estão sendo
bastante utilizadas e os resultados estão sendo muito satisfatórios e eficazes, onde
são usadas injeções de ácido hialurônico e toxina botulínica tipo A, substâncias essas
biodegradáveis pelo organismo promovendo tratamentos temporários em que a TBA
dura em média de 3 a 6 meses e AH tem durabilidade em trono de 5 a 7 meses.
Observou-se a diferença de ambos os procedimentos desde a sua substância ao
processo de fabricação, aplicação e durabilidade, deixando de forma mais
transparente que o TBA é diferente do preenchimento e relatando a extrema
importância das técnicas serem realizadas apenas por profissionais habilitados na
área da estética avançada e que estejam sempre em busca de novos conhecimentos
relacionados aos procedimentos estéticos faciais.
Literaturas publicadas comprovam que o ácido hialurônico e toxina botulínica tipo
A são utilizados para harmonização facial, podendo ser realizados os procedimentos
individuais ou associadas no mesmo paciente, desde quando cada tipo de técnica tem
resultados distintos mesmo tratando mesma regiões. São técnicas menos invasivas,
mas não exclui a possibilidades de riscos e complicações, entretanto riscos esses
reversíveis e raramente acometidos caso sejam executados de maneira adequada.
Caso contrário, riscos severos podem ocorrer como a cegueira, que na maioria das
vezes é irreversível.
As limitações obtidas nesse trabalho estão relacionadas principalmente a
associação de ambos os procedimentos em apenas um paciente (ácido hialurônico +
toxina botulínica Tipo A). Tal limitação, complexifica a análise de aplicações e
resultados no âmbito acadêmico. Contudo, esse trabalho não se esgota o tema, mas
serve como contribuição para futuros biomédicos esteta ou profissionais habilitados,
com a finalidade de mais trabalhos relacionados ao tema.
45

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