Ausculta Cardíaca Fisiológia (Quarentena)

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Programa de Aproximação à Prática Médica III
Ausculta Cardíaca Fisiológica
O Estetoscópio 
O Diafragma
· Região mais larga do sino, propício para ausculta de sons de alta frequência como bulhas normais e a maioria dos sopros. 
· Deve ser utilizado em todos os focos de ausculta.
A Campânula
· Região menor do sino, propícia para ausculta de sons de baixa frequência como terceira e quarta bulha.
· Deve ser usada nos focos mitrais e tricúspide e alguns raros sopros. 
· Cuidado com a técnica de sua utilização, pois não deve ser pressionada sobre o tórax sob risco de tornar-se diafragma e retirar da ausculta os sons de baixa e liberando os de alta frequência. 
· Há os estetoscópios que são de uma só peça, ele é diagrama quando o pressiona e campânula sem a compressão na parece torácica.
· Há os estetoscópios que possuem a campânula e diafragma na mesma superfície, e o lado menor é o estetoscópio pediátrico, e o lado maior o estetoscópio de adulto.
Técnica da Ausculta Cardíaca
· Necessário um bom estetoscópio.
· Ambiente silencioso.
· Paciente deve estar em decúbito dorsal, o que é mais confortável para o médico e para o paciente.
· Pode ser auscultado sentado em caso de dispneia e de alguns sopros, como o da insuficiência aórtica, facilitado pela inclinação do tronco para frente.
· Deve ser auscultado em decúbito lateral esquerdo para sensibilizar alguns sons como terceira e quarta bulhas do ventrículo esquerdo.
· Quando se quer auscultar sopros aórticos, a posição sentada e sentada inclinado para frente é a posição de escolha. 
· Em decúbito lateral esquerdo, normalmente é auscultado bulhas acessórias de ventrículo esquerdo (B3 e B4). 
Pontos de Referência Para Ausculta (Foco)
· É necessário achar os pontos de referencia que estejam mais próximos das válvulas, pois são elas que causam as bulhas. 
 
· Foco Mitral
· Localizado no 5° Espaço Intercostal Esquerdo na linha hemiclavicular esquerda.
· Foco próximo à válvula mitral e foco de referência para se auscultar a B1. 
· Foco Tricúspide
· Localizado no 5° Espaço Intercostal Esquerdo na linha paraesternal esquerdo (ao lado do esterno).
· Foco próximo à válvula tricúspide que auxilia na ausculta da B1.
· Foco Aórtico Acessório 
· Localizado no 3° e 4° Espaço Intercostal Esquerdo na linha paraesternal esquerda.
· Ponto de referência no tórax mais próximo da válvula aórtica.
· Objetivo auscultar a B2.
· Foco Aórtico (Convencional)
· Localizado no 2° Espaço Intercostal Direito na linha paraesternal direita.
· Objetivo auscultar a B2 também.
· Foco Pulmonar
· Localizado no 2° Espaço Intercostal Esquerdo na linha paraesternal esquerda.
· Foco próximo da válvula pulmonar.
· Objetivo auscultar a B2 também.
· Iniciar a ausculta cardíaca pelos focos de ponta, ou seja, os focos que tem por objetivo auscultar a B1. 
· Inicia com o foco mitral Foco Tricúspide Foco Aórtico Acessório Foco Aórtico (convencional) Foco Pulmonar.
Os Locais Adicionais da Ausculta Cardíaca
· Ausculta das Carótidas: Normalmente em pacientes com mais de 60 anos, utilizada na busca de sopro carotídeo, o que atesta obstrução local por placa de ateroma (o sopro carotídeo é uma referencia clínica de exame físico que há uma obstrução na carótida, a consequência mais grave de obstrução na carótida é um Acidente Vascular Cerebral Isquêmico).
· Região Axilar: Foco comum para diagnostico de sopro de insuficiência mitral, deve ser auscultado no nível do 5° espaço intercostal à esquerda. 
· Fúrcula Esternal: Procura de irradiação de sopros aórticos para a fúrcula esternal. 
· Clavículas: Irradiação de sopros de subclávia e venosos, comum em crianças (presença de sopro na clavícula esquerda, principalmente em neonatos, indica a patologia persistência do canal arterial). 
· A ausculta cardíaca deve sempre começar com a palpação do pulso carotídeo simultâneo. 
· O pulso carotídeo distende simultaneamente com o aparecimento do som da B1.
· Então, a ausculta cardíaca juntamente à palpação do pulso carotídeo simultâneos é para identificar a B1, isso porque o pulso carotídeo pulsa exatamente no momento em que há o fechamento das válvulas mitral e tricúspide, que forma a B1. 
· Se o paciente estiver mais do que 60 anos, primeiro o médico deve auscultar a carótida dele, pois se o paciente tiver sopro de carótida o médico não pode palpar o pulso carotídeo dele, pois implica em comprimir a carótida que já está obstruída, piorando assim o fluxo cerebral e esse paciente pode fazer isquemia cerebral. Para esse paciente deve-se utilizar outros meios para identificar a B1, como o batimento de fúrcula, que é simultâneo a B1 e também o batimento do ictus. 
A Ausculta Cardíaca da B1
· É a bulha que bate junto com a distensão do pulso carotídeo.
· No foco mitral ouvimos o componente M1 (som mitral da B1) e no tricúspide o T1 (som da tricúspide na B1). 
· O som em M1-tum, tem maior intensidade que o som-tum de T1. 
· M1 pode ser desdobrada (trum), quando se aproxima do foco tricúspide. 
· Pode ser auscultado em todo o tórax, porem é melhor audível em seus focos de origem.
· B1 é som de alta frequência, portanto audível com o diafragma do estetoscópio. 
· Fatores que influenciam na sonoridade de B1.
· A espessura da parede torácica Sendo menor em obesos e maior em crianças (B1 hipofonética).
· A intensidade e rapidez com que o ventrículo ejeta, quanto mais competente maior a intensidade da sonoridade, quando menos competente como na insuficiência cardíaca, menor a intensidade.
· As estruturas das válvulas ficam diminuídas na insuficiência mitral (hipofonese) e aumentadas na estenose mitral (hiperfonese).
A Ausculta Cardíaca da B2
· A B2 corresponde ao som do sangue voltando e batendo nas válvulas aórtica e pulmonar já fechadas. 
· O choque do volume na válvula aórtica é muito maior do que na válvula pulmonar, isso implica num som maior na válvula aórtica (devido à pressão) A2 > P2. 
· Tanto na estenose aórtica quanto na estenose pulmonar o som do sopro é sistólico. Já na insuficiência aórtica e pulmonar gera o som do sopro diastólico. 
· É a bulha que não bate junto com a distensão do pulso carotídeo. 
· No foco aórtico e aórtico acessório auscultamos o componente A2 (componente aórtico da B2) e no foco pulmonar o componente P2 (componente pulmonar da B2).
· Pode ser auscultada em todo o tórax, porém é melhor audível em seus focos de origem.
· B2 é som de alta frequência, portanto audível com o diafragma do estetoscópio. 
· B2 é fisiologicamente na inspiração, melhor audível no foco pulmonar, ao invés de “ta”, o som fica “tra” no pico da inspiração e com o tórax inclinado para frente. 
· Fatores que influenciam na intensidade de B2:
· A estrutura da parede torácica.
· O volume ejetado Maior nos estados hiperdinâmicos e menor na estenose aórtica grave a na insuficiência cardíaca grave (competência dos ventrículos).
· Depende do estado de fechamento das válvulas Diminuindo na insuficiência aórtica e pulmonar em função do volume não bater em toda a superfície da válvula (porque há o afastamento das cúspides diminuindo a superfície de choque do sangue que causa o som da B2).
· Depende da pressão nas grandes artérias Sendo elevada na hipertensão arterial aórtica e na Hipertensão arterial pulmonar. 
Como Descrever uma Ausculta Cardíaca Fisiológica
· O ritmo deve ser regular com os sons de B1 e B2 ocorrendo de maneira cadenciada (ditado pelo nó sinusal). Quando o ritmo é irregular deve ser descrito como tal, o que nos leva a pensar em patologias como a fibrilação atrial.
· Deve ser em dois tempos, ou seja, com presença de B1 e B2. 
· Deve ter M1 > T1. 
· Deve ter A2 > P2. 
· Não deve ter sopros ou bulhas acessórias. 
· Descrição: Ritmo cardíaco regular (RCR) em 2t (2 tempos) com M1 > T1, A2 > P2, desdobramento fisiológicos presente, sem sopro ou bulhas acessórias. 
· Pode ser também: RCR em 2t com bulhas normofonéticas com M1 > T1, A2 > P2, desdobramento fisiológico presente. 
Qual a Sequência Lógica na Ausculta Cardíaca?
PASSO 1 
· Procurar bulhas normais 
1. Foco mitral buscando B1 (M1).
2. Foco tricúspidebuscando B1 (T1).
3. Foco aórtico acessório buscando B2 (A2).
4. Foco aórtico buscando B2 (A2).
5. Foco pulmonar buscando B2 (P2).
PASSO 2
· Procurar bulhas patológicas
6. Foco mitral buscando B3 e B4 de ventrículo esquerdo.
7. Foco tricúspide buscando B3 e B4 de ventrículo direito.
PASSO 3
· Procurar sopros 
· Retomar aos passos 1, 2, 3, 4 e 5 buscando sopros.