Câncer de mama

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Câncer de mama 
 
Mama normal 
Unidade funcional 
 Lóbulos e ductos mamários 
 Apresentam duas camadas de células: uma basal e outra luminal 
 As células luminais são epiteliais e as células basais são mioepiteliais 
A camada de células basais e luminais expressam características imuno-histoquímicas específicas que no câncer de mama 
podem identificar o tipo específico de câncer que o paciente apresenta 
Marcadores imuno-histoquímicas 
 Luminal 
 Apresentam CK8, 18 e 19 e Caderina-E 
 Basal 
 Apresentam CK5, 6, 14, 17 e Caderina-P 
 Marcadores epiteliais/ mioepiteliais 
 Marcadores mesenquimáticos 
 Actina e Vimentina (marcadores do estroma) 
Sistema secretor mamário 
 
 Ductos Lóbulos 
 
 
 
Doença da mama 
Sinais e sintomas 
 Nódulo (s) 
 Corrimento mamilar 
 Dor mamária (mastodinia) 
 Anomalias dos mamilos 
Unidade funcional 
Marcadores imuno-histoquímicas 
Sistema secretor mamário 
Sinais e sintomas 
 Alteração da dimensão das mamas 
A neoplasia mamária ou o processo epitelial proliferativo é classificado do ponto de vista histológico de acordo com a 
classificação da OMS 
Câncer de mama 
1ª causa de doença neoplásica no sexo feminino 
2ª causa de óbito por câncer no sexo feminino 
Pouco frequente no homem, porém apresenta mesmas características 
Fatores de risco 
 Idade 
 Idade no momento do diagnóstico (idade avançada) 
 Idade da menarca (menarca precoce) 
 Idade quando teve o primeiro filho (primeira gravidez depois dos 30 anos) 
 Idade da menopausa (menopausa tardia) 
 Fatores hereditários 
 História familiar de 1° de câncer de mama 
 História familiar de 2° de câncer de mama 
 Estilo de vida/ habitat 
 IMC (sobrepeso, obeso apresentam mais chance de desenvolver CA de mama) – pós menopausa 
 Número de filhos (nuliparidade) 
 Amamentação 
 Anticoncepcionais ou terapia de reposição hormonal 
 Uso de álcool 
 Sedentarismo 
 Exposição à radioterapia (radiações especialmente da área do tórax) 
 Predisposição genética 
 BRCA1 ou BRCA2 
 História de câncer de ovário, câncer de endométrio ou câncer de mama 
Mulheres nulíparas e que nunca amentaram, como freiras, tem maior predisposição 
Rico elevado para o desenvolvimento do câncer de mama 
 Laudo histopatológico com diagnóstico de 
 Lesão mamária proliferativa mesmo sendo benigna 
 Atipias celulares 
 Neoplasia “in situ” 
Câncer hereditário 
 Transtorno autossômico dominante 
 Mutação dos genes supressores BRCA1, BRCA2 
 Mais frequente em mulheres estadunidenses especialmente judias 
 BRCA1: mama, ovário, próstata 
 BRCA2: mama, ovário, próstata, gástrico, pâncreas e melanoma 
Localização 
 Quadrante superior externo – 25% 
 Quadrante superior interno – 8% 
 Quadrante inferior externo – 5% 
Fatores de risco 
Risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama 
Câncer hereditário 
Localização 
 Quadrante inferior interno – 4% 
 Projeção axilar da mama – 1% 
 Aréola – 1% 
 Porção central da mama – 4% 
 Outros lugares da mama, não específicos – 52% 
Manifestações clínicas 
 Inversão do mamilo 
 Prurido areolar ou lesões areolares que custam a cicatrizar 
 Descarga mamilar sanguinolenta ou em ‘água de rocha” 
 Gânglios axilares poucos móveis, duros, únicos ou múltiplos 
 Dor mamária intensa cíclica com duração de 10 dias no mês durante 6 meses 
 Dor mamária severa não cíclica (não cede com medidas gerais, uso de anti-inflamatórios) 
 Espessamento, retração ou infiltração de pele (aspecto de casca de laranja) 
Classificação histológica 
Carcinoma de mama 
 Carcinoma in situ (sempre respeitando a membrana basal) 
 Lobular 
 Ductal 
 Carcinoma invasivo (infiltrante) (rompe a membrana basal) 
 Ductal lobular 
 Tubular 
 Lobular invasivo 
 Ductal infiltrante 
 Mucinoso 
 Medular 
Carcinoma ductal 
Mais frequente 
 A partir do epitélio ductal mamário normal ocorre uma proliferação epitelial benigna 
Em algum momento dessa proliferação celular surge uma atipia celular (a atipia é um dos critérios para prognóstico de câncer 
de mama favorável) 
Essa atipia então se torna um crescimento importante intraluminal, provocando o carcinoma in situ (displasia grau III, grave ou 
severa), que corresponde a forma microscópica do câncer, na forma não invasiva/ não infiltrante, sendo a única forma onde o 
câncer pode ser curado 
 Uma vez que se rompe a membrana basal se forma o carcinoma infiltrante/invasivo e metastizante da mama 
Carcinoma ductal in situ 
Membrana basal conservada 
Células pleomórficas 
 Células de diferentes tamanhos, intensidade de cromatismos diferentes, etc. 
 Dificuldade na identificação de células que se originam do epitélio luminal ou 
células miopeteliais 
 Começam a se proliferar em excesso ocupando toda a luz do ducto mamário, 
sempre com membrana basal conservada 
 
Manifestações clínicas 
Classificação histológica 
Carcinoma ductla in situ 
Necrose 
 Áreas císticas/ vazias dentro dos ductos preenchidos por células pleomórficas 
Infiltrado linfocitário 
 Ao redor do ducto 
 Resposta imunológica do carcinoma in situ 
 Resposta imunológica tenta impedir a invasão das células ao restante do parênquima 
 Sinal de bom prognóstico 
Comedocarcinoma 
 Carcinoma ductal in situ com área central de necrose, sejam pequenos ou grandes 
 Dependendo do tempo de necrose pode ter áreas de microcalcificação 
 
Carcinoma ductal invasivo 
Tumor que rompe a membrana basal 
Área central fibrótica que emite projeções fibrosas para todo o parênquima adiposo da 
mama 
 Aspecto estrelado 
 Somente carcinoma ductal invasivo 
Projeções fibrosas de colágeno infiltram a pele e mamilo 
 Causa retração da pele e mamilo 
Áreas de necrose e colágeno denso 
Pleomorfismo célula, células anaplásicas e invasão das células do tecido adiposo 
Baseado na base de colágeno que o próprio tumor provocou se encontram os componentes infiltrantes/ invasor do câncer de 
mama 
Pode apresentar áreas de carcinoma in situ associados 
 
O carcinoma infiltrante de mama é obrigatóriamente um carcinoma desmoplásico 
 As células neoplásicas transformam o componente do estroma da mama normal em tecido fibroso, conseguindo dessa 
forma infiltrar e invadir todo o tecido mamário, atingir vasos linfáticos e sanguíneos e metastizar a distância 
 Quanto mais desmoplasia apresenta um câncer de mama, mais agressivo o câncer 
 Importante fator de péssimo prognóstico 
Carcinoma ductal invasivo 
 O carcinoma causa alterações das células adiposas em fibroblastos 
 Causam alterações citoplasmáticas e morfológicas nas células adiposas, tornando-as fibroblastos produtores de 
colágeno, para formar o leito sólido que propicia sua disseminação 
Carcinoma lobular 
Segundo mais frequente 
Carcinoma lobular in situ 
Membrana basal conservada 
Lóbulo preenchido por células pleomórficas 
 
Carcinoma lobular invasivo 
Rompimento de membrana basal 
Aspecto amolecido, úmido, não rígido, não fibrótico 
Tumor pobre em colágeno 
 No carcinoma lobular e no restante das neoplasias de mama, exceto o ductal, não há presença de colágeno ou há pouco 
colágeno 
Células disposta em “fila indiana” 
 
Infiltrado linfocitário peritumoral e prognóstico 
Qualquer tipo de tumor que apresente ao redor da neoplasia uma resposta imunológica, essa resposta inflamatória peritumoral 
é indicativo de bom prognóstico 
 Presença de células T-CD4 é um bom indicativo de prognóstico 
 Resposta imunológica contra a invasão/ proliferação e metástase 
Entretanto, estudos demonstram que a resposta inflamatória peritumoral pode contribuir para o crecimento do tumor 
 Linfócitos e macrófagos presentes podem liberar citocinas, interleucinas e fatores de crescimento que podem ser 
utilizadas pelascélulas cancerígenas para aumentar a produção de colágeno 
 
Carcinoma lobular in situ 
Carcinoma lobular invasivo 
Outros tipos não carcinomas 
Raros 
 Mioepitelioma 
 Angiossarcoma 
 Lipossarcoma 
 Rabdomiossarcoma 
 Osteossarcoma 
 Leiomiossarcoma 
 Tumor phylodes maligno (mais frequente dentre eles) 
 Linfomas 
Classificação molecular/imuno-histoquímica 
Todo câncer de mama deve ter essa classificação no laudo anatomo-patológico 
Indica o prognóstico do câncer de mama da paciente e permite tratar exatamente o tumor identificado 
Marcadores 
 Receptor de estrogênio (RE) 
 Receptor/ marcador de núcleo (marcam o núcleo das células tumorais) 
 Receptor de progesterona (RP) 
 Receptor/ marcador de núcleo (marcam o núcleo das células tumorais) 
 Índice de proliferação nuclear (Ki67) 
 Marcador nuclear 
 HER2 
 Marcador de membrana celular (marca a membrana das células tuorais) 
 Pode ser denominado como 
 C-erbB-2 
 Her2/neu 
 HER-2 
 HER-2/neu 
Todo câncer de mama deve ter esses 4 marcadores 
Outros marcadores 
 CK5/6 (citoqueratina 5 e 6) 
 Expresso somente nas células mioepiteliais (células basais) 
 Positiva: em tumor basal-Símile 
 Câncer de mama cujas células se originam das células mioepiteliais 
 Negativa: triplo negativo 
 Tumor onde todos os resultados de receptores são negativos e a CK5/6 também está negativa 
Tratamento 
 Receptores de estrogênio e progesterona 
 Presença de marcadores RE e RP permitem o tratamento com terapia hormonal (tamoxifeno) 
 Ki-67 
 Permite o tratamento com quimioterapia 
 Quanto maior o índice de proliferação nuclear maior a efetividade da quimioterapia 
 C-erbB2 (HER-2, HER2/neu) 
 Permite o tratamento com imunoterapia (anticorpos monoclonais) 
 Trastuzumab (Herceptin) 
Marcadores 
Outros marcadores 
Tratamento 
 Lapatinib (Tykerb) 
 Pertuzumab (Perjeta) 
 T-DM1 (Kadcyla) 
 HER-2 positivo é indicativo de pior prognóstico e perfil agressivo 
 Qualquer tumor capaz de expressar HER-2 é altamente metastático 
Classificação do CA de mama com base nos marcadores 
Classificação Luminal A Luminal B Triplo negativo Basal like HER-2 + 
RE + + - - - 
RP + + ou - - - - 
HER-2 - + ou - - - + 
Ki67 <14% - baixo >14% - elevado Elevado Elevado Elevado 
CK5/6 - - - + - 
Prognóstico Bom Ruim Ruim Ruim Ruim 
Tratamento Terapia endócrina 
(tamoxifeno) 
HER-2 +: terapia endócrina + 
quimioterapia + terapia monoclonal 
HER-2 -: terapia endócrina 
+quimioterapia 
 
Quimioterapia Quimioterapia Terapia monoclonal + 
quimioterapia 
 
Fatores preditivos no câncer de mama 
 Receptor de estrogênio 
 Receptor de progesterona 
 HER-2 
PIK3CA 
 Marcador novo 
 Presente em câncer de mama dominante 
 Geralmente presente em Ca de mama receptor hormonal positivo (RH+) e HER-2 expresso, que são 
extremamente agressivos (40% das neoplasias atuais de mama) 
 Prognóstico ruim 
 Associado a um crescimento rápido do tumor 
 Indicativo de resistência ao tratamento, incluindo anticorpo monoclonal 
Câncer de mama triplo negativo 
 Mutações gen BRCA1 
 Mulheres jovens, negras, hispânicas 
 15% de cânceres de mama invasivos 
 Não se beneficiam com a terapia endócrina 
 Crescimento rápido, alto grau 
 Metástases: linfática, SNC, ossos, pulmão, fígado 
 Prognóstico: ruim 
Fatores prognósticos no câncer de mama 
Tamanho do tumor (T) 
Número de linfonodos comprometidos (N) 
Grau histológico (alto grau, baixo grau, bem diferenciado, moderadamente diferenciado, etc.) 
Receptor de estrogênio e progesterona 
HER-2 
Marcadores de proliferação celular (ki67) 
Classificação do CA de mama com base nos marcadores 
Fatores preditivos no câncer de mama 
PIK3CA 
Câncer de mama triplo negativo 
Perfil genético (Oncotype DX e MammaPrint) 
Metástases 
Principais metástases 
 Pele (infiltração) 
 Infiltração de tecidos adjacentes e estroma mamário 
 Linfonodos 
 Metástase linfática para: SNC (36%), pulmões (12%), fígado (13) e ossos (27%) 
7,3% dos pacientes tem recorrência tumoral, seja local, regional ou à distância 
Carcinoma ductal 
 Osso, pulmão, fígado, linfonodos 
Carcinoma lobular 
 Meninges, ovários, superfícies serosas, retroperitônio, linfonodos e intestino 
Recorrência/ recidiva 
2 primeiros anos após a cirurgia inicial (recorrência local, regional ou doença metastática) 
 Prognóstico ruim 
 Tratamento anterior não é efetivo quando ocorre recorrência 
Critérios que permitem a recorrência do tumor 
 Falta de radicalidade cirúrgica 
 Tratamento inadequado 
 Número de linfonodos comprometidos 
 Tamanho da neoplasia 
 Número de mitoses 
 Necroses 
 Receptores hormonais negativos 
 Invasão linfática, vascular 
 Idade inferior a 40anos 
Diagnóstico 
Auto-exame 
Exame clínico 
Mamografia 
Ultrassonografia 
Citologia aspirativa com agulha fina 
Core biopsy 
Mamotomia (biópsia percutânea e vácuo) 
Biópsia cirúrgica 
Suspeita de metástase 
 RX tórax 
 Cintilografia óssea 
Principais metástases 
Carcinoma ductal 
Carcinoma lobular 
Critérios que permitem a recorrência do tumor 
 Provas de função hepática 
 USG abdome-pelve 
 PT scan 
 Marcadores tumorais (CEA15-3 e CA 27-29) 
Tratamento 
Características do tumor utilizadas para o tratamento 
 Apoptose 
 Proliferação celular 
 Diferenciação celular 
 Sinalização celular 
 Vias 
 Sinais extra/ intracelulares 
 Receptores 
 Matriz extracelular 
 Metástases 
Prognóstico 
Número de linfonodos 
 Menor o número de linfonodos examinados e retirados = pior prognóstico 
 Maior número de linfonodos examinados e retirados = melhor prognóstico 
 
Estudar 
Fibroadenoma da mama 
Lesões epiteliais benignas 
Câncer de mama masculino 
Características do tumor utilizadas para o tratamento