PEDIATRIA V

Prévia do material em texto

Pediatria V
Como são classificados os tipos de vacina e quais as
respostas vacinais? (vírus atenuado, conjugada,
DNA/RNA…)
Vivo-atenuadas.
A atenuação é um processo pelo qual a virulência
(patogenicidade) do agente infeccioso é reduzida de
forma segura, para não causar a doença, mas ao mesmo
tempo, é capaz de estimular a resposta imunológica. O
agente patogênico é enfraquecido por meio de passagens
por um hospedeiro não natural, ou por um meio que lhe
seja desfavorável. Portanto, quando inoculado num
indivíduo, multiplica-se sem causar doença, mas
estimulando o sistema imunológico. Contudo, existe um
pequeno risco de que o agente atenuado possa reverter
para formas infecciosas perigosas. Normalmente, estas
vacinas são eficazes apenas com uma dose (com exceção
das orais). Exemplos de vacinas virais: febre amarela,
sarampo, caxumba, pólio (Sabin), rubéola e varicela zoster
(catapora). Vacina bacteriana: BCG (tuberculose).
Inativadas ou inertes.
2.1 Inteiras – o agente infeccioso é inativado, por
exemplo, com formaldeído e torna-se incapaz de se
multiplicar, mas apresenta sua estrutura e seus
componentes, preservando a capacidade de estimular o
sistema imunológico. Vacinas virais: pólio (Salk), raiva e
hepatite A. Vacinas bacterianas: coqueluche, febre
tifóide, antraz e cólera.
Subunidades ou frações do agente infeccioso
Neste tipo de vacina podem ser utilizadas partículas do
agente infeccioso fracionadas, toxinas naturais com
atividade anulada ou porções capsulares. A vantagem
desta vacina é que são seguras, pois não há possibilidade
de causar doença, porém são necessárias 3 a 5 doses e
reforços para induzir uma resposta imunológica
adequada. Vacinas bacterianas: difteria, tétano, meningite
(meningocócica) e pneumonia (pneumocócica). Vacina
viral: influenza tipo B.
Vacinas únicas
São aquelas feitas com antígenos de apenas um agente
infeccioso, que produz anticorpos protetores somente
para aquele agente. Exemplo vacina de reforço contra o
tétano pelo Clostridiun tetani quando o indivíduo já
vacinado contra esse germe sofre um ferimento de risco
para essa doença.
Vacinas combinadas
São aquelas que duas ou mais vacinas, como difteria e
tétano (dupla) e como difteria, tétano e coqueluche
(tripla).
Vacinas conjugadas
São aquelas nas quais os antígenos bacterianos são
ligados a carregadores proteicos (polissacarídeos)
gerando uma resposta de longa duração dos anticorpos.
Por exemplo, as vacinas antipneumocócicas (contra o
Haemophilus influenzae tipo B)
Vacina recombinante
É obtida por engenharia genética, por inserção de um
gene que produz uma proteína imunogênica em um
microrganismo. Por exemplo, a vacina contra a Hepatite
B que contém o antígeno da superfície do vírus da
hepatite.
Vacina DNA
A vacina de DNA é formada a partir de um plasmídeo e a
sua expressão contendo genes que codificam um ou mais
antígenos imunogênicos de interesse, uma vez que esses
plasmídeos recombinantes estiverem dentro da célula
hospedeira o gene alvo será transcrito. Vacinas de
DNA mostraram serem efetivas para várias doenças
causadas por vírus, bactérias, protozoários e também
para tumores. Consequentemente, esse tipo de vacina
contribui para o controle de doenças infecciosas,
parasitárias e na terapia oncogênica em medicina humana
e veterinária. Este tipo de vacinação apresenta uma
grande vantagem, pois fornece para o organismo
hospedeiro a informação genética necessária para que
ele fabrique o antígeno com todas as suas características
importantes para geração de uma resposta imune. Isto
sem os efeitos colaterais que podem ser gerados quando
são introduzidos patógenos, ou os problemas
proporcionados pela produção das vacinas de
subunidades em microrganismos. A captação do DNA
plasmidial pelas células após a injeção é ineficiente.
Somente uma pequena proporção do material injetado é
internalizada pelas células que resulta em sucesso na
transfecção, isto é, produção de antígeno pelas células
do animal vacinado. Entretanto, duas estratégias têm
sido utilizadas para aumentar a potência da vacina: i)
liberação física para alcançar altos níveis de antígenos e
ii) formulação com micropartículas para células alvo
apresentadoras de antígenos (APCs).
A administração de uma única dose de plasmídeo pode
proporcionar um amplo espectro de resposta imune,
incluindo a ativação dos linfócitos T CD8+ e linfócitos T
CD4+, os quais secretam citocinas e têm função
reguladora na produção de anticorpos. O sucesso da
imunização com DNA depende, principalmente, da
natureza dos antígenos, da frequência e via de
administração, da concentração de DNA administrada,
da localização celular do antígeno codificado pelo
plasmídeo (secretado, ligado à membrana ou
citoplasmático), da idade e saúde do hospedeiro e da
espécie dos animais vacinados. As vacinas de DNA, em
teoria, representam uma metodologia que se aproxima da
infecção natural, alcançando a indução da proteção
desejada.
A vacina é baseada na tecnologia do DNA recombinante
que envolve a transferência de um determinado gene
(transgene), que codifica uma proteína (imunógeno),
dentro de um vetor de expressão para células
eucarióticas.
E os passos para esta fabricação são:
1) extração do DNA;
2) purificação do DNA;
3) recombinação gênica;
4) transformação bacteriana;
5) amplificação/ clonagem;
6) triagem;
7) isolamento.
O procedimento da elaboração dessa vacina, empregando
a tecnologia do DNA recombinante, inicia-se com a
extração do DNA de um microrganismo que pode ser um
vírus, uma bactéria, um fungo ou um parasita, a fim de
obter deles o gene codificador da proteína antigênica. E
a extração de um DNA plasmidial de uma bactéria E. coli,
bactéria do trato gastrointestinal, o qual servirá como
vetor que carregará o gene do patógeno.
As vacinas de DNA oferecem uma série de vantagens
quando comparadas às vacinas clássicas, em termos
econômicos e técnicos. O custo de produção das vacinas
gênicas em larga escala é consideravelmente menor ao
custo de produção das vacinas compostas de fração
subcelular, proteínas recombinantes e peptídeos
sintéticos. O controle de qualidade é mais fácil, a
comercialização não necessita de uma rede de
refrigeração, pois estas vacinas são estáveis à
temperatura ambiente e podem ser liofilizadas
(preservadas). Estes fatores facilitam o transporte, a
distribuição e o estabelecimento de amplos programas de
imunizações em regiões de difícil acesso, o que seria
interessante para a realidade brasileira e de outros
países em desenvolvimento.
Calendário Básico de Vacinação. (SBIM)
CRIANÇA:
Para vacinar, basta levar a criança a um posto ou
Unidade Básica de Saúde (UBS) com o cartão/caderneta
da criança. O ideal é que cada dose seja administrada na
idade recomendada. Entretanto, se perdeu o prazo para
alguma dose é importante voltar à unidade de saúde para
atualizar as vacinas. A maioria das vacinas disponíveis no
Calendário Nacional de Vacinação é destinada a
crianças. São 15 vacinas, aplicadas antes dos 10 anos de
idade
Ao nascer:
● BCG (Bacilo Calmette-Guerin) – (previne as
formas graves de tuberculose, principalmente miliar e
meníngea) - dose única - dose única
● Hepatite B–(previne a hepatite B) - dose ao
nascer
2 meses:
● Penta (previne difteria, tétano, coqueluche,
hepatite B e infecções causadas pelo Haemophilus
influenzae B) – 1ª dose
● Vacina Poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) - (VIP)
(previne a poliomielite) – 1ª dose
● Pneumocócica 10 Valente (conjugada) (previne a
pneumonia, otite, meningite e outras doenças causadas
pelo Pneumococo) – 1ª dose
● Rotavírus humano (previne diarreia por
rotavírus) – 1ª dose
3 meses:
● Meningocócica C (conjugada) - (previne Doença
invasiva causada pela Neisseria meningitidis do
sorogrupo C) – 1ª dose
4 meses:
● Penta (previne difteria, tétano, coqueluche,
hepatite B e infecções causadas pelo Haemophilus
influenzae B) – 2ª dose
● Vacina Poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) - (VIP)(previne a poliomielite) – 2ª dose
● Pneumocócica 10 Valente (conjugada) (previne
pneumonia, otite, meningite e outras doenças causadas
pelo Pneumococo) – 2ª dose
● Rotavírus humano (previne diarreia por
rotavírus) – 2ª dose
5 meses:
● Meningocócica C (conjugada) (previne doença
invasiva causada pela Neisseria meningitidis do
sorogrupo C) – 2ª dose
6 meses:
● Penta (previne difteria, tétano, coqueluche,
hepatite B e infecções causadas pelo Haemophilus
influenzae B) – 3ª dose
● Vacina Poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) - (VIP) -
(previne poliomielite) – 3ª dose
9 meses:
● Febre Amarela – uma dose (previne a febre
amarela)
12 meses:
● Tríplice viral (previne sarampo, caxumba e
rubéola) – 1ª dose
● Pneumocócica 10 Valente (conjugada) - (previne
pneumonia, otite, meningite e outras doenças causadas
pelo Pneumococo) – Reforço
● Meningocócica C (conjugada) (previne doença
invasiva causada pela Neisseria meningitidis do
sorogrupo C) – Reforço
15 meses:
● DTP (previne a difteria, tétano e coqueluche) –
1º reforço
● Vacina Poliomielite 1 e 3 (atenuada) (VOP) -
(previne poliomielite) – 1º reforço
● Hepatite A – uma dose
● Tetra viral – (previne sarampo, rubéola, caxumba
e varicela/catapora) - Uma dose
4 anos:
● DTP (Previne a difteria, tétano e coqueluche) –
2º reforço
● Vacina Poliomielite 1 e 3 (atenuada) (VOP) –
(previne poliomielite) - 2º reforço
● Varicela atenuada (previne varicela/catapora) –
uma dose
● Atenção: Crianças de 6 meses a 5 anos (5 anos
11 meses e 29 dias) de idade deverão tomar uma ou duas
doses da vacina influenza durante a Campanha Anual de
Vacinação da Gripe.
ADOLESCENTE:
A caderneta de vacinação deve ser frequentemente
atualizada. Algumas vacinas só são administradas na
adolescência. Outras precisam de reforço nessa faixa
etária. Além disso, doses atrasadas também podem ser
colocadas em dia. Veja as vacinas recomendadas a
adolescentes:
Meninas 9 aos 14 anos e Meninos 11 aos 14 anos:
● HPV (previne o papiloma, vírus humano que
causa cânceres e verrugas genitais) - 2 doses (seis
meses de intervalo entre as doses)
11 aos 14 anos:
● Meningocócica C (conjugada) (previne doença
invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo
C) – Dose única ou reforço (a depender da situação
vacinal anterior)
10 aos 19 anos:
● Hepatite B - 3 doses (a depender da situação
vacinal anterior)
● Febre Amarela – 1 dose (a depender da situação
vacinal anterior)
● Dupla Adulto (dT) (previne difteria e tétano) –
Reforço a cada 10 anos
● Tríplice viral (previne sarampo, caxumba e
rubéola) - 2 doses (de acordo com a situação vacinal
anterior)
● Pneumocócica 23 Valente (previne pneumonia,
otite, meningite e outras doenças causadas pelo
Pneumococo) – 1 dose (a depender da situação vacinal
anterior) - (está indicada para população indígena e
grupos-alvo específicos)
ADULTOS:
20 aos 59 anos:
● Hepatite B - 3 doses (a depender da situação
vacinal anterior)
● Febre Amarela – dose única (a depender da
situação vacinal anterior)
● Tríplice viral (previne sarampo, caxumba e
rubéola) – Verificar a situação vacinal anterior, se nunca
vacinado: receber 2 doses (20 a 29 anos) e 1 dose (30 a
49 anos);
● Dupla adulto (dT) (previne difteria e tétano) –
Reforço a cada 10 anos
● Pneumocócica 23 Valente (previne pneumonia,
otite, meningite e outras doenças causadas pelo
Pneumococo) – 1 dose (Está indicada para população
indígena e grupos-alvo específicos)
IDOSO:
60 ou mais:
● Hepatite B - 3 doses (verificar situação vacinal
anterior)
● Febre Amarela – dose única (verificar situação
vacinal anterior)
● Dupla Adulto (dT) - (previne difteria e tétano) –
Reforço a cada 10 anos
● Pneumocócica 23 Valente (previne pneumonia,
otite, meningite e outras doenças causadas pelo
Pneumococo) – reforço (a depender da situação vacinal
anterior) - A vacina está indicada para população
indígena e grupos-alvo específicos, como pessoas com
60 anos e mais não vacinados que vivem acamados e/ou
em instituições fechadas.
● Influenza – Uma dose (anual)
GESTANTES:
● Hepatite B - 3 doses (a depender da situação
vacinal anterior)
● Dupla Adulto (dT) (previne difteria e tétano) – 3
doses (a depender da situação vacinal anterior)
● dTpa (Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto)
– (previne difteria, tétano e coqueluche) – Uma dose a
cada gestação a partir da 20ª semana de gestação ou no
puerpério (até 45 dias após o parto).
● Influenza – Uma dose (anual)
Diferencie as vacinas do SUS e da rede particular
1. VACINA CONTRA ROTAVÍRUS:
A diferença é quantitativa: a vacina disponível na rede
pública tem apenas um tipo de rotavírus, contra cinco na
versão comercializada (ROTATEQ™), que é mais
completa, e protege mais.
2. VACINAS PENTAVALENTE E PÓLIO
INJETÁVEL
Nesse caso, a diferença não é na quantidade, mas no tipo
de componentes. Na versão de células inteiras (oferecida
pelo SUS), há um componente da bactéria da coqueluche
que provoca reações frequentes e muitas vezes graves.
Na versão acelular (INFANRIX™) , oferecida pela rede
privada, esse componente é retirado, e raramente
ocorrem reações, geralmente leves. Além disso, a versão
acelular já tem a vacina contra pólio incluída, isso é, tudo
na mesma aplicação. No caso da versão de células
inteiras, a vacina contra poliomielite é feita à parte — ou
seja, outra injeção. Concluindo: a vacina acelular, além de
mais segura, também é mais cômoda.
3. VACINA PNEUMOCÓCICA
As vacinas pneumocócicas protegem principalmente
contra as formas mais graves de infecções por essas
bactérias (septicemia e meningites pneumocócicas).
Nesse caso, quanto mais tipos de pneumococos incluídos
na vacina, melhor. Aqui a diferença novamente é na
quantidade de componentes— e no número de doses. A
pneumocócica da rede pública tem apenas 10 tipos de
pneumococos, enquanto a da rede privada
(PREVENAR-13) tem 13, ou seja, protege mais. Além
disso, o SUS só aplica a vacina aos 02, 04 e 12 meses,
enquanto a OMS, SBP e SBIm recomendam uma dose
adicional aos 06 meses de idade E mais: o SUS só aplica
a vacina até os dois anos de idade – e na rede privada
não há essa limitação. Outra dica: mesmo quem já tomou
a vacina do SUS pode tomar também essa vacina mais
completa. E ficar mais protegido.
4. VACINA MENINGOCÓCICA
Assim como os vírus das hepatites ou da gripe são
designados por letras, os meningococos também o são:
A, B, C, etc, dependendo de sua composição, e não pela
gravidade da doença que provoquem. Não existe
meningite branda, e a vacina contra um tipo não imuniza
contra o outro. E, lembrando: mesmo quem já teve
meningite não fica imune — só a vacina confere
imunidade. Na rede pública está apenas disponível a
vacina contra o meningococo tipo C. Mas já existem
vacinas contra os tipos A, B , W e Y (MENVEO™,
NIMENRIX™, BEXSERO™), todas elas indicadas pela
OMS, SBP e SBIm, que estão disponíveis em clínicas
privadas. São recomendadas a partir dos três meses de
vida, apenas o número de doses varia. Não há limite
superior de idade. Novamente, mais é melhor.
5. VACINA CONTRA VARICELA
Pra quem acha que catapora é uma doença branda, a
maior prova em contrário é que o SUS se preocupa com
ela, e são necessárias duas doses para uma imunização
plena. O SUS fornece as duas doses de vacina, a
primeira aos 15 meses (junto com a vacina triviral) e a
segunda somente aos 4 anos de idade. E, nesse meio
tempo, muitas crianças desenvolvem a doença, antes da
segunda dose. O esquema sugerido pela OMS, SBP e
SBIm é diferente, e protege definitivamente desde cedo:
a primeira dose aos 12 e a segunda aos 15 meses. Mas
você pode iniciar a proteção de seu filho ainda mais cedo,
aos nove meses: existe, na rede privada, uma vacina que
já imuniza a partir dessa idade. E, lembrando: varicela /
catapora é mais frequente na primavera e verão. Quem
nunca teve varicela ou nunca foi vacinado pode iniciar sua
proteção em qualquer idade. E deve: quanto maior a
idade, maior a gravidade da doença.
6. VACINA CONTRA HEPATITE A
A vacinadisponível na rede pública é igual à da privada.
Mas o SUS só aplica 01 dose da vacina, e a OMS, SBP
E SBIm indicam um reforço após 6 meses. E outra coisa:
o SUS só iniciou essa vacina em julho de 2014. Vale a
pena conferir a carteira de vacinação se seu filho nasceu
antes disso.
Não há nenhuma evidência que aponte diferença de
eficácia entre as vacinas dos setores público e privado.
Para uma vacina ser administrada ela passa pela
aprovação de diversos órgãos, incluindo a Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que se
baseia em estudos para garantir sua eficácia. Segundo a
Sociedade Brasileira de Imunização, a metodologia
científica que envolve os testes clínicos para
licenciamento das vacinas gera toda a confiabilidade nos
dados para garantir a informação correta acerca da
eficácia e segurança do produto em questão.
O Programa Nacional de Imunizações (PNI) promovido
pelo Ministério da Saúde do Brasil é considerado um dos
melhores do mundo. As vacinas oferecidas pelo Sistema
Único de Saúde (SUS) são as incluídas no Calendário
Nacional de Vacinação. São gratuitas e estão disponíveis
para todos os bebês e crianças brasileiras. A tarefa de
qualquer governo, mesmo dos países mais ricos, não é
oferecer gratuitamente todas as vacinas existentes, seja
por questões econômicas, de produção e abastecimento
ou de efetividade. Os países realizam estudos de
custo-efetividade e custo-benefício para identificar
quais vacinas representam maior impacto do ponto de
vista da Saúde Pública e qual é a parcela da população
que mais adoece com risco aumentado de gravidade.
Quando indicadas, é preciso garantir o fornecimento
contínuo da vacina de modo a alcançar as metas de
cobertura vacinal.
Como ocorre o desenvolvimento da imunidade
intrauterina e extrauterina (até sua maturação).
Extrauterina
Os recém-nascidos e lactentes jovens apresentam seu
sistema imunológico imaturo, o que os torna mais
suscetíveis aos agentes infecciosos presentes nesse
período. Sabe-se que os neonatos são mais vulneráveis
às infecções que as crianças e os adultos. Diferenças
observadas na imunidade inata e adaptativa são
responsáveis pelo prejuízo das defesas do neonato. Os
defeitos da imunidade adaptativa requerem o contato
prévio com antígenos, enquanto o sistema inato não
necessita de experiência imunológica prévia. A imunidade
inata é a primeira linha de defesa contra os patógenos e é
composta pela resposta de granulócitos, monócitos,
macrófagos, células dendríticas e natural killer. Alguns
patógenos responsáveis pelas infecções intraútero,
intraparto e pós-parto estimulam a resposta imune fetal
e neonatal.
O sistema imunológico do recém-nascido apresenta
habilidade limitada em montar uma resposta efetiva do
ponto de vista quantitativo e qualitativo contra
patógenos invasivos, implicando mais suscetibilidade a
infecções. Sabe-se que quanto menor o período
gestacional, menos desenvolvido será o sistema
imunológico ao nascimento, de forma que
recém-nascidos prematuros extremos (<28 semanas)
apresentam risco 5-10 vezes mais alto de infecção que o
recém-nascido a termo.
O neonato é altamente dependente da transferência
materna passiva de anticorpos no início da vida fetal e
neonatal. O desenvolvimento imunológico somente
estará completo na infância tardia.
O leite materno é um exemplo importante de
transferência de imunidade passiva no período pós-natal.
Ele possui funções antimicrobianas, anti-inflamatórias e
imunorreguladoras. Contém a IgA secretora, que
coloniza o trato gastrintestinal e respiratório do
neonato, células ativas (fagócitos, células natural killer e
linfócitos), citocinas (IL-4, IL-6, IL-8, IL-10) além de
lisozima, lactoferrina, peroxidase e lípides
antimicrobianos.
Os progenitores linfoide e mieloide, que estão no saco
vitelino desde a quarta semana de gestação, migram para
o fígado, principal órgão hematopoiético durante esse
período, no qual proliferam sofrendo somente discreta
diferenciação. Posteriormente, são encontrados no baço,
timo e medula óssea. A imunidade pode ser classificada
em inata (inespecífica) ou adquirida (específica), que, por
sua vez, é dividida em imunidade humoral e celular.
As vacinas atuam estimulando a imunidade específica, que
é exercida por meio de anticorpos (imunidade humoral) e
de linfócitos com função efetora (imunidade celular). Os
anticorpos podem ser séricos, atuando na corrente
sanguínea ou secretórios, bloqueando e impedindo a
penetração de microrganismos através das mucosas. A
defesa contra invasões microbianas inclui o
desenvolvimento rápido e antígeno independente da
imunidade inata e o desenvolvimento mais lento e
específico da imunidade adaptativa.
A imunologia do feto e do recém-nascido
Imunidade inata
A imunidade inata é a primeira linha de defesa na
exposição a um agente infeccioso e é ativada
independente do contato prévio com antígenos. Ela é
composta de barreiras epiteliais (pele e mucosas),
citocinas, proteínas do sistema complemento e das
células circulantes (fagócitos e células natural killer)
A pele do recém-nascido é imatura e tem mais
permeabilidade, possivelmente em consequência à
produção inadequada de ácidos-graxos livres e pH
alcalino. A quebra da integridade da pele que ocorre
nesse período em pacientes hospitalizados pode agir
como facilitador da entrada de agentes patogênicos. A
produção de IgA secretória está ausente nos primeiros
dias de vida, levando a maior vulnerabilidade das mucosas
dos tratos respiratório e gastrintestinal a invasões por
microrganismos patogênicos.
As proteínas do sistema complemento ativam-se em
cascata e têm como função a opsonização de antígenos e
a lise celular a partir de formação do complexo de ataque
à membrana. Elas se encontram reduzidas nos
recém-nascidos. Durante a gravidez, há pouca
transferência materna de proteínas do complemento. Ao
nascimento alcançam níveis próximos de 60-90% dos
valores do adulto em recém-nascidos a termo e 47-70%
em recém-nascidos pré-termo. Níveis semelhantes aos
dos adultos somente são atingidos após um ano de idade.
As células NK dos recém-nascidos apresentam função
reduzida com menos ação citotóxica contra vírus, embora
sejam equivalentes em números às dos adultos.
O recém-nascido apresenta função reduzida de
monócitos e macrófagos, com prejuízo na fagocitose.
Os neutrófilos são as últimas células a aparecerem no
feto e somente são produzidos em grande número após o
nascimento. No recém-nascido estão reduzidos em
número e efetividade. Sua concentração aumenta
dramaticamente entre 12 e 24 horas após o nascimento.
Observa-se nos recém-nascidos prejuízo na quimiotaxia,
rolamento, adesão e migração até o sítio de infecção e
também redução de sua atividade oxidativa, que é o seu
mecanismo de citotoxicidade.
Outros mediadores inflamatórios importantes como
fibronectina, fatores de coagulação e sistema cinina
também se encontram reduzidos ao nascimento. Todos
esses déficits são parcialmente responsáveis pela
reduzida capacidade de opsonização, reduzida capacidade
em lisar bactérias Gram-negativas e alguns vírus, pouca
geração de processo inflamatório, assim como reduzida
quimiotaxia de polimorfonucleares e monócitos.
Imunidade adaptativa
O déficit na imunidade inata acarreta redução da
ativação do sistema adaptativo, já que esses dois
componentes estão interligados. A resposta imune
adaptativa divide-se em resposta mediada por células e
resposta mediada por anticorpos. Os linfócitos são suas
células efetoras.
Imunidade celular
Os precursores das células T são identificados no fígado
fetal na sétima semana de gravidez, mas ainda não
expressam CD3 em sua superfície. Migram para o timo,
onde completam sua proliferação.
Entre 18 e 24 semanas, os linfócitos T já se encontram
em número semelhante ao do adulto. É no timo que
ocorre a formação do receptor de célula T, conferindo a
essas células especificidade e capacidade de
reconhecimento doque lhes é próprio (self).
Embora apresente número maior de células T na
circulação ao nascimento que os adultos, a maioria são
células imaturas e poucas são células de memória, fato
explicado pela pequena exposição intraútero a antígenos.
A produção das citocinas está desviada para o perfil de
resposta Th2 até um ano de idade. A produção de IL-12
que ativa linfócitos T CD4 para o perfil Th1 está
atrasada no recém-nascido. O déficit na resposta Th1
visto no neonato confere prejuízo na função de
citotoxicidade. As citocinas criam um contexto
imunoinflamatório que gera amplificação de resposta e
recrutamento de células capazes de interferir em toda a
resposta imune. Sendo assim, sua deficiência acarreta
problemas em toda a imunidade. A menor produção de
citocinas (IL-2, IL-4, IL-6 e IL-10) em resposta a
antígenos ocorre, em parte, devido à baixa exposição
intraútero, mas também devido à função secretória e
inibitória da placenta.
Imunidade humoral
Os precursores dos linfócitos B estão no fígado com oito
semanas, onde já iniciam sua diferenciação. Após o
nascimento, a maturação das células B se verifica na
medula óssea.
A produção de imunoglobulinas fetais já se inicia desde a
10ª semana de gestação, atingindo pico com 26 semanas.
A partir de então, cai drasticamente até o nascimento.
Isso ocorre devido à baixa exposição intrauterina a
antígenos e aos altos níveis de imunoglobulinas maternas
transferidas passivamente ao feto. Dessa forma, ao
nascimento a criança apresenta baixos níveis de
imunoglobulinas (IgM, IgA e IgE), sendo a grande maioria
da IgG de origem materna.
Após o nascimento, inicia-se a produção própria de
imunoglobulinas em resposta a antígenos alimentares e
ambientais. O período compreendido entre a queda dos
anticorpos maternos e a produção sustentada de
anticorpos próprios é chamado hipogamaglobulinemia
transitória ou fisiológica. Ocorre entre o terceiro e o
quinto meses de vida, com resolução completa entre dois
e cinco anos.
A resposta neonatal é atrasada, os anticorpos atingem
menores picos séricos e têm curta duração. A produção
reduzida de anticorpos pelas células B nesse momento
deve-se parcialmente a: anticorpos maternos,
imaturidade das células B e imaturidade das células T
helper, seu estimulante.
Para que ocorra o "switch" de classe, ou seja, que o
linfócito B apresente outras classes de imunoglobulinas
em sua superfície, é necessária a interação com linfócitos
T CD4. Na interação entre o linfócito T CD4 padrão
Th2 e o linfócito B, ocorre produção de citocinas e, de
acordo com o predomínio de algumas delas, o linfócito B
produz uma ou outra classe de imunoglobulina. No
recém-nascido essa interação está prejudicada.
O desenvolvimento completo da microarquitetura do
tecido linfóide acontece após o nascimento, de maneira
que os centros germinativos se tornam aparentes por
volta do quarto mês de vida. É provável que esse
processo de desenvolvimento possa limitar a resposta de
anticorpos no período neonatal.
GALT
O sistema imunológico do recém nascido (RN)
desenvolve-se de forma extraordinária durante o 1º
semestre de vida. Dependendo totalmente da imunidade
materna durante a vida fetal o RN torna-se
imunocompetente através das interações do aleitamento
materno e da instalação da microbiota com o sistema
imune associado ao tecido linfóide (Gut Associeted
Limphoyd Tissue - GALT) o que permitirá o combate a
microrganismos patológicos e a tolerância a antígenos
alimentares modulando as reações de hipersensibilidade.
Os lactentes que são amamentados continuam
recebendo anticorpos através do leite materno. O leite
materno contém todos os cinco tipos de anticorpos,
incluindo a imunoglobulina A (IgA), Imunoglobulina D
(IgD), imunoglobulina E (IgE), IgG e imunoglobulina M
(IgM). Isso é chamado de imunidade passiva porque a mãe
está "passando" seus anticorpos para seu filho o que
ajuda a impedir que o bebê desenvolva doenças e
infecções. Durante os próximos meses de vida, os
anticorpos transferidos pelo leite materno diminuem,
porém, lactentes saudáveis após dois a três meses de
idade começam a produzir seus próprios anticorpos pelo
sistema imunológico intestinal (GALT). Ao redor dos 6
seis meses de idade, os anticorpos são produzidos em
ritmo normal e o recém-nascido apresenta níveis
satisfatórios de anticorpos.
A Imunologia da mucosa gastrointestinal do sistema
imunológico humano inclui a imunidade inata, que tem uma
resposta padronizada para todos os agentes nocivos, e a
imunidade adaptativa, que reconhecem especificamente
cada microrganismo e ter uma resposta específica e
memória. Com relação a recém-nascidos, temos também
de mencionar a imunidade passivamente adquirida pelo
transporte transplacentário da imunoglobulina G no
útero e do anticorpo de IgA secretora leite humano após
o nascimento. Desde a mucosa intestinal
constantemente exposta à estimulação antigênica, a
função protetora do intestino requer diferentes fatores
para estimular a resposta imune inata e adaptativa ou, em
uma rede complexa e bem regulada, dos mecanismos de
indução de tolerância que residem no GALT o mais
extenso sistema linfóide do corpo humano.
A interação entre a microbiota e GALT funciona com um
“superórgão” que modula as funções digestivas,
imunológicas, metabólicas, endócrinas e o trofismo
intestinal. As bactérias da microbiota produzem o
combustível do enterócito, os ácidos graxos de cadeia
curta (AGCC) e as vitaminas envolvidas no trofismo e na
diferenciação celular. A microbiota induz maturação da
imunidade e protege contra a invasão de bactérias
patogênicas regulando a permeabilidade intestinal .
Quais os tipos de imunização?. (transporte placentário
em imunização passiva)
IMUNIDADE PASSIVA
Imunidade pode ser adquirida sem que o sistema imune
seja estimulado por um antígeno. Isso é feito pela
transferência de soro ou gamaglobulinas de um doador
imune para um indivíduo não imune. Alternativamente,
células imunes de um indivíduo imunizado podem ser
usadas para transferir imunidade. Imunidade passiva pode
ser adquirida naturalmente ou artificialmente.
Imunidade passiva naturalmente adquirida
Imunidade é transferida da mãe para o feto através da
transferência placentária de IgG ou transferência pelo
colostro de IgA.
Imunidade passiva artificialmente adquirida
Imunidade é frequentemente transferida artificialmente
pela injeção com gamaglobulinas de outros indivíduos ou
gamaglobulinas de um animal imunizado. A transferência
passiva de imunidade com globulinas imunes ou
gamaglobulinas é praticada em numerosas situações
agudas ou infecções (difteria, tétano, sarampo, phtheria,
tetanus, measles, hidrofobia, etc.), envenenamento
(insetos, répteis, botulismo), e como uma medida
profilática (hipogamaglobulinemia). Nessas situações,
gamaglobulinas de origem humana são preferíveis embora
anticorpos específicos desenvolvidos em outras espécies
são eficientes e são usados em alguns casos
(envenenamento, difteria, tétano, gangrena gasosa,
botulismo). Enquanto esta forma de imunização tem a
vantagem de prover proteção imediata, gamaglobulina
heterólogas são eficientes durante apenas por uma curta
duração e frequentemente resulta em complicações
patológicas (doença do soro) e anafilaxia. Imunoglobulinas
homólogas têm o risco de transmitir hepatites e HIV.
Transferência passiva de imunidade mediada por célula
pode também ser conseguida em certas doenças (cancer,
imunodeficiência). Entretanto, é difícil encontrar doador
com histocompatibilidade adequada e há risco severo de
doença do tipo rejeição enxêrto x hospedeiro.
IMUNIDADE ATIVA
Esta se refere à imunidade produzida pelo corpo após
exposição d antígenos.
Imunidade ativa naturalmente adquirida
Exposição a diferentes patógenos leva a infecções
sub-clínicas ou clínicas que resultam em uma resposta
imune protetiva contra esses patógenos.
Imunidade ativa artificialmente adquirida
Imunização pode ser conseguidaao administrar
patógenos vivos ou mortos ou seus componentes.
Vacinas usadas para imunização ativa consistem em
organismos vivos (atenuados), organismos completos
mortos, componentes microbianos ou toxinas secretadas
(que tenham sido detoxificadas).
Vacinas vivas
A primeira vacina viva foi a da varíola bovina introduzida
por Edward Jenner como uma vacina para a varíola (ver
seção sobre vacina); entretanto, a inoculação usando pus
de um paciente com um caso ameno de varíola tem sido
usado por cerca de milhões de anos (figure 2).
Vacinas vivas são usadas contra várias infecções virais
(polio, a vacina do Sabin), sarampo, caxumba, rubéola,
varicela, hepatite A, febre amarela, etc.) (figura 3). O
único exemplo de vacina bacteriana viva é a da
tuberculose (Mycobacterium bovis: Bacilo de
Calmette-Guérin - BCG). Enquanto muitos estudos
têm mostrado a eficácia da vacina BCG, vários outros
estudos põem dúvida nos seus benefícios.
Vacinas vivas normalmente produzem infecções não
clínicas auto-limitantes e levam a subsequente
imunidade, ambas humoral e mediada por células, sendo a
última essencial para patógenos intracelulares.
Entretanto, elas têm um sério risco de causar doenças
verdadeiras em indivíduos imunocomprometidos. Além
disso, uma vez que vacinas vivas são frequentemente
atenuadas (tornadas menos patogênicas) pela passagem
em animal ou por mutação térmica, elas podem reverter
às suas formas patogênicas e causar doenças sérias. É
por essa razão que a vacina da pólio viva (Sabin), que foi
usada por muitos anos, tem sido substituida em muitos
países pela vacina inativada (Salk).
Vacinas mortas
Enquanto vacinas vivas normalmente produzem apenas
infecções não clínicas auto-limitantes e subsequente
imunidade, elas têm o sério risco de causar doenças
verdadeiras em indivíduos imunocomprometidos. Vacinas
virais mortas (aquecimento, agentes químicos ou
irradiação UV) incluem as da pólio (vacina Salk),
influenza, hidrofobia, etc. A maioria das vacinas
bacterianas são organismos mortos ( tifo, cólera, peste
bubônica, coqueluche, etc.) (figura 4). Outras vacinas
bacterianas utilizam os componentes de suas paredes
celulares (haemophilus, coqueluche, meningococos,
pneumococos, etc.) (figura 5). Algumas vacinas virais
(hepatite-B, hidrofobia, etc.) consistem de proteínas
antigênicas clonadas em um vetor adequado (ex. fungo).
Quando o mecanismo patogênico de um agente envolve
uma toxina, uma forma modificada de toxina (toxóide) é
usado como uma vacina (ex., difteria, tétano, cólera)
(figura 6). Essas subunidades de vacina são desenhadas
para reduzir os problemas de toxicidade. Cada tipo de
vacina tem suas próprias vantagens e desvantagens .
Subunidades de vacinas
Algumas vacinas consistem de sub-componentes dos
organismos patogênicos, usualmente proteínas ou
polissacarídeos. Uma vez que polissacarídeos são
relativamente fracos antígenos T-independentes, e
produzem respostas apenas do tipo IgM sem memória
imunológica, eles fazem respostas mais imunogênicas
pela conjugação com proteínas (ex. Hemofilus,
meningococos, pneumococos, etc.). Vacinas contra
hepatite B e hidrofobia consistem em proteínas
antigênicas clonadas em um vetor adequado (ex., fungo).
Essas vacinas em subunidades são desenhadas para
reduzir problemas de toxicidade e risco de infecção.
Quando o mecanismo patogênico de um agente envolve
uma toxina, uma modificada forma de toxina (toxóide) é
usada como vacina (ex. Difteria, tétano, etc.). Toxóides,
embora percam sua toxicidade, eles continuam
imunogênicos.
Outras vacinas novas
Uma variedade de novas abordagens para a imunização
ativa estão em fase de investigação e são usadas apenas
experimentalmente. Elas incluem anticorpos
anti-idiotipos, vacinas ante DNA e peptídios
imunodominantes (reconhecidos pelas moléculas de
MHC) e podem estar disponíveis no futuro. Anticorpos
anti-idiotipo contra anticorpos anti-polissacarídeos
produzem respostas imune duradouras com memória
imunológica. Genes de peptídios virais clonados em
vetores, quando injetados transfectam células
hospedeiras e consequentemente produzem uma
resposta semelhante àquela produzida contra virus vivos
atenuados (ambas resposta mediada por células e
humoral). Peptídios imunodominante são simples e fáceis
de preparar e, quando incorporados em polímeros de
MHC, podem provocar respostas tanto humorais como
mediadas por células.
Adjuvantes
Antígenos mais fracos podem se tornar mais
imunogênicos pela adição de outros agentes químicos.
Tais agentes químicos são conhecidos como adjuvantes.
Existem muitas substâncias biológicas ou químicas que
têm sido usadas em condições experimentais. Entretanto,
somente o sal de Aluminio (alum) foi aprovado para uso
humano e é incorporado na vacina DTP. Além disso,
Furthermore, a coqueluche por si só tem efeitos
adjuvantes. Adjuvantes usados experimentalmente
incluem misturas de óleo e detergentes, com (adjuvante
de Freund completo) ou sem certas bactéria (adjuvante
de Freund incompleto). As bactérias mais comumente
usadas em um adjuvante são Micobactéria (BCG) e
Nocardia. Em algumas instâncias frações subcelulares
dessas bactérias podem também ser usadas com
eficiência como adjuvantes. Formulações adjuvantes
nunca incluem polímeros sintéticos e oligonucleotídeos.
A maioria dos adjuvantes recohecem receptores tipo
TOLL ativando assim fagócitos monunucleares e
induzindo citocinas seletivas que podem aumentar
respostas Th1 ou Th2, dependendo da natureza do
adjuvante.
Transferência fisiológica de IgG
Papel do FcRn
O receptor Fc neonatal é uma molécula relacionada ao
complexo de histocompatibilidad classe I (MHC) principal
que desempenha um papel central na regulação da
homeostase e transporte de IgG através da barreira
placentária. A expressão de FcRn em células de
sinciciotrofoblasto parece ser decisiva para eficiente
mediada por IgG fagocitose, enquanto a expressão em
células endoteliais é importante para prolongar a
meia-vida de IgG por reciclar IgG internalizado de volta
à superfície. A interação entre o domínio Fc de IgG e
FcRn é influenciada por mudanças de pH, apresentando
alta afinidade em nível de pH ácido <6,5 e baixa afinidade
em pH fisiológico. Durante a gravidez, IgG é transferido
da mãe para o feto ao nível dos sinciciotrofoblastos
através de um processo denominado transcitose
(endocitose), que começa com a internalização da IgG
materna nos endossomos. Neste nível, o Ph é acidificado
e permite que a IgG se ligue ao FcRn presente na
superfície interna do endossomo. O complexo é então
transportado para a membrana da célula basal do
sinciciotrofoblasto, onde o IgG é liberado com a
exposição ao pH normal (7,4) e entra na circulação fetal.
Ainda não é totalmente compreendido como o IgG
materno é transportado através do estroma viloso para
as células endoteliais fetais como FcRn não são
expressos em células do estroma. Algumas evidências
mostram que os receptores Fc tipo II e III são expressos
em placentas a termo e podem estar envolvidos na
transferência transplacentária de IgG. Resta
controverso se o FcRn é expresso ou não nas células
endoteliais fetais, mas os receptores Fc II podem ser
identificados neste nível e são considerados ligados à
passagem de IgG para a circulação fetal. Em humanos, o
FcRn também é expresso em células endoteliais e
derivadas da medula óssea, desempenhando um papel no
prolongamento da meia-vida de IgG e albumina, evitando
seu catabolismo. Esta descoberta pode ter um grande
impacto na prática clínica: ao modular essa interação
IgG-FcRn, pode-se melhorar a farmacocinética de
anticorpos terapêuticos, ou inibindo a função FcRn em
alguns condições autoimunes, um nível reduzido de
anticorpos prejudiciais pode ser alcançado.
O que é o Sinan e como ele funciona?
O Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(Sinan) tem como objetivo coletar, transmitir e
disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema
de VigilânciaEpidemiológica das três esferas de governo,
por intermédio de uma rede informatizada, para apoiar o
processo de investigação e dar subsídios à análise das
informações de vigilância epidemiológica das doenças de
notificação compulsória.
Este sistema é alimentado, principalmente, pela
notificação e investigação de casos de doenças e agravos
que constam da lista nacional de doenças de notificação
compulsória, mas é facultado a estados e municípios
incluir outros problemas de saúde importantes em sua
região. Sua utilização efetiva permitirá a realização do
diagnóstico dinâmico da ocorrência de um evento na
população; podendo fornecer subsídios para explicações
causais dos agravos de notificação compulsória, além de
vir a indicar riscos aos quais as pessoas estão sujeitas,
contribuindo assim, para a identificação da realidade
epidemiológica de determinada área geográfica. O seu
uso sistemático, de forma descentralizada, contribuirá
para a democratização da informação, permitindo que
todos os profissionais de saúde tenham acesso à
informação e as tornem disponíveis para a comunidade.
Pode, portanto, tornar-se um instrumento relevante
para auxiliar o planejamento da saúde, definir prioridades
de intervenção, além de permitir que seja avaliado o
impacto das intervenções.
O Sinan pode ser operacionalizado no nível
administrativo mais periférico, ou seja, nas unidades de
saúde, seguindo a orientação de descentralização do
SUS. A maioria das notificações é digitada nas
Secretarias municipais de saúde. Se o município não
dispõe de computadores, os dados são incluídos no
sistema nas regionais de Saúde.
A Ficha Individual de Notificação (FIN) é preenchida
pelas unidades assistenciais para cada paciente quando
da suspeita da ocorrência de problema de saúde de
notificação compulsória ou de interesse nacional,
estadual ou municipal. Esse instrumento deve ser
encaminhado aos serviços responsáveis pela informação
e/ou vigilãncia epidemiológica das Secretarias
Municipais, que devem repassar semanalmente os
arquivos em meio magnético para as Secretarias
Estaduais de Saúde (SES). A comunicação das SES com
a SVS deverá ocorrer quinzenalmente, de acordo com o
cronograma definido pela SVS no início de cada ano.
Caso não ocorra nenhuma suspeita de doença, as
unidades de saúde precisam preencher o formulário de
notificação negativa, que tem os mesmos prazos de
entrega. Essa é uma estratégia criada para demonstrar
que os profissionais e o sistema de vigilância da área
estão alertas para a ocorrência de tais eventos e evitar a
subnotificação. Caso os municípios não alimentem o
banco de dados do Sinan, por dois meses consecutivos,
são suspensos os recursos do Piso de Assistência
Básica - PAB, conforme Portaria N.º 1882/GM de
16/12/1997.
Além da Ficha Individual de Notificação (FIN), e da
Notificação Negativa, o Sistema ainda disponibiliza a
Ficha Individual de Investigação (FII), que é um roteiro de
investigação, que possibilita a identificação da fonte de
infecção, os mecanismos de transmissão da doença e a
confirmação ou descarte da suspeita. Ainda são
utilizados para a coleta de dados a Planilha de surtos e
os Boletins de acompanhamento de casos de Hanseníase
e Tuberculose.
Quais as doenças mais comuns na infância atualmente e
compare os índices dessas doenças com as mais
acometidas anteriormente. (Doenças gastrointestinais e
respiratórias, também olhar doenças erradicadas)
*Diarreia, doenças resp. superior (bronquiolite,
bronquite).
EPIDEMIOLOGIA COMPARADA DE 15 ANOS
Doença Diarreica
Nos anos 1960, as condições da vida urbana no Brasil
eram muito desfavoráveis, situação agravada pelo intenso
processo de migração do campo para as cidades,
determinando o rápido e desordenado crescimento de
nossas metrópoles e acentuando as más condições
habitacionais e a carência de saneamento básico.
Consequentemente, a mortalidade infantil era muito
elevada, causada principalmente por diarreias, inclusive
nas capitais mais ricas do País. As transformações pelas
quais o País passou nas décadas seguintes permitiram
que tal cenário mudasse radicalmente, tornando as
diarreias causa pouco relevante de morbimortalidade na
infância. Destacam-se artigos pioneiros, em nosso meio,
a respeito do rotavírus.
Doenças Imunopreveníveis
Nos anos 1960-1970, a doença diarreica não era o único
mal que afligia a população infantil no Brasil. As doenças
imunopreveníveis eram endêmicas e responsáveis por
elevadas taxas de morbimortalidade. O sarampo era
considerado a principal causa de óbito entre crianças de
um a quatro anos de idade em importantes cidades de
diferentes regiões do País. A poliomielite grassava de
forma epidêmica, deixando grande número de indivíduos
com sequelas motoras, muitas vezes agravadas por
manifestações tardias (a síndrome pós-poliomielite) que
pioram sobremaneira a qualidade de vida. A criação do
bem-sucedido Programa Nacional de Imunizações (PNI),
em 1973, criou condições para uma drástica redução da
morbimortalidade por doenças passíveis de prevenção
por vacinação, destacando-se a eliminação da
poliomielite em 1989 e a ausência de transmissão
sustentada do sarampo em praticamente todo o País
desde 2001181, além da erradicação da varíola,
certificada em 198069,70.
II. Doenças Infecciosas com Tendência de Declínio
Moderado
Tuberculose e Hanseníase
A tuberculose (TB) foi contemplada com cerca de 130
publicações na RSP, destacando os principais pontos da
sua trajetória no Brasil, nos últimos 50 anos. Por sua
vez, a hanseníase foi registrada com cerca de 30 artigos.
Em comum, ambas as doenças estão fortemente
vinculadas à pobreza e às más condições de vida. Além
disso, apresentaram no período um declínio moderado,
porém consistente, e sofreram, ainda que com
intensidades distintas, o impacto da emergência da aids.
Destaque-se que a influência da aids no comportamento
da hanseníase foi pouco estudada.
Na década de 1980, temos trabalhos analisando a
efetividade do esquema de tratamento de curta duração
recém-introduzido e sobre o baixo rendimento e riscos à
saúde do uso da abreugrafia como estratégia de triagem
para a descoberta de casos. A partir da década de 1990,
temos estudos mostrando a importância da coinfecção
TB/HIV, assim como assinalando o desvio da incidência
da TB para faixas etárias mais elevadas.Trajetória das
doenças infecciosas no Brasil.
Mais recentemente, foram publicados trabalhos
analisando o elevado impacto social da TB e estimativas
dos custos do seu tratamento, novas abordagens para a
sua vigilância e um dos trabalhos pioneiros analisando a
efetividade da estratégia de revacinação de adolescentes
com BCG.
Na última década, a RSP publicou textos de grande
atualidade sobre o tema, destacando-se aqueles sobre
desafios e perspectivas das estratégias de controle da
TB no Brasil, analisando a carga da doença, a tendência
e o perfil atual, assim como a situação da droga
resistência.
Outro aspecto que mereceu ênfase nos últimos anos foi
o comportamento da TB em populações vulneráveis,
além do destaque especial para a elevada mortalidade e
estratégias de vigilância para esse desfecho. Quanto à
hanseníase, destacam-se artigos que estimam a carga da
doença em diferentes regiões do País, e os que
descrevem os principais aspectos de seu comportamento
em áreas de elevada endemicidade.
Temos dois textos que merecem especial destaque por
sua importância histórica: o artigo de Guimarães, que
analisa a integração da assistência dos portadores de
hanseníase nos hospitais gerais, e o comentário de
Rotberg, sobre a teoria etiopatogênica da doença de
Hansen.
III. Doenças Emergentes e Reemergentes
Apesar do destaque recente, a emergência de doenças
infecciosas não constitui fenômeno novo. Entre os
registros antigos mais citados sobre o assunto, temos a
pandemia de peste bubônica, no final da idade média.
Alguns fatores conferem a esse tipo de evento grande
relevância em saúdepública, como a imprevisibilidade, a
possibilidade de forte impacto na demografia pela
elevação rápida das taxas de mortalidade, as
repercussões na economia das populações atingidas e o
potencial de assumir comportamento pandêmico.
O aumento nas duas últimas décadas da frequência e da
velocidade com que esses eventos têm ocorrido está
associado a uma série de fatores, entre eles, a
globalização, o aumento do intercâmbio internacional e do
uso intensivo de sistemas de transportes aéreos e
urbanos de massa, conjugados ao rápido crescimento
demográfico e a aceleração do processo de urbanização,
que se intensificou recentemente em países em
desenvolvimento com grande contingente populacional. A
emergência e reemergência de doenças infecciosas no
Brasil têm sido frequentemente interpretadas como
decorrente da piora das condições de vida do brasileiro,
especialmente da infraestrutura urbana das grandes
cidades, o que significaria um retrocesso à situação em
que o País vivia no início do século XX. Porém, essa
interpretação é equivocada, pois esses ciclos de
emergência e reemergência constituem características
desse grupo de doenças, ainda que a falta de
infraestrutura urbana seja um agravante.
Doenças Reemergentes
Entre as doenças reemergentes de etiologia bacteriana
relatadas no Brasil, nos últimos 50 anos, temos a febre
purpúrica brasileira que, na década de 1980, atingiu
estados das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Ela
mereceu especial destaque à época por acometer
menores de 10 anos de idade, com elevada letalidade
(cerca de 70,0%), e pelo risco potencial de atingir
grandes centros urbanos. Tratava-se de doença até
então desconhecida, cujo agente etiológico, o
Haemophilus
Endemias Rurais
Nos anos 1960-1970, as doenças infecciosas
destacavam-se sobremaneira na agenda de prioridades
em saúde pública; entre elas, as denominadas endemias
rurais. Samuel Barnsley Pessoa (1963) em uma de suas
obras clássicas, comentou as condições sanitárias da
população rural brasileira, assinalando a elevada
prevalência de desnutrição e fome crônica, as péssimas
condições habitacionais e de higiene e a completa falta de
saneamento a que estava exposta. Nessas condições, a
zona rural, que na década de 1960 acolhia cerca de
50,0% da população do País, apresentava níveis
hiperendêmicos de inúmeras doenças parasitárias, entre
as quais se destacavam a esquistossomose mansônica, a
doença de Chagas e a malária.
Doenças respiratórias (pneumonia)
As infecções respiratórias agudas representam uma
causa mundialmente importante de morbidade e
mortalidade na infância, particularmente nos países em
desenvolvimento. As infecções graves do trato
respiratório inferior, principalmente as que acometem a
faixa etária inferior aos 5 anos de idade, são as maiores
determinantes dessa mortalidade. Os dados da
Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram que, na
última década, cerca de um terço da mortalidade mundial
em crianças (4 a 5 milhões de óbitos anuais) foi causada
por infecções respiratórias agudas. O Fundo para as
Nações Unidas para a Infância (UNICEF) estima que
mais de 3 milhões de crianças morrem de pneumonia a
cada ano, predominantemente nos países em
desenvolvimento. As doenças do trato respiratório
inferior são responsáveis por 90% das mortes por
doença respiratória, e determinam 10% de mortes por
todas as causas em crianças menores de um ano. No
Brasil, as pneumopatias agudas são responsáveis por 11%
das mortes em crianças com idade inferior a um ano, e
por 13% na faixa etária entre um e 4 anos. Dados do
DataSUS, apontam a pneumonia como causa mortis de
886 casos de óbitos infantis no Brasil no ano de 2016
Vários sinais e sintomas foram descritos em casos
pneumonia são dependentes da idade da criança, da
extensão do acometimento e gravidade do quadro. Tosse,
febre, respiração rápida (taquipnéia), presença de
retrações do tórax (tiragens subcostais), estertores finos
(crepitações), dor torácica, hipoxemia e sintomas
sistêmicos associados fazem parte deste grupo. Na
criança com sinais de infecção respiratória aguda como
febre e tosse, a frequência respiratória (FR) deverá
sempre ser avaliada. Na ausência de sibilância (Um
assobio agudo durante a respiração.), as crianças com
taquipneia podem ser diagnosticadas com PAC.
Diarréia
A diarreia surge quando a perda de água e eletrólitos nas
fezes é maior do que a normal,
resultando no aumento do volume e da frequência das
evacuações e diminuição da consistência das fezes.
Geralmente é definida com a ocorrência de três ou mais
evacuações amolecidas ou líquidas em um período de 24
horas (em lactentes jovens, considerar a mudança na
consistência habitual das fezes)
Segundo a Organização Mundial de Saúde, doença
diarreica é a segunda principal causa de morte em
crianças menores de cinco anos, embora evitável e
tratável. A cada ano, a diarreia mata cerca de 525.000
crianças menores de cinco anos no mundo.
Bronquiolite
A bronquiolite viral aguda (BVA) é uma infecção viral
aguda do trato respiratório
inferior que resulta da obstrução inflamatória das
pequenas vias aéreas. É a infecção do trato respiratório
inferior mais comum em crianças pequenas. Possui
gravidade variável, sendo mais frequentes as formas
leves, e ocorre geralmente durante os primeiros 2 anos
de idade, com maior incidência nos menores de 6 meses.
O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é o principal
agente etiológico. O VSR é um vírus RNA da família
Paramyxoviridae, que causa infecção aguda do trato
respiratório em todas as idades. Outros agentes também
estão bem determinados, como influenza, rinovírus,
parainfluenza (tipos 1 e 3), adenovírus, metapneumovírus,
bocavírus humano, entre outros.
A fonte de infecção é geralmente um familiar ou colega
da creche, com enfermidade respiratória aparentemente
benigna. A transmissão ocorre normalmente por contato
direto ou próximo a secreções contaminadas, que podem
envolver gotículas ou fômites. O período de incubação é
de 2 a 8 dias, com média de 4 a 6 dias.
O período de disseminação viral é normalmente de 3 a 8
dias, mas pode prolongar-se, especialmente em lactentes
mais novos, por até 3 ou 4 semanas. A infecção
caracteriza-se fundamentalmente por seu caráter
sazonal, predominante no inverno e início da primavera, e
com duração de cerca de 4 a 6 meses.
O diagnóstico é principalmente clínico, baseado nos
sinais e sintomas da doença, não havendo indicação
rotineira do uso de testes específicos de detecção viral.
Achados clínicos:
● Idade: crianças menores de 2 anos.
● Febre: pode haver febre ou história de febre,
mais marcada na fase prodrômica. A ausência não exclui o
diagnóstico. Temperaturas elevadas ou manifestações de
toxemia requerem avaliação para outras causas.
● Tosse: manifestação comum. Seca, associada à
sibilância. É uma das primeiras manifestações de
comprometimento pulmonar.
● Taquipneia: sinal importante nas infecções do
trato respiratório inferior.
● Tiragem: manifestação comum, pode estar
associada à presença de tórax insuflado, o que pode
facilitar diagnóstico diferencial com pneumonia.
● Crepitações: crepitações inspiratórias em todos
os campos pulmonares são comuns, mas não universais.
● Sibilância: comum, mas não universal.
● Critérios clínicos de gravidade identificados na
evolução da BVA: intolerância ou inapetência alimentar,
presença de letargia, história pregressa de apneia e
sinais de desconforto respiratório, como taquipneia,
tiragem grave, gemência e cianose.
Doenças Imunopreveníveis
As doenças imunopreveníveis eram endêmicas e
responsáveis por elevadas taxas de morbimortalidade
nos anos 60 e 70. O sarampo era considerado a
principal causa de óbito entre crianças de um a quatro
anos de idade em importantes cidades de diferentes
regiões do País.
A poliomielite grassava de forma epidêmica, deixando
grande número de indivíduos com sequelas motoras,
muitas vezes agravadas por manifestações tardias (a
síndromepós-poliomielite) que pioram sobremaneira a
qualidade de vida. A criação do bem-sucedido Programa
Nacional de Imunizações (PNI), em 1973, criou condições
para uma drástica redução da morbimortalidade por
doenças passíveis de prevenção por vacinação,
destacando-se a eliminação da poliomielite em 1989 e a
ausência de transmissão sustentada do sarampo em
praticamente todo o País desde 2001, além da
erradicação da varíola, certificada em 1980.
Em período recente, quando o sarampo já não
apresentava transmissão sustentada em grande parte do
País, a RSP registra um surto da doença a partir de caso
importado, em área metropolitana do estado de São
Paulo.
IRA: infecções respiratórias aguda
Na faixa etária de seis meses aos três anos, as crianças
têm de seis a nove infecções respiratórias agudas por
ano, sendo que cerca de 10% delas apresentam mais de
dez quadros ao ano. Entre os três e cinco anos, o número
de infecções respiratórias cai para três a quatro por ano,
e crianças acima dos cinco anos apresentam um a dois
quadros por ano, como ocorre nos adultos. Esse é um
comportamento fisiológico decorrente do
desenvolvimento do sistema imunológico. Entre os
fatores de risco que podem aumentar a frequência de
infecções virais do aparelho respiratório, podemos citar a
utilização de berçários e creches, a presença de irmãos
mais velhos e a falta de aleitamento materno. As
infecções respiratórias agudas podem ser classificadas
segundo sua localização anatômica em: infecções das vias
aéreas superiores, que compreendem rinofaringite,
faringite e amigdalite, otite média, sinusite e laringite; e
infecções das vias aéreas inferiores, tais como bronquite,
bronquiolite e as pneumonias.
Infecções de Vias Aéreas superiores – IVAS
Rinofaringite ou Resfriado comum
A rinofaringite tem sua etiologia predominantemente
viral, sendo causada por mais de 200 tipos de vírus. Os
vírus mais frequentemente implicados são o rinovírus, o
coronavírus, o vírus sincicial, o respiratório, o adenovírus,
o parainfluenza, a influenza e o enterovírus.
Apresenta-se com coriza, espirros e tosse seca, junto ou
não com febre de intensidade variável, dor de garganta e
diminuição do apetite. Vômito e fezes amolecidas com
presença de muco podem acompanhar o quadro. A
orofaringe, a mucosa nasal e a membrana timpânica
encontram-se hiperemiadas e inflamadas. São infecções
benignas, autolimitadas, com duração da febre em torno
de três dias e dos sintomas respiratórios ao redor de 10
dias.
O tratamento da rinofaringite é essencialmente
sintomático. Antitérmicos e analgésicos associados à
aplicação de gotas nasais de soro fisiológico são as
principais armas terapêuticas. Antibióticos não impedem
as complicações bacterianas e não devem ser prescritos.
Anti-histamínicos e sedativos da tosse não são
recomendados.
Os pais devem ser orientados para a possibilidade de
acometimento das vias aéreas inferiores, tais como
bronquiolite ou pneumonia, e a procurar por atendimento
se observarem sintomas como taquineia ou dispneia na
evolução do tratamento.
A rinofaringite pode evoluir com complicações
decorrentes da extensão do processo inflamatório
infeccioso às estruturas adjacentes, ou por diminuição do
clearence das secreções e consequente crescimento
bacteriano. As principais complicações observadas são a
otite média aguda e as sinusites.
Otite média aguda
Clinicamente a otite se apresenta com persistência do
quadro febril, na evolução de um quadro de rinofaringite,
podendo ser referido dor de ouvido nas crianças maiores
e irritabilidade nas crianças menores. Em cerca de 1/3
dos casos, os pacientes não apresentam os sintomas
descritos e o diagnóstico baseia-se apenas nos achados
da otoscopia. Na otoscopia podem ser observados
diminuição da mobilidade da membrana timpânica, perda
do brilho, diminuição dos reflexos dos ossículos auditivos,
hiperemia, exsudato na membrana e vesículas. Os
principais agentes são pneumococo, hemófilo ou
moraxella. O tratamento da otite média com antibióticos
é controvertido. Acredita-se que a melhora clínica pode
estar muito mais relacionada à evolução da infecção viral
da via aérea superior do que ao tratamento com os
antibióticos, embora seja relatado que até 81% dos
pacientes tratados com antibióticos se tornem
assintomáticos.
Sinusite aguda
Os seios maxilares e etmoidais são os mais comumente
envolvidos quando a drenagem das secreções está
diminuída por infecções das vias aéreas superiores. É
importante ressaltar que os seios etmoidais são os
únicos que estão desenvolvidos ao nascimento. Os seios
maxilares se tornam visíveis aos raios X no sexto mês, e o
seio frontal não é visível até os três a nove anos. Nos
casos com evolução insidiosa, é referida persistência de
rinorreia anterior ou posterior acompanhada de tosse
intratável, diuturna, que persiste por mais de dez dias. A
febre geralmente de baixa intensidade e a dor com edema
periorbital, ao acordar, são sintomas frequentemente
presentes. Crianças maiores podem se queixar de dor de
cabeça e dor nos seios da face envolvidos. A sinusite
aguda pode também evoluir de forma súbita com febre
alta, com dor ou inflamação periorbital mais intensa. A
etmoidite causa dor retro-orbital; a sinusite maxilar, dor
na região do arco zigomático ou na região acima dos
molares; e na sinusite frontal, a dor é referida na região
das sobrancelhas. Os patógenos que causam sinusite são
usualmente o pneumococo, o hemófilo não tipável, a
moraxella e o estreptococo beta hemolítico. As sinusites
etmoidais podem evoluir com complicações graves, como
celulites pré-septal e pós-septal, abscesso subperiostal
ou orbital e trombose do seio cavernoso. Essas
complicações são associadas com diminuição do
movimento ocular, proptose e alteração da acuidade
visual. Meningite e abscesso subdural, epidural ou
cerebral são também complicações possíveis. Pacientes
com sinais de envolvimento do sistema nervoso ou de
doença invasiva devem ser hospitalizados.
Faringite e amigdalite
No caso das amigdalites purulentas, o agente etiológico
mais comum é o estreptococo beta hemolítico do grupo
A, sendo necessária a utilização de antibiótico para o
tratamento. Nas amigdalites purulentas, o quadro clínico
típico tem início com dor de garganta intensa
acompanhada de febre alta (39/40ºC), de início súbito, e,
frequentemente, cefaleia e vômito. Ao exame as
amígdalas encontram-se hiperemiadas e hipertrofiadas
com presença de secreção purulenta e petéquias no
palato mole. Os gânglios da região cervical anterior
encontram-se aumentados. A faringite com exsudato e a
adenite cervical são pouco frequentes nas crianças
menores de três anos, nas quais se observa um quadro
clínico mais insidioso, com febre baixa, coriza
concomitante e palidez. Nessa faixa etária, a etiologia
viral é predominante.
Laringite e laringotraqueobronquite (Crupe)
A inflamação da laringe se apresenta com os quadros de
Crupe (laringotraqueobronquite) e epiglotite. O quadro
clínico da laringotraqueobronquite compõe-se de
sintomas iniciais de infecção das vias aéreas superiores,
especialmente em crianças pequenas, que evoluem com a
característica “tosse de cachorro”, rouquidão e estridor
laríngeo. O estridor, nos casos leves, só é percebido
quando a criança se agita, porém, pode ser audível mesmo
em repouso, acompanhado de falta de ar, retrações e
cianose nos casos mais graves. A febre é geralmente
baixa ou ausente. Na epiglotite os pacientes apresentam
um quadro súbito de febre, dispneia, disfagia e salivação
abundante, voz abafada, retração inspiratória, cianose e
estridor suave. Esse quadro é grave e pode evoluir para
parada respiratória. O vírus para influenza é o agente
mais frequente, porém outros vírus como o sincicial
respiratório, a influenza, o adenovírus e o micoplasma
também podem ser responsáveis. Na epiglotite os
agentes etiológicos responsáveis são o H. influenza, o S.
piogenes e o S. peumoniae. O tratamentodo Crupe viral
depende da gravidade do quadro. Nos casos leves, que
não apresentam estridor em repouso, são requeridos
somente hidratação oral e mínimo manuseio. Os
pacientes com estridor em repouso devem ser
encaminhados ao hospital a fim de serem monitorados do
ponto de vista respiratório e receberem oxigênio e
inalação com epinefrina..
Infecções vias aéreas inferiores
Doenças do tecido pulmonar
Pneumonia infecciosa, penumonite química, pneumonite
por aspiração.
Pneumonia: inflamação do tecido pulmonar causada por
um microorganismo; o trato respiratório não é estéril,
então as vezes devido a algum desequilíbrio da
microbiota, há uma infecção.
Pneumonia é a 1ª causa de mortalidade entre crianças de
0 - 4 anos.
Sinais e sintomas: febre, tosse, taquipneia, créptos,
retrações, dor abdominal, diminuição dos sons
respiratórios.
As pneumonias podem ser virais (60%- Rhinovirus),
bacteriana (42% Streptococcus pneumoniae) e mistas.
Coqueluche
Causa bacteriana
Sinais e sintomas: tosse seca, muito transmissível.