COVID-19

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Manuela Pérez
Gênero: Coronavirus
Família: Coraviridae
Subfamília: Orthocoronavirinae
Proteínas estruturais: S (spike), E (envelope), M (membrana), N (nucleocapsídeo).
Transmissão: gotículas de saliva ou secreção do trato respiratório.
O SARS-Cov2 utiliza a enzima conversora de angiotensina-2 (ACE2) como
receptor e essa está localizada em muitos tecidos/ células do corpo. A proteína S
possui tropismo para ACE2. Além disso, a enzima hemaglutinina esterase
presente na superfície viral, interage com resíduos dos ácido siálico da membrana
celular humana, sendo outro mecanismo de penetração e inserção do vírus. Há
hipótese de que crianças e adolescentes possuiriam menor expressão de ACE2,
principalmente no epitélio nasal nas menores de 10 anos.
ACE2: converte angiotensina II em ang 1-9.
ACE: angiotensina I em II.
Proteínas N (responsável principalmente pela replicação viral) e S são essenciais
na patogenia, e a S se liga a ACE2 principalmente em células epiteliais alveolares
tipo II. A ptn M se apresenta na partícula do vírion e se liga ao nucleocapsídeo,
enquanto a E é a menor ptn transmembranar e possui papel multifuncional,
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como processo de montagem e liberação do vírus. A molécula hemaglutinina-
esterase faz parte do envelope e pode ajudar na entrada e saída do vírus.
Após ligação ao receptor ACE2 na superfície celular pela glicoproteína S, entra
no citoplasma, onde libera genoma RNA e se replica, resultando nas novas
partículas virais. Logo, a célula desintegra e o vírus se espalha para outras células.
Obs: dependem também da serina protease transmembrana (TMPRSS2) do
hospedeiro para entrada e disseminação viral nele. (cliva a ptn S, expondo o sítio
de ligação à ACE2).
SARSCoV-2 pode fazer uma redução do ECA2 circulante, causando um acúmulo
excessivo e tóxico da angiotensina II no plasma, o que pode induzir síndrome do
desconforto respiratório agudo e miocardite fulminante. A angio II tem efeito
hipertensor e inflamatório, estimula a cascata da coagulação pela via do fator
tissular, eleva atividade do inibidor do ativador do plasminogênio tecidual tipo 1
(PAI-1) e inibe expressão do ativador do plasminogênio tecidual.
Obs: as ang 1-9 e 1-7 possuem efeitos vasodilatadores e anti-inflamatórios, ao
contrário da ang II.
1. ATIVAÇÃO DA CASCATA
2. ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA
3. INIBIÇÃO DAS PROTEÍNAS ANTICOAGULANTES ENDÓGENAS
4. INIBIÇÃO DO SISTEMA FIBRINOLÍTICO
AUMENTA: deposição de frações C5b-9 e C4d (na microvasculatura, associadas a
microtrombose + deposição de fibrina + lesão endotelial), Dímero D (associado aos
piores prognósticos), proteína C-reativa, ferritina, IL-1B, IL-6 e 8, TNF-a e etc.
Outra hipótese seria: O vírus poder se ligar à cadeia beta de porfirinas dos
eritrócitos, resultando em dirtúbios no met do heme e liberação de ferro.
CURIOSIDADE: o estrogênio pode conferir ação protetora, pois se liga ao receptor
intracelular que sofre alterações, transloca-se para o núcleo e se liga a
promotores dos genes-alvo para regular expressão de fatores de transcrição e
assim estimula expressão de ptn ativadora 1 e NF-kb. Ativa monocitos,
macrofagos e neutrófilos e com aumento de interferon tipo I e III, diminui
produção de partículas virais. Aumenta níveis do domínio 17 e 10 da
metalopeptidase do ADAM que são protetores cardiovasculares.
*O gene ACE2 se localiza no cromosso X.
Manuela Pérez
Complicações
Maiores marcadores de lesão miocárdica como mioglobina. Coagulopatias/
trombose. Propõe-se ligação entre tempestade de citocinas e a lesão hepática,
devido elevados níveis de proteína C reativa e lifopenia (presentes em pacientes
que desenvolveram injuria hepática). Acesso ao SNC através da corrente
sanguínea ou via retrógrada neuronal que pode levar ao quadro de meningite e
encefalite com risco de morte. Possibilidade de ruptura endotelial cerebrovascular.
Sintomas mais comuns: febre, tosse seca e cansaço.
Sintomas menos comuns: dores e desconfortos, dor de garganta, diarreia,
conjuntivite, dor de cabeça, perda de paladar ou olfato, erupção cutânea na
pele ou descoloração dos dedos das mãos ou dos pés.
Sintomas graves: dificuldade de respirar ou falta de ar, dor ou pressão no
peito, perda de fala ou movimento.
Manifestações clínicas de bom prognóstico involuem em 7 a 10 dias.
Fases: viremia (até 7 dias), fase aguda (entre 7 e 10) - caracterizada pela
presença de pneumonia, A maioria evolui bem e entre 14 a 21 dias apresentam
fase de recuperação.
RT-PCR
Padrão ouro para diagnosticar a Covid-19. Constata a presença do material
genético do Sars-Cov-2 na amostra do paciente. Ideal é que seja feito na
primeira semana de sintomas, antes de completar 12 dias (período com carga
viral mais elevada). O material para análise é a secreção respiratória, colhida no
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nariz e na garganta por meio do swab, instrumento semelhante a um
cotonete. Laudos costumam sair em até 2 dias.
Sorologia
Não detecta o vírus, mas sim a presença de anticorpos. Identifica quem já teve
contato com o Sars-Cov-2. Nesse exame a amostra de sangue deve ser coletada
após 7 ou 10 dias dos sintomas. Detectam a presença dos anticorpos da classe
das imunoglobulinas-IgA, IgM (aparecem geralmente em 10 dias após a infecção)
e IgG (depois de 15 dias), mas uma característica interessante na Covid-19 é o
aparecimento desses anticorpos em um mesmo momento, o que é chamado
sincronismo. É realizado em sangue venoso, coletado por meio de uma punção do
sangue da veia do paciente para analisar em laboratório. O teste sorológico é
realizado a partir de diferentes tecnologias, como: ELISA (revela IgA e IgG), o
sorológico por quimioluminescência (CLIA) é baseado na emissão de luz produzida
por reações químicas e discrimina IgM e a eletroquimioluminescência (ECLIA)
identifica os anticorpos totais, sem fazer diferenciação entre eles. Há risco de
falso negativo se feito no início dos sintomas e falso positivo em caso de reação
cruzada (raro) diante da presença de anticorpos de outros vírus como H1N1.
Testes rápidos
Teste de imunocromatografia de fluxo lateral (nome técnico), recebe essa
denominação porque o resultado corresponde a uma alteração de cor quando o
sangue colhido entra em contato com o reagente. Amostra é obtida por meio de
uma pequena incisão na ponta do dedo e colocada num kit, com indicação visual
do resultado. Possuem menor sensibilidade, podendo apresentar alta taxa de falso
negativo.
Casos leves: assintomáticos ou não - isolamento em casa.
 São necessários dois resultados negativos (em amostras coletadas com pelo
menos 24 horas de intervalo) antes que o paciente possa ser liberado do
isolamento doméstico. Se o teste não for possível, o paciente deve
permanecer isolado por mais 2 semanas após a resolução dos sintomas.
 Febre e dor: recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.
 Tosse: aconselhe os pacientes a evitar deitar-se de costas, pois isso torna a
tosse ineficaz. Use medidas simples para auxiliar com a tosse
 Aconselhe os pacientes sobre a nutrição e a hidratação adequadas.
 A melhorar a circulação de ar abrindo uma janela ou porta (os ventiladores
podem disseminar a infecção e não devem ser usados).
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 Forneça suporte básico à saúde mental básica e psicossocial a todos os
pacientes e trate qualquer sintoma de insônia, depressão ou ansiedade,
conforme apropriado.
Casos moderados: Além de tratar sintomas, deve considerar antimicrobianos
empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana.
Casos graves:
A doença grave em adultos é definida como presença de sinais clínicos de
pneumonia associados a pelo menos um dos seguintes:
 Frequência respiratória >30 respirações/minuto
 Dificuldade respiratória grave
 SpO₂ <90% em ar ambiente
A doença grave em crianças é definida como presença de sinais clínicos de
pneumonia associados a pelo menos um dos seguintes:
 Cianose central ou SpO₂ <90%
 Dificuldade respiratória grave
 Sinais gerais de perigo
 Incapacidade demamar ou beber, letargia ou inconsciência, ou convulsões.
 Inicie a oxigenoterapia suplementar imediatamente em qualquer paciente
com sinais de emergência
 Monitore os pacientes quanto a sinais de insuficiência respiratória hipoxêmica
aguda progressiva de maneira estrita.
 Considere técnicas de posicionamento (por exemplo, sentar com apoio alto,
posição prona) e tratamento para desobstrução das vias aéreas para ajudar
na remoção de secreções nos adultos.
 A heparina de baixo peso molecular ou o fondaparinux são preferíveis à
heparina não fracionada para reduzir o contato com o paciente. A heparina
não fracionada é contraindicada nos pacientes com trombocitopenia grave. O
fondaparinux é recomendado nos pacientes com história de trombocitopenia
induzida por heparina.
Ácidos nucléicos
 Envolvem apenas o material genético do vírus (RNA ou DNA viral). É inserido
nas células humanas e assim produzem cópias de alguma proteína do vírus.
 Tecnologia NUNCA usada em alguma vacina atualmente licenciada, logo esse
tipo não possui eficácia comprovada ainda. (INOVADORA)
 Mais rápidas de serem feitas.
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BioNTech-PFIZER: 2 doses IM com intervalo de 21 dias e estocada em cadeia de
frio profundo a -70 graus Celsius. Eficácia de 95% nas condições da pesquisa.
Codifica um antígeno que se liga ao domínio receptor RBD do SARS-CoV-2.
MODERNA Inc: 2 doses IM com intervalo de 4 semanas e conservada por 6
meses a -20 graus C no freezer ou 1 mês em refrigerador 2-8 graus C. Eficácia
de 94,1%. É de 3a geração que codifica o antígeno S-2P do SARS-CoV-2.
Vetores Virais
 Utilizam um vírus como sarampo ou adenovírus e modificam geneticamente
para que produzam proteínas do coronavírus (também são enfraquecidos).
OXFORD-ASTRAZENECA: 2 doses IM com 4 semanas de intervalo e conservada
em geladeira comum 2 a 8 graus C. Eficácia preliminar de 70%, tem parceria
com a Fiocruz e governo do BR. Vacina de vetor baseada em um adenovírus de
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chimpanzé (espícula), chamado ChAdOx1 ao qual é acoplado a porção
imunogênica do coronavírus (espícula). OBS: 06/09/20 interrompeu testes
globais da vacina, pois um voluntário desenvolveu mielite transversa, depois um
jornal no BR noticiou em 21/10 que esse morreu de COVID. AstraZeneca não
quis comentar o caso, o estudo não foi interrompido e especialistas concluíram
que devia ter recebido um placebo.
CANSINO BIOLOGICS: baseada em um adenovírus chamado Ad5. (ainda não se
tem dados publicados, segundo o CFM em janeiro de 2021)
SPUTNIK V - Instituto Gamaleya: foram estudados 39 casos e em Dezembro
Russia iniciou a vacinação, mesmo sem complementar resultados. A Argentina
iniciou recentemente a vacinação com esse imunizante. É combinação de 2
adenovírus (Ad5 e Ad26), ambos desenvolvidos com um gene de coronavírus. São
2 versões com vetores virais diferentes: congelada (rAd26) e liofilizada (rAd25).
Participantes do ensaio produziram anticorpos anti spike e anticorpos
neutralizantes após 2a dose, assim como geraram respostas CD4 e CD8. Haviam
aprovado a vacina antes mesmo da Fase 3, mas condenaram a medida como
arriscada e voltaram atrás. Em dezembro obteve parceria com OXFORD para
estudos conjuntos com as 2 vacinas em esquema de associação, devido as
características similares (vacinas vetor).
JANSSEN (JOHNSON & JOHNSON): vetor de adenovírus sorotipo 26 (Ad26).
Vírus Inativado
 Existem outras vacinas desse tipo.
 Passa por processos (modificado com calor e partículas químicas) até ficar
enfraquecido e não causar a doença.
 Necessário testes de segurança EXTENSIVOS.
CORONAVAC da SINOVAC BIOTECH - BUTANTAN: 2 doses IM com 2 semanas
de intervalo e conservação em refrigerador de 2 a 8 graus C. Apontaram
redução em 78% nos casos leves e 100% de casos de morte, doença moderada ou
grave. É de 1a geração e segundo resultados preliminares de fase 2
demonstraram produção de anticorpos superior a 97%.
Outras: SINOPHARMA, COVAXIN (BARAT BIOTECH-INDIA)
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Feita à base de proteínas
 Utilizam subunidades protéicas, ou seja, proteínas do vírus são injetadas no
corpo (spike).
 Não são capazes de causar a doença, já que não possuem o material genético
do vírus.
 Costuma ser necessário adjuvantes ou múltiplas doses.
NOVAVAX (USA-MARYLAND): eficácia de 89,3% (resultado preliminar em fase
3), mas menos eficaz conra a variante detectada na África do Sul (taxa inferior
a 50%). Apontam que contra a variante original do vírus é de 95,6%.
Outras: SANOFI+GSK (continuam os estudos e adiaram para final de 2021).