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Infectologia 1 🧬 Infectologia Aula 01 - introdução a infectologia - vírus Vírus: parasitas intracelulares obrigatórios que não possuem metabolismo próprio. Portanto, utilizam o aparato enzimático da célula hospedeira para síntese de seus componentes e sua perpetuação na natureza Possuem ou DNA ou RNA Classificação epidemiológica Infectologia 2 Estrutura viral Capsídeo (proteína) + genoma (Ácido nucleico DNA ou RNA) = Nucleocapsídeo Envoltório lipídico: bicamada lipídica (externa ao capsídeo) originária de membranas celulares Envelope contém glicoproteína virais → infectividade viral Não conferem proteção extra → facilmente degradados Vírus não envelopados: rotavirus, parvovirus, adenovirus, HAV, papilomavírus Vírus envelopados: herpesvirus, ortomixovirus, flavivirus Capsídeo viral: composto de capsômeros (subunidade proteícas). Várias subunidade de uma mesma proteína ou subunidade de diferentes tipos de proteína Tipos de simetria do capsídeo: simetria icosaédrica, simetria helicoidal, simetria complexa Funções do capsídeo viral: estrutura rígida que confere proteção do genoma viral, interação de virus não-envelopados com as células, permitem o transporte viral no interior da célula, auxiliam a replicação do genoma viral Infectologia 3 Funções do envoltório lipídico: adsorção (glicoptnas se ligam aos receptores celulares), penetração do vírus na célula. Genoma viral: DNA ou RNA, haplóides ou diplóides (retrovírus) Proteínas não estruturais: assegurar a replicação do genoma, subverter funções celulares Proteínas estruturais: proteínas do capsídeo, glicoproteína de envelope Replicação viral Processo de multiplicação dos virus que ocorre no interior das células hospedeiras, com a finalidade de produzir progênie viral. É o que garante a existência e a perpetuação dos virus na natureza. A síntese dos componentes virais e altamente dependente da maquinaria celular 1- adsorção: ligação do vírus ao receptor celular, receptores celulares (proteínas, lipídeos ou carboidratos presentes na membrana celular da célula hospedeira). Ex: vírus HIV, receptor CD4, co-receptor CCR ou CXC. A primeira etapa na infecção de uma célula é a fixação à superfície da célula. A fixação se dá via interações iônicas que são independentes de temperatura. As proteínas de fixação virais reconhecem receptores específicos, que podem ser proteínas, Infectologia 4 carboidrados ou lipídios, na parte externa da célula. Células sem os receptores apropriados não são susceptíveis ao virus. A presença do receptor que determina o espectro de tropismo do virus com o hospedeiro e a patogenia 2- penetração: entrada do vírus na célula. Pode ser por endocitose mediada por receptor (vírus envelopados ou não envelopados) ou por fusão com a membrana celular (somente vírus envelopados) ou por penetração direta (somente virus não envelopados) 3- desnudamento: Separação física entre proteínas de capsídeo e o genoma viral. Pode ser desnudamento total (ex.: Flavivírus) ou parcial (ex.: Reovírus). Após o desnudamento o genoma viral fica livre no citoplasma ou núcleo da célula para o processo de replicação viral. Genoma viral → Transcrição dos genes precoces → Proteínas não-estruturais → enzimas requeridas para a replicação do genoma viral regulam a expressão do genoma viral. Param a síntese de ácido nucléico e proteínas celulares → Replicação do genoma → Transcrição dos genes tardios → Proteínas estruturais 4- maturação e brotamento Expressão gênica e replicação Aula 02 - COVID parte 1 SARS-CoV-2: 3º Coronavirus com elevado potencial patogênico a cruzar a barreira entre espécies; Vírus RNA fita simples, positivamente orientado; Envelopado; Diversas proteínas na superfície; “Spike” proteína é a responsável pela ligação ao receptor celular; Entrada na célula humana através do receptor da enzima conversora de angiotensinogênio tipo 2 Estrutura: Coronavirus apresentam RNA fita única, proteína de nucleocapsídeo, uma proteína de envelope, proteína de membrana e uma glicoproteína saliente denominada de “spike” (S) Infectologia 5 Proteína S: Tem 2 subunidades (S1 e S2); S1 subdividida em 3 domínios: A, B, C; MERS-CoV usa tanto os domínios A quanto B para entrar na célula através da ligação com o receptor DPP4 (Dipeptidil peptidase-4). Já o SARS-CoV-2 e SARS-CoV entram na célula através de interação direta com o domínio B, que se liga ao receptor da ACE2 A estrutura da proteína S em ambos SARS-CoV e SARS-CoV-2 são muito semelhantes. No entanto há 5 aminoácidos diferentes no sítio de ligação da protéina S1 no SARS-CoV-2 em relação ao SARS-Cov. Um sítio de clivagem polibásico (RRAR) está presente no local de união de S1 e subunidade S2 da proteína Spike no SARS- CoV-2. Além disso, o resíduo de prolina também é introduzido antes deste local de clivagem, e a sequência no SARS-CoV-2 torna-se PRRA (sequenciação única de proteínas em SARS-CoV-2). Esse recurso leva à adição de glicans ligados através de pontes com oxigênio para S673, T678 e S686, que flanqueiam o local de clivagem. -Receptor ACE2: Porção do RBD da proteína S Infectologia 6 Domínios ligação de receptor diferentes de SARSCoV e outros coronavirus: ligação facilitada em pneumócitos I e II Sítio de Clivagem Polibásica único em linhagens de beta coronovirus: aumento da virulência Adesão Os coronavirus entram na célula, particularmente peloos pneumócitos tipo-II através da ligação com receptores ACE-2 para o SARS-CoV-2 e CD90L para o SARS-CoV No SARS-CoV-2 o domínio de ligação do receptor da subunidade S1 se liga ao receptor ACE2, enquanto a subunidade S2 facilita a fusão entre o hospedeiro e a membrana celular viral. Os locais de clivagem da furina facilitam uma ligação muito forte da S-glicoproteína com o receptor hACE-2 de SARS-CoV-2. A clivagem de 'S' ocorre no limite entre as subunidades S1 e S2 que é de natureza não covalente. Entrada Normalmente a protease lisa a proteína presente entre as subunidades S1 e S2 após sua ligação com o receptor hACE. Esta lise faz mudanças na conformação covalente (irreversível), o que aumenta a afinidade de ligação da proteína e transforma a proteína para a fusão. Os locais de clivagem da furina e locais de ligação ao receptor modificados da subunidade S1 podem ser as razões prováveis por trás da transmissão rápida, replicação e infectividade deste vírus. Nucleocapsídeo no citoplasma Por via endocitose ou por entrada direta a partícula viral penetra na célula e o nucleocapsídeo é liberado no citoplasma -RNA-sense+ inicia de imediato a tradução/translação para 2 grandes polipeptídeos: pp1a e pp1ab Essas poliproteínas são clivadas por proteases: Papainasímile protease (PLpro) e 3C- símile protease (3CLpro) dando origem a proteínas não-estruturais: NSP1-11 e NSP1- 16 Essas proteínas serão responsáveis pela replicação do RNA viral e transcripção de proteínas, replicase e transcriptase Processo de produção viral Infectologia 7 Replicase atua na porção (1/3) do RNA viral ponta negativa (não-transcrita) passando para m-RNA-sense+ que irá fazer a transcripção em novos RNA-mensageiros para a produção de proteínas estruturais como proteína do envelope, da membrana, da Spike, hemaglutinina, etc Replicase irá reproduzir o RNA. Juntamente com as proteínas estruturais o nucleocapsídeo se une e se dirige para a membrana celular para junto com as proteínas que estão na superfície se unirem e o novo vírion ser liberado. Transmissão Como muitos vírus respiratórios, SARS-CoV-2 pode se espalhar através de pequenas gotículas liberadas do nariz e boca de um indivíduo infectado ao tossir ou espirrar. Como estimativa, um único movimento de tosse produz até 3.000 gotas. Essas gotas não caem apenas no indivíduos ao redor do paciente infectado, mas também pousarão em vários tipos de superfícies, e dependendo do tipo de superfície, o vírus é capaz de permanecer por um certo número de horas. O vírus pode ser transmitido se um indivíduotocar em um objeto ou superfície contaminada e, em seguida, tocar em suas membranas mucosas, como o nariz ou a boca. A transmissão respiratória no entanto é a mais importante. Transmissão é basicamente por gotículas respiratórias que tem entre 2 e 5 micra e são transportadas através da fala, da tosse e dos espirros. A transmissão se relaciona a quantidade de partículas virais presentes nas secreções e o período de transmissibilidade situa-se entre 1 dia antes do início dos sintomas até no máximo 12 dias após iniciado os sintomas. Tempo de incubação As estimativas para o período de incubação médio ou mediano variam de 4 a 6 dias, comparáveis para SARS-CoV (4,4 dias) e MERS-CoV (5,5). Dois estudos publicados, incluindo uma análise inicial de 291 pacientes confirmados na China, relatou o período médio de incubação de 4 dias. Cinco das nove estimativas indicaram um período médio de incubação de 5 dias. O sistema renina-angiotensina Enzima conversora de angiotensina (ACE) e ACE2 são homólogos com diferentes funções-chave para o sistema renina-angiotensina. ACE cliva a angiotensina I para gerar angiotensina II, enquanto ACE2 inativa a angiotensina II e é um regulador negativo do sistema. ACE2 também recentemente foi identificado como um potencial receptor do vírus SARS e é expresso nos pulmões Infectologia 8 Patogênese O receptor de ligação da subunidade S1 nas proteínas Spike se liga ao receptor hACE2 que estão presentes principalmente nos pulmões, particularmente pneumócitos tipo II. Isso leva à subsequente regulação negativa dos receptores hACE2. Essa regulação negativa de receptores ACE2 pode levar ao aumento da produção de angiotensina-2 (AT2) pela enzima relacionada ACE1. Aumento da produção de AT2 aumenta potencialmente a permeabilidade vascular pulmonar e pode causar lesão pulmonar. Fisiopatologia SARS-CoV-2 permite que células apresentadoras de antígeno que se ligam à célula dendrítica de um hospedeiro ativarem macrófagos, levando à reação imunológica grave resultando na liberação excessiva de citocinas pró-inflamatórias (IFN-α, IFN-γ, IL-1β, IL-6, IL12, IL-18, IL-33, TNF-α, TGFβ, etc.) e quimiocinas (CCL2, CCL3, CCL5, CXCL8, CXCL9, CXCL10, etc.) chamada de ‘tempestade de citocinas”. Esses mediadores inflamatórios danificam o revestimento das células epiteliais e atingem a circulação sanguínea onde causam danos a outros órgãos. Infectologia 9 Infectologia 10 Aula 03 - COVID parte 2 Apresentação clínica Maior parte dos pacientes são assintomáticos, em torno de 30%. Em em torno de 55- 60% apresentam apenas sintomas leves gripais, como febre, tosse, perda do paladar (ageusia), perda do olfato (anosmia), mialgias, astenia, dor de cabeça, diarreia e mal- estar abdominal. Por fim, cerca de 10-15 % dos pacientes precisam de hospitalização por apresentarem sintomas persistentes e 20-40% dos hospitalizados evoluem para formas graves da doença, principalmente uma pneumonia viral severa. Fase I: viremia alta, sintomas constitucionais e sinais clínicos Fase II: falta de ar, hipoxemia, alterações no exame pulmonar com infiltrado em vidro fosco periférico Infectologia 11 Fase III: síndrome respiratória aguda grave Estudos demonstraram maior predomínio do sexo masculino, associado também a maior quadro de gravidade Linfopenia absoluta (linfócitos totais <1000): não é bom sinal quando se mantem - causa imunossupressão - prognóstico ruim. A febre quando se mantem também é um péssimo prognóstico A proteína C reativa é um ótimo marcador Estudos mostram que a porcentagem de pessoas assintomáticas é muito grande, mas esses geralmente não criam anticorpos e ficam mais sujeitos a reinfecção A perda de paladar e olfato é praticamente um marcador de COVID A tosse persistente e a dor no peito ocorre em torno de 50% dos pacientes Odds ratio: prevalência alta de perda do olfato e do paladar → pode nunca voltar devido a lesão do nervo olfatorio Estudos mostram que dos pacientes que são internados, em torno de 30-40% morrem A mortalidade é 11 vezes maior pra quem tem mais de 80 anos Síndrome respiratória aguda grave A SRAG decorre de edema pulmonar secundário ao aumento da permeabilidade de células endoteliais alveolares, levando a hipoxemia. Está associada com a infecção por inúmeros agentes virais tais como influenza, VSR e coronavírus Paciente com: dispnéia, desconforto respiratório, saturação de O2 abaixo de 95% em ar ambiente e exacerbação da doença pré-existente Mecanismo de lesão Replicação viral alveolar (nos pneumócitos tipo 1 e tipo 2) - ação local. E resposta imune com a produção de citocinas e genômica Patogênese Infectologia 12 Mucosa ciliada da cavidade nasal (os virus ficam la e se replicam) Período de incubação: 2 a 4 dias da inoculação Autópsia: dano alveolar difuso com exsudato celular fibromixoide, descamação de pneumocitos. Relação com o tipo sanguíneo: o tipo A é o de maior risco, enquanto o tipo O é o de maior proteção Hipóxia feliz O paciente chega a emergencia normal, pois a saturação cai muito rápido e com isso o coração acelera para pegar mais oxigênio e com isso aumentar a atividade cardíaca podendo gerar danos tanto no coração quando no cérebro. O cérebro também não identifica a hipóxia porque existe o aumento da ventilação, causando uma hipocapnia e mascarando os sintomas. Por isso é extremamente perigosa. Ou seja, há ausência de dispneia e níveis baixos de O2 incompatíveis com a vida (80%) → Coração bate mais rápido para passar mais sangue → faz parada cardíaca ou arritmia ou dano cerebral agudo. Tem relação com a pco2 que altera a resposta do cerebro a hipoxia → o paciente não sente a falta de ar → risco A Hipocapnia abaixa a pressão de co2 → da uma falsa sensação para o cérebro que esta tudo bem → mascara a hipoxia Obs: Saturação de O2 menor que 90% é indicação de intubação -Hipoxemia severa gera um aumento da ventilação somente quando os valores da PaCO2 superam 39mmHg (já começa a sentir o desconforto). Se passar de 40-45 já é parada cardiorrespiratória. Po2 de 40, fr de 30 → PCR A pressão arterial de CO2 altera a resposta do cerebro à hipoxia. A tendencia quando a pessoa começa a fazer hipoxemia é ela hiperventilar, e assim ela gera a hipocapenia, por diminuir as concentraçoes de CO2 no sangue. Mas porque isso contece? Porque o cerebro tem uma sensibilidade alta ao CO2, então se ele está alto a tendencia é hiperventilar para diminui-lo, e se o CO2 estiver baixo o cerebro interpreta que está tudo bem, mesmo que o O2 também esteja baixo, e por isso a hipoxemia não é vista como uma situação de angustia respiratoria (‘’hipoxia feliz’’). Infectologia 13 Apresentações radiológicas A tomografia tem 94% de sensibilidade e boa especificidade Apresenta distribuição periférica, as áreas de vidro fosco e o espessamento dos septos interlobulares são as “marcas””do covid. Opacidade em vidro fosco evolui para consolidação periférica → brônquios confluentes e sub-pleural. Consolidações periféricas peribrônquicas confluentes e subpleurais Pavimentação em mosaico → geralmente é encontrada na fase de pico da doença (cerca de 10 dias) e é marcada pela hiperplasia intersticial pulmonar (inflamação). Infectologia 14 Padrão reticular → a prevalência aumenta com o tempo de doença, pois começa em vidro fosco e depois vira o padrão reticular. É mais comum em pacientes > 60 anos. Manifestações sistêmicas Tromboembolismo pulmonar, acidentes vasculares cerebrais agudos e injúria miocárdica Obs: a doença trombogênica se dá por conta da tempestade de citocinas que ativam a cascata de coagulação Infectologia 15 D- dímero alterado está relacionado aos casos de trombose e de quadros mais severos de covid Troponina: marcador de injúria miocárdica, está relacionado ao quadro mais severo e óbito Diagnóstico Pode pesquisar as partículas virais ou os anticorpos IgM a partir do 5º dia e igG a partir do 7º e 10º dia. O RT-PCR é o testede escolha, porém, um resultado negativo não exclui a infecção pelo virus Aula 3 e 4 - HIV (AIDS) Infectologia 16 Introdução No brasil tem o HIV-1 que penetra nas células e faz as células ficarem extremamente produtivas, produzindo em média um indivíduo produz 10 bilhões de partículas virais por dia do HIV. É um vírus diferenciado pois possui 2 fitas de RNA e uma enzima chamada de transcriptase reversa. Essa enzima transforma o RNA em DNA dentro do citoplasma, fazendo com que ele consiga ir para o núcleo e se incorporar. No núcleo, o DNA vai produzir os RNAs mensageiros e transportadores, que voltam ao citoplasma para produzirem as fitas de polimerase e a produção de RNA. Ou seja, o DNA no núcleo comanda a célula CD4 e faz ela virar uma fábrica de RNA até morrerem por apoptosis ou serem destruídas pelo CD8, acarretando em CD4-penia. Além disso, o HIV possui uma cápsula proteica p24 que é uma proteína de revestimento que faz o fechamento do Nucleocapsídeo e também uma outra glicoproteína 120 que é fundamental para a penetração do virus e ligação com o receptor CD4 da célula humana O HIV consegue ficar de forma latente nas células intestinais do sistema imune, virando um reservatório do virus uma vez que o tratamento não consegue eliminar. Cura virológica → consegue o controle virológico, mas não a cura Para o virus adentrar na célula CD4, precisa que as gp120 e gp41 se liguem nos co- receptores CCR5 e CXCR4 do CD4. Por isso, algumas drogas agem inibindo a ligação ao CCR5, mas nao conseguem inibir o CXCR4, logo, não são tão eficazes. Epidemiologia 37,9 milhões de pessoas, com uma media de 770 mil mortes em 2018, principalmente na África. Na América Latina tem em torno de 1,9 milhões de infectados e 35 mil mortes em 2018 Os números só começaram a cair depois da introdução gratuita e universal da terapia anti-retroviral, prevenção e tratamento precoce de doenças oportunistas e aumento nos serviços para diagnostico do HIV Transmissão Contato sexual, sangue e hemoderivados, ocupacional, materno-fetal, drogas injetáveis. Infectologia 17 Obs durante a gestação há maior possibilidade de transmissão sexual do vírus Obs: a cesariana diminui o risco de transmissão vertical em comparação ao parto vaginal Patogenia Ciclo viral: O virus se liga ao receptor CD4 por meio da ligação da gp120 e do co- receptor CCR5 e faz a penetração. No citoplasma, a transcriptase reversa transforma o RNA em DNA que vai se integrar no núcleo e fazer sua transcrição para formar RNA mensageiros e transportadores e exportar RNA polimerase para fazer a tradução e produção de proteínas para a montagem do RNA e posterior brotamento da célula para infectar outras CD4, Células dendríticas e macrófagos. Viremia: Os anticorpos produzidos são importantes para o diagnostico, mas tem pouca ação no controle da viremia. Qual faz esse controle são as células CTL e CD8 que identificam e destroem as células infectadas pelo HIV Marcadores virais: rna viral, p24, IgM e igg Infectologia 18 Mecanismo de perda de células CD4: O HIV transforma as células CD4 em fabricas de HIV, logo, elas vão acabar morrendo por efeito citopático do próprio vírus. Além disso, a ativação das células infectadas leva a morte induzida por apoptose e pelos CD8 (citotóxicas). Infectologia 19 História natural da doença Síndrome retroviral aguda: CD4 destruídos pelo HIV, alta reprodução. O vírus entra no corpo e o indivíduo faz uma resposta imediata → febre, rash cutâneo, dor de cabeça, dor de garganta, aumento dos gânglios. É facilmente confundida com mononucleose, CMV, dengue, gripe. A partir do Turning point (ponto da mudança), o corpo começa a desenvolver mecanismos de controle da carga viral até estabilizar e chegar no set point viral (ponto de equilíbrio). Cada pessoa tem um set point. Já é a fase crônica (latência clínica). Quando mais alto o set point, mais rápido ele evolui para a AIDS franca Fase crônica intermediária: não tem sintomas. O vírus continua replicando. Pode ter linfadenopatia generalizada persistente. Geralmente entre a fase crônica e franca podem aparecer com herpes-zóster, diarreia, perda ponderal, pneumonia, tuberculose Infectologia 20 clássica, dermatite seborreica, agudização de doenças prévias, linfopenia → tem que testar para HIV AIDS franca: aproximadamente 7 anos, CD4 em 200. A monilíase esofágica e a candidíase esfofágica é quase patognomônica de AIDS. Infecções oportunistas (candidíase esofágica, tuberculose disseminada) e neoplasias (sarcoma de kaposi) Manifestações 1- candidíase oral é marcador de imunossupressão e indica necessidade de tratamento antirretroviral 2- tuberculose ganglionar é a manifestação extra pulmonar mais frequente da tuberculose e indica AIDS em pacientes HIV+ 3- hemiparesia de instalação lenta em paciente HIV+ sugere toxoplasmose cerebral Infectologia 21 Infectologia 22 Obs: abaixo de 200 entram os oportunistas. Quando o paciente está sem tratamento é tem CD <200 ou candidíase oral tem grande chance de infecção pelo pneumocystis. O quadro é insidioso com dispneia, tosse seca, febre, hipoxemia, infiltrado inflamatório Obs: aumenta a pneumonia bacteriana por repetição, tuberculose disseminada Infectologia 23 Infectologia 24 Infectologia 25 Infectologia 26 Infectologia 27 Diagnóstico Ocorre pela detecção dos anticorpos pelo teste rápido. Ou pode ser feito pelo Elisa que detecta o antígeno p24 e anticorpos específicos anti-HIV. Marcadores de infecção: após a exposição, começa a ter virus RNA a partir de 10 dias. Porém, se tomar os antiretrovirais até 72 horas da exposição (3 dias) durante 28 dias (profilaxia pós exposição), impede que o virus penetre e se incorpore no genoma. Em torno do 8 ou 10 dia começa a ter replicação de RNA. O IgM aparece após 3 semanas e o IgG após 4 semanas. Exames complementares: sempre deve ser solicitada a contagem de CD4 e CD8, alem da carga viral, genotipagem em algumas situações, hemograma, glicemia, dosagem de lipídios, avaliação hepática e renal, teste imunológico para sífilis, rastrear hepatites virais, IgG para toxoplasmose, sorologia para HTLV-1, chagas, prova tuberculínica e radiografia de tórax são exames mais gerais que se pede geralmente na 1º consulta. Tratamento Terapia antiretroviral → Coquetel: 1º escolha → Tenofovir (TDF) + Lamivudina(3TC) + Dolutegravir. Os dois primeiros são medicações inibidoras da transcriptase reversa e o último é um inibidor da integrase. É o padrão ouro no Brasil. Profilaxia para doenças oportunistas: Bactrim, sulfa, AZT Tratamento das complicações relacionadas ao HIV: Prevenção: camisinha Vacinação: Pneumococo, meningococo, Influenza, Hepatite B Profilaxia pós exposição: Profissionais de saúde (acidentes perfurocortantes, fluidos corporais – sangue, LCR, secreções) → são 28 dias utilizando medicação retroviral (AZT, lamivudina e inadivir). Em caso de exposição sexual, deve-se tomar até 72 horas da exposição Profilaxia pré exposição: pessoas com chance de exposição ao vírus (homossexuais, trans, usuários de drogas, sexo desprotegido, frequência de relação sexual, muitos parceiros, histórico de IST). Não são todos que conseguem. Todos têm que fazer o Infectologia 28 teste antes de fazer o PrEP, pois se estiver positivo ele não faz o PrEP e sim inicia o tratamento. Infectologia 29 Infectologia 30 Obs: o AZT é utilizado, vo, durante 6 meses em recém nascido com exposição perinatal ao HIV afim de evitar a transmissão vertical. Seu principal efeito adverso é a toxicidade hematológica, causando macrocitose em mais de 50% dos lactentes Obs: para a profilaxia da transmissão vertical, a gestante deve receber zidovudina injetável durante o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão. Deve ser inserido no recém nascido também na sala de parto e mantido até até a 4 semana de vida. A via de parto indicada é cirúrgica caso a carga viral seja maior que 1000 ou desconhecida e oaleitamento materno deve ser suspenso Obs: controladores de elite → não tem os co-receptores CCR5. São resistentes a infecção pelo HIV, não apresentam sintomas ou tem uma evolução muito retardada. Porém transmitem Obs: set point viral Infectologia 31 Set point viral é a carga viral que o paciente apresenta quando ocorre a estabilização da carga viral. Observe que em um momento inicial, a carga viral sobe muito, depois ela cai até certo ponto e estabiliza. Quanto maior for o valor da carga viral nessa estabilização (set point viral), mais rápida será a progressão para AIDS Aula 5 - Sepse Elevada incidência em todo o mundo e principal causa de morte nas UTI, superando IAM, AVE e neoplasias Em tempos de covid, aumentou ainda mais Existe um problema de subnotificação e subdiagnóstico, sendo tratada apenas nos estágios avançados Aumento da incidência devido ao envelhecimento da população e disseminação de procedimentos invasivos, uso de drogas imunossupressoras A redução da mortalidade esta ligada a intervenção precoce, identificação e tratamento e antibioticoterapia apropriada Infectologia 32 A fonte de infecção de origem pulmonar é a mais frequente, seguido por abdominal e por ITU Antibioticoterapia empírica inadequada (ou o atb errado ou retardado) aumenta o risco de morte → deve ser introduzida em até 1h da chegada no hospital e geralmente usa a ceftriaxona Marcadores da cinética da sepse → em 1h a interleucina 6 ja aumenta, mas na prática não faz isso. Infecção SIRS Infectologia 33 Sepse Sepse grave (não existe mais) Infectologia 34 SDMO: síndrome das disfunções múltiplas dos órgãos Conceito de sepse: resposta desregulada ao processo de infecção → Disfunção orgânica. E o choque séptico virou um subgrupo de maior mortalidade no interior dessa resposta desrregulada Infectologia 35 SOFA: Infectologia 36 Infectologia 37 S: Sangue (plaquetas) e SNC O: Oxigenação (PaO2/FiO2) F: Fígado (bilirrubinas) A:Anúria (Creatinina e Diurese) e Arterial Pressure (Pressão Arterial Média) Choque séptico: A definição de SEPSE é: documentação/suspeita de infecção + pelo menos 2 pontos no SOFA. E a definição de CHOQUE SÉPTICO É: SEPSE + Necessidade de vasopressor para manter a pressão arterial média >65mmHg + Níveis de lactato >2 mmoL/L, mesmo após reanimação volêmica. Logo, para haver choque séptico tem que haver sepse. Infectologia 38 QSOFA Infectologia 39 OBS: A SIRS não é mais necessária para a definição de sepse, mas continua sendo importante como screening para pacientes com possível sepse Conduta: Infectologia 40 Na 1º hora: ≥ Medir Lactato Cultura nos primeiros 45 minutos para escalonar o ATB posteriormente Antibioticoterapia de amplo espectro Reposição volêmica de 30mL/kg de cristaloide na primeira hora para pacientes hipotensos ou se lactato ≥ 4mmol/L Infectologia 41 Vasopressores (noradrenalina) para manter Pressão Arterial Média ≥ 65mmHg se hipotensão persistente durante ou após infusão de fluidos. O controle da glicemia acaba sendo feito como padrão em qualquer situação Obs: em casos de choque cardiogênico, usa-se a Dobutamina em associação a noradrenalina. Pois é uma medicação ionotrópica que aumenta a contratilidade cardíaca Após essas medidas, esperamos que: Pressão Venosa Central entre 8-12mmHg Pressão Arterial Média ≥ 65mmHg e PAS >90mmHg Débito Urinário ≥ 0,5mL/kg/h Saturação venosa central ≥ 70% SatO2 > 90% Para confirmar se o paciente tem ou não infecção, pôde-se solicitar a procalcitonina, pois a procalcitonina é um ótimo marcador de infecção bacteriana, já que ele se eleva bastante em infecções bacterianas e não se eleva ou se eleva pouco em infecções virais ou não bacterianas. Logo, seria um bom aliado para identificar se o paciente Infectologia 42 possui ou não um quadro infeccioso bacteriano. Gostamos de pensar que a PROcalcitonina é PROfissional em identificar infecção bacteriana. Como escolher o ATB? I. Infecções do trato genitourinário penso mais em germes gram negativos, como a E. coli. Logo, Devo optar por cefalosporinas de 3ª geração ou Quinolonas via endovenosa. II. Infecções de pele devo pensar em germes gram positivos como o S. aureus. Logo, devo optar por Oxacilina ou, se MRSA, por Vancomicina. III. Pacientes com Fibrose Cística tem como principal agente infeccioso em quadros pulmonares a Pseudomonas. Logo devo optar por cefalosporinas de 4ªgeração, que cobrem Pseudomonas IV. Pacientes com infecção de origem presumivelmente hospitalar tem como principais agentes gram negativos multirresistentes como Klebsiella, Pseudomonas e Acinetobacter. Logo, devo optar por Cefalosporianas de 4ª geração ou Piperacilina + Sulbactam. Aula 6 - Sífilis É uma doença crônica, transmitida sexualmente, afetando um número estimado de 36 milhões de pessoas no mundo Estudos de estimativa de prevalência da sífilis: gestantes e cortadores de cana → alta prevalência nesse grupo, em outros grupos maior ainda. Programas de intervenção: redução da prevalência, da incidência, do HIV e da sífilis congênita Redução da taxa de sífilis com screening anual em trabalhadoras do sexo é de até 80% e reduz até 40% nos clientes Estudos mostram que o diagnostico de sífilis em gestantes tem acontecido predominantemente no 3º semestre (tardios), aumentando a transmissão vertical ou o tratamento na hora do parto e do bebe. Essa sífilis geralmente élatente Existe uma ponte da sífilis para o HIV? Estudo de coorte retrospectivo (7 anos) diz que em homossexuais com sífilis tem um maior risco de adquirir o HIV em menos tempo Infectologia 43 que os heterossexuais Sífilis primária Cancro duro (úlcera indolor) → pênis, vagina, vulva, ânus Pouco diagnosticado pois é indolor e é confundido com verruga O primeiro teste imunológico a se tornar reagente em torno de 10 dias da evolução do cancro duro é o FTA-Abs, seguido pelos outros testes treponêmicos e não treponêmicos (VDRL) Para o diagnóstico precoce, pega um pouco da lesão e analisa na lâmina Sífilis secundária O diagnóstico presuntivo é baseado na presença de lesões típicas na pele e mucosas que costumam ser exuberantes nessa fase. As lesões são pleomórficas, podem ser eritematosas, descamativas, psoriáticas e não causam dor e nem prurido. Atingem principalmente a palma das mãos e a planta dos pés. O treponema ganha a corrente sanguinea e faz a treponenemia → cursando com manifestações sistêmicas, depois de 4 a 8 semanas, como: febre, dor muscular (mialgia), aumento dos gânglios (linfadenomegalia), mal-estar e cefaléia, pápulas eritematocastanhas, condiloma plano, alopecia e madarose - lembra a síndrome monolike Na sífilis secundária todos os testes que detectam anticorpos são reagentes. Nesse estágio é esperado encontrar títulos altos nos testes quantitativos não treponêmicos (VDRL) e a confirmação ocorre por meio dos testes treponêmicos (ELISA, FTA-ABS, IFI) e não treponêmicos (VDRL) Lues maligna → forma mais grave Sífilis terciária A sífilis terciária atinge a pele (nódulos, tubérculos, placas ulceradas e gomas) e órgãos internos como aorta ascendente, sistema nervoso central e coluna (tabes dorsalis). As gomas são lesões necróticas circundadas por processo inflamatório e fibrose, Infectologia 44 frequentemente ulceradas, em regiões da genitália, ânus e região. Iniciam com nódulos subcutâneos que evoluem para úlceras com base necrótica brancoamarelada e podem regredir e reaparecer de forma intermitente ao longo de anos, algumas vezes de forma simultânea a episódios recorrentes de sífilis secundária Neurosífilis: paralisia generalizada (PARESIS) → trata com penicilina cristalina parenteral P → Personalidade (labilidade e paranoias) A → afetividade R → reflexos (hiporreatividade) E → eyes (olhos com pupila de Argyll Robertson) S → sensório (ilusões, delírios, megalomania) I → intelecto (perda da memória recente) S → speach (linguagem) sífilis congênita A transmissãovertical pode ocorrer em qualquer fase da gestação ou estágio clínico da infecçao materna e durante o parto, se houver lesões genitais maternas. Quanto mais recente a infecção mais treponemas estarão circulantes mais gravemente o feto será afetado. Infecção antiga → formação progressiva de anticorpos pela mãe atenuará a infecção do concepto, lesões mais tardias na criança. Transmissão direta do T. pallidum por meio do contato da criança com o canal de parto ou períneo (transmissão perinatal), se houver lesões genitais maternas (cancro duro, condiloma plano). A sífilis congênita causa alterações no esmalte dentário, palato oval, sinal de Wimberger, nariz em sela, queratite intersticial (pode levar a cegueira).A tríade de Hutchinson formada pelos dentes de Hutchinson (molares em amora e incisivos medianos deformados em forma de fenda), ceratite ocular intersticial (inflamação de córnea) e surdez é encontrada como manifestação da sífilis congênita, particularmente da fase tardia da doença. O diagnóstico é pela pesquisa direta do T. pallidum em material coletado de lesão cutâneo mucosa, secreção nasal, assim como de placenta e de cordão umbilical. Pode ser feita também pela reação em cadeia da polimerase (PCR) → Amplificação do DNA do T. pallidum no sangue, líquor ou em tecidos. Pode Infectologia 45 ser por VDRL em recém-nascidos com títulos superiores ao da mãe (mais de duas diluições) têm suspeita de sífilis congênita. Recém-nascidos com testes não reagentes, mas com suspeita epidemiológica, devem repetir estes testes com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade. O FTA-Abs tem uso limitado em recém nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentária Segundo o Ministério da Saúde, toda gestante com VDRL positivo e > ou = a :8 deve ser considerada como portadora de sífilis em atividade, e devemos iniciar prontamente o tratamento. Como a paciente está assintomática e o diagnóstico foi apenas sorológico, devemos considerar commo sífilis de duração indeterminada e prescrever 3 doses de penicilina benzatina (considerada a droga de escolha) via intramuscular, com intervalo semanal, totalizando uma dose de 7,2 milhões de UI. A sífilis na gestação deve ser notificada. Para considerar a paciente adequadamente tratada, o parceiro também deve ser convocado e medicado, uma vez que é uma doença de transmissão sexual. O controle de cura da sífilis é feito mediante dosagem do VDRL. Os testes treponêmicos podem nunca negativar, não servindo para controle de cura. RN, filho de mãe que não fez tratamento para sífilis e que só foi diagnosticada no momento do trabalho de parto. Nestes casos, o RN deve ser submetido à realização de VDRL do sangue periférico, hemograma, radiografia de ossos longos e punção lombar para análise do líquor. A questão trouxe o resultado da avaliação liquórica que nos permite dizer que há neurossífilis (Qualquer um dos seguintes = VDRL reagente, celularidade > 25 células/mm3 ou proteínas > 150 mg/dl. Diante disso, o tratamento deve ser feito com penicilina cristalina por 10 à 14 dias Aborto, morte intraútero e/ou perinatal são manifestações clínicas comuns da maioria das infecções congênitas, inclusive a sífilis. Cicatriz sorológica: É termo utilizado para as situações em que a pessoa, comprovadamente tratada, apresenta queda da titulação em duas diluições, mais ainda mostra reatividade nos testes. Nesses casos, os testes treponêmicos tendem a ser reagente, e os testes não treponêmicos quantitativos apresentam baixos títulos (menor igual1:4) Diagnóstico laboratorial: os testes treponêmicos apontam para produção de anticorpos para o treponema pallidum. Infectologia 46 Teste rápido (treponêmico) → IGG e IGM. É fácil, rápido e mostra positividade se o paciente teve ou tem sífilis em atividade. Outros testes confirmatório são: quimioluminescência, FTA-ABS e IFI. Testes não treponemicos → VDRL (detecta o aumento da cardiolipina). Não é especifico pra sífilis, mas em positividade indica atividade do vírus. São importantes para definir a atividade da doença e acompanhar o tratamento. Obs: A pesquisa direta (campo escuro) de material colhido da lesão ulcerada durante a sífilis primária ou punção de linfonodos é o padrão-ouro para diagnóstico da sífilis. Obs: O CMIA (ensaio imunológico quimioluminescente magnético) é um teste treponêmico para rastreio de sífilis. Caso seja positivo, devemos solicitar um teste não treponêmico (VDRL) aliado a outro treponêmico diferente (FTA-Abs ou TPHA). Interpretação: Se o teste rápido for + e o VDRL não reagente → teve sífilis e curou Se o teste rápido for + e o VDRL reagente → tem sífilis em atividade e tem que tratar. Dependendo dos títulos (menor do que 1:8) e do tratamento prévio pode representar cura, pois a diluição vai diminuindo aos poucos e quando menor a diluição, menor atividade do vírus Infectologia 47 Avaliar outras doenças: faz teste rápido para HIV, HBV, HCV, avaliar a presença de HPV e avaliar corrimentos (gonococo, clamídia e ureaplasma) Paciente com coinfecção HIV/sífilis lembrar sempre da possibilidade de acometimento do SNC, mesmo quando paciente sem queixas neurológicas. Assim, deverá ser colhido LCR do paciente com dosagem do VDRL, qualquer alteração liquórica indicará internação deste paciente para tratamento com penicilina cristalina. Caso não haja alterações na análise do LCR, paciente poderá ser tratado conforme a fase (primária) com penicilina benzatina via IM ambulatorialmente. Acompanhar queda no VDRL: VDRL a cada 3 meses no primeiro ano do tratamento VDRL a cada 6 meses no segundo ano do tratamento Queda de 2 a 3 diluições a cada 4 meses em sífilis primaria e secundaria Queda de 2 diluições a cada 6 meses em sífilis latente e neurosífilis Porque a sífilis continua a ser um problema de saúde pública? → doença de notificação compulsória Baixa conscientização do risco e do uso de preservativos em populações heterossexuais Necessidade de monitoração das taxas de sífilis em grupos populacionais variados Ausência de screening repetidos Diagnóstico tardio no pré natal e puerpério Tratamento iniciado tardiamente Ações: Screening repetidos com teste rápido para sífilis Melhoria no cuidado pré-natal com screening para sífilis no 1º trimestre Tratamento imediato naqueles testados positivos com teste rápido, enquanto aguarda o restante do rastreamento Infectologia 48 Tratamento imediato da parceria sexual do caso índice Identificação de pessoas de risco: Indivíduos com menor escolaridade Heterossexuais Jovens com <25 anos Parceiros múltiplos (>6 nos últimos 12 meses) Contato sexual com pessoas com sífilis Trabalhadoras do sexo Tratamento: Aula 7 - Drogas antimicrobianos Infectologia 49 Antibióticos → qualquer substância natural ou sintética, capaz de inibir ou destruir micro-organismos. Requerem ação em alvos do patógeno que diferem da célula humana. As bactérias tem inúmeros alvos como a parede celular e os ribossomo. Já os virus e patógenos eucarióticos são mais difíceis de tratar devido a dificuldade de se atingir esses alvos. Espectro de drogas antimicrobianas: Amplo espectro → eficazes contra mais de uma categoria de patógenos (gram- e gram+) → tetraciclina Espectro reduzido → eficaz contra um tipo de categoria (gram+ Ou gram-) → vancomicina Resistência antimicrobiana: O uso de antibióticos gera fatores seletivos que selecionam os patógenos que resistem à essa exposição por resistência, por meio de mutações das próprias bactérias. As formas de minimizar esse problema são: Administrar o antibiótico na dose e na duração prescrita, pois a suspensão prematura permite que patógenos mais resistentes sobrevivam Combinação de antibióticos: reduz a chance de emergencia de resistencia na terapia empírica. Usado em certas situações pois aumenta riscos de eventos adversos Mecanismos de resistência: A resistencia a um antimicrobiano é geralmente obtida através da aquisiçãode genes de resistência ou mutação cromossômica. A aquisição geralmente é por transformação, conjugação e transdução Os genes de resistência podem ser: Enzimas que degradam o antimicrobiano Bombas que rapidamente expelem a droga de dentro do microorganismo Infectologia 50 Barreiras que resistem a penetração da droga Modificações moleculares que previnem a ligação da droga ao sítio de ação Alvos antimicrobianos: Uma variedade de sítios podem ser alvos das drogas antimicrobianas sem lesar as células humanas Parede celular pasteuriano (peptiodeoglicanos) Síntese protéica (ribossomo procariótico diferem dos eucarióticos) Membrana plasmática (alvos específicos nas membranas bacterianas) Síntese de ácido nucleico (polimerase DNA e RNA) Inibidores metabólicos Drogas com ação na parede celular: Inibidores da síntese de peptidoglicanas: penicilinas e derivados: (possuem o anel beta-lactâmico). Tem as naturais (penicilina G e V, que possuem um espectro reduzido e estão mais sujeitas a degradação) e as sintéticas (oxacilina e ampicilina, que possuem maior espectro e são mais resistentes a degradação). O mecanismo de ação é pela penetração nas bactérias, interferência na síntese de peptideoglicanas fazendo com que as bactérias fiquem sem essa camada de proteção e acabem morrendo por osmose devido a alterações da parede celular. A defesa dessas bactérias é a produção das penicilinases (b-lactamases) que degradam o anel beta lactâmico. Cefalosporinas: inibe a síntese de peptidoglicanas tal como a penicilina e também são resistentes a penicilinases, entretanto, são vulneráveis a outros tipos de enzimas. São exemplos a vancomicina e bacitracina Drogas com ação na síntese protéica (ação nos ribossomos): Tetraciclina → bloqueiam a ligação tRNAs aos ribossomas Cloranfenicol → bloqueiam a formação da ligação peptídea Infectologia 51 Aminoglicosideos → impede a leitura do mRNA Inibidores da síntese de ácidos nucleicos: Rifampicina→ inibe a transcrição bacteriana (síntese de mRNA). Penetra nas células humanas, eficaz contra bactérias intracelulares incluindo micobactérias Quinolonas → (Ciprofloxacina), inibe a DNA girase (replicação do DNA). Possuem amplo espectro Drogas com ação na membrana celular: Polimixina B → altera a membrana plasmática. É especialmente eficaz contra bactérias gram - Inibidores metabólicos: Algumas drogas seletivamente inibem processos metabólicos nas bactérias Sulfonamidas → inibem a síntese de ácido fólico a partir do PABA (ácido para- aminobenzoico). Difere da síntese de ácido fólico nos animais. Tem efeito bacteriostático e os seus compostos sintéticos tem amplo espectro de ação Drogas antimicobacterianas: Micobacteria são alvos difíceis devido a sua característica de membrana externa contendo ácidos micólicos (álcool-ácido resistentes) e por serem patógenos intracelulares. Algumas drogas eficazes são: Rifampicina → penetram na membrana externa e inibem a transcrição Isoniazida → diretamente inibe a síntese de ácido miocólico Limites das drogas antivirais Vírus são difíceis de tratar por várias razões: 1- Os virus usam processos metabólicos das células hospedeiras Infectologia 52 2- Vírus são patógenos intracelulares (a droga deve penetrar a célula) 3- Vírus podem permanecer latentes (há pouco que uma droga possa fazer no combate a um provírus) 4- Vírus podem fazer mutações com rapidez (os alvos moleculares podem mudar) Alvos das drogas antivirais: Enzimas específicas de vírus → transcriptase reversa, integrase (insere DNA viral no DNA hospedeiro), proteases (processa as proteínas virais) Replicação do DNA viral, transcrição Fusão de vírus envelopados → a maioria dos vírus envelopados ganha acesso através de fusão com a membrana celular Análogos nucleosídeo, nucleotídeos Muitas drogas antivirais são análogas de nucleosídeo (açúcar + base) ou nucleotídeos (açúcar + base + fosfato). Estas, incorporadas ao DNA ou RNA, funcionam como “terminados de cadeia”, prevenindo alongamento de cadeia O aciclovir é uma droga antiviral análoga ao nucleosídeo guanosina Mecanismo de ação do aciclovir: timidina cinase (TK) fosforila nucleosídeos para produzir nucleotídeos para uso na replicação do DNA. O TK viral fosforila o aciclovir que é incorporado no DNA pela polimerase viral bloqueando o alongamento do DNA Inibidores de enzimas: Algumas drogas se ligam a enzimas virais e inibem suas ações: Inibidores protease → para muitas proteínas virais serem inseridas nas novas partículas virais, elas devem ser quebradas por proteases virais especificas. Os inibidores de proteases podem impedir a maturação viral. Inibidores da transcriptase reversa → diferente dos terminadores de cadeia, algumas drogas inibem diretamente a ação da enzima. Previnem a conversão do Infectologia 53 RNA em DNA. Desafios no tratamento de patógenos eucarióticos: Diferente das bactérias, os eucarióticos tem menos diferenças das células humanas (ribossomas e outros processos metabólicos são semelhantes aos nossos). Por essa razão, há menos drogas para tratar essas infecções e os alvos são mais específicos Drogas antifúngicas: Células fúngicas diferem das células de animais mamíferos em alguns pontos, provendo alvos para tratamento Paredes celulares feitas de quitina → são alvos para a classe de drogas das equinocandinas Membranas celulares tem ergosterol ao invés de colesterol → as drogas da classe polienes, agem criando furos no ergosterol e as da classe azoles, agem na síntese do ergosterol. Drogas no tratamento de protistas e helmintos: Quinina → obtido da cinchona, usado no tratamento da malária Metronidazole → usado no tratamento do trichomonas vaginalis e giardias intestinalis. Inibem o metabolismo anaeróbico Ivermectina → produzido pelo streptomyces avermectinius. Paralisa e mata os nematodos Aula 8 - Dengue Introdução: A dengue é a doença transmitida por artrópodes mais comum no Brasil. Tem um tempo de incubação médio entre 4 a 10 dias. Infectologia 54 Os sintomas da dengue duram de 2 a 7 dias. Muitos indivíduos com dengue podem apresentar-se com febre isolada, associada ou não a mialgias que podem se manifestar como uma dor nas costas, sem outros sintomas. E é por isso que em situações epidêmicas (de surtos), um paciente é considerado como suspeito para dengue se apresenta pelo menos um quadro febril inespecífico, sem achados segmentares (tais como dor de garganta, tosse, ou dor ao urinar) Crianças menores de 15 anos geralmente apresentam-se como uma síndrome febril não especifica, que pode ser acompanhada por exantema Fisiopatogenia: A biópsia das lesões de pele em pacientes com dengue não fatal e não complicada revela anormalidade dos pequenos vasos sanguíneos, com aumento de volume endotelial, edema perivascular e infiltração de células mononucleares. O mecanismo fisiopatológico da dengue decorre de: lesão endotelial direta pelo vírus, produção de anticorpos que reagem com o endotélio vascular, lesão por produção de TNF-alfa dos macrófagos, produção de quimiocinas dos mastócitos Produção de várias citocinas por monócitos Tudo isso leva ao aumento da permeabilidade vascular e endotelial, com consequente extravasamento de líquido intravascular (soro e plasma) para o terceiro espaço. A medida que o dano vascular progride, maior é o extravasamento, com consequente saída de proteínas (hipoproteinemia, levando a edemas), saída de hemácias (levando a petéquias e sangramentos), com redução progressiva do conteúdo intravascular e finalmente choque e hemorragia. O vírus da dengue pode danificar o endotélio vascular através de múltiplos mecanismos, incluindo fatores vasoativos de monócitos e linfócitos, e de células extravasculares, como mastócitos e macrófagos teciduais. Vários fatores produzidos por células T, monócitos, macrófagos e mastócitos tem sido propostos para aumentar a permeabilidade vascular, incluindo o fator de necrose tumoral(TNF), IL-1b, IL-6, Infectologia 55 CXCL8 (IL-8), fator de inibição da migração de macrófagos (MIF), CCL2 (também conhecido como MCP-1), HMGB-1 e metaloproteinases Imagem: O virus entra pela pele e infecta a célula epitelial para se reproduz lá dentro. Lá ele mata a célula, seja diretamente, seja por alterações no núcleo levando ela a sofrer apoptose, matando os virus que estão dentro dela. Essa série de alterações leva ao aumento da permeabilidade vascular, causando os danos ja conhecidos. Ele infecta também os macrófagos, através do recrutamento de químiocinas que liberam TNF que age nas células epiteliais aumentando também a permeabilidade, lesionando o endotélio. Fazendo com que extravase liquido para o terceiro espaço e ocorra posteriormente a depleção do volume intravascular. Começa saindo soro e plasma e depois o sangue, gerando petequias na pele. Infectologia 56 Imagem: A célula quando é atingida tem alteração na permeabilidade vascular, gerando a perda de soro e perda de plasma, causando a perda de liquido para o terceiro espaço. Isso faz com que o paciente se manifeste com ascite e edema de MMII. Posteriormente ocorre também perda de células como leucócitos e também hemácias. A gravidade da dengue é proporcional ao grau de vazamento pelos vasos sanguíneos. Se for pequeno o vazamento, sai o soro Se for maior, saem proteínas e o plasma Se for maior, saem as células Se for maior ainda, saem as hemácias Portanto, conclui-se que a dengue é uma doença de vazamento Dengue clássica: Apresenta-se com pródromo de calafrios, exantema cutâneo, (incluindo rash máculo- eritematoso, petequial ou morbiliforme), rubor facial (que pode durar de 2 a 3 dias), Infectologia 57 cefaleia retroorbitária, mal-estar e astenia. Evoluindo com um quadro de febre alta (39- 40 graus) de inicio súbito, dores musculares e articulares, nauseas e linfadenopatia satélite. Infectologia 58 Imagem: exantema mobiliforme Infectologia 59 Quadro comparativo das arboviroses: Prova do laço: Medição indireta da permeabilidade vascular capilar. Para fazer a prova do laço deve- se desenhar, no antebraço, um, quadrado com area de 2,5 x 2,5cm. Depois, avaliar a pressão arterial do paciente com o esfignomanômetro e insuflar novamente o manguito do esfignomanômetro até o valor médio entre a pressão máxima e a mínima (é feito o cálculo pela fórmula: pressão arterial máxima + pressão arterial mínima dividido por 2), depois de insuflar na pressão media esperar por 5 minutos nessa posição e depois desinsuflar o manguito e deixar o sangue circular por pelo menos dois minutos. Se Infectologia 60 aparecerem mais de 20 pontos vermelhos no quadrado desenhado é indicativo de dengue Sinais de alarme: São manifestações da gravidade dos distúrbios vasculares e sistêmicos Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e continua Vômitos persistentes Acúmulo de líquido (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico) Hipotensão postural e/ou lipotimia Hepatomegalia maior do que 2cm abaixo do rebordo costal Sangramento de mucosa Letargia e/ou irritabilidade Aumento progressivo do hematócrito Infectologia 61 Dengue grave: Representa o espectro mais grave de manifestação da doença Choque → ocorrendo quando um volume crítico de plasma é perdido através do extravasamento, geralmente ocorrendo entre os dias 4 e 5 da doença, e frequentemente precedido por sinais de alarme Acúmulo de líquidos com desconforto respiratório Sangramentos graves Disfunções orgânicas envolvendo o coração, pulmões, rins, fígado e SNC Choque: O quadro mais importante a ser diagnosticado é o do choque compensado, pois nessa fase o doente necessita de apoio hídrico e eletrolítico mas não tem ainda sinais graves do choque. Nessa fase, o doente tem taquicardia, extremidades frias, pulso fraco e filiforme, redução da pressão de pulso (<20mmHg) que é a diferença entre a PAS e a PAD. Esse paciente frequentemente apresenta-se também taquipneico e oligúrico (<400-500ml/dia ou 20ml/hora em pacientes adultos) Obs: não esquecer de medir o enchimento capilar Diagnóstico laboratorial: Específicos NS1 → positivo a partir do primeiro dia ate o sexto dia de sintomas IgM → positiva a partir do quinto ou sexto dia de sintomas até o decimo ou decimo segundo dia IgG → positiva a partir do nono ou decido segundo dia de sintomas e persiste por toda a vida Rt-PCR → para dengue nos primeiros 10 dias Inespecíficos Infectologia 62 Exames: Hemograma completo Na+, K+, uréia, creatinina Albumina TGO, TGP, FA, GGT, bilirrubinas TP, TTPA Fibrinogênio Produtos de degradação da fibrina RX de tórax para avaliação de derrame pleural e aumento da área cardíaca (derrame pericárdico) USG de abdome para avaliação de liquido livre na cavidade abdominal e espessamento da parede da vesícula biliar Obs: Muitos pacientes com dengue fazem um quadro de colecistite aguda alitiásica (sem cálculo) Infectologia 63 Classificação de risco: Manejo do paciente com suspeita de dengue: O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais e de alarme, das intervenções adequadas para cada estágio da doença, da necessidade de re-estadiar os casos adequando a conduta médica e por isso é fundamental o exame físico repetido. Deve-se levar em consideração grupos especiais para o manejo: Lactentes menores do que 2 anos Adultos maiores de 65 anos Gestantes Pacientes com asma Diabetes mellitus Hipertensão arterial Cardiopatas Pneumopatas Pacientes com disfunção renal ou hematológica Deve-se estar ainda mais atento aos sinais de alarme Grupo A Infectologia 64 Caso suspeito de dengue, não pertence a grupos especiais de atenção e não possuem sinais de alarme Deve-se orientar hidratação oral e repouso e prescrever paracetamol ou dipirona. Não deve-se utilizar AAS ou AINES Grupo B Caso suspeito de dengue, ausência de sinais de alarme, apresenta sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva) ou pertence a grupos especiais de atenção ou pacientes que possuem comorbidades Infectologia 65 Deve-se orientar hidratação e repouso, prescrever paracetamol ou dipirona, não utilizar AAS ou AINES e deve-se fazer o acompanhamento em leito de observação até os resultados dos exames laboratoriais para fazer a evolução na unidade. Obs: o modelo de hidratação é o mesmo usado para o grupo A. Grupo C Caso suspeito de dengue e com presença de sinais de alarme Para os pacientes do grupo C, o mais importante é iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, independente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares Infectologia 66 Grupo D Caso suspeito de dengue e com presença de sinais de choque (taquicardia, PA convergente, enchimento capilar lentificado (<2seg), extremidades distais frias, pulso filiforme, hipotensão arterial, extravasamento de líquidos com insuficiência respiratória) ou sangramento grave ou disfunção grave de órgãos (coração, SNC) Deve-se fazer reposição volêmica em adultos e crianças. Iniciar imediatamente a fase de expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica ou ringer lactato: 20ml/kg em até 20 minutos, em qualquer nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares Obs: deve ser feita uma reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas. Estes pacientes necessitam ser continuamente monitorados. Deve-se repetir a fase de expansão até 3 vezes (60ml/kg/h → 10ml/kg/h). Se houver melhora clínica e laboratorial após as fases de expansão, retorna para a fase de expansão do grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo. Obs: estes pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI até estabilização (mínimo 48h), e após estabilizaçãopermanecer em leito de internação. Persistência do choque: se o hematócrito estiver em queda e houver persistência do choque, deve-se investigar hemorragias e avaliar a coagulação. Deve-se passar para o uso de drogas vasopressores como a noradrenalina de forma mais rápida se houver persistência do choque após hidratação vigorosa. Uso de hemoderivados: Infectologia 67 Obs: HT em queda, hemodinâmica normalizada → se o hematócrito estiver em queda com resolução do choque e ausência de sangramentos, porém o paciente está com desconforto respiratório ou insuficiência cardíaca, deve-se avaliar sinais de hiperhidratação. Deve-se tratar com a diminuição importante da infusão de líquidos, uso de diuréticos e drogas ionotrópicas, quando necessário. Indicações para internação hospitalar: Presença de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave ou comprometimento grave de órgão (grupo C e D) Recusa na ingesta de alimentos ou líquidos Comprometimento respiratório, hepático, renal ou no SNC Comorbidades descompensadas como DM, HAS, ICC, uso de dicumarínicos Indicações de alta hospitalar: Estabilização hemodinâmica por pelo menos 48 horas Quadro clínico sem sinais de gravidade Hematócrito corrigido por pelo menos 24 horas Infectologia 68 Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3 Aula 9 - esquistosomose A esquistosomose é a infecção causada pelo S. Mansoni e seus hospedeiros intermediários são moluscos do gênero biomphalaria. Epidemiologia: os estados no nordeste (Bahia, minas e região litoranea de Sergipe) são as areas mais afetadas Historia natural da doença: A esquistossomose mansoni é uma infecção causada por um trematódeo do gênero Schistosoma. Pode infectar tanto roedores quanto primatas não humanos, contudo os seres humanos são seu reservatório de mamíferos predominante. Apresenta dimorfismo sexual na fase adulta, possui o corpo achatado dorso-ventralmente e instalando-se no sistema venoso mesentérico do seu hospedeiro em contrafluxo, onde depositam os ovos que chegam até o fígado e entopem os capilares portais, causando obstrução do sistema porta, aumentando a pressão e levando a hipertensão portal, varizes esofágicas. A fêmea mede cerca de 1,5 cm, possui o tegumento liso e uma cor mais escura devido ao ceco com sangue semidigerido. O macho mede cerca de 1 cm, tem o tegumento coberto por tubérculos e espinhas e um canal ginecóforo para albergar a fêmea e fecundá-la. A transmissão da doença ocorre pelo contato do homem com águas onde existam moluscos planorbídeos do gênero Biomphalaria infectados. O ciclo biológico de S. mansoni apresenta uma alternância de gerações entre o hospedeiro intermediário, moluscos do gênero Biomphalaria spp, e os hospedeiros definitivos vertebrados, dentre eles o homem. inicia-se quando as fezes de indivíduos contaminados, contendo ovos do parasito, entram em contato com a água doce Os ovos, em contato com a água, eclodem, liberando miracídios, que são a forma infectante do hospedeiro invertebrado. Os miracídios infectam os caramujos susceptíveis e cada miracídio se transforma em esporocistos primários. Cada um destes, por poliembrionia, origina 150 a 200 esporocistos secundários, que migram para as glândulas digestivas e ovotestis do caramujo, originando as cercárias, que serão liberadas na água Infectologia 69 Infectologia 70 Infectologia 71 Desenvolvimento do molusco: o miracídio penetra no molusco e se transforma em esporocisto primário, vai originar esporocistos secundários que depois vão originar as cercárias. Ou seja, o caramujo vira uma fábrica de cercárias (liberam muuuuitas cercárias que são a forma infectante do hospedeiro vertebrado). Essas cercárias caem na água e penetram ativamente na pele humana. Ao penetrar elas perdem a causa e transformam-se em esquistossômulos. Estes, migram para os pulmões em cerca de 7 dias após a penetração e posteriormente para o sistema porta. Após a maturação,aproximadamente 45 dias após a infecção, os vermes adultos se alojam no plexo mesentérico e vivem por vários anos, podendo viver até 20 anos no hospedeiro definitivo Infectologia 72 O ciclo se completa com a postura de ovos pela fêmea, aproximadamente 300 ovos por dia. Uma parte dos ovos é eliminada com as fezes. Contudo, cerca de dois terços dos ovos ficam retidos na mucosa intestinal e outros alcançam os ramos da veia porta intra- hepáticos onde, após ficarem impactados em posição pré-sinusoidal, desencadeiam uma reação inflamatória granulomatosa. Estabelece-se, assim, um processo obstrutivo para o fluxo portal intra-hepático, levando à hipertensão portal, dependendo da quantidade de ovos e da fibrogênese que se estabelece nos granulomas. Obs: eles são nutridos pelas hemácias do nosso corpo e tem uma vida medias de 3 a 10 anos Infectologia 73 Manifestações clínicas: Do ponto de vista clínico, pode-se identificar na esquistossomose duas fases: uma fase aguda e outra crônica. A fase aguda inicia-se pela penetração das cercárias (dermatite cercariana) na pele e abrange eventos como a passagem dos esquistossômulos pelos pulmões, a localização dos vermes adultos em veias do sistema porta e o início da postura dos ovos, causando dor abdominal, diarreia e febre de Katayma. Além disso, no leucograma mostra uma marcante eosinofilia. Esse verme cria uma película invisível ao sistema imune, fazendo com que ele não o reconheça e faça anticorpos. Logo, a reação inflamatória se dá com os ovos. A fase crônica representa as manifestações patológicas e clínicas decorrentes da localização dos ovos nos tecidos, da reação inflamatória específica em torno dos mesmos e da ação de antígenos, seja dos vermes adultos ou dos ovos, nos tecidos, principalmente complexados com anticorpos. Infectologia 74 Infectologia 75 Fase aguda Na esquistossomose aguda ocorre uma reação de hipersensibilidade sistêmica desencadeada pela migração de esquistossômulos e ovos. Ocorre em indivíduos expostos às cercárias pela primeira vez e por isso é, mais frequentemente, observada em recrutas militares, membros de congregações religiosas, ecoturistas e pessoas que tenham contato com coleções hídricas com finalidade recreativa. Crianças que nascem e moram em áreas endêmicas podem apresentar sinais clínicos de esquistossomose aguda, que podem ser semelhantes aos de outras doenças que incidem nessa faixa etária em comunidades rurais. No entanto, os mesmos poderão estar ausentes em função de anticorpos maternos anti-Schistosoma adquidridos ao longo da gestação. Uma variedade de manifestações clínicas pode aparecer durante essa fase: dermatite cercariana, febre acompanhada de delírio (a temperatura amiúde atinge 39 graus não sendo contínua), calafrios, mialgias, artralgias, tosse seca, diarréia, cefaléia, sudorese, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, pneumonia, podendo ocorrer rigidez de nuca, coma, morte em infecções intensas. Os sintomas costumam desaparecer entre duas a 10 semanas, porém podem persistir e causar morte em infecções mais graves. Nessa fase o exame de sangue revela leucocitose, alcançando até 50.000 leucócitos por mm3, e eosinofilia de 20 ou 30%, podendo ultrapassar 70%. As globulinas se elevam à custas da fração gama, e a velocidade de sedimentação das hemácias está aumentada. O mielograma mostra hiperplasia da série eosinofílica. A forma aguda da doença tem sido negligenciada, mal diagnosticada, subestimada e subnotificada em áreas endêmicas. Fase crônica Na fase crônica, aparecem os sinais e sintomas de evolução da infecção em diversos órgãos, com níveis de gravidade bastante variáveis. A reação granulomatosa ao redor dos ovos é a principal causa das alterações teciduais e funcionais na esquistossomose. As manifestações clínicas variam a depender da intensidade da carga parasitária, bem como da capacidade do hospedeiro em produzir fibrose tecidual, caracterizando as hepatointestinal, hepatoesplênica, neurológica e formas ectópicas. Essas característicasclínicas correspondem os exuberantes quadros anatomopatológicos. Na forma intestinal, quando do início da postura, a fêmea de S. mansoni já se localiza no plexo venoso hemorroidário (retalis), nas vênulas da submucosa intestinal, notadamente do cólon descendente, sigmoide e reto. A reação granulomatosa Infectologia 76 inflamatória pode desencadear microulcerações, pseudopólipos e microhemorragias. Dor abdominal e diarreia são sintomas comuns, porém inespecíficos Patologia hepática No fígado, os ovos funcionam como êmbolos, ficando retidos na luz de pequenos vasos, desencadeando resposta imune celular. A partir dessa resposta inflamatória, forma-se o granuloma necrótico exsudativo. As obstruções sucessivas dos pequenos vasos intra-hepáticos e das suas colaterais neoformadas, com resposta granulomatosa periovular secundária, resultam na fibrose hepática de Symmers, fibrose periportal ou em haste de caximbo de barro (clay pipestem fibrosis). A fibrose de Symmers caracteriza-se pelo desenvolvimento de peripileflebite, pileflebite granulomatosa crônica e deposição de tecido conjuntivo neoformado, rico em fibras colágenas. Essa fibrose respeita os limites da cápsula de Glisson e não invade o interior dos lobos hepáticos, preservando sua arquitetura e a função hepática. Entretanto, a hipertensão portal é agressiva e gera uma esplenomegalia Esquistossomose hepato-esplênica Com a progressiva oclusão dos vasos portais (veia esplênica), instala-se a hipertensão portal, esplenomegalia e hiperesplenismo (destruição mais rápida e intensa das células), desenvolvendo-se rica rede de colaterais que darão vazão ao fluxo reprimido para a circulação sistêmica, surgindo as varizes de esôfago. As formas crônicas da doença podem desencadear, além da hipertensão portal, lesões pulmonares, neurológicas, genitais e renais, comprometendo sobremaneira a vida produtiva dos pacientes, além de envolverem apreciável risco de letalidade, principalmente decorrente de hemorragia digestiva alta Consequências Associam-se a isso, sequelas debilitantes tais como anemia, astenia, diminuição do apetite, déficit de atenção e, nas formas hepatoesplênicas, hipodesenvolvimento pôndero-estatural caracterizado como atraso no crescimento e desenvolvimento de crianças e adolescentes, comprometendo o processo de aprendizagem em uma fase de formação muito importante para vida produtiva, social e cultural dos mesmos. Infectologia 77 Incluem-se, aqui, as sequelas debilitantes e a morbimortalidade indireta da esquistossomose, como a doença hepática, hipertensão portal, mielopatia, disfunção renal com síndrome nefrótica e hipertensão pulmonar Diagnóstico: O diagnóstico etiológico é feito através de métodos diretos (exames das fezes, biópsias retal, hepáticas e de outros sítios) e indiretos (pesquisa de anticorpos ou antígenos circulantes no soro). O diagnóstico de certeza se faz pelo encontro de ovos de S. mansoni, os métodos mais comumente utilizados com esta finalidade é feito através dos diretos. Parasitológico de fezes :O exame parasitológico das fezes mais adequado, por ser o mais sensível, rápido e de fácil execução é o método de Kato-Katz, que apresenta a vantagem de ser quantitativo. Um único exame de fezes por esse método revela em torno de 85% dos casos positivos quando a carga parasitária é alta. As alternativas ao método parasitológico clássico são aquelas que envolvem o imunodiagnóstico: detecção de antígenos parasitários, pela detecção de anticorpos dirigidos contra esses antígenos e diagnóstico molecular, por meio da pesquisa de material genético do parasito em soro, fezes, urina e tecidos em geral Métodos indiretos: Os métodos indiretos procuram identificar o contato atual ou passado com o parasito, por meio da resposta imune do hospedeiro aos antígenos das várias fases evolutivas desse helminto. Em geral, faz-se a pesquisa de anticorpos. Porém, esses anticorpos são direcionados para os ovos e não para o verme. A maioria das reações indiretas se baseiam em anticorpos dirigidos a componentes dos ovos de S.mansoni, sendo negativas nos primeiros 45 dias da infecção. Obs: esse método só é usado para pacientes de áreas não endêmicas e que não foram tratados, mas lembrando que o tratamento não negativa a sorologia ELISA: é o teste mais utilizado para o diagnóstico sorológico da esquistossomose, oferecendo a possibilidade de detectar diferentes classes de anticorpos, bem como a utilização de uma vasta gama de antígenos. Intradermorreação: É uma reação de hipersensibilidade tipo I, sendo positiva em mais de 80% dos portadores da esquistossomose, porém a positividade da reação não informa sobre a atividade da doença, já que permanece positiva em indivíduos curados por tempo indefinido Infectologia 78 Diagnóstico por imagem: Nas últimas três décadas, o ultrassom abdominal se tornou a melhor técnica de imagem para avaliar a fibrose hepática causada pela esquistossomose mansoni, é um método indireto não invasivo, portátil, sem riscos biológicos para o paciente e pode ser usado como método complementar ou para substituir métodos invasivos de diagnóstico. Também evidencia a presença de fibrose periportal, hipertensão portal. Apresenta uma sensibilidade superior a 70% na forma hepatosplênica, semelhante aos resultados obtidos com a biópsia hepática em cunha Endoscopia e colonoscopia: A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é de grande valia na esquistossomose hepatosplênica no diagnóstico e tratamento de hemorragia digestiva por sangramento das varizes. A colonoscopia pode ser utilizada para o esclarecimento de diarreia com sangue e na suspeita da forma pseudoneoplásica Fluxograma: Infectologia 79 Infectologia 80 Infectologia 81 Tratamento: No início dos anos 80, deu início ao uso do Praziquantel (quinolona- pirazina), que é efetivo contra todas as espécies de Schistosoma em dose única. Ele paralisa e mata os vermes em algumas horas e os efeitos adversos são usualmente poucos como náuseas ou mal estar. Em infecções mais graves, podem causar diarreias com cólicas após o tratamento, devido a mudanças nos vermes. Sem efeitos tóxicos a largo prazo conhecidos, seguro para o tratamento de crianças e mulheres grávidas. O praziquantel é apresentado em comprimidos e administrado por via oral, em dose única de 50 mg/kg de peso para adultos e 60 mg/kg de peso para crianças, obtendo-se assim uma taxa de cura parasitológica de 80-90%. Este medicamento não mata os ovos ou o esquistossômulo, portanto na esquistossomose aguda o tratamento pode ter que ser repetido ou adiado por 2-3 meses após a data provável de infecção Obs: pacientes com sorologia positiva que não são de área endêmica e que nunca foram tratados, mesmo com o parasitológico de fezes negativo, tem direito a receber o tratamento sem nenhum outro exame, só com o sorológico Aula 10 - Leshimaniose As leshimanioses são antropozoonoses consideradas um grande problema de saude pública. Leshimaniose cutânea Também chamada de úlcera de Bauru, é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por diferentes especies de protozoários do gênero leshimania, que acomete pele e mucosas. Primariamente, é uma infecção zoonótica, afetando outros animais que não o ser humano, o qual pode ser envolvido secundariamente. O agente etiológico é o protozoário do gênero leshimania. As 3 principais são: braziliensis, amazonensis e guyanensis São considerados reservatórios da leshimania tegumentar as especies de animais que garantem a circulação de leishmanias na natureza dentro de um recorte de tempo e espaço Reservatórios silvestres: roedores, marsupiais, ementados e canídeos silvestres Infectologia 82 Reservatórios domésticos: canídeos, felídeo e equídeos Vetor: insetos denominados flebotomíneos, do gênero Lytzomyia. São conhecidos como mosquito palha, no Brasil as principais especies são Lu whitmani, Lu wellcomei e Lu migonei Modo de transmissão: por meio da picada de insetos transmissoresinfectados. Não há transmissão de pessoa a pessoa, ou de animal a animal Período de incubação: no ser humano, 2 a 3 meses, podendo variar de 2 semanas a 2 anos Ciclo de transmissão: variam de acordo com a região geográfica e envolvem uma diversidade de especies do parasito, vetores, reservatórios e hospedeiros Manifestações clinicas: Forma clinica inaparente → sem manifestações. O diagnostico nesses casos é feito através da intradermorreação ou reação de Montenegro ou pode fazer a sorologia para leshimaniose Cutânea → a lesão é geralmente do tipo úlcera, necrótica, elevada nas bordas, arredondada, com fundo sujo, com tendencia à cura espontânea e apresenta boa resposta ao tratamento, podendo ser única ou múltipla (até 20 lesões em um mesmo segmento corporal) Cutânea disseminada → pode ser observada em 2% dos casos. Caracteriza-se por múltiplas lesões em tronco e face; sintomas sistêmicos (febre, astenia, emagrecimento, mal estar, linfonodomegalia). Obs: faz diagnóstico diferencial com sífilis Cutânea difusa (rara e grave) → inicia de maneira insidiosa, com lesão única e má resposta ao tratamento. Evolui de forma lenta e com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo grandes extensões cutâneas. Obs: é uma forma anérgica, ou seja, é como se o individuo não tivesse resposta imune deixando a leshimania se desenvolver. A reação de Montenegro é negativa Mucosa → lesões destrutivas localizadas nas mucosas das vias aéreas superiores. A forma clássica da LM é secundaria a lesão cutânea Infectologia 83 Diagnóstico: Parasitológico → pesquisa de amastigotas em esfregaço da lesão ou imprint de fragmentos de tecido do paciente Intradermorreação de Montenegro: Sorologia por imunofuorescência ELISA PCR Histopatológico Tratamento: Infectologia 84 Definição de caso de leshimaniose tegumentar: Caso suspeito: Leishmaniose cutânea → individuo com presença de úlceras cutâneas, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura Leishmaniose mucosa → indivíduo com presença de úlcera na mucosa nasal, com ou sem perfuração, ou perda do septo nasal, podendo atingir lábios, palato e nasofaringe Caso confirmado: Critério clínico laboratorial → residência, procedência ou deslocamento para areas com confirmação da transmissão e exames positivos Clinico epidemiológico → todo caso com suspeita clínica, sem acesso a métodos de diagnostico laboratorial, e com residência, procedência ou deslocamento em ou para area com confirmação de transmissão. Nas formas mucosa, considerar a presença de cicatrizes cutâneas como critério complementar para confirmação do diagnóstico Caso descartado: Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnostico confirmado de outra doença Obs: é uma doença de Notificação compulsória Leshimaniose visceral Infectologia 85 Também chamada de calazar, é uma doença crônica e sistêmica, que, quando não tratada, pode evoluir para óbito em mais de 90% dos casos. O agente etiológico é o protozoário do gênero leishmania. Sendo a principal especie a leishmania chagasi/infantum Os reservatórios silvestres são: raposas e marsupiais Os reservatórios domésticos são: cão O vetor são os insetos flebotomíneos do gênero Lutzomya, conhecidos como mosquito palha. Sendo as principais especies Lu longipalpis e Lu cruzi O modo de transmissão é pela picada do inseto transmissor infectado e não há transmissão entre pessoas ou entre animais O período de incubação no homem é de 10 dias a 24 meses, com média de 2 a 6 meses e no cão varia de 3 meses a vários anos, com média de 3 a 7 meses Os ciclos de transmissão da leishmania visceral variam de acordo com a região geográfica e envolvem a relação do vetor, ambiente e reservatórios. No brasil e na Bahia, a distribuição do Lu longipalpis é ampla e permanece em expansão. Antigamente era uma doença com ciclo de transmissão silvestre e rural. Recentemente, ao final da década de 80, verificou-se a adaptação deste vetor aos ambientes urbanos, em periferias de grandes centros podendo ser encontrados no intradomicilio e no peridomicilio, em galinheiros, chiqueiros, canil, paiol Manifestações clínicas: Forma clínica inaparente → quando não há evidencia de manifestação clínicas. Ressalta-se que os pacientes com infecção inaparente não são notificados e não devem ser tratados Período inicial → esta fase da doença também é chamada de aguda e caracteriza o inicio da sintomatologia que pode variar de paciente para paciente. Pode incluir febre, com duração inferior a quatro semanas, palidez cutâneo-mucosa e hepatoesplenomegalia Período de estado → caracteriza-se por febre irregular, geralmente associada a emagrecimento progressivo, palidez e aumento do tamanho do baço e fígado Período final → febre contínua, desnutrição, edema dos membros inferiores, hemorragia, icterícia e barriga d’água Infectologia 86 Diagnóstico laboratorial: Imunológico → imunofluorescencia indireta Teste sorológico → RK39 Parasitológico → diagnóstico de certeza, feito pelo encontro de formas amastigotas do parasito, em material biológico obtido referencialmente da medula óssea, do linfonodo ou do baço Teste rápido Diagnóstico diferencial: enterobacteriose de curso prolongado (associação de esquistosomose com salmonela ou outra enterobacteria), malária, brucelose, febre tifoide e entre outras Coinfecção leishmania - HIV: portadores de HIV devem ser investigados para leishmania quando apresentam febre associada à hepatomegalia, esplenomegalia ou citopenias em pacientes expostos à áreas de transmissão, em qualquer período Definição de caso de leishmaniose visceral: Caso suspeito Infectologia 87 Todo individuo proveniente de area com ocorrência de transmissão, com febre e esplenomegalia. Todo individuo de area sem ocorrência de transmissão, com febre e esplenomegalia, desde que descartado os diagnósticos diferenciais frequentes na região Caso confirmado Critério clínico laboratorial → a confirmação dos casos clinicamente suspeitos devera preencher no mignon um dos seguintes critérios: encontro do parasita nos exames parasitológico diretoria e ou cultura. Imunofluorescencia reativa com título 1:80 ou mais, desde que excluídos outros diagnósticos diferenciais. Critério clínico epidemiológico → paciente de area com transmissão de LV, com suspeita clinica sem confirmação laboratorial, mas com resposta favorável ao teste terapêutico Caso descartado Caso suspeito com exames sorológicos e ou parasitológicos negativos, sem resposta favorável ao teste terapêutico. Caso suspeito que após investigação clinico laboratorial se confirma outro diagnostico Infectologia 88 Aula 11 - Chikungunya e Zika Chikungunya O nome Chikungunya significa “aqueles que se dobram” descrevendo a aparência encurvada dos pacientes que sofrem com artralgia intensa Infecção pelo vírus: O vírus é de RNA e a maioria das pessoas infectadas desenvolvem sintomas clínicos. O período de incubação é de 3 a 7 dias (variando de 1 a 12 dias). O período de viremia dura até 10 dias, tendo inicio 2 dias antes dos sintomas. Pode evoluir em 3 fases: aguda (7 a 10 dias), subaguda (10 dias a 3 meses), crônica (mais de 3 meses). É um vírus de baixa letalidade (1 a cada 1000) Patogenia: o vírus de replica nos tecidos articulares e essa replicação recruta células inflamatórias, com monócitos, macrófagos e células natural-killer. A artralgia crônica pode ser devido à persistência viral. Pacientes com artralgia crônica tem IgM persistentemente positivo Infectologia 89 Apresentação clínica da fase aguda: o quadro começa frequentemente também com febre alta de 38-39ºC, dores pelo corpo, dores nas articulações envolvendo um grande número delas já nessa fase inicial, rash cutâneo maculo-eritematoso difuso, aftas na boca e dor de cabeça. Essa fase dura de 5 a 10 dias. Nessa fase o paciente o paciente tem dificuldade em se alimentar, perde
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