Caso clínico Cirurgica Tireoidectomia

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Doença de Graves
A Doença de Graves é uma condição autoimune (o próprio sistema de defesa provoca a doença), que leva à inflamação da tiróide pelos próprios auto anticorpos que leva à hiperatividade (funcionamento excessivo) da tireoide, produzindo hormônios em excesso.
A Doença de Grave pode aparecer tanto em sua forma normal quanto num tipo mais específico, que afeta a visão. Este tipo, conhecido como Oftalmopatia de Graves, consiste em uma alteração na órbita do olho provocada pela disfunção na tireoide. Na maioria dos casos, este tipo da Doença de Graves surge junto com o hipertireoidismo e é caracterizado pelo deslocamento do globo ocular para frente.
No caso da Oftalmopatia de Graves, as causas ainda não estão totalmente esclarecidas. Suspeita-se, no entanto, que os mesmos anticorpos que inflamam a tireoide se acumulam na gordura que existe normalmente atrás do globo ocular, provocando uma reação inflamatória e deslocando o globo ocular pra frente.
Acomete em maior parte mulheres, com menos de 40 anos.
Sintomas
Ansiedade e Irritabilidade
Tremor nas mãos ou dedos
Sensibilidade ao calor, aumento da transpiração e pele quente e úmida
perda de peso anormal, apesar de hábitos alimentares normais
Aumento da glândula tireoide (bócio)
Alterações no ciclo menstrual
Disfunção erétil ou diminuição da líbido
Evacuações frequentes
Batimentos cardíacos rápido ou irregulares (palpitações).
Nos olhos:
	Olhos esbugalhados (exoftalmia)
Sensação de areia nos olhos
Pressão ou dor nos olhos
Pálpebras retraídas
Olhos avermelhados ou inflamados
Sensibilidade à luz (fotofobia)
Visão dupla
Perda de visão, em casos mais graves
Tratamento:
Terapia com iodo radioativo - Neste tipo de tratamento, o paciente ingere iodo radioativo. No organismo, essa substância entra nas células da tireoide e causa uma inflamação (actínica) das células tiroideanas, levando em médio prazo a diminuição da glândula, assim como a diminuição da produção dos hormônios. O iodo radioativo diminui consideravelmente a atividade da tireoide, de modo que, após o fim do tratamento, o paciente pode desenvolver o hipotireoidismo (falta de hormônio tiroideano) e precisar repor os hormônios produzidos pela glândula.
Medicamentos anti-tireoide – reduz a produção hormonal 
Betabloqueadores - não são capazes de inibir a produção de hormônios da tireoide, mas podem, sim, bloquear o efeito desses hormônios no corpo do paciente, principalmente no coração. 
Cirurgia - A cirurgia para remover toda ou parte da sua tireoide (chamas de tiroidectomia ou tiroidectomia subtotal) também é uma opção de tratamento para a doença de Graves. Após a cirurgia, o paciente provavelmente precisará repor o hormônio produzido pela tireoide. Entre os maiores riscos da cirurgia incluem danos permanentes para as cordas vocais e às pequenas glândulas localizadas ao lado da tireoide (chamadas de glândulas paratireoides). São essas glândulas que produzem um hormônio capaz de controlar o nível de cálcio no sangue.
2º Estudo de Caso - Grupo 1
J.P.M., masculino, 37 anos, casado, pardo, residente em Teixeira de Freitas, BA, procurou atendimento médico em janeiro de 2015 com queixas de emagrecimento (aproximadamente 13 kg em 2 meses), associado a sudorese, insônia, agitação e exoftalmia. Os exames laboratoriais revelaram: TSH< 0,004 μUI/mL (VN: 0,3-5,5 μUI/mL), T4 5,5 ng/ dL (VN: 0,8-1,7 ng/dL), e ultrassonografia (US) de tireoide evidenciou bócio difuso e alteração ecotextural. Diagnosticado hipertireoidismo por doença de Graves e iniciado tratamento com hormônio tireoidiano. Evoluiu com icterícia, dor abdominal e adinamia três semanas após início da medicação. Suspenso medicação, evoluindo com piora progressiva dos exames. Indicado Tireoidectomia total. Paciente foi encaminhado para realização de exames pré operatórios e agendado cirurgia para o dia 15/09 às 8:00 da manhã, com orientação de internamento às 6:00 do mesmo dia. 
Admitido na clínica cirúrgica, consciente, orientado, ictérico, SSVV estáveis, refere alergia a iodo e látex, hipertenso faz uso de hidroclorotiazida diariamente, refere jejum de 8h, fez visita pré anestésica com orientação de administração de Dormonid 5mg antes do procedimento cirúrgico (trouxe prescrição feita pelo anestesista).
Cirurgia com previsão de duração de 2:00h.
CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS
SEGUNDO A URGÊNCIA CIRÚRGICA
Eletiva, pode ser agendada 
SEGUNDO O RISCO CARDIOLÓGICO
Médio porte, médio risco de sangramento 
SEGUNDO O TEMPO DE DURAÇÃO DA CIRURGIA
Porte 1, previsão de duração de 2:00h.
SEGUNDO O POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO
Limpa
SEGUNDO A AMB
SEGUNDO A FINALIDADE DO TRATAMENTO
Radical
Descrição do procedimento cirúrgico:
A tireoidectomia consiste na retirada cirúrgica da glândula tireoide. É uma cirurgia realizada sob anestesia geral, com duração média de uma e duas horas.
A glândula tireoide é dividida em duas metades (lobo esquerdo e lobo direito), que são interligadas pelo istmo. Algumas pessoas comparam a aparência anatômica da tireoide com uma borboleta.
A tireoidectomia pode ser parcial, quando apenas um lado da tireoide é retirado. Ou pode ser total, quando toda a glândula é retirada.
É a cirurgia mais realizada pelo cirurgião de Cabeça e Pescoço e consiste na retirada da glândula tireoide parcialmente (metade) ou Total.
Tireoide com crescimento excessivo, provocando sintomas ao empurrar outros órgãos do pescoço: a presença de nódulos na tireoide é comum, e nem sempre eles apresentam perigo ou necessidade de cirurgia. A operação é indicada quando algum nódulo atinge tamanho exagerado ou quando há um crescimento difuso da glândula.
Funcionamento exagerado da glândula com produção hormonal acima do normal. Esse quadro pode ocasionar perda de peso acentuada e palpitações, e seu tratamento inicial é feito com medicação. Os casos que não se resolvem tem indicação de tratamento com cirurgia.
A principal consequência da tireoidectomia é a necessidade de reposição oral do hormônio da tireoide para o resto da vida. Nos casos de retirada total da glândula, o uso da medicação (levotiroxina, Puran, Levoid, Synthroid) no pós-operatório é obrigatório.
Exames diagnósticos e Pré operatórios
Dosagem do TSH: É o principal exame para o diagnóstico do hipotireoidismo e hipertireoidismo. Os valores normais de referência diferem de acordo com a faixa etária e presença ou não de gestação. Recomenda-se a dosagem em pacientes com suspeita ou risco para hipo ou hipertireoidismo além de se recomendar o rastreio a cada cinco anos a partir dos 35 anos.
T4 livre: Assim como o TSH, o T4 livre auxilia no diagnóstico do hiper e hipotireoidismo. Caso haja discordância nos resultados de T4 livre uma investigação pelo especialista é recomendada.
Dosagem do T3 total e/ou livre: Em conjunto com a interpretação do T4 livre, é um importante exame que ajuda no diagnóstico e seguimento do tratamento do HIPERTIREOIDISMO. Não é adequado para detectar o HIPOTIREOIDISMO.
Anticorpos Antiperoxidase (Anti TPO), Anticorpos Antitireoglobulina (Anti-Tg), Anticorpos Anti-receptores de TSH (TRAb): Detectam doenças tireoidianas auto-imunes (DTA) como Doença de Graves e Tireoide de Hashimoto. Essas doenças são as causa mais comuns de hipo e hipertireoidismo.
Cintilografia: serve para medir quanto iodo a tireoide absorve.
Ultrassonografia com doppler: fornece informações sobre a glândula tireoide e o fluxo sanguíneo da tiroide. Dessa forma, é possível uma investigação mais detalhada, não só do ponto de vista morfológico (da estrutura), mas também do funcionamento da glândula.
Punção aspirativa via ultrassonografia: A punção visa obter amostra do tecido ou conteúdo para análise laboratorial e biopsia.
Exames pré-operatórios
Rx de tórax
ECG
USG da tireóide
Laudo citilógico da punção aspirativa
Avaliação cardiológica
Exames laboratoriais ( hemograma, plaquetas, tempo de coagulação, sumário de urina)
Cuidados de Enfermagem no pré- operatório.
 Verificar peso e altura;
 Verificar sinais vitais; 
 Atentar para hipertermia e relatar; 
 Confirmar 8 hs de jejum absoluto; 
 Confirmar suspensãode anticoagulantes até 10 dias antes do procedimento 
 Realizar tricotomia cervical e torácica superior em homens cpm;
 Encaminhar ao banho com solução degermante;
 Atentar para alergias;
 Retirar esmalte das unhas dos MMSS e II; adornos, próteses e maquiagem;
 Orientar a urinar; 
 Manter decúbito elevado;
 Administrar pré – anestésico cpm 
 Manter o paciente no leito com grades elevadas; 
 Manter o ambiente calmo e silencioso;
 Monitorar e relatar dificuldade de deglutição;
 Reunir exames para serem encaminhados para SO;
 Realizar cama de operado depois da saída para SO;
 Proporcionar instrução pré- operatória e apoio emocional;
 Explicar que a incisão é feita na prega cutânea natural;
 Orientar sobre mudança de decúbito que diminui a tensão sobre a incisão cirúrgica 
 Orientar sobre o uso de adornos e roupas que cubram a cicatriz até o seu desaparecimento e evitar banho de sol.
Historico de enfermagem
Anamnese
1. Dados biográficos: 
J.P.M., masculino, 37 anos, casado, pardo, residente em Teixeira de Freitas, BA
2. História cirúrgica atual
Queixas de emagrecimento (aproximadamente 13 kg em 2 meses), associado a sudorese, insônia, agitação e exoftalmia
3. História cirúrgica pregressa
N/T
4. História patológica atual e pregressa
Diagnosticado hipertireoidismo por doença de Graves e iniciado tratamento com hormônio tireoidiano. Evoluiu com icterícia, dor abdominal e adinamia três semanas após início da medicação. Suspenso medicação, evoluindo com piora progressiva dos exames. Indicado Tireoidectomia total
5.Historia familiar/ medicamentosa
N/T
6.Historia do padrao/estilo de vida
N/T
7. Revisão dos sistemas
Exame Fisico
EXAME DA CABEÇA
DEVE SER OBSERVADA POSIÇÃO DA CABEÇA.
DEVE ESTAR ERETA EM EQUILÍBRIO,NA LINHA MÉDIA DO TRONCO; SEM MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS OU TREMORES (SUGEREM PARKINSONISMO)
ALTERAÇÃO DA POSTURA, INCLINAÇÃO PARA FRENTE OU PARA TRÁS (DOENÇAS DO PESCOÇO OU MENINGES).
LIGEIRAMENTE CAIDA PARA O LADO (PERDA AUDITIVA OU VISUAL UNILATERAL);
OBSERVAR CABELOS: DISTRIBUIÇÃO, QUANTIDADE, ASPECTO, HIGIENE, PRESENÇA DE PARASITAS
AVALIAÇÃO DO PESCOÇO
Devemos nos posicionar em pé atrás do paciente sentado;
Verificamos amplitude e movimento do pescoço, com as seguintes manobras:
Tocar o tórax com o queixo,
Virar a cabeça para ambos os lados,
Tocar cada orelha com o ombro,
Hiperestender a cabeça;
Assistência de Enfermagem Perioperatória 
Histórico de Enfermagem 
No histórico de enfermagem é importante observar se o cliente apresenta irritabilidade, hiperexcitabilidade, taquicardia, emagrecimento, fadiga, fraqueza, PA elevada, palpitações, intolerância ao calor, ansioso (patologia, cirurgia e estética); crise tireotóxica; Palpar a glândula: observar tamanho, contorno, consistência, nodos e fixação.
Problemas de enfermagem
Diagnóstico 
Intervenção
Emagrecimento
Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais.
Caracterizada por perda de peso com ingestão adequada de comida, relacionado a fatores biológicos. 
Encorajar o paciente quanto ao aumento da ingestão rica em calorias.
Informar ao paciente quanto à importância da alimentação.
Investigar possíveis causas do peso corporal reduzido. 
Investigar problemas de absorção.
Monitorar os exames laboratoriais. 
Pesar diariamente o paciente. Solicitar avaliação do serviço de nutrição.
Insônia 
Insônia:
Relato de dificuldade para adormecer, relacionado a ansiedade.
 
Identificar estressores ambientais reduzindo-os.
Monitorar o padrão de sono
Observar as circunstâncias físicas (apneia do sono, vias aéreas obstruídas, dor/desconforto), que dificultem o adormecer.
Planejar as rotinas de cuidados de enfermagem para que procedimentos desagradáveis ou dolorosos não ocorram após as 20:00 horas. Propiciar ambiente calmo, livre de estímulos estressores e seguro. Registrar o padrão do sono e quantidade de horas dormidas.
Dor Abdominal
Dor aguda:
Caracterizado por comportamento expressivo relacionado a agentes lesivos.
Ajudar o paciente a ficar em posições confortáveis
Avaliar a dor quanto à frequência, à localização e à duração.
Avaliar a eficácia da medicação, após sua administração. 
Avaliar a eficácia das medidas de controle da dor. 
Avaliar a intensidade e a tolerância da dor.
Registrar as características da dor. 
Utilizar escalas unidimensionais e multidimensionais para avaliação da dor. 
Verificar o nível de desconforto com a paciente. 
Verificar os sinais subjetivos da dor.
Adnamia
Deambulação prejudicada, Caracterizado por capacidade prejudicada para percorrer as distâncias necessárias, relacionado a prejuízo musculoesquelético.
Aumentar as atividades gradualmente, de acordo com as condições do cliente.
Encorajar a realização de atividades físicas quando toleradas
Proporcionar ambiente seguro e adequado para promoção da atividade, respeitando o limite individual. 
Proporcionar conforto. 
Verificar os sinais vitais antes de reiniciar atividades (pe-quenos, médios e grandes esforços). 
Observar relatos do cliente sobre fraqueza, fadiga, dor, dificuldade para realizar tarefas. 
Orientar o cliente a evitar atividades que produzam fadiga e exijam mais esforço. Promover condicionamento para as atividades rotineiras.
Alergia a Iodo e Látex
Risco de resposta alérgica ao látex:
Relacionado a história de reação ao látex e ao Iodo.
Realizar registro no prontuário
Identificar o paciente com pulseira de alérgico caso a instituição disponha.
Comunicar a equipe
Restringir o uso de látex e iodo.
Prescrição de enfermagem:
Avaliar sinais de dor 3x ao dia
M T N
Manter grades do leito elevadas
M T N
Avaliar sinais vitais conforme rotina
10 16 20
Incentivar atividades físicas
M T N
Comunicar sinais de alergia
M T N
5 complicacoes:
As principais complicações da tireoidectomia se relacionam com as estruturas nobres que passam por perto da tireoide, que são os nervos laríngeos (nervos da voz) e as glândulas que regulam o metabolismo do cálcio (as paratireoides). Essas estruturas são bastante delicadas e podem sofrer danos (geralmente temporários) durante a manipulação cirúrgica.
De uma forma geral, a cirurgia de tireóide evolui bem, com raras complicações, mas alguns detalhes devem ser esclarecidos aos pacientes.Toda cirurgia envolve risco de complicações. Apesar da cirurgia de tireóide ter um índice muito baixo de complicações, aqui serão relatadas as mais importantes que o paciente deverá saber:
 
Hematoma
É uma complicação que pode por em risco a vida do paciente. Apesar da grande preocupação do médico para que não haja sangramento no pós-operatório, pode ocorrer um acúmulo de sangue no local operado (hematoma), podendo levar à dor e dificuldade de respirar. Esta é uma condição que tem de ser avaliada imediatamente pelo cirurgião, que pode até decidir reoperar, em caráter de urgência.
Alterações da Voz
Um em cada 10 pacientes que são operados da glândula tireóide, apresenta alguma alteração temporária na voz, enquanto que 1 em cada 250 paciente, pode evoluir com alterações definitivas. Isto ocorre devido à proximidade da glândula com os nervos responsáveis pelos movimentos das cordas vocais. Estas mudanças na voz podem ser rouquidão, dificuldade em alcançar notas agudas ou cansaço ao falar. Normalmente regridem em algumas semanas, mas podem perdurar por vários meses. A reabilitação vocal ocorre através da terapia fonoaudiológica pelo profissional fonoaudiológico.
 
Hipocalcemia
Junto à glândula tireóide, existem as glândulas paratireóides, que em geral são em número de 4. Elas são responsáveis pela produção de um hormônio (PTH) que regula o nível de cálcio no sangue. Após uma tireoidectomia, pode haver uma diminuição temporária ou definitiva da função destas glândulas, levando à queda dos níveis de cálcio no sangue (hipocalcemia). Felizmente, é muito raro ocorrer uma deficiência definitiva na função que é chamada de hipoparatireoidismo definitivo e quase sempre está associada com a tireoidectomia total. O pacientepode apresentar sintomas como: formigamentos nas mãos, nos pés, ao redor dos lábios e nas orelhas que podem evoluir para cãimbras. O tratamento consiste em receber grandes doses de cálcio e Vitamina D. Raramente estes sintomas ocorrem em tireoidectomias parciais.
 
Cicatriz
Todo corte sobre a pele produz uma cicatriz. Contudo, dificilmente as cicatrizes de tireoidectomia produzem marcas com mau resultado estético, pelo contrário, são normalmente discretas. O tamanho da incisão cirúrgica varia de 3 a 15 cm, dependendo do tamanho da tireóide, aspectos anatômicos do paciente, tipo de cirurgia e da experiência do cirurgião em realizar incisões pequenas.
As cicatrizes hipertróficas (popularmente chamadas de quelóides) são cicatrizes mais grossas, endurecidas e avermelhadas. Fatores como predisposição racial (no caso dos japoneses, por exemplo), localização no corpo (tórax), complicações na ferida cirúrgica (infecções) e aspectos técnicos cirúrgicos estão relacionados com este tipo de complicação. A exposição solar deve ser evitada diretamente sobre a cicatriz, por um período de até 4 meses após a cirurgia. É recomendável o uso de protetores solares (Mínimo FPS 30), com o objetivo de chegar a um melhor resultado estético da cicatriz.