Anatomia respiratório, cardiovascular e urinário

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ANF
Anatomia
2
Sistema Respiratório
2
Caixa torácica
. Ou esqueleto do tórax, é um arcabouço osteomuscular 
. Constituído pelas vértebras torácicas, por 12 pares de costelas e pelo esterno 
. Limites:
· Abertura superior: manúbrio de esterno, primeira costela e vértebra T-I
· Abertura inferior: inserção do diafragma na T-12, no bordo da última costela 
. Funções:
· Conter, fixar e proteger os órgãos intratorácicos e os sólidos do abdome (fígado, baço e polo renal)
· Serve como região de inserção para músculos envolvidos com a respiração, o posicionamento da coluna vertebral e a movimentação do cíngulo do membro superior.
ESTERNO – formado pelo manúbrio (formato poliédrico que se articula com a clavícula), corpo do esterno e processo xifoide
Ângulo do esterno ou de Louis: junção entre o manúbrio e o corpo 
COSTELAS – são 12 pares se que articulam com uma vértebra torácica e com o esterno.
Sulco costal – protege o feixe vascular 
· Costela típica – da III a IX 
· Costela atípica – outras 
Classificação:
- Verdadeiras (I – VII): se fixam ao esterno por cartilagens individuais 
- Falsas (VIII – X): as cartilagens se unem para chegar até o esterno
- Flutuantes (XI – XII): não se articulam com o esterno
· INERVAÇÃO
Nervo intercostal – inerva a região anterior, posterior e lateral do tórax
Nervo subcostal – último nervo, abaixo da 12 costela
Feixe vasculonervoso: no sulco costal do bordo inferior da costela entre o m. intercostal interno e o m. intercostal íntimo 
· VASCULARIZAÇÃO
Aorta descendente torácica:
- REGIÃO POSTERIOR - A. intercostais posteriores (a partir do 3º espaço intercostal)
- REGIÃO ANTERIOR – A. subclávia direita e esquerda:
A. intercostal suprema à ramos para o 1º e 2º espaço
A. torácica anterior à intercostais anteriores (a partir do 3º espaço intercostal)
SISTEMA VENOSO ÁZIGOS – sistema venoso de drenagem do tórax em forma de H
· MUSCULATURA
Músculo intercostal externo – sentido mão no bolso, levanta a costela
Músculo intercostal interno – sentido mão no peito, abaixa a costela
Músculo intercostal íntimo 
Diafragma – se insere no processo xifoide, no bordo da cartilagem costal, 11/12º costela e 
- Hiato aórtico, hiato esofágico e forame da veia cava 
≠ Hiato é revestido por músculo e forame é um buraco fixo (tendão ao redor)
- Artéria frênica à 1º ramo da aorta abdominal
- Nervo frênico – começa no pescoço
VENTILAÇÃO
Inspiração ativa
Tórax aumenta de volume através da expansão da caixa torácica para diminuir a pressão e o ar entrar
- Diafragma e m. intercostais externos contraem – movimento ativo)
Alça de balde – as costelas movem-se para fora aumentando da distância lateral entre as paredes do balde 
Ação de alavanca – as costelas elevam toda a caixa torácica movendo-se para cima e para longe da coluna
Expiração passiva
Tórax diminui de volume pelo relaxamento dos músculos da caixa torácica para aumentar a pressão e expulsar o ar 
 
· Ventilação forçada
Inspiração ativa:
· Esternocleidomastoide e escalenos
· Peitoral maior e menor
· Serrátil anterior e posterior
· Ileocostal e quadrado lombar
Expiração ativa:
· Reto abdominal
· Oblíquos interno, externo e transverso
· Intercostais internos e íntimos
Tiragem intercostal: quando dá para observar as costelas durante a respiração forçada
Pulmões 
- O pulmão é dividido em lobos por fissuras:
Pulmão direito à Lobo superior, médio e inferior 
· Fissura oblíqua: entre os lobos médio e inferior 
· Fissura horizontal: entre o lobo superior e o médio. 
Pulmão esquerdo à Lobo superior e inferior 
· Fissura oblíqua
- O pulmão esquerdo apresenta a impressão cardíaca e possui uma língula 
- Pulmão direito é mais elevado devido a posição do fígado
- Existem divisões fibrosas (tecido conectivo) que formam septos dividindo o pulmão em lóbulos
- Faces pulmonares:
· Face mediastinal 
· Face diafragmática
· Face costal
· Face do ápice
- Cada pulmão divide-se progressivamente em unidades menores denominadas SEGMENTOS BRONCOPULMONARES que são nomeados de acordo com o brônquio segmentar a eles associados.
 
· VASCULARIZAÇÃO
- Pequena circulação – CORAÇÃO/PULMÃO
Átrio direito à Ventrículo direito à Artérias pulmonares direita e esquerda (sangue pobre em oxigênio) – se ramifica igual o pulmão: lobar – segmentar – arteríolas – vênulas – veias segmentares – veias lobares – veias pulmonares à Átrio esquerdo 
- Grande circulação – CORAÇÃO/CORPO
Átrio esquerdo Ventrículo esquerdo à Aorta – se ramifica – Corpo Veia cava inferior e superior Átrio direito 
· Ramificações da aorta:
* Aorta ascendente
* Arco da aorta
· Artéria coronária direita e esquerda
· Tronco braquiocefálico
· Artéria subclávia direita
· Artéria carótida comum direita
· Artéria carótida comum esquerda
· Artéria subclávia esquerda
* Aorta descendente
· Artérias bronquiais
· Artérias mediastinais
· Artéria esofágica
- Artéria brônquica (sangue rico em oxigênio) à ramo da aorta torácica – nutre os pulmões
· PLEURA 
Pleura parietal - reveste a superfície interna da parede torácica, tem sensibilidade somática (sente dor)
Pleura visceral - reveste diretamente os pulmões
Espaço interpleural – espaço virtual com pressão negativa 
O líquido pleural é secretado por ambas as pleuras e se localiza na cavidade pleural
- Cúpula pleural
- Reflexões da pleura parietal
- Recessos pleurais – espaços onde o pulmão trabalha
· Pneumotórax hipertensivo 
Entra ar no tórax e assim acaba a pressão negativa, fazendo com que o pulmão e os vasos colabem 
Colapso circulatório é devido ao colabamento dos vasos (veia cava inferior), com isso não haverá suprimento adequado para o coração e para o cérebro 
Pressão causa um desvio no mediastino e de todas as estruturas para o lado contrário do acometido
- Drenagem 
Incisão no bordo superior da costela inferior para não pegar o feixe vasculonervoso 
Hipertensivo – incisão na linha axilar anterior na altura do 4º ou 5º espaço interpleural (na altura do mamilo) 
Coloca um pote com água para refazer a pressão negativo – ar sai da caixa torácica
Traqueia
- Estende-se da vértebra C-VI até a vértebra T-V
- 12,5 cm comprimento e 2,5 de diâmetro
- Cartilagens traqueais: de 16 a 20, tem forma de C na parte anterior, enrijecem as paredes traqueais e protegem a via aérea. 
- Carina da traqueia: bifurcação nos brônquios principais
Brônquios pulmonares
Brônquios extrapulmonares - fora do tecido pulmonar – brônquio principal
Brônquios intrapulmonares - se ramificam no interior dos pulmões 
Traqueia à Brônquio principal à Brônquio lobar à Brônquio segmentar à Bronquíolo terminal à Bronquíolo respiratório à ductulo alveolar e alvéolo
· Brônquios fonte ou principais 
- A traqueia bifurca-se no mediastino para formar os brônquios principais direito e esquerdo
- Cada brônquio principal penetra no pulmão através do hilo do pulmão. 
- Brônquio principal direito é menos angulado e mais curto, por isso há maior tendência de se encontrar corpos estranhos do que no esquerdo 
· Brônquios lobares
- Cada lobo é acompanhado por um brônquio lobar
- Direito possui 3 lobos e o esquerdo possui 2 lobos
· Brônquios segmentar
Pulmão direito:
· Brônquio fonte direito
· Brônquio lobar superior
· B. segmentar apical
· B. segmentar superior
· B. segmentar anterior
· Brônquio lobar médio
· B. segmentar lateral
· B. segmentar medial
· Brônquio lobar inferior
· B. segmentar superior
· B. segmentar basilar anterior
· B. segmentar basilar medial
· B. segmentar basilar lateral 
· B. segmentar basilar posterior
Pulmão esquerdo:
· Brônquio fonte esquerdo
· Brônquio lobar superior
· B. segmentar apicoposterior
· B. segmentar anterior
· B. segmentar lingular superior
· B. segmentar lingular inferior
· Brônquio lobar inferior
· B. segmentar superior
· B. segmentar basilar anterior
· B. segmentar basilar medial
· B. segmentar basilar lateral 
· B. segmentar basilar posterior
Radiologia de tórax
Ordem de verificação:
A – Vias aéreas (posição central da traqueia)
B – Respiração (pulmões, trama vascular)
C – Circulação (coração, vasos e mediastino)
D – Diafragma (presença dos seios)
E – Esqueleto (clavículas,costelas, escápulas)
F – Tecidos moles (mamas e tecido adjacente)
G – Guias e tubos (alterações externas) 
 
- Identificar a carina da traqueia
- Contar o número de costelas (10) para verificar a expansibilidade
- Verificar se as clavículas estão alinhadas. Caso não estejam, a imagem dos pulmões ficará torta
- Pulmões são aerados e por isso saem escuro, mas com ramos brancos que são a trama vascular
- Mediastino é mais esbranquiçado
- Índice cardiotorácico - verificar o tamanho do coração (deve ser menor que 0,5 – não deve passar da linha média esquerda) e patologias como insuficiência cardíaca
- Diafragma precisa ter um ângulo agudo com as paredes. Caso não estiver pode indicar acúmulo de líquido
· Seio costofrênico e seio cardiofrênico 
- Bolha gástrica esquerda: ar que fica no estômago 
- Derrame pleural: líquido acumulado no tórax que pode desviar o mediastino e traqueia para o lado oposto
- Corpo estranho obstruindo as vias aéreas: desvia o tórax para o seu lado devido à pressão negativa 
IMAGENS DE RAIO-X
· Pneumotórax
- Espaço com ar fica mais escuro, não dá pra ver a trama vascular do lado direito 
- Na parte central inferior da pra ver um esbranquiçado que seria o pulmão colabado
- Se for hipertensivo o mediastino e a traqueia ficam deslocados – diagnóstico clínico 
- Simples não há deslocamento da traqueia
· Consolidação à direita
- Opacidade na base pulmonar à direita 
- Pneumonia lobar à direita no lobo médio sem derrame
- Não causa desvio e é possível ver os seios costofrênicos
- Pouca distância dos arcos intercostais, devido a dor e a consolidação o paciente não consegue expandir muito o tórax
· Atelectasia direita
- Pulmão fechado, não consegue expandir 
- Opacidade do pulmão a direita
- Traqueia desloca para o lado afetado, devido à pressão negativa – APROXIMA A TRAQUEIA
· Derrame pleural à direita
- Pulmão consegue fazer seu trabalho, mas exteriormente há um acúmulo de líquido
- Completamente opaco a direita
- Ausência do seio costofrênico ou ângulo não agudo 
- Traqueia deslocada para o lado oposto – EMPURRA A TRAQUEIA 
- Pode ser um empiema (acúmulo de pus)
- Pneumonia do lobo superior
· Derrame pleural à esquerda
- Seio costofrênico ausente 
- Traqueia desviada para o lado direito (oposto)
· Derrame pleural à direita
- Não dá pra ver o seio costofrênico
- Associado a uma consolidação (pneumonia)
- Arcos costais mais próximos à direita do que a esquerda 
· Derrame pleural à esquerda associado a consolidação
· Consolidação associada a um derrame pleural à direita
· Consolidação posterior 
Exame mais adequado para avaliar o aspecto do líquido de derrame pleural é ecografia 
Exame mais adequado para avaliar local do líquido de derrame pleural é o raio-x
TOMOGRAFIA DE TÓRAX
Pneumotórax
Caso clínico
Você está de plantão no PS do Cajuru e André, 21 anos (alto, magro e longilíneo) é trazido com queixa de falta de ar de início súbito e dor torácica. Ele é asmático e usa regularmente salbutamol para alívio. ... Paciente será submetido a drenagem de tórax por pneumotórax. Com base neste caso, realize as atividades propostas nesta estação.
· AUSCULTA
- Paciente sentado
- Inspirar profundamente pelo nariz e expirar pela boca
- Som normal é a presença de murmúrio vesicular (som do ar entrando e saindo)
- Pneumotórax sem murmúrio vesicular ou diminuído 
- Comparativo entre os dois lados
Roncos: som grave – indica algo na via aérea, sinal de secreção grossa, pode ser pneumonia ou bronquite
Sibilos: som agudo parecido com apito – geralmente na expiração (caso de asma – via aérea obstruída – broncoespasmo). Em inspiração pode indicar bronco aspiração de algum objeto ou secreção.
· PERCUSSÃO
- No tórax normal faz som de oco, chamado de timpânico
- Presença de líquido torna o som maciço – derrame pleural
- Pneumotórax som é hiper timpânico por ter excesso de ar
· INSPEÇÃO
- Respiração forçada – músculos acessórios se movendo, tiragem intercostal
- Assimetria dos pulmões – contração devido a dor 
· RAIO X
Pneumotórax é a presença de ar entre as duas camadas da pleura, resultando em colapso parcial ou total do pulmão.
É possível perceber a presença do pneumotórax no raio X de tórax quando olhamos para as periferias e observamos que não há mais trama vascular pulmonar.
Pulmão colapsado fica na região central
· Pneumotórax hipertensivo
- É um pneumotórax tão grande que desloca as estruturas do mediastino (coração, traqueia, timo, grandes vasos) para o outro lado do tórax 
- Isso prejudica o retorno venoso para o coração pela compressão dos vasos, especialmente das veias cavas
- Se não chegar sangue ao coração, não vai ter oxigenação dos órgãos – desmaio por hipóxia (falta de oxigenação do cérebro)
- Sinais:
1. Distensão das veias jugulares à exame físico da pra ver as veias jugulares cheias de sangue devido ao refluxo da veia cava
2. Hipotensão – pressão baixa na periferia, extremidades vão ficar roxas/azuladas, devido à falta de sangue oxigenado
3. Ausculta sem murmúrio vesicular 
- Percussão som hiper timpânico
- Risco de vida imediato – diagnóstico clínico, não pede radiografia
· Pneumotórax simples
- Não tem risco imediato, mas se não for tratado pode se tornar hipertensivo
- Ausculta sem murmúrio vesicular 
· Drenagem de tórax
- Incisão deve ser feita na borda superior das costelas, porque na borda inferior encontra-se o feixe vasculonervoso
- Anestesia local no bordo inferior para alcançar o nervo
- Drenagem de pneumotórax é no 4º EI (porque o ar fica na região superior) e outras ocasiões no 5º EI
- Posição do dreno posterossuperior
· Como deve ser colocado o dreno de tórax na cavidade pleural e sua fixação?
- Paciente respirando espontaneamente deve estar de decúbito dorsal com o tronco elevado em 30º a 60º para limitar a elevação do diafragma
- Ar sai pelo selo d’água e faz bolhas, mas não consegue passar pela água e entrar no dreno 
- Preparo do material: selo d’água e escolher o dreno correto
· Selo d’água é um pote com uma camada de líquido que impede que o ar atmosférico entre nos pulmões através do dreno 
· Dreno tem que ser medido para cada pessoa para não ficar muito grande e dobrar no tórax (distância do 5º EI até a clavícula). Espessura do dreno depende da substância que vai ser drenada (ar, pus, sangue, etc.)
1. Preencher um frasco do dreno com um selo d’água estéril e conectar uma fonte de sucção
2. Injetar grande quantidade de anestésico local (periósteo bem vascularizado e inervado – alta sensibilidade)
3. Estimar a profundidade da inserção do tubo considerando tecido subcutâneo e adiposo
4. Fazer incisão na pele de 1,5 a 2 cm – dissecção rompa com pinça de Kelly 
- A drenagem deve ser realizada na linha axilar média 3 cm abaixo do mamilo intercessão com o 5ºEIC.
- Incisão e dissecção romba com pinça homeostática até chegar no espaço pleural
- Pinça guia o dreno no tórax, porque ele é mole
5. Perfurar a pleura – indicado por estalo ou diminuição repentina da resistência
6. Usar o dedo para ampliar a perfuração e inserir o dreno no local 
7. Suturar (sutura em bolsa) o dreno na pele da parede torácica 
- Se ficar algum buraquinho do dreno para fora, vai entrar ar no tórax
8. Conectar o dreno ao selo d’água, para evitar que mais ar entre 
- Frasco com selo d’água tem que ficar abaixo do nível do paciente
Fisiologia do sistema pulmonar
1. Explique o mecanismo de inspiração e expiração integrando os conceitos:
1. Músculos envolvidos e movimento das costelas
Na inspiração – movimento ativo
- Principais músculos da inspiração são:
· Diafragma: se contrai e rebaixa em direção ao abdome. Inervação via nervo frênico 
· Músculos intercostais externos e escalenos: contraem e tracionam as costelas – ação de alavanca, que eleva toda a caixa torácica (as costelas movem-se para cima e para longe da coluna), e movimento de alça de balde, que vai aumentar a distância lateral entre as costelas, pois movem-se para fora
- Em inspiração forçada músculos acessórios como o esternocleidomastoide (eleva o esterno), serrátil anterior (eleva as costelas), peitoralmenor e escalenos são acionados para aumentar a profundidade e a frequência respiratória. 
Na expiração – movimento passivo
- É o relaxamento da musculatura torácica para voltar a posição normal 
· Diafragma: relaxa e se eleva em direção a caixa torácica reduzindo o volume da cavidade torácica
· Músculos intercostais internos: abaixam as costelas 
- Em expiração forçada os músculos abdominais, como o transverso do tórax, oblíquos e reto do abdome, auxiliam comprimindo o conteúdo da região abdominal e forçando o diafragma para cima deixando a cavidade torácica menor que o normal. 
1. Pressões pleural e alveolar e o gradiente de pressão necessário para a ventilação de acordo com a lei de Boyle (P1V1=P2V2)
De acordo com a lei de Boyle, um aumento no volume gera uma redução na pressão e vice-versa
· Pressão pleural  
É a pressão existente na cavidade pleural (mais especificamente no líquido pleural) entre as membranas pleurais, devido a diferença na velocidade de crescimento entre a caixa torácica e os pulmões durante o desenvolvimento fetal.
Essa pressão é negativa de -3 mmHg
A pressão pleural nunca se iguala a pressão atmosférica por ser um compartimento fechado. 
Durante a respiração essa pressão varia de -3mmHg até -6mmHg devido aos movimentos da cavidade torácica e a variação de volume
Quanto maior o estiramento e aumento do volume, mais negativa fica a pressão.
· Pressão alveolar  
É a pressão dentro dos pulmões
Para que o ar possa se mover para dentro dos alvéolos, a pressão dentro dos pulmões deve ser mais baixa do que a pressão atmosférica. 
Varia inversamente a variação do volume, sendo:
· Volume máximo – pressão alveolar de 1mmHg abaixo da pressão atmosférica
· Volume mínimo – pressão alveolar de 1mmHg acima da pressão atmosférica
· Voluma de “repouso” – breve pausa entre respirações, pressões iguais de 0mmHg
1. Exemplificar a quebra da homeostase devido à perfuração das pleuras (pneumotórax) 
A abertura entre a cavidade pleural e a atmosfera permite que o ar flua para dentro da cavidade que possui menor pressão em relação a atmosfera e assim desfaz as interações do líquido que mantém o pulmão aderido à caixa torácica.
Com isso, a parede torácica expande-se e os pulmões elásticos colapsam para um estado não estirado, como um balão esvaziado 
A correção de um pneumotórax consiste em remover o máximo de ar possível da cavidade pleural com uma bomba de sucção e fechar o orifício para impedir que mais ar entre. De forma que qualquer ar remanescente na cavidade é gradualmente absorvido para o sangue, refazendo as interações do liquido pleural e reinflamado o pulmão
Hemotórax: preenchimento da cavidade pleural com sangue
O líquido pleural é succionado pelo sistema linfático que renova e retirar o excesso 
2. Em relação aos volumes e capacidades pulmonares, responda:
a) Relacione o fluxo de ar com a equação: F α ΔP/R, e quais parâmetros contribuem para a resistência no sistema respiratório (lei de Poiseuille)
Lei de Poiseuille: três parâmetros contribuem para a resistência (R): o comprimento, viscosidade da substância que flui pelo sistema e o raio dos tubos no sistema 
O comprimento e a viscosidade são essencialmente constantes para o sistema respiratório, sendo o raio (ou o diâmetro) das vias respiratórias o principal determinante da resistência das vias aéreas.  
Viscosidade do sangue depende da quantidade de eritrócitos presentes
- As vias aéreas superiores contribuem com cerca de 90% da resistência por sua estrutura rígida e normalmente não mudam sem diâmetro
- Os bronquíolos são tubos colapsáveis, de forma que a diminuição no seu diâmetro pode torná-los uma fonte significativa de resistência das vias aéreas.
Podem fazer broncoconstrição aumentando a resistência ao fluxo de ar e broncodilatação que é o inverso, diminuindo a resistência ao fluxo e aumentando a quantidade de ar que entra.
b) Como a espirometria auxilia o médico no diagnóstico das doenças pulmonares restritivas e obstrutivas. Conhecer o índice de Tiffeneau VEF1/CVF X100
Índice de Tiffeneau (VEF1/CVF)
· VEF1 = Volume expirado forçado no primeiro segundo
· CVF = Capacidade vital forçada
Esse valor deverá estar em torno de 68% a 85% da CVF. 80% é o referencial para normalidade, sendo que abaixo disso considera-se deficiência obstrutiva. 
Doenças obstrutivas: caracterizada pela redução do fluxo expiratório, pois o ar inspirado apresenta dificuldades de ser expirado e se acumula.
Exemplos: DPOC (bronquite crônica e enfisema pulmonar), asma.
DPOC: obstrução ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível
· Bronquite crônica é definida pela presença de tosse e expectoração
· Enfisema pulmonar é o aumento da complacência pulmonar, característico de fumantes
Espirometria - Índice de Tiffeneau <0,70
- Faz o exame simples primeiro e depois de 15 minutos administra um broncodilatador inalatório (400ug salbutamol) para verificar resposta 
 diagnóstico diferencial para asma e DPOC - se houver resposta ao broncodilatador seria asma e se não houver é DPOC
Asma: hiper responsividade das vias aéreas inferiores (muito sensível a partículas tóxicas e alterações) através da contração muscular e resposta inflamatória que pode ser reversível
- Diminui o diâmetro das vias e aumenta a resistência a passagem de ar
Espirometria - Índice de Tiffeneau <0,7 (adultos) e <0,9 (crianças)
- Salbutamol aumento de >12% e 200mL (absoluto) no VEF1 – reversibilidade (GINA)
Doenças restritivas: capacidade inspiratório pulmonar reduzida, alteração no parênquima pulmonar. 
Exemplos: fibrose pulmonar, derrame pleural, a cifoescoliose e a obesidade. 
Índice de Tiffeneau normal.
3. A figura abaixo representa as zonas de West pulmonares, inicialmente descritas por West em 1964. Em relação à ventilação/perfusão:
a) Descreva a circulação pulmonar (suscintamente) como um sistema de baixa pressão e alta taxa de fluxo sanguíneo.
- Pulmões recebem todo o débito cardíaco do ventrículo direito para que possam oxigenar o sangue venoso, mas a pressão é menor em relação a pressão sistêmica
- Para diminuir a resistência os vasos sanguíneos se dispõem em paralelo de forma muito ramificada. 
- Pressão muito alta nos vasos pode provocar extravasamento de líquido para o interstício (edema) ou para os alvéolos
- Soma do diâmetro de todos os capilares vai ser maior do que o diâmetro da artéria pulmonar
- Edema pulmonar por insuficiência cardíaca – lesão na câmara cardíaca esquerda (estenose de válvula mitral) faz com que o sangue não consiga voltar e o sangue se acumule nos pulmões aumentando a pressão podendo levar ao extravasamento de líquido
Se for lesão na câmara direito não chega sangue nos pulmões e isso reduz muito a pressão
b) Identifique as diferenças da relação ventilação/perfusão de acordo com as zonas de West (pressões pulmonares arterial, alveolar e venosa) em um paciente na posição ortostática, e como a alteração de posição do paciente pode alterar essa relação.
Posição ortostática (em pé) – provoca diferença de pressão nas áreas do pulmão devido a gravidade
ZONA I: pressão alveolar é maior que a pressão arterial e que a pressão venosa. Os capilares se encontram colapsados pelos alvéolos, não ocorrendo perfusão. 
ZONA II: pressão arterial é maior que a pressão alveolar, que é maior que a venosa. 
O fluxo é determinado pela diferença entre a pressão alveolar e a pressão venosa, sendo a pressão alveolar maior que a venosa, a extremidade capilar venosa encontra-se colapsada. 
O fluxo sanguíneo é intermitente e relacionado à pressão sistólica. Os períodos de fluxo tornam-se progressivamente maiores à medida em que se desce nessa zona. 
ZONA III: pressão arterial é maior que a pressão alveolar, que é menor que a pressão venosa. Dessa maneira, os capilares mantêm-se abertos. Consequentemente, o fluxo é resultante da diferença da pressão arteriovenosa.
4. A figura abaixo descreve os mecanismos de trocas gasosas pulmonares nos alvéolos (hematose) e nos tecidos. De acordo com o que foi discutido no momento tutorial, explique de maneira a integrar todos os conceitos:
a) Comoocorre as trocas gasosas de O2 e CO2 nos alvéolos, o transporte de O2 e CO2 e a troca destes gases nos tecidos. 
Trocas gasosas
Ocorrem por difusão gasosa devido a diferença de pressão parciais dos gases, que é proporcional a concentração do gás no todo. Indo sempre de áreas de maior pressão parcial para menor pressão parcial. Sendo que a troca acontece até que se alcance o equilíbrio entre as pressões parciais.
· Oxigênio – A PO2 nos alvéolos é de 100mmHg e no sangue venoso de 40mmHg, isso faz com que passe do ar para o sangue, que vir agora sangue arterial com PO2 de 100mmHg. Esse sangue vai para o corpo e chega nos tecidos onde a PO2 é de 40mmHg devido ao consumo de oxigênio no metabolismo celular, assim o sangue arterial perde O2 para as células teciduais e volta para os pulmões como sangue venoso e PO2 de 40mmHg.
· Dióxido de carbono – A PCO2 nos tecidos é de 46mmHg e no sangue arterial de 40mmHg, o que faz com o CO2 se difunda para o sangue tornando venoso com PCO2 de 46mmHg. Esse sangue vai para os pulmões, onde a PCO2 alveolar é de 40mmHg e por isso o CO2 do sangue passa para o ar.
Transporte dos gases
- Coeficiente de solubilidade (lei de Henry)
· Oxigênio – 2% dissolvido no plasma e 98% ligado a hemoglobina dos eritrócitos
· Dióxido de carbono – 7% dissolvido no plasma e 93% dentro do eritrócito (sendo 70% na forma de íon bicarbonato e 23% ligado a hemoglobina livre)
b) O efeito Bohr e Haldane.
EFEITO BOHR: deslocamento na curva de saturação da hemoglobina devido a mudança no pH 
O metabolismo anaeróbio durante o exercício físico libera H+ e o aumento nas concentrações de H+ (queda do pH) diminuem a afinidade da hemoglobina pelo O2, assim mais O2 é liberado para o tecido à medida que o sangue se torna mais ácido
- Hemoglobina vai se ligar ao H+ para tamponar o sangue
- Maior liberação de O2 no tecido
EFEITO HALDANE:  a combinação do O2 com hemoglobina nos pulmões faz com que ela passe a atuar como ácido forte. Isso desloca CO2 do sangue e para os alvéolos porque quanto mais ácida a hemoglobina, menos ela tende a se combinar com o CO2, para formar carbaminoemoglobina e a maior acidez da hemoglobina também faz com que ela libere muitos íons H+ que se ligam aos íons HCO3- para formar ácido carbônico, que se dissocia em água e CO2.
- Liberação de CO2 nos alvéolos
2
Sistema circulatório
2
· Sistema cardiovascular: coração, vasos sanguíneos e sangue
· Sistema linfático: vasos linfáticos e órgãos linfoides
- Função: transporte de nutrientes, O2, hormônios
- Sistema com fluxo contínuo
O sistema circulatório pode ser dividido em dois circuitos fechados que ocorrem em série: 
· Circulação pulmonar - transporta sangue pobre em oxigênio do coração para os pulmões e de volta para o coração; 
· Circulação sistêmica - transporta sangue rico em oxigênio do coração para o restante do corpo e de volta para o coração.
- Em relação aos vasos:
· Artérias conduzem o sangue para fora do coração
· Veias levam o sangue de volta para o coração 
· Capilares são vasos microscópicos entre as menores artérias e veias. 
Coração
- Órgão fibromuscular oco, bomba dupla (sucção/pressão), impulsiona o sangue para todas as partes do corpo
- Contém quatro câmaras: átrio direito, ventrículo direito, átrio esquerdo e ventrículo esquerdo. 
· Átrios coletam o sangue que retorna ao coração
· Ventrículos impulsionam o sangue para o interior dos vasos que saem do coração.
- O coração situa-se no mediastino inferior médio: 1/3 direita e 2/3 esquerda
Base - Extremidade superior, onde ficam os grandes vasos, AD e AE
Ápice - Extremidade ínfero-lateral, no 5º espaço intercostal esquerdo
Caminho do sangue: 
Pequena circulação – AD VD Tronco da pulmonar (artéria pulmonar direita e esquerda) Pulmões Veias pulmonares (duas de cada lado) AE 
Grande circulação – AE VE Arco da aorta Corpo Veia cava inferior e superior AD
- Faces do coração:
· Esternocostal – anterior
· Diafragmática – inferior (VE e VD)
· Pulmonar direita – AD
· Pulmonar esquerda – VE (impressão cardíaca)
- Margens/bordas do coração:
· Direita – AD e veias cavas
· Inferior – VD até o ápice
· Esquerda – AE e VE 
· Superior – tronco pulmonar e aorta
- Marcas visíveis de referência da divisão:
· Sulco interatrial – separa os dois átrios
· Sulco coronário – separa os átrios dos ventrículos
· Sulco interventricular anterior e sulco interventricular posterior.
- Camadas da parede do coração:
· Epicárdio – externa fina (a lâmina visceral do pericárdio seroso - mesotélio)
· Miocárdio – intermediária helicoidal e espessa (músculo cardíaco) 
· Endocárdio – fina e interna (endotélio e tecido conjuntivo subendotelial) ou membrana de revestimento do coração
PERICÁRDIO
Fibroso camada mais externa, prende-se ao tendão central do diafragma pelo ligamento pericardiofrênico limita o espaço de enchimento do coração
Seroso lâmina parietal e visceral (epicárdio)
- Vascularização: 
A. pericardiofrênica + a. torácica interna (musculofrênica) + ramos da aorta torácica (a. brônquica, esofágica e frênica superior) + a. coronárias (epicárdio)
V. pericardiofrênica (v. torácica interna) + sistema venoso ázigos
- Inervação: nervos frênicos (C3-5 somáticos) – dor referida na pele: supraclavicular ombro + troncos simpáticos
· Derrame pericárdico
- Acúmulo anormal de líquido entre as lâminas do pericárdio seroso que prejudica os batimentos cardíacos
- Pericardiocentese: retirada de líquido acumulado na cavidade pericárdica. Punção no ângulo infraesternal (subxifoide) com agulha direcionada para o braço esquerdo
CÂMARAS CARDÍACAS
· Átrio direito 
- Recebe o sangue da circulação sistêmica através da veia cava superior, a veia cava inferior e do seio coronário
- Aurícula direita: bolsa muscular crônica
- Parede anterior muscular rugosa, formada por cristas musculares, chamadas de músculos pectíneos. 
- Parede posterior lisa e fina
- Óstio atrioventricular direito
- Fossa oral: depressão marcada pela abertura temporária – forame oval – desenvolvida no período embrionário que comunicava os átrios
- Septo interatrial: separa os átrios mal formação congênita – há comunicação interatrial
· Átrio esquerdo 
- Maior parte da base do coração
- Aurícula esquerda: muscular, tubular, parede trabeculada com músculos pectíneos, menor que a direita
- Maior parte com paredes lisas e mais espessa que o AD (devido à pressão)
- Recebe sangue oxigenado das quatro veias pulmonares direitas e esquerdas
- O sangue que deixa o AE flui para o VE passando através do óstio AV esquerdo pela valva atrioventricular esquerda (AV) – valva mitral ou bicúspide
· Ventrículo direito 
- O sangue flui do AD para o VD através da valva atrioventricular direita (AV), ou valva tricúspide. 
- Músculos papilares: anterior, posterior e septal – sustentam as válvulas atrioventriculares
- Trabéculas cárneas: elevações musculares irregulares
- Cordas tendíneas originam-se do ápice dos músculos papilares, fixam-se no bordo livre e as superfícies ventriculares de cada válvula
- O sangue que deixa o VD entra no tronco pulmonar após passar através da valva do tronco pulmonar
- Septo interventricular: formado por partes muscular e membranácea (parte do esqueleto fibroso), posicionado obliquamente entre o VD e VE
- Comunicação interventricular não é normal – mistura de sangue venoso e arterial
· Ventrículo esquerdo 
- Ápice do coração, quase toda sua face esquerda e margem esquerda, e maior parte da face diafragmática
- É a maior e mais espessa das quatro câmaras, pois impulsiona o sangue para todo o corpo. 2 a 3x mais espesso que o VD
- O sangue que deixa o VE passa através da valva da aorta e segue na circulação sistêmica através da parte ascendente da aorta. 
- Valva atrioventricular esquerda ou valva mitral com duas válvulas
- Concavidade crônica mais longa
- Músculos papilares anteriores e posteriores
- Óstio da aorta: circundado por um anel fibroso, ao qual estão fixadas as válvulas direita, posterior e esquerda – da valva aórtica
- Abertura da coronária direita e esquerda
ESQUELETO FIBROSO DO CORAÇÃO
- Quando os ventrículos contraemproduzem um movimento de torção devido a orientação helicoidal dupla das fibras musculares cardíacas
- Fibras musculares estão fixadas no esqueleto fibroso
- Possui 4 anéis fibrosos (circundam os óstios das valvas), um trígono fibroso direito e esquerdo e as partes membranáceas dos septos interatrial e interventricular
VALVAS CARDÍACAS
· Valva atrioventricular direita: tricúspide, 3 válvulas (anterior, posterior e septal)
· Valva atrioventricular esquerda: mitral, 2 válvulas (anterior e posterior)
· Valva da aorta: entre o VE e a parte ascendente da aorta, 3 válvulas (anterior, direita e esquerda), são côncavas, localizada posteriormente ao lado esquerdo do esterno
· Valvas do tronco pulmonar: 3 válvulas (anterior, direita e esquerda), são côncavas 
- As valvas AV direita e esquerda apresentam quatro componentes:
(1) anel de tecido conectivo ligado ao esqueleto fibroso do coração
(2) válvulas
(3) cordas tendíneas 
(4) músculos papilares.
- A valva da aorta e a valva do tronco pulmonar, constituídas por válvulas semilunares 
- As valvas semilunares normalmente permitem o fluxo de sangue em uma única direção, evitando a regurgitação do sangue
- Lúnula: região da margem espessada de cada válvula
- Seio do tronco pulmonar e da aorta são espaços na origem do vaso entre a parede e cada válvula semilunar
- A abertura da artéria coronária direita: seio da aorta direito. E da esquerdo no seio da aorta esquerdo
- Cardiopatias valvular
Estenose – não se abre completamente, reduzindo o sangue e aumentando o trabalho do coração podendo levar a hipertrofia – fibrose 
Insuficiência das valvas cardíacas – valvas não se fecham completamente, permitindo retorno de sangue do V para o A – cirurgia de valvuloplastia (próteses valvares artificiais de material sintético ou valvas xenoenxertadas de porco)
· VASCULARIZAÇÃO
Ramos da aorta:
Artéria coronária direita – origem no seio da aorta direita e passa pelo lado direito do tronco pulmonar, seguindo o sulco coronário
Ramos: do nó sinuatrial, marginal direita, interventricular posterior (1/3 do septo IV posterior), nó atrioventricular e ramo terminal da artéria coronária direita (chamada de ventricular esquerda - nutre o VE)
Nutre: face diafragmática, AD, maior parte VD, parte VE, 1/3 do septo IV, nó SA (60% das pessoas) e nó AV (80% das pessoas)
Artéria coronária esquerda – fica no sulco coronário
Ramos: ramo interventricular anterior (2/3 do septo IV) e ramo circunflexo da ACE (dá o ramo marginal esquerda) 
Nutre: AE, maior parte VE, parte VD, 2/3 anteriores do septo IV (incluindo o feixe AV pelos ramos IV septais perfurantes) e nó SA (40% das pessoas)
Doenças da artéria coronária ou coronariopatia
- Uma das principais causas de morte por redução do suprimento sanguíneo para o miocárdio
- Infarto do miocárdio: oclusão súbita de grande artéria por êmbolo e a região suprida pelo vaso sofre infarto e necrosa
- Necrose de uma área do miocárdio por infarto – causa mais comum é resultante de aterosclerose (acúmulo de lipídeos nas paredes internas das artérias coronárias)
- História familiar é importante
- Locais mais comuns: ramo IV anterior da ACE (40-50%), ACD (30-40%), ramo circunflexo da ACE (15-20%)
· DRENAGEM VENOSA
- Seio coronário: principal veia do coração
É um canal venoso largo que segue da esq. para dir. na parte posterior do sulco coronário. Se abre na parede posterior do átrio direito.
Recebe: veia cardíaca magna, veia interventricular posterior, veia cardíaca parva, veia posterior do ventrículo esquerdo e veia marginal
- Veias cardíacas mínimas: pequenos vasos que começam nos leitos capilares do miocárdio se abrem diretamente nas câmaras do coração
 
 
Mediastino
. É o compartimento central da cavidade torácica
. Coberto pela pleura mediastinal de cada lado
. Contém todas as vísceras e estruturas torácicas, exceto os pulmões
. Limites:
· Abertura superior do tórax até o diafragma inferiormente 
· Anterior - esterno e cartilagens costais 
· Posterior - corpos das vértebras torácicas 
. É uma região com alta mobilidade em pessoas vivas, porque consiste em estruturas e vísceras ocas (cheias de líquido ou ar) unidas apenas por tecido conjuntivo frouxo, frequentemente infiltrado com gordura
. As principais estruturas são circundadas por vasos sanguíneos e linfáticos, linfonodos, nervos e gordura
. É dividido em partes: 
· Mediastino superior
Limites: da abertura superior do tórax até o plano horizontal que vai do ângulo do esterno até a junção das vértebras T4 e T5 posteriormente (plano transverso do tórax).
- Localização da traqueia, timo, esôfago, arco da aorta e seus ramos, veias braquiocefálicas, VCS, ducto torácico e nervos frênicos e vago
· Mediastino inferior
Limites: entre o plano transverso do tórax e o diafragma.
- É subdividido pelo pericárdio em partes:
· Anterior – espaço entre o mediastino médio e o esterno
· Médio – local do coração, raízes dos grandes vasos e aorta ascendente
· Posterior – local do esôfago, aorta descendente torácica, cadeia simpática
. A frouxidão do tecido conjuntivo, e a elasticidade dos pulmões e da pleura parietal de cada lado do mediastino, permitem a acomodação do movimento, assim como das alterações de volume e pressão na cavidade torácica – como aquelas resultantes do movimento do diafragma, parede torácica e árvore traqueobrônquica durante a respiração, batimento cardíaco e pulsação das grandes artérias, e passagem de substâncias ingeridas através do esôfago
· RAIO X DE TÓRAX
Ângulo cardiofrênico: entre o diafragma e o coração
Ângulo costofrênico: entre o diafragma e as costelas 
- Alterações: aneurisma de aorta, linfoma, timoma, hérnia de morgani
CASO CLÍNICO
Joaquim, 49 anos, hipertenso, iniciou há 2 anos com queixa progressiva de cansaço, tosse e dispneia, teve piora importante nos últimos 3 meses.
Joaquim já tinha diagnóstico de valvulopatia mitral desde a adolescência e com a piora clínica e laboratorial foi indicado tratamento cirúrgico.
· AUSCULTA
Focos de ausculta cardíaca:
· Foco aórtico – 2° Espaço Intercostal (EI) direito, junto ao esterno 
· Foco pulmonar – 2º EI esquerdo, junto ao esterno
· Foco tricúspide – à base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda - 4º EI a esquerda do esterno 
· Foco mitral – 5° EI esquerdo na linha hemiclavicular
· Atuação do SNA no ritmo cardíaco
Plexo cardíaco: conjunto de nervos simpáticos e parassimpáticos que inervam as estruturas responsáveis pelo ritmo, condução e contração
· PARASSIMPÁTICO 
- Reduzem a frequência cardíaca, a força de contração e consequentemente aumenta o débito cardíaco
- Fibras se originam no nervo vago
- Inervação colinérgica é predominante na região nodal – maior impacto na ritmicidade
· SIMPÁTICO
- Aumenta a frequência cardíaca, a força de contratibilidade e consequentemente diminui o débito cardíaco
- Fibras se originam na medula torácica (T1 a T5)
- Inervação adrenérgica é predominante na musculatura 
Sistema urinário
- Composição: rins, ureter, bexiga, uretra
- Funções:
· Regulação da concentração de íons plasmáticos;
· Regulação do volume de sangue (volemia) e da pressão sanguínea;
· Contribuição para a estabilização do pH do sangue; 
· Conservação de nutrientes; 
· Eliminação de resíduos orgânicos;
· Síntese de calcitriol – importante na absorção de vitamina D
- Diferença entre os sexos
· Uretra masculina é muita mais longa que a feminina
· Na mulher a bexiga tem contato com o útero e não com o reto 
Rins 
- Retroperitoneal
- Hilo renal: onde entram a artéria e a veia, sai o ureter
- Localizados bilateralmente em relação à coluna vertebral, entre a última vértebra torácica e a terceira vértebra lombar
- O ureter e os vasos sanguíneos renais (veia e artéria) atravessam o hilo renal. 
- Camadas de proteção:
· Cápsula fibrosa do rim ou própria – recobre a superfície externa 
· Cápsula adiposa (ou gordura perirrenal) 
· Fáscia renal ou de Gerota – sustenta e liga o rim às estruturas adjacentes
· Gordura pararrenal – mais externa 
ANATOMIA PRÓPRIA DO RIM 
- O rim apresenta subdivisões: 
· Medula renal: região central– onde estão os ductos dos néfrons – composto pelas pirâmides renais
· Córtex renal: parte mais externa + colunas renais – onde estão os glomérulos
· Seio renal
- Córtex e medula possuem concentrações diferentes, permitindo regular a concentração da urina
- Os cálices renais menores são contínuos aos cálices renais maiores. Estes cálices conduzem ao interior da pelve renal, que se continua no ureter.
- As colunas renais ficam entre as pirâmides
Pirâmides renais papila renal cálice menor cálice maior pelve renal ureter
NÉFRON - Unidade funcional dos rins
· Glomérulo
· Cápsula de Bowman 
· Túbulo contorcido proximal
· Alça de Henle
· Túbulo contorcido distal
· Ducto coletor 
- Túbulo coletor é o único originado do broto ureteral
VASCULARIZAÇÃO
- Recebem 21% do débito cardíaco
 Aorta descendente artérias renais ramo anterior e posterior segmentares interlobares arqueadas interlobulares arteríolas aferentes capilares glomerulares arteríola eferente capilares peritubulares veias glomerulares interlobulares arqueadas interlobares renais cava inferior
- Arteríola eferente dá origem a vasa recta que vai irrigar a medula renal (túbulos), formada a partir do néfrons justamedulares
- Não tem veia dentro do glomérulo
Ureter
- Órgão tubulomuscular oco, comprimento de 18 a 20 cm no adulto
- Não tem vascularização própria
Constrições fisiológicos:
1. Junção ureteropielica - JUP
2. Junção ureterovesical – JUV 
3. Vasos ilíacos (ilíaca externa)
- Locais onde possivelmente pode parar cálculos renais 
Bexiga
- Armazena e elimina a urina
- Órgão muscular oco que se localiza na pelve 
- Extra peritoneal (tem peritônio na parte superior)
- Camadas da bexiga:
· Camada serosa revestida por peritônio
· Camada muscular espessa – detrusor da bexiga
· Urotélio – epitélio de transição
- Parte da bexiga:
· Fundo
· Corpo/detrusor
· Colo
- Trígono da bexiga ou vesical: região com receptores que controlam os esfíncteres, com vértices delimitados pelos óstio dos ureteres e da uretra
- Ureter tem um trajeto intramural obliquo para evitar o refluxo de urina 
- Possui dois esfíncteres: interno (involuntário) e externo (voluntário) 
Uretra
Feminina – bem curta, se abre no vestíbulo da vagina, dividida em intramural e perineal 
Masculina – dividida em: intramural, prostática, membranácea, peniana 
· ATO DE URINAR 
Enchimento – bexiga relaxada e esfíncteres contraídos
Reflexo de micção - enchimento da bexiga avisam os sensores de estiramento do musculo detrusor sistema nervoso central e autônomo
Conforme enche a bexiga, a reflexo involuntário se torna mais forte que o voluntário
Eliminação – bexiga começa a contrair e o esfíncter relaxa