Aula - Diabetes Mellitus tipo 1 (endócrino)

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Diabetes Mellitus tipo 1 
AULA 2 - 26/01/2021 
Endócrino 
Yasmin Pelógio de Macêdo 
Definição do Diabetes Mellitus 
- Síndrome de etiologia múltipla 
- Deficiência de insulina e/ou resistência 
à ação da insulina 
- Ponto comum: hiperglicemia 
- Distúrbios do metabolismo de 
carboidratos, lipídeos e proteínas 
- Prevalência de aproximadamente 7% no 
Brasil 
- Principal causa de cegueira adquirida, 
IRC, amputação de membros inferiores 
e de aumento da predisposição de 
eventos cardiovasculares 
Classificação 
• Diabetes Mellitus tipo 1 (DM-1) 
- 1a - Autoimune (com identificação 
laboratorial de autoimunidade - auto-
anticorpos - por ser autoimune, pode 
estar associada a outras patologias 
autoimunes) 
- 1b - Idiopático (não possui o caráter 
autoimune, não são encontrados auto-
anticorpos) 
- LADA (diabetes latente autoimune do 
adulto): é um tipo de DM1 leve que se 
assemelha ao tipo 2, com auto-
anticorpos com progressão mais lenta) 
• Diabetes Mellitus tipo 2 (DM-2) 
• MODY (mature onset diabetes of 
young) 
• Gestacional (DMG) 
• Secundário 
Diabetes Mellitus tipo 1 
- Corresponde a 10% dos diabéticos 
- Prevalente em crianças e adolescentes 
(5-14 anos), mas pode ocorrer também 
em adultos 
- Etiologia autoimune (DM-1a) 
- Pode estar associada a outras doenças 
autoimunes (ex: tireoide, adrenais, 
gônadas, vitiligo, doença celíaca) 
* Destruição progressiva das células beta-
pancreáticas mediada pela resposta 
imune celular (e humoral) 
* Dependência absoluta de insulina 
- Insulite = inflamação da ilhota 
pancreática no DM-1 (todavia, a 
biópsia de pâncreas não é um 
procedimento comum, o diagnóstico 
acaba sendo clínico!) 
Auto-anticorpos 
• Anti-insulina 
- Não deve ser dosado em pacientes que 
usam insulina (porque aí indicaria 
reatividade de qualquer forma) 
- Em adultos, não é necessariamente 
patológico 
- É mais utilizado para investigação de 
hipoglicemias 
• Anti-GAD (anti-descarboxilase do ácido 
glutâmico) 
- Sensibilidade de 70-80% (especialmente 
em adultos) é o mais utilizado como 
marcador de DM1 
- Especialmente se for no início da 
doença 
• Anti-IA2 
- Marcador de agressividade (demonstra 
que a destruição das células beta está 
com uma maior velocidade, é mais 
comum em crianças do que em adultos) 
• Anti-ZnT8 
- Menos usado na prática clínica, mais 
em pesquisas (“tira-dúvida”) 
Atenção: A taxa de negatividade com o 
passar da evolução da doença aumenta, ou 
seja, o ideal é pedir os auto-anticorpos 
nos primeiros 2 anos de doença (mais 
dúvidas sobre o diagnóstico e menos 
chance de ser negativado) 
Risco de DM-1: 
Predisposição genética + Fatores ambientais 
Patogênese 
DM tipo 1a ocorre em indivíduos 
geneticamente predispostos - 
Polimorfismo na região HLA (variações do 
HLA - relacionado ao sistema de 
imunotolerância) : 
HLA - DR3, DQB1*0201 
HLA - DR4, DQB1*0302 
Fatores ambientais - gatilhos para 
surgimento da doença autoimune 
• Infecções recorrentes: bactérias e vírus 
(Coxsackie, Rubéola) 
• Dieta: 
- Pobre exposição a infecções (hipótese 
higiênica): o sistema imune do 
indivíduo não é estimulado/treinado a 
diferenciar antígenos próprios dos não-
próprios 
- Redução da diversidade do 
microbioma intestinal 
-Exposição precoce ao leite de vaca + 
redução da amamentação 
-Compostos nitrosos (cereais) 
-Deficiência de vitamina D 
História Natural da Doença do DM1 
O indivíduo tem uma quantidade de 
células beta normais, mas com 
predisposição genética relacionado ao 
HLA >> disparo do gatilho/exposição a 
algum fator ambiental desencadeante >> 
surgimento de auto-anticorpos e processo 
de doença autoimune >> destruição das 
células beta >> redução da insulina e 
aumento da glicemia >> DM1 
 
Assim, este paciente apresenta 
clinicamente uma hiperglicemia 
expressiva, associada a sintomas clássicos 
do DM: poliúria, polidipsia, polifagia, 
perda de peso. O indivíduo pode 
apresentar uma cetoacidose diabética 
desde o início. 
DM no adulto 
• DM-2 (80-85%) 
• DM autoimune (10-12%): DM-1 e LADA 
• MODY (~5%) 
 
No adulto quando chega um paciente 
hiperglicêmico já se pensa em DM-2, que 
constitui 80% dos casos, mas devemos 
lembrar que existem também o LADA e o 
MODY que são tratados de forma 
diferente e não podemos errar o 
diagnóstico. 
O DM-1 no adulto é caracterizado pela 
necessidade de insulina logo no 
diagnóstico, ou muito próximo a ele (< 
6meses). A LADA, por sua evolução mais 
lenta, só precisa de insulina mais 
tardiamente (> 6 meses). Inicialmente 
pode ser controlada com o 
hipoglicemiante oral já referido, o que 
acontece é que o médico às vezes trata 
com o hipoglicemiante achando que é 
tipo 2, mas logo percebe que não 
consegue controlar só com este em longo 
prazo. Lembra-se que ambas são 
autoimune, e podem surgir no adulto com 
mais de 20 anos. Para diferenciar do DM-2 
podemos dosar anti-GAD (positivo – 
LADA). 
Tratamento 
• Insulinoterapia 
• Automonitorização 
• Educação em diabetes 
Se os valores da glicemia estão acima do 
alvo, a dose do medicamento deve ser 
aumentada, ou se os valores de glicemia 
estiverem abaixo do alvo, a dose do 
medicamento deve ser reduzida 
A insulinização é feita no esquema basal/
bolus, com o intuito de mimetizar o 
fisiológico, por meio da combinação de 
doses e tipos de insulina. O objetivo da 
terapia é manter um controle da glicemia 
pré e pós-prandial. 
A farmacocinética das insulinas 
Obs.: Todas possuem via de administração 
subcutânea 
 
No SUS, o uso mais comum é da insulina 
regular e da NPH/lenta, o tempo de 
duração de ação varia de 6-8h (regular) e 
de 13-16h (NPH/lenta). 
Na tabela, as acima da regular, são as 
ultrarrápidas que tem início de ação 
menor de 15 min. A regular já é 
considerada rápida. Em contrapartida, as 
abaixo da NPH são as insulinas 
ultralentas/planas, são mais utilizadas para 
manutenção basal. 
A regular e as ultrarrápidas são utilizadas 
em terapia bolus para cobrir as refeições 
(por isso são chamadas de insulinas 
prandiais), visto que seu início e pico de 
ação ocorrem rapidamente. Por outro 
lado, as insulinas mais lentas são usadas 
para manter o controle basal. Para cobrir 
bem o dia a dia do paciente, atingir as 
metas glicêmicas e evitar hipoglicemias, o 
ideal é o uso combinado de uma insulina 
rápida ou ultrarrápida com uma lenta. 
Todavia, já há uma nova insulina, a Fiasp, 
que tem início de ação ainda mais rápido, 
cerca de 5 min! 
Insulinoterapia BASAL/BOLUS 
• Pacientes recém-diagnosticados: 0,4 a 
0,8 U/kg/dia (dose total diária) 
• Basal: ~ 50% da Dose Total Diária (DTD) 
• Bolus prandial: ~ 10 - 20% da DTD em 
cada refeição 
Obs.: Na prática buscamos implementar 
maior percentual para os bolus e menor para 
as doses basais. 
*** BASAL (NPH/ Glargina/ Detemir) 
Ajustes na terapia insulínica: 
- De acordo com a glicemia antes da 
refeição (pré-prandiais) 
- Analisar a presença de hipoglicemias 
nos espaços entre as refeições 
principais e madrugada 
*** Bolus - prandial 
• Insulina de ação rápida ou ultrarrápida 
• Momento ideal para a aplicação 
- Reg - 30min antes da refeição 
- UR - 15min antes ou imediatamente 
após 
- Fiasp - 0/5min após a alimentação 
• Avaliar a dose utilizada pelo glicemia 
pós-prandial 
• Bolus prandial: ~10 a 20% da DTD em 
cada refeição 
Quantas vezes administrar? 
Para a insulina regular usada em bolus, ela 
pode ser administrada junto com a NPH 
de manhã (pra cobrir o café da manhã e 
manter o controle basal o resto do dia) e 
tomar mais uma dose antes das outras 
refeições (almoço e jantar). 
Nesse esquema, seriam 4 furadas por dia: 
- Em jejum: NPH + regular 
- Antes do almoço: Regular 
- Antes do jantar: Regular 
- Antes de deitar: NPH 
O grande perigo desse esquema é 
relacionado à primeira dose da manhã, 
visto que pode haver hipoglicemia pouco 
antes do almoço. Daí a importância de 
manter horários certinhos para as 
refeições e nunca passar muito tempo sem 
comer. 
A combinação de uma insulina ultralentacom uma ultrarrápida, consiste em no 
mínimo 4 furadas também. A pessoa toma 
apenas uma dose da ultralenta ao deitar-se 
e toma (pelo menos) 3 doses de UR 
durante o dia, antes das principais 
refeições. 
Fenômenos relacionados à 
insulinoterapia 
Horários 
• Fenômeno do amanhecer (necessidade 
aumentada de insulina logo no começo 
da manhã em comparação à menor 
insulina da noite - relação com os 
hormônios contrarreguladores - Gh e 
cortisol) 
- Aumento de 10mg/dl na glicemia ou 
necessidade de >20% de insulina em 
relação ao nadir noturno 
- Presente em 54% dos DM1 e 55% dos 
DM2 
• Fenômeno do entardecer (bem menos 
observado): aumento da glicemia 
relacionado ao aumento do cortisol 
• Efeito Somogi (raramente é observado 
quando se mede a glicemia 
frequentemente por 24h - hiperglicemia 
de rebote? Por mecanismos 
contrarreguladores?) 
- Hipoglicemia de madrugada / 
hiperglicemia de manhã 
- “Excesso” de hormônios 
contrarreguladores 
• “ Lua de mel” (acontece nos pacientes 
recém-diagnosticados, nas células beta 
restantes após a glicotoxicidade ser 
resolvida com a insulina exógena, as 
células se recuperam e conseguem 
controlar a produção de insulina, pode 
reduzir a necessidade de insulina 
exógena) 
Outras formas de insulinização 
• Contagem de carboidratos (doses de 
insulinas prandiais (bolus) variáveis de 
acordo com quantidade de carboidratos 
na refeição) 
• Bomba de insulina: proporciona a 
infusão contínua de insulina 
ultarrápida, de acordo com a glicemia 
do paciente (simulando o efeito 
fisiológico do próprio pâncreas). A 
contagem de carboidratos é feita com 
doses de insulina prandiais (bolus) 
variáveis de acordo com quantidade de 
carboidratos da refeição. 
Cetoacidose Diabética 
Crises hiperglicêmicas 
• Cetoacidose Diabética (CAD): comum 
em DM1 
• Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar 
(EHH): comum em DM2 
A cetoacidose diabética pode ser 
definida por: 
Trata-se de uma complicação aguda do 
Diabetes Mellitus caracterizada por 
hiperglicemia, acidose metabólica, 
desidratação e cetose, na vigência de 
deficiência profunda de insulina. 
 
Epidemiologia 
- Ocorre principalmente no DM1; 
- No sexo feminino; 
- Em adolescentes; 
- Mas possui bom prognóstico quando é 
manejada de forma correta. 
Mortalidade 
- CAD ~5% 
- EHH ~15% 
Fatores predisponentes ou precipitantes 
para crises hiperglicêmicas 
- Doença aguda 
- Infecção aguda (pneumonia, ITU, 
sepse) 
- AVC 
- IAM 
- Pancreatite aguda 
- Embolia pulmonar 
- Obstrução intestinal 
- Diálise peritoneal 
- Trombose mesentérica 
- Insuficiencia renal 
- Hipotermia 
- Hematoma subdural 
- Queimaduras graves 
- Gravidez 
- Doenças endócrinas 
- Drogas (corticosteroides, diuréticos, 
bloqueadores adrenérgicos …) 
- Nutrição parenteral 
- Diabetes previamente não 
diagnosticado 
- Inibidores de SGLT-2 
- Falhas/inaderências ao tratamento 
insulínico 
A fisiopatogênese 
A CAD resulta de uma deficiência 
pronunciada de insulina e do 
aumento dos hormônios 
contrarreguladores (glucagon, 
cortisol), essa inversão leva à 
processos catabólicos, dentre eles a 
lipólise que libera ácidos graxos. 
Estes vão para o fígado e lá passam 
por processos oxidativos produzindo 
o acetil-CoA (precursor do ciclo de 
Krebs, essencial para a produção de 
energia no organismo). O problema é 
o excesso de acetil-CoA, pois ele é 
desviado para a síntese dos corpos 
cetônicos (acetoacetato, beta-
hidroxibutirato e acetona – 
responsáveis pelo hálito cetônico do 
diabético descompensado) de caráter 
ácido, que são liberados no sangue.  
 A hiperglicemia decorre do fato de 
não haver insulina para a sua 
internalização, e por isso há esse 
aumento da glicose no sangue e 
aumento do metabolismo dos ácidos 
graxos (porque a célula não tá usando 
a glicose). Além disso, lembramos que 
não há eliminação de glicose e há 
aumentado da sua produção hepática, 
de maneira desnecessária. Por isso, 
picos tão elevados de glicose 
sanguínea. A hiperglicemia aumenta a 
osmolaridade do plasma, que “puxa” a 
água das células, ocasionando 
desidratação. Vai chegar um momento 
que o rim vai começar a eliminar 
glicose, constituindo uma diurese 
osmótica. 
Sinais e sintomas da CAD 
- Poliúria, polidipsia, perda de peso 
- Fraqueza, embaçamento visual 
- Respiração acidótica (Kussmaul) 
- Dor abdominal (crianças) 
- Náusea e vômitos 
- Confusão mental, torpor 
Diagnóstico 
• Anamnese 
- Tratamento atual - aderência ao 
tratamento 
- Sintomas de descompensação 
- Fator desencadeante 
• Exame físico 
- Desidratação 
- Hipotensão/choque 
- Cetose (hálito)/ Sinas de acidose 
(respiração de Kussmaul = alta 
amplitude + alta frequência) 
- Hipotermia 
Diagnóstico - Conduta inicial no PS 
I. Confirmação da hiperglicemia 
- Glicemia capilar 
- Glicosúria?? 
II. Pesquisa de Cetose 
- Cetonemia (medida do beta-OH-
butirato) 
- Cetonúria?? (Acetoacetato) 
 
III. Exames complementares 
- Glicemia/ gasometria (pH e HCO3) 
- Na, K, U, Creat, EAS 
- ECG/ Pesquisa de fatores 
desencadeante 
Algumas enganações: 
- Hálito cetônico: pode não ser percebido 
- Febre: vasodilatação diminui a 
temperatura 
- Leucocitose: inespecífico 
- Cetonúria: não mede o beta-hidroxi-
butirato 
- Amilase: pode estar aumentada mesmo 
sem pancreatite 
Manejo - CAD 
 
1) Reposição Volêmica 
Na corrigido:[Na] + 1,6 x {(glicemia - 100)/
100} 
2) Distúrbio do K+ 
3) Insulinoterapia 
4) Necessidade de HCO3 
Critérios para resolução da CAD 
• Glicose < 200 mg/dl 
• Bicarbonato >= 18 mEq/l 
• pH venoso > 7,3