Exame Físico Cardíaco

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Propedêutica I- Exame Físico Cardíaco - MEDICINA UNIMAR.T28/ BEATRYS JULIANI RAMALHO
Exame Físico Cardíaco
André Moro-14/04/2020
· Diástole passagem do sangue dos ventrículos para as artérias 
· Sístole enchimento dos átrios.
1. Inspeção 
• Posição do paciente 
 • Edema, cianose, distensão de veia jugular, ortopneia, ascite
2. Palpação
 • Ictus cordis(5º. EIC, linha hemiclavicular) 
• Frêmitos
 • Presença de pulsos (carotídeo, braquial, radial, femoral, poplíteo)
3. Ausculta
 • Focos • Bulhas • Sopros (sistólicos ou diastólicos) • Bulhas extras • Desdobramentos
1°: localizar o espaço intercostal- encontrar o ângulo de Louis (proeminência entre o manúbrio e o esterno)
O ângulo de Louis tem ao lado o 1º EIC- abaixo, o 2°EIC- esquerdo: foco pulmonar; 2°EIC-direito: Foco aórtico; 3ºEIC- esquerdo: Foco aórtico acessório. 
5°EIC-esquerdo paraesternal: Foco tricúspide (apêndice xifoide)
No 5ºEIC, na linha Hemiclavicular, do lado esquerdo, temos o Ictus cordis e o foco mitral.	
O que deve ser observado?
1- Inspeção 
Batimento de fúrcula; circulação colateral; presença de estase jugular; presença de abaulamentos- cicatrizes- na região torácica anterior 
2- Palpação 
Palpar todos os pulsos (periféricos): carotídeo, braquial, radial, femoral, poplíteo
	
Pedioso, tibial posterior (logo abaixo do maléolo medial)
i. Palpar os focos de ausculta
1. Aórtico (2º EICD) 
2. Pulmonar (2º EICE) 
3. Aórtico Acessório (3º EICE) 
4. Tricúspide (apêndice xifoide) 
5. Mitral (5º EICE/ ictus)
Se nessa palpação sentir um frêmito cardíaco significa que existe um sopro tão intenso que produz uma onda de choque, sentida ao palpar o local. 
-Pulso carotídeo: presente, propulsivo
- ictus cordis: se estiver no 5º EICE/linha hemiclavicular com tamanho de duas polpas digitais significa que o coração está preservado.
* Se tiver um deslocamento para esquerda de até 2cm, é uma hipertrofia do VE – comum nos hipertensos. 
* se tiver um deslocamento maior que 2,5 para a esquerda é uma cardiomegalia 
3- Percussão
Hoje, na cardiologia, a percussão da área cardíaca está em desuso 
Se percutir o 3°EIC tem que ter 4 cm de som maciço partindo do esterno- para o lado esquerdo. Encontramos a ponta do coração. 
Se percutir o 4°EIC tem que ter 7cm de som maciço partindo do esterno para a esquerda. 
Se percutir o 5°EIC tem que ter 10cm de som maciço partindo do esterno para a esquerda. 
Importante para dosar o tamanho do coração
4- Ausculta (jamais auscultar por cima da roupa)
Começar pelas carótidas: procurar sopro, presença do fluxo.
Focos: auscultar FC 
1º Colocar o estetoscópio o foco mitral, colocar o dedo no pulso radial e contar por 1 minuto. Deve-se sempre observar se o batimento está sincronizado com o pulso radial.
Característica: rítmico, sem estalidos, sem sopros e sem desdobramentos 
Sempre auscultar por, no mínimo 1 minuto, porque nesse minuto pode ter arritmias esporádicas: extrassístole, assistolia.
2º Foco tricúspide 
3º Foco aórtico 
4º Foco pulmonar
Todos devem ter duas bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopros, sem cliques e estalidos e sem desdobramentos. 
· Desdobramento fisiológico: no foco pulmonar, na fase final da inspiração-> B2 tem um desdobramento fixo 
5º Foco aórtico acessório
Sempre palpando o pulso radial para comparar 
Usar a campanula menor para auscultar a fúrcula- batimento acompanhado da passagem do ar pela traqueia: ouve o sopro traqueal junto com a frequência cardíaca 
*Incluir a ausculta das axilas 
Posição de Pachon- manobra de sensibilização para auscultar cardíaca
Se a ausculta estiver difícil em decúbito dorsal, pedir para o paciente ficar em decúbito lateral esquerdo. Projeta a massa cardíaca para o hemitórax esquerdo e, na hora que colocar o estetoscópio vai ter um aumento da sensibilidade cardíaca 
Bulhas
• Som de curta duração, gerado pelo fechamento das valvas semilunares, aórtica (A2) e pulmonar (P2).
 • Usualmente examinada com o paciente em decúbito dorsal, mas às vezes precisa-se examiná-la com o paciente sentado
Primeira bulha (B1) (marca o início da sístole)
▪ Som de curta duração - fechamento das valvas atrioventriculares, mitral (M1) e tricúspide (T1). 
▪ Mais bem percebida com o paciente em decúbito dorsal, com o diafragma do estetoscópio nos focos mitral e tricúspide. 
Palpar um pulso radial ou carotídeo a bulha que coincidir com o pulo é a primeira bulha.
▪ Bulha que coincide com o pulso carotídeo.
Segunda bulha (B2) (espaço entre B2 e B1 é a diástole)
Características: fonese: Normofonéticas; Hipofonéticas; Hiperfonéticas
Terceira bulha (B3)
▪ Som de baixa frequência - desaceleração do sangue 
▪ Concomitante com a fase de enchimento rápido - marcador de disfunção sistólica do VE (insuficiência cardíaca podem ter outros sinais que indicam esse distúrbio)
▪ Pode ser normal em crianças (tórax é muito fino)
Quarta bulha (B4)
▪ Som de curta duração - simultâneo com a contração atrial (última fase da diástole som pré-sistólico) 
▪ Usualmente examinada com o paciente em decúbito dorsal 
▪ Vibração do sangue durante a contração atrial 
A valva mitral fecha junto com a valva tricúspide; a valva aórtica fecha junto com a valva pulmonar
Desdobramentos (valvas não fecharão ao mesmo tempo)
Ausculta dos componentes separadamente 
Pode ser fisiológico ou indicar anormalidade 
Técnica - utilizar a membrana do estetoscópio aplicado de forma suave sobre o tórax
Tlum fechamento das valvas aórtica e pulmonar em momentos diferentes (intervalo muito curto)
Tla fechamento das valvas mitral e tricúspide em momentos diferentes (intervalo muito curto)
Cliques e Estalidos (estenose valvar valva não consegue abrir adequadamente)
▪ Sons de alta frequência (agudos) e melhor audível com o diafragma do estetoscópio
▪ Ocorrem próximos a B1 (início da sístole) (cliques de ejeção estenose da valva aórtica ou da valva pulmonar) B2 (diástole) (estalidos de abertura dificuldade de abrir a valva mitral ou a valva tricúspide; estenose mitral ou tricuspide) 
▪ Surgem quando há estenose valvar
▪ Desaparecem quando a valva calcifica ou torna-se imóvel
Clique de ejeção Estalido de abertura
Ruído sistólico Ruído diastólico
Abertura de valva semilunar estenosada Abertura de valva AV estenosada
Estenose aórtica e pulmonar Estenose mitral e tricúspide
Atrito pericárdico
▪ Ocorre na pericardite aguda
▪ Desaparece quando surgem grandes derrames pericárdicos ou quando a pericardite é crônica
· O pericárdio que deslizava começa a raspar um sobre o outro e faz um ruído áspero.
▪ Ruído de alta frequência, áspero e raspante
▪ Melhor audível com a flexão do tronco do paciente e utilizando o diafragma do estetoscópio pressionado sobre o tórax
▪ Pode ser audível em qualquer área do precórdio
Se inclinar o tronco do paciente para frente, ausculta-se com mais clareza o atrito pericárdico.
Sopros cardíacos
Definição: Conjunto de vibrações de maior duração que as bulhas, se originam dentro do próprio coração e/ou em um de seus grandes vasos
Mecanismos 
1. Fluxo de sangue através de uma obstrução parcial 
2. Fluxo de sangue através de uma irregularidade valvar ou intravascular (valva calcificada não tem fluxo laminar, torna-se turbulento)
3. Aumento do fluxo de sangue através de estruturas normais (mais sangue começa a entrar nas estruturas maiores, ocorre mais no bebê sopro inocente)
4. Fluxo de sangue dentro de uma câmara dilatada 
5. Fluxo regurgitante através de uma valva incompetente (insuficiência ou regurgitação)
Ex.: Criança nasceu com dois folhetos em vez de três na valva aórtica, consegue se abrir normalmente, mas não fecha direito regurgitação do fluxo turbilhonamento do sangue dentro do coração Sopro.
Sopros cardíacos* Frêmito
Caracterização: • Localização no ciclo cardíaco (sistólico: B1-B2 ou diastólico: B2-B1) • Intensidade (+ a ++++/4+) 
• Duração (proto, meso, tele ou holo) • Irradiação (auscultado em outro foco) • Característica (suave, aspirativo,rude, piante)
Sistólicos
Insuficiência mitral: Holossistólico, apical, irradia p/ axila, B1 hipofonética; B3 (sobrecarga de volume); Desdobramento de B2
· O ventrículo esquerdo está em sístole, o átrio vai receber sangue das veias pulmonares e dos ventrículos o átrio vai dilatar ao longo do tempo
Estenose aórtica: Mesossistólico (crescendo/decrescendo/ “em diamante”), rude, aórtico, irradia p/ pescoço, Pulso Parvus Tardus/ Estalido de abertura aórtico
· Não passa sangue suficiente pela valva aórtica, passa turbilhonado do VE para a Aorta. 
Insuficiência tricúspide: Sistólico que aumenta com inspiração (aumenta RV), B3 (sobrecarga de volume)
· VD está com defeito, ejeta o sangue e uma parte vai para a artéria pulmonar e a outra vai para o átrio direito. 
Comunicação interventricular (CIV) Holossistólico B3 (sobrecarga de volume) todas as vezes que o VE ejeta o sangue, uma parte vai para a aorta e outra parte vai para o VD sopro sistólico em todos os focos cardíacos.
Diastólicos
Estenose mitral Mesotelediastólico, baixa frequência/s/ irradiação; na diástole, quando o a mitral deveria abrir e o sangue passar normalmente, ela não abre, fica semiaberta (estenose mitral) o sangue passa do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo promovendo uma aceleração do sangue, causa sopro. B1 hiperfonética Estalido de abertura mitral Hipertensão pulmonar (dispneia/ escarro hemoptóico/edema agudo de pulmão)
Insuficiência aórtica Protodiastólico, aspirativo, também em foco aórtico acessório Sopro de Austin Flint: IAo grave B3 (sobrecarga devolume) Pulso em martelo d’água - Corrigan PA divergente
· O sangue volta para dentro do VE produzindo um sopro diastólico 
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