Interpretação de Exames Hematológicos

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Interpretação Exames Hematológicos
O hemograma é o carro chefe da hematologia, ele reflete na maioria das vezes o que está na medula, que é o órgão produtor das hemácias, leucócitos e plaquetas, mas nem sempre, pois as hemácias podem ser destruídas em outros locais periféricos (anemia hemolítica autoimune que destrói intravascular ou no baço). As células vão se maturando e só vão pro sangue periférico quando estão finalmente maduras, células imaturas (bastões, desvio para esquerda) no sangue periférico significa alguma alteração (pode ser algo simples ou mais grave).
A medula é composta por osso trabecular, a medula óssea vermelha (ativa – na histologia são as células) e a medula óssea amarela (tecido gorduroso – na histologia são as partes brancas). Responsável pela produção das hemácias, leucócitos e plaquetas (megacariócito). A localização nos primeiros anos da infância está em todos os ossos, na puberdade começa a substituição de medula vermelha por amarela, não podendo fazer a punção em qualquer lugar. Mielograma ou punção aspirativa: esterno, crista ilíaca, crianças até 6 meses conseguem colher na tíbia, sendo que biópsia só faz na crista ilíaca.
Na medula temos o estroma medular, com o microambiente que permite o crescimento e diferenciação das células composto por: 1. Vasos capilares sinusoidais, vasos maiores (venoso e arterial), 2. Fibras nervosas, fibras reticulares, 3. Fibroblastos, adipócitos, macrófagos, 4. Matriz extracelular (colágeno, moléculas de adesão e proteoglicanos gel – permeabilidade). 5. Fatores de crescimento (eritropoetina no rim, ou trombopoetina) e citocinas (TNF-alfa e IFN inibem o crescimento). Na medula também temos as células hematopoiéticas propriamente dita, que com o microambiente adequado a célula tronco vai se diferenciar tanto para o tecido linfóide (neutrófilos, eosinófilos, basófilos), quanto mieloide (hemácias, plaquetas).
A funções das células diferenciadas:
1. Eritrócitos: transporte de Oxigênio, de modo que uma anemia importante pode levar até a um AVC, ou piora da angina devido menos oxigênio.
2. Granulócios (basófilos, eosinófilos, neutrófilos): defesa contra agentes externos.
3. Monócitos e macrófagos: defesa (fagocitose)
4. Linfócitos e plasmócitos: reconhecimento do agente no meio externo, agindo diretamente ou através da secreção de anticorpos.
5. Plaquetas: hemostasia primárias (coagulação).
As células ficam em renovação constante, com proliferação e maturação (suprir as perdas celulares e manter o número de células). A vida média dos granulócitos é de 6-8h, as plaquetas de 8-10 dias, eritrócitos 100-120 dias, linfócitos dias até um ano, por isso é importante um hemograma recente, pois a vida das plaquetas e granulócitos são baixas.
O hemograma da série vermelha (hemácias), elas vão pro sangue periférico e lá duram 100-120 dias, o seu percussor é o reticulócito (tem 2% no sangue periférico e é identificado pelos restos nucleares) que em 1 dia já se transformou em eritrócito (não tem mais núcleo). A célula que vem antes do reticulócito é o eritoblasto. O reticulócito da uma ideia do que está acontecendo no dia e no dia anterior ao exame, pra pedir seu exame tem que ser especifico devido a coloração que é específica (contagem de reticulócitos).
O hematócrito representa as porcentagens de hemácias, pois no sangue temos a composição celular (45%) (hemácias e leucócitos, mas são poucos leucócitos em comparação a quantidade hemácias) e acelular (55%) (água, proteínas, anticorpos, albumina, fibrinogênio, lipides, ácidos graxos). Ao perder plasma o hematócrito tende a aumentar, e não apenas como muitos pensam que aumentam apenas pela produção exacerbada de hemácias. Pode ter também uma hemodiluição devido aumento do plasma em pessoas edemaciadas, como na gravidez que o valor normal vai para 11 (se não atentar, vai pensar em anemia).
O aumento do hematócrito (policitemia): o cálculo é feito pela centrifugação ou HCT = (RBC x MCV)/10, mas já recebemos esse cálculo pronto. O aumento da produção de eritrócitos secundária tende a aumentar quando o paciente tem uma redução de oxigênio, entretanto muitas vezes esse excesso de hemácias não resolve o problema, sendo necessário remover (principalmente devido a hipóxia crônica e alguns tipos de tumor produtores de eritropoetina, os fatores que piora são DPOC, grandes atitudes, tabagista, atletas-compensatórias, Ca de rim que também aumenta produção de eritropoetina). Além dessas causas gerais, temos um aumento da produção de eritrócitos por doenças hematológicas primária: Policitemia vera (patologia maligna a eritropoetina costuma estar baixa, diferente das outras doenças que costuma ter eritropoetina alta).
	De acordo com a OMS, esses são os valores normais, vale ressaltar que mulheres na menopausa os valores se igualam aos do homem, pois não tem mais a menstruação. Sendo que diversos estudos mudam um pouco esses valores, o laboratório também muda. VCM (tamanho da hemácia, sendo que diminuído tem uma microcitose e aumentado uma macrocitose), HCM (devido hemoglobina, a coloração e pode ser hipocrômica ou hipercrômica) o RDW (é devido a variação de tamanho, e quando estiver aumento ou diminuído tem alguma alteração). Na gestante, a concentração de hemoglobina no primeiro trimestre costuma estar abaixo de 11, no segundo trimestre abaixo de 10,5, no terceiro também e pós parto é 10. Lembrar que o hematócrito geralmente é 3x o valor de hemoglobina, sendo assim se hemoglobina for 10 o hematócrito é 30. Os hemogramas vêm a quantidade de hemácia em milhões. Observar sempre a observação das alterações encontradas.
RDW é a variação do tamanho, costuma ser de 12 a 15. O CHCM a gente utiliza pouco, pois o aumento dele causa poucas patologias, sendo uma delas esferocitose hereditária, ele representa a relação da membrana com a hemoglobina, se tem uma deficiência de membrana, vamos ter uma relação aumentada de hemoglobina.
As anemias podem ser classificadas em normocíticas, microcíticas e macrocíticas, lembrar que microcitose não é sinônimo de anemia ferropriva e nem macrocitose é sinônimo de anemia megaloblástica, pois tem outras causas dessas microcitoses e macrocitoses. Lembrar que anisocitose quando vem escrito no hemograma, quer dizer que tem alteração no tamanho (deficiência de B12 e de Ferro, vai ter hemácias normais com variação de tamanho, sendo algumas micro e outras macro). Poiloquitose é devido mudança da forma (esferócito, eliptócitos, em foice que hoje é chamado de drepanócitos).
A microcitose costuma acontecer nas anemias ferropriva, talassemias, na anemia de doença crônica, nas anemias sideroblásticas (congênita e adquirida). A macrocitose costuma acontecer muitas vezes na anemia megaloblástica (deficiência de B12 e ácido fólico), aumento dos reticulócitos com polimicromatofolia, hepatopatias (leve), insuficiência medular (leucemia), alguns medicamentos também pode dar macrocitose.
Variação da forma: Poiloquitose quer dizer que tem hemácias esferócitos, eliptócitos, normais e vários tipos de situações com formatos diferentes, a anemia ferropriva em pequena quantidade pode mostrar essas alterações. Quando acontecem em grande quantidade é a própria patologia como esferocitose e eliptocitose. Outra alteração de forma é a estomatocitose, que é um defeito da membrana, de modo que entra mais água e a hemácia fica com um formato parecendo umas bocas. Outra é a hemácia em alvo (codócitos), que fica com grande palidez e um pouco de membrana no centro, vê muito na hemoglobinopatia C, nas talassemias, ferroprivas, hepatopatias. Acantócitos (hepatopatia) as hemácias ficam com espículas. Esquinócitos (crenadas), comum na insuficiência renal crônica, uremia, artefato mostra também espiculas leves. Esquizócitos e queratócitos (hemólise microangiopática) são fragmentos de hemácias, e acontece quando são destruídas nos pequenos vasos dentro da circulação, um exemplo é a Púrpura trombocitopênica trombótica. Dacriócitos hemácias em formato de lágrima (hemopoese extramedular), visto em mielofibrose e talassemias.
Outra alteraçãodo hemograma, é a presença de Rouleaux, que são um aumento de proteínas (globulinas), as hemácias se agrupam e aumentam a viscosidade e acontece geralmente no mieloma múltiplo, mas pode acontecer no Lúpus, Leishmaniose, entre outros.
O aumento dos reticulócitos costuma aumentar quando a medula produz muito, na tentativa de compensar alguma alteração (sangramento agudo, destruição fora, anemia hemolítica). No hemograma de anemia falciforme costuma ter presença de eritoblastos (possui núcleo). Muita célula da medula em sangue periférico, pode ser devido alguma alteração que está expulsando essas células, chamada de reação leucoeritroblástica comum nas invasões medulares e fibrose medular.
Atentar que os reticulócitos não vem no hemograma, devido a coloração, mas eles correspondem a 0.5-2% das células, em casos que esteja aumentado seria uma anemia hiperproliferativa e diminuído uma anemia hipoproliferativa. Sua sobrevivência é de 1 dia, a anemia com reticulócitos alto reflete uma resposta eritropoietica aumentada à hemólise ou perda de sangue. A anemia com reticulócitos baixo ou normal reflete uma produção de hemácias deficiente (ou seja, uma resposta reduzida à medula da anemia). Outro é o índice de produção de reticulócitos, não é comum de vir, mas mostra a capacidade da medula de produzir reticulócitos para substituir a destruição que está acontecendo fora, se não está normal pode sugerir uma doença na medula, não é patognomônicos de nenhuma doença. 
As hemácias podem ter inclusões nucleares devido alguma alteração no baço, pois o baço costuma retirar esses restos celulares. 
Outro tipo de inclusões nas hemácias, são os corpos de heinz (deficiência de G6PD, fazendo com que a hemácia seja oxidada), normalmente é assintomática, essa enzima protege da oxidação da hemoglobina por drogas ou infecção. Caso tenha um pontilhado basofílico (RNA) de eritrócitos em envenenamento por chumbo, hepatopatias, hemoglobinopatias.
Em excesso de ferro, chamamos de siderócitos que tem na anemia sideroblástica, e pode vir uma alteração com cristais de hemoglobina que é só da hemoglobinopatia C.
A babesia (imagem amarela) costuma ser vista na veterinária devido carrapato, na malária você vê alteração na hemácia. Outro parasita que costuma aparecer no mielograma é o Leishmania, muito frequente aqui no Nordeste, sendo assim algumas infecções pode mostrar inclusões no sangue periférico e na medula.
A série branca são aos leucócitos, refere-se a qualquer tipo de WBC, incluindo neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monócitos e linfócitos. Normalmente no hemograma, temos de 4.000 a 10.000, sempre atentar que o número de neutrófilos segmentados é maior que os de linfócitos. Atentar que os leucócitos são diferentes em crianças, e com raças negras que possui 20% menos leucócitos circulantes, além dos idosos que não diminui o valor absoluto, mas diminui a função e na gestante costuma ser associado com neutrofilia sem ter nenhuma infecção, nas alterações do leucócito atentar em qual célula está diminuída e qual está aumentada.
As anormalidades dos leucócitos, podem ser por doenças proliferativas (neoplásicas) ou não. Pode ser da linhagem mieloide ou linfóide. E as patologias podem se manifestar com aumento ou redução do valor no hemograma. Sempre olhar a célula alterada em valor relativo e absoluto.
A neutropenia pode ter diversas causas, as mais comuns são neoplasias, toxicidades por produtos químicos, ou hematopoese ineficiente (deficiência de nutrientes, mielodisplasia), idiopática crônica. Pode ter invasão por vírus (HIV, Hepatite), por outros parasitas (calazar, BK, leishmania). Os neutrófilos entre 1000 e 1500 é leve, 500 a mil é moderado e abaixo de 500 é grave, estando propicio a maior risco de infecção por bactérias e fungos podendo ter sepse rapidamente. Outro mecanismo é destruição a nível de medula óssea, mas também pode ter mecanismos periféricos como destruição intravascular imunológicas (drogas – dipirona/drogas dose não-dependente, ou doença do colágeno como o lúpus), toxicidade direta por drogas dose dependente, sequestração (hiperesplenismo, remove mais do que devia), marginação (fase inicial da sepse ou consumo tissular exagerado). Drogas como indometacina, antibióticos, drogas antitireoideas, anticonvulsivantes entre outras. Presença de granulações tóxicas e vacúolos citoplasmáticos é uma infecção grave, observar desvio para esquerda e pode levar a um quadro de sepse.
Granulações tóxicas pode ser graduado em cruzes, e acontecem muito em reações de infecção bacteriana. Os vacúolos citoplasmáticos acontecem devido a fagocitose das bactérias com grande atividade lisossômica, além de poder observar os corpos Dohle em infecção/inflamação grave (mais em paciente de UTI).
Leucocitose com neutrofilia pode ser por: aumento de produção por neoplasias, mieloproliferativas ou reacional (infecção, inflamação) e por liberação aumentada pelo compartimento de reserva: reacional (inflamação, infecção) e corticoides. Perifericamente pode ser por liberação do compartimento marginal para o circulante: exercício, estresse, adrenalina (curta duração), tabagismo. Egresso diminuído do sangue para os tecidos (corticóides), asplenia ou hipoesplenismo. Atentar para células muito imaturas, pois elas jamais devem estar no sangue periférico. 
Alguns exames complementares são imunofenotipagem (extremamente importante na hematologia, e pode ser de sangue periférico e central) de medula e biópsia de medula óssea, outro exame é a citogenética – cariótipo (costuma ser utilizado para investigar leucemia). Outro exame é a imuno-histoquímica (ajuda definir o diagnóstico). 
(ESTAVA CANSADO JÁ E IGNOREI SOBRE ESSA PARTE DE EXAMES COMPLEMENTARES).
Causas de Linfocitose e linfopenia, COVID pode dar linfopenia.
A imunodepressão do corticoide é devido diminuição de linfoide e não de neutrófilos. 
Eosinófilos a gente só se importa quando eles estão aumentados.
Monócitos são as células que fagocitam, e pode estar aumentada junto com infecções.