Protocolo AMIOFE - adaptado UFSC(1)

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Centro de Ciências da Saúde 
Curso de Graduação em Fonoaudiologia - Clínica Escola de Fonoaudiologia 
Email: clinica.fonoaudiologia@contato.ufsc.br - Telefone: (048) 3721-6111 
AVALIAÇÃO DE MOTRICIDADE OROFACIAL 
- Adaptado para uso na UFSC - 
 
Nome: ________________________________________________________________ 
D.N.: _____ / _____ / ______ Idade:______anos e______meses 
Data: _____ / _____ / ______ Nº do Prontuário: ____________________ 
 
 
DADOS GERAIS 
Nome do paciente: __________________________________________________________ 
Idade: _________ Data de Nascimento: _____/_____/_____ 
Nome do pai:______________________________________________________ Idade: ______________ 
Nome da mãe:_____________________________________________________ Idade: ______________ 
Endereço_____________________________________________________________________________
Bairro: ________________Cidade: ________________ Telefones:_______________________________ 
Escolaridade:__________________________________________________________________________ 
Profissão:_____________________________________________________________________________ 
Encaminhado por:______________________________________________________________________ 
QUEIXA PRINCIPAL ___________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
 
HISTÓRIA PREGRESSA 
Dados relevantes (gestação/parto/período peri e pós-natal/desenvolvimento neuropsicomotor e linguístico) 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
Foi amamentado no seio materno?  não  sim Por quanto tempo?_______________________ 
Desmame: _____________________________ 
Problemas de Saúde: ___________________________________________________________________ 
Tratamentos anteriores:__________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
 
HÁBITOS ORAIS 
 chupeta tipo: _____________  mamadeira tipo: _____________ Até quando: ___________________ 
 sucção digital- qual dedo e posição:______________________________________________________ 
Tempo, intensidade e frequência: __________________________________________________________ 
 onicofagia  mastigação não nutritiva _________________________________________________ 
 bruxismo cêntrico (aperta dentes)  bruxismo excêntrico (range dentes). Situação/tempo: 
____________________________________________________________________________________ 
 morder mucosa oral  morder objetos (lápis, caneta)  outro _______________________________ 
 
HISTÓRIA ATUAL 
 Dados da alimentação (o que costuma comer, onde faz as refeições, como mastiga):________________ 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
 Aspectos respiratórios:  sem alteração  rinite alérgica  asma  bronquite  sinusite  
resfriados constantes  amidalites e/ou laringites constantes  coriza  prurido nasal  desvio de 
septo 
 
 Sono (agitado, tranquilo, ronco, apneia, sialorreia, postura):________________________________ 
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
 Dores Orofaciais  não  sim ______________________________________________________ 
 Aspectos posturais: _______________________________________________________________ 
 Tratamentos recentes, medicações, cirurgias, consulta otorinolaringológica: ___________________ 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
Tratamento odontológico  não  sim Aparelho/prótese: _____________________________________ 
Tempo de tratamento ___________________________________________________________________ 
 Queixas relacionadas à: 
 audição_____________________________________________________________________________ 
 voz________________________________________________________________________________ 
 fala [ ] distorce [ ] omite [ ] substitui [ ] outra _______________________________________________ 
 Problemas relacionados à aprendizagem escolar:  não  sim ___________________________ 
 Realiza atividade física  não  sim ________________________________________________ 
Observações: _________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
 
Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores Ampliado (AMIOFE-A) 
ADAPTADO PARA USO NA UFSC 
 
APARÊNCIA E CONDIÇÃO POSTURAL/POSIÇÃO 
Face Escores 
Simetria ( ) Normal (4) 
( ) Leve assimetria (3) 
( ) Moderada assimetria (2) 
( ) Severa assimetria (1) 
Lado aumentado ( ) D ( ) E 
 
Proporção entre 1/3 face ( ) Normal (4) 
( ) Leve alteração (3) 
( ) Moderada alteração (2) 
( ) Severa alteração (1) 
1/3 aumentado ( ) I ( ) M ( ) S 
 
Sulco Nasolabial ( ) Normal para a idade (4) 
( ) Leve acentuação (3) 
( ) Moderada acentuação (2) 
( ) Severa acentuação (1) 
Resultado do sujeito avaliado 
Pontuação máxima = 12 
 
Medidas Antopométricas Medida 1 
(em mm) 
Medida 2 
(em mm) 
Medida 3 
(se necessária) 
Média 
Região Estrutura 
Face Terço superior (tr-g) 
Terço médio (g-sn) 
Terço inferior (Sn-gn) 
Canto externo do olho ao cheilion no lado D (ex-ch) 
Canto externo do olho ao cheilion no lado E (ex-ch) 
 
Nasolabial Lábio superior (sn-sto) 
Lábio inferior (sto-gn) 
Filtro (sn-ls) 
 
Frênulo 
Lingual 
Distância Interincisivos com ponta da língua na 
papila 
 
 
 
 
 
Proporções Valor 
Lábio superior 
Lábio inferior 
 
Terço superior 
Terço médio 
 
Terço médio 
Terço inferior 
 
 
Aparência Bochechas Escores 
Volume ( ) Normal (4) 
( ) Leve aumento (3) 
( ) Moderado aumento (2) 
( ) Severo aumento (1) 
Lado aumentado ( ) D ( ) E ( ) Ambos 
 
Tensão/Configuração ( ) Normal (4) 
( ) Leve flacidez/arqueação (3) 
( ) Moderada flacidez/arqueação (2) 
( ) Severa flacidez/arqueação (1) 
( ) Tensão acentuada 
 Lado flácido ( ) D ( ) E ( ) Ambos 
 Lado tensão aumentada ( ) D ( ) E ( ) Ambos 
Resultado do sujeito avaliado 
Pontuação máxima = 08 
 
Lábios Escores 
Função Labial no Repouso 
 
 
Ocluídos 
( ) Cumprem normalmente a função (4) 
Ocluídos com tensão dos 
lábios e mentual 
( ) Leve (3) 
( ) Moderada (2) 
( ) Severa (1) 
Desocluídos 
( ) Leve (entreabertos) (3) 
( ) Moderada (2) 
( ) Severa (1) 
 
Volume e Configuração 
 ( ) Normal (4) 
 
Volume diminuído e estirado 
( ) Leve (3) 
( ) Moderado (2) 
( ) Severo (1) 
( ) Lábio Sup. ( ) Lábio Inf. ( ) Ambos 
Volume aumentado 
( ) Leve (3) 
( ) Moderado (2) 
( ) Severo (1) 
( ) Lábio Sup. ( ) Lábio Inf. ( ) Ambos 
 
Comissuras ( ) Normal (nível rima bucal) (4) 
( ) Levemente abaixo rima bucal e/ou assim. (3) 
( ) Moderadamente abaixo rima bucal e/ou assim. (2) 
( ) Severamente abaixo rima bucal e/ouassim. (1) 
Lado abaixo rima ( ) D ( ) E ( ) Ambos 
 
Tensão 
Tônus Lábio Superior ( ) Diminuído ( ) Normal ( ) Aumentado 
Tônus Lábio Inferior ( ) Diminuído ( ) Normal ( ) Aumentado 
 
Frênulo Labial Fixação: ( ) Adequada ( ) Baixa 
 Espessura: ( ) Adequada ( ) Alterada 
Resultado do sujeito avaliado 
Pontuação máxima = 12 
 
Mentual Escores 
( ) Normal (contração não aparente com os lábios ocluídos) (4) 
(OU) 
(OU) 
( ) Leve contração aparente (3) 
( ) Moderada contração aparente (2) 
( ) Severa contração aparente (1) 
Resultado do sujeito avaliado 
Pontuação máxima = 04 
 
Relação Maxila e Mandíbula Escores 
Relação Vertical 
( ) Normal – mantém Espaço Funcional Livre - EFL (até 4 mm) (4) 
Dentes em oclusão 
( ) Leve (sem tensão aparente) (3) 
( ) Moderada (tensão aparente) (2) 
( ) Severa (tensão aparente) (1) 
Mandíbula abaixada (além 
4 mm - EFL) 
( ) Leve (3) 
( ) Moderada (2) 
( ) Severa (1) 
Trespasse Vertical 
(sobremordida) 
( ) Positivo normal 
( ) Positivo excessivo 
( ) Topo a topo 
( ) Negativo (mordida aberta) ( ) D ( ) E ( ) anterior 
 
Relação Antero-
posterior 
( ) Normal (4) 
( ) Leve alteração (3) 
( ) Moderada alteração (2) 
( ) Severa alteração (1) 
Trespasse Horizontal 
(sobressaliência) 
( ) Positivo normal 
( ) Positivo excessivo 
( ) Topo a topo 
( ) Negativo (mordida cruzada anterior) 
 
Linha média 
( ) Normal (4) 
( ) Leve desvio lateral (3) 
( ) Moderado desvio lateral (2) 
( ) Severo desvio lateral (1) 
Desvio para ( ) D ( ) E 
Resultado 
Pontuação máxima = 12 
 
Dentição: 
 
SD SE Criança: ________________________________ 
 
 
 
 
ID 
ID IE 
 
Oclusão 
Diastemas ( ) sim ( ) não 
Apinhamento ( ) sim ( ) não 
Classificação Angle Classe I ( ) D ( ) E 
 Classe II ( ) D ( ) E 1ª divisão ( ) D ( ) E 
2ª divisão ( ) D ( ) E 
 Classe III ( ) D ( ) E 
( ) Ausência do 1º molar 
Uso aparelho ( ) não ( ) removível ( ) fixo 
 
AVALIAÇÃO DA OCLUSÃO FUNCIONAL 
 
Linha média Normal Desvio para direita medida (mm) Desvio para 
esquerda 
Medida 
 
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ 
Movimentos mandibulares 
 Movimentos Medidas (mm) 
Normal Dor Desvio TV Distância 
Interincisivos 
 
Total 
Abertura 
 D E D E 
Fechamento D E D E 
 
Lateralidade 
 
 Interferências 
Dor Guia de Oclusão 
 
Lado de trabalho Lado de 
Balanceio 
(não-trabalho) 
Medidas 
Direita D E 
Esquerda D E 
 
Protrusão 
Movimento Interferência 
Posterior 
 
Medidas (mm) 
 Dor 
 
Desvio TH Distância Total 
D E D E D E 
 
Ruído articular Abertura Fechamento Protrusão Lateralidade Direita Lateralidade Esquerda 
Direita 
Esquerda 
 
Língua Escores 
P
o
s
iç
ã
o
 
 
Contida na Cavidade oral 
( ) Normal (4) 
( ) Comprimida por oclusão tensa dentes (3) 
( ) Comprimida e com marcas (2) 
 
Interposta entre dentes 
( ) DVO reduzida (3) 
( ) DVO normal (2) 
( ) Ultrapassa os dentes (1) 
Interposta entre dentes com mordida 
aberta ou sobressaliência acentuada 
( ) Limite dos dentes (3) 
( ) Ultrapassa os dentes (2) 
( ) Ultrapassa muito os dentes (1) 
Local interposição: 
( ) D ( ) E ( ) Ambos 
( ) anterior ( ) posterior ( ) total 
 
V
o
lu
m
e
 ( ) Normal (compatível com a cavidade oral) (4) 
( ) Leve aumento (3) 
( ) Moderado aumento (2) 
( ) Severo aumento (1) 
 
Tensão ( ) Diminuída ( ) Normal ( ) Aumentada 
 
Mucosa ( ) normal ( ) alterada Como? 
Resultado 
Pontuação máxima = 09 
 
Palato Duro Escores 
Largura 
( ) Normal (4) 
( ) Levemente diminuída (estreito) (3) 
( ) Moderadamente diminuída (estreito) (2) 
( ) Severamente diminuída (estreito) (1) 
 
Altura 
( ) Normal (4) 
( ) Levemente aumentada (profundo) (3) 
( ) Moderadamente aumentada (profundo) (2) 
( ) Severamente aumentada (profundo) (1) 
Resultado 
Pontuação máxima = 08 
(OU) 
(OU) 
 
Palato Mole 
Veu Palatino 
( ) Simétrico ( ) Assimétrico 
( ) Curto ( ) Longo ( ) Normal 
Úvula ( ) normal ( ) alterada Como? 
 
MOBILIDADE 
 
DESEMPENHO 
MOVIMENTOS LABIAIS 
ESCORES 
Protrusão Retração Lateral D Lateral E 
Normal (6) (6) (6) (6) 
Habilidade insuficiente (5) (5) (5) (5) 
Habilidade Insuficiente com 
movimentos associados (4) (4) (4) (4) 
 
Habilidade Insuficiente com tremor (3) (3) (3) (3) 
Habilidade Insuficiente com 
movimentos associados e tremor (2) (2) (2) (2) 
 
Ausência de habilidade (não realiza) (1) (1) (1) (1) 
 Somatório 
SOMATÓRIA MÁXIMA = 24 
 
 
DESEMPENHO 
MOVIMENTOS DA LÍNGUA 
ESCO-
RES Protrusão Retração Lateral D Lateral E Elevar Abaixar 
Normal 
(6) (6) (6) (6) (6) (6) 
 
Habilidade insuficiente 
(5) (5) (5) (5) (5) (5) 
 
Habilidade Insuficiente com 
movimentos associados (4) (4) (4) (4) (4) (4) 
 
Habilidade Insuficiente com 
tremor (3) (3) (3) (3) (3) (3) 
 
Habilidade Insuficiente com 
movimentos associados e tremor (2) (2) (2) (2) (2) (2) 
 
Ausência de habilidade (não 
realiza) (1) (1) (1) (1) (1) (1) 
 
 Somatório 
SOMATÓRIA MÁXIMA = 36 
 
 
DESEMPENHO 
MOVIMENTOS DA MANDÍBULA 
ESCO-
RES Abaixar Elevar Lateral D Lateral E Protruir 
Normal 
(6) (6) (6) (6) (6) 
 
Habilidade insuficiente 
(5) (5) (5) (5) (5) 
 
Habilidade Insuficiente com 
movimentos associados (4) (4) (4) (4) (4) 
 
Habilidade Insuficiente com tremor 
(3) (3) (3) (3) (3) 
 
Habilidade Insuficiente com 
movimentos associados e tremor (2) (2) (2) (2) (2) 
 
Ausência de habilidade (não realiza) 
(1) (1) (1) (1) (1) 
 
 Somatório 
SOMATÓRIA MÁXIMA = 30 
DESEMPENHO 
MOVIMENTOS DAS BOCHECHAS 
ESCO-
RES Inflar Suflar Retrair Lateralizar ar 
Normal 
(6) (6) (6) (6) 
 
Habilidade insuficiente 
(5) (5) (5) (5) 
 
Habilidade Insuficiente com 
movimentos associados (4) (4) (4) (4) 
 
Habilidade Insuficiente com tremor 
(3) (3) (3) (3) 
 
Habilidade Insuficiente com 
movimentos associados e tremor (2) (2) (2) (2) 
 
Ausência de habilidade (não realiza) 
(1) (1) (1) (1) 
 
 Somatório 
SOMATÓRIA MÁXIMA = 24 
 
 
FUNÇÕES 
 
Respiração Escores 
Modo Respiratório 
( ) Normal (nasal) (4) 
( ) Leve (3) 
( ) Moderado (2) 
( ) Severo (1) 
Possibilidade Uso Nasal 
( ) 2 minutos ou mais 
( ) entre 1 e 2 minutos 
( ) menos de 2 minutos 
 
Pontuação Máxima = 04 
 
Deglutição Escores 
Comportamento 
dos Lábios 
(solido e líquido) 
( ) vedam a cavidade oral sem esforço aparente (6) 
( ) vedam cavidade oral, mas com 
contração além normal ou interposição 
labial 
( ) Leve (4) 
( ) Moderado (3) 
( ) Severo (2) 
( ) Não vedam a cavidade oral (1) 
Resultado sujeito avaliado 
 
Comporta-
mento da 
Língua 
(solido e 
líquido) 
( ) Normal (contida na cavidade oral) (4) 
( ) Interposta aos dentes ( ) DVO reduzida (3) 
( ) DVO normal (2) 
( ) Ultrapassa os dentes (1) 
( ) Interposta aos dentes 
com mordida aberta ou 
sobressaliência acentuada 
( ) Limite dos dentes (3) 
( ) Ultrapassa os dentes (2) 
( ) Ultrapassa muito os dentes (1) 
Local interposição: ( ) D ( ) E ( ) Ambos 
 ( ) anterior ( ) posterior ( ) total 
Resultado sujeito avaliado 
 
Outros comportamentos e sinais de alteração 
durante a deglutição 
EscoresPresente Ausente 
Movimentação de cabeça ou outras partes do corpo (1) (2) 
Deslize da mandíbula (1) (2) 
Tensão da musculatura facial (1) (2) 
Escape de alimento (1) (2) 
Engasgo (1) (2) 
Ruído (1) (2) 
Resultado do sujeito avaliado 
 
Eficiência da Deglutição Escores 
Bolo sólido 
( ) Não repete a deglutição do mesmo bolo (3) 
( ) Uma repetição (2) 
( ) Deglutições múltiplas (duas ou mais) (1) 
Bolo líquido 
( ) Não repete a deglutição do mesmo bolo (3) 
( ) Uma repetição (2) 
( ) Deglutições múltiplas (duas ou mais) (1) 
Resultado sujeito avaliado 
 
Total da Deglutição 
 
 
 
Mastigação Escores 
Mordida 
( ) Normal - incisivos (4) 
( ) Caninos e pré-molares (3) 
( ) Molares (2) 
( ) Não Morde (1) 
Resultado sujeito avaliado 
 
OBS (exemplo: diferença entre porção livre e direcionada): ______________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________ 
 
Padrão 
Mastigatório 
Bilateral 
( ) Alternada (50%/50% ate 40%/60%) (10) 
( ) Simultânea (vertical) (8) 
Unilateral 
( ) Preferencial – grau 1 (61% a 77%) (6) 
( ) Preferencial – grau 2 (78% a 94%) (4) 
( ) Crônica (95% a 100%) (2) 
Lado preferência ( ) D ( ) E 
Anterior (2) 
Não realiza a função Não tritura (1) 
Resultado sujeito avaliado 
 
OBS (exemplo: diferença entre porção livre e direcionada): ______________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ 
 
 
Outros comportamentos e sinais de alteração 
durante a mastigação 
Escores 
Presente Ausente 
Movimentação de cabeça ou outras partes do corpo (1) (2) 
Postura alterada (cabeça ou partes do corpo) (1) (2) 
Escape de alimento (1) (2) 
Resultado do sujeito avaliado 
 
Escore Total da Deglutição 
Tempo gasto para ingerir alimento = porção livre __________________ porção direcionada _________________ 
Alimento utilizado: _______________________________________ 
 
Fala 
Fala espontânea 
( ) Omissão - ( ) sistemática ( ) assistemática 
( ) Substituição - ( ) sistemática ( ) assistemática 
( ) Distorção - ( ) sistemática ( ) assistemática 
Nomeação 
(figuras protocolo 
MBGR) 
( ) Omissão - ( ) sistemática ( ) assistemática 
( ) Substituição - ( ) sistemática ( ) assistemática 
( ) Distorção - ( ) sistemática ( ) assistemática 
Repetição 
(palavras 
sequência) 
( ) Omissão - ( ) sistemática ( ) assistemática 
( ) Substituição - ( ) sistemática ( ) assistemática 
( ) Distorção - ( ) sistemática ( ) assistemática 
 
Peteca _______________ Nata _____________ Cravo _______________ 
Bandeja ______________ Lama ______________ Grosso _______________ 
Tigela ________________ Ônibus _____________ Fraco ________________ 
Doce _________________ Prego ______________ Plástico _______________ 
Cortina _______________ Café _______________ Bloco ________________ 
Gato _________________ Alface ______________ Clube ________________ 
Foguete ______________ Raposa _____________ Globo ________________ 
Vinho ________________ Borracha ____________ Flauta ________________ 
Selo _________________ Abelha ______________ Pastel ________________ 
Zero _________________ Carro _______________ Porco ________________ 
Chuva _______________ Branco ______________ Nariz _________________ 
Jacaré _______________ Travessa _____________ Amor _________________ 
Machado _____________ Droga _______________ Roupa ________________ 
 
 
 
AVALIAÇÃO FRÊNULO LÍNGUA 
MARCHESAN, I. Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua. Rev. CEFAC. 2010 Nov-Dez; 12(6):977-989 
 
 
PARTE I – PROVAS GERAIS 
 
Mensurar utilizando paquímetro. Maior ou igual a 50,1% (0) e menor ou igual a 50% (1) Resultado = 
Medir da borda do incisivo superior, até a borda do incisivo inferior direito ou esquerdo. Utilizar os mesmos 
dentes para as duas medidas. 
Abertura máxima de boca 
Abertura máxima de boca com ápice da língua tocando 
na papila incisiva 
 
Relação entre as medidas (porcentagem) % 
 
Alterações durante a elevação da língua (melhor resultado = 0 e pior = 2) Resultado = 
Abrir a boca totalmente, elevar a língua dentro da boca sem tocar no palato e observar: NÃO SIM 
1. A ponta da língua fica com formato retangular ou quadrado (0) (1) 
2. A ponta da língua forma um “coração” (0) (1) 
 
Fixação do frênulo. Somar A e B (melhor resultado = o e pior = 3 ) Resultado = 
A – No assoalho da boca: 
Visível somente a partir das carúnculas sublinguais (saída dos ductos submandibulares) (0) 
Visível já a partir da crista alveolar inferior (1) 
Fixação em outro ponto: __________________________________________________ 
 
B – Na face inferior da língua (face sublingual) 
Na parte média (0) 
Entre a parte média e o ápice (1) 
No ápice 
 
Classificação clínica do frênulo (melhor resultado = 0 e pior = 2) Resultado = 
Normal (0) Gera dúvida (1) Alterado (2) 
Em caso de alteração: 
( ) A fixação do frênulo é anteriorizada 
( ) O frênulo é de tamanho curto ( ) O frênulo é curto e anteriorizado 
( ) Anquiloglossia (fusão frênulo no assoalho da boca) 
( ) Outro __________________________ ( ) Não sei 
 
TOTAL GERAL para as provas gerais: melhor resultado = 0 pior = 8 
(quando a soma das provas gerais for igual ou maior que três, pode-se considerar o frênulo como alterado) 
 
PARTE II – PROVAS FUNCIONAIS 
 
Mobilidade da língua (melhor resultado = 0 e pior = 14). Resultado = 
 Executa Executa aproximado Não executa 
Protrair e retrair (0) (1) (2) 
Tocar o lábio superior com o ápice (0) (1) (2) 
Tocar o lábio inferior com o ápice (0) (1) (2) 
Tocar a comissura labial à direita (0) (1) (2) 
Tocar a comissura labial à esquerda (0) (1) (2) 
Vibrar o ápice (0) (1) (2) 
Sugar língua no palato (0) (1) (2) 
 
Posição da língua durante o repouso (melhor resultado = 0 e pior = 4) Resultado = 
Não se vê (mantém boca fechada) (0) 
No assoalho da boca (1) 
Entre os dentes anteriormente (2) 
Entre os dentes lateralmente (2) 
 
Fala (melhor resultado = 0 e pior = 12) Resultado = 
Prova n. 1 – Fala informal 
Como é seu nome? Quantos anos você tem? Você estuda/trabalha? Fale um pouco sobre sua escola/trabalho. Conte 
um fato interessante que ocorreu com você: 
Prova n. 2 – Solicitar contagem de 1 a 20, dias da semana e meses do ano 
Prova n. 3 – Solicitar a nomeação das figuras das pranchas 
 
Provas de 
Fala 
OMISSÃO SUBSTITUIÇÃO DISTORÇÃO 
Não Sim Não Sim Não Sim 
1 (0) (1) (0) (1) (0) (1) 
2 (0) (1) (0) (1) (0) (1) 
3 (0) (1) (0) (1) (0) (1) 
 
Assinale quais são os sons ou grupos de sons que se apresentam com alguma alteração. Se a alteração 
ocorre em uma ou duas provas apenas, marque ao lado do som o número da prova onde ocorreu a alteração. 
 
Outros aspectos a serem observados durante a fala (melhor resultado = 0 e pior = 10) Resultado = 
Abertura de boca (0) adequada (1) reduzida (1) exagerada 
Posição da língua (0) adequada (1) no assoalho (2) anteriorizada (2) com laterais visíveis 
Movimento mandibular (0) sem alteração (1) desviada à D (1) desviada à E (1) anteriorizada 
Velocidade (0) adequada (1) aumentada (1) reduzida 
Precisão da fala como um todo (0) adequada (1) alterada 
Voz (0) sem alteração (1) alterada 
TOTAL GERAL para as provasque avaliam a funcionalidade: melhor resultado = 0 e pior - 40 
(quando a soma das provas funcionais for igual ou maior que 25, pode-se considerar a possível interferência do 
frênulo da língua) 
 
Documentação: Sugerem-se fotos e filmes das provas de mobilidade da língua e as de fala 
 
Conclusões:___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________ 
 
Conduta:______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ 
 
Estagiário(a): _______________________________________________ Ano/Semestre: __________________ 
Professor ou Fonoaudiólogo(a) responsável:_______________________________________________________