Cirurgia Bariátrica

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Cirurgia Bariátrica 
 
Único tratamento eficaz em longo prazo para a 
obesidade grave com IMC ≥ 40 kg/m2 ou IMC ≥ 35 
kg/m2 + comorbidades. 
 
Antes que qualquer indivíduo extremamente obeso 
seja considerado para a cirurgia, deve ser 
demonstrada a falha em um programa abrangente 
realizado por pelo menos 2 anos, que inclua 
restrição energética, exercício, modificação de 
estilo de vida, orientação psicológica, e 
envolvimento da família. A falha é definida como a 
incapacidade do paciente em reduzir a massa 
corporal em um terço e a gordura corporal pela 
metade, e a incapacidade de manter qualquer perda 
de massa corporal alcançada. Esses pacientes 
apresentam obesidade mórbida intratável e devem 
ser considerados para cirurgia. 
 
Se optar pela cirurgia, o paciente é avaliado 
extensivamente com relação a complicações 
fisiológicas e médicas, problemas psicológicos como 
depressão e baixa autoestima, e motivação. O 
aconselhamento melhora expressivamente os 
resultados do tratamento com dieta e 
medicamentos nessa população. O 
acompanhamento pós-operatório requer uma 
avaliação em intervalos regulares pela equipe 
cirúrgica e por um nutricionista. Além disso, é 
necessário apoio comportamental ou psicológico. 
 
 Obesidade abdominal/androide é mais grave 
que a do IMC (fator de risco para doenças 
cardiovasculares, câncer, etc). 
 Tratamentos convencionais são pouco 
efetivos para obesos mórbidos (alimentação 
exercício físico e trat. farmacológico). A 
cirurgia bariátrica é mais eficaz. 
 O Brasil é o 2ª país no mundo a fazer bariátrica 
e PE é o 3º estado do país. 
 Há redução >50% do excesso de peso em até 2 
anos ou 30-40% do peso inicial. Porém, 3 a 5% 
dos pacientes não terão sucesso no pós-
operatório. 
 A bariátrica reduz a ingestão, digestão e 
absorção dos nutrientes, e cerca de 25% são 
bem absorvidos e vão para o sangue. 
 
Os procedimentos de gastroplastia e desvio 
gástrico reduzem a quantidade de alimento que 
pode ser ingerido de uma só vez e produzem 
saciedade precoce. A capacidade do novo estômago 
pode ser tão pequena quanto 30 mL ou cerca de 
duas colheres de sopa. Em média, a redução do 
excesso de massa corporal após a cirurgia de 
restrição gástrica se correlaciona 
aproximadamente a 30% a 40% da massa corporal 
inicial. Além da maior perda de massa corporal 
absoluta observada, o desvio gástrico tende a ter 
resultados sustentáveis com resolução significativa 
da hipertensão, diabetes mellitus tipo 2, 
osteoartrite, dor nas costas, dislipidemia, 
cardiomiopatia, esteato-hepatite não alcoólica e 
apneia do sono. No entanto, podem ser observadas 
complicações tardias, como as deficiências 
vitamínicas, problemas de eletrólitos, ou mesmo 
insuficiência intestinal. 
 
Obesos contém baixos números de bacterioides e 
protobactérias e maiores números de firmicutes 
(por isso eles têm alta inflamação). Com a cirurgia, 
os bacterioides e protobactérias aumentam e os 
firmicutes diminuem. A cirurgia também altera os 
hormônios intestinais conhecidos como incretinas 
(GLP1, GIP, NPY). 
 
TÉCNICAS 
 
Restritivas 
Predominantemente 
absortivas 
Mista 
Balão Jejunostomia 
Bypass 
Banda 
gástrica 
Duodenostomia 
Sleeve Switch duodenal 
 
Balão intragástrico (BIG) 
Trata-se de um procedimento endoscópico, e não 
de uma cirurgia. Pode ser utilizado como método 
auxiliar para perda de peso no pré-operatório. Só se 
pode utilizar o balão por até seis meses e, se houver 
necessidade de recolocá-lo, deve-se aguardar um 
intervalo de 30 dias. 
 
Apesar de ser um procedimento de baixo risco, 
cursa com reganho de peso após sua retirada na 
grande maioria dos casos. Embora boa parte dos 
casos apresente uma perda de peso de cerca de 20-
40% do excesso de peso, entre 5-10% dos pacientes 
não perdem peso e a mesma porcentagem não 
tolera o BIG e tem remoção precoce por efeitos 
adversos. Segundo a ANVISA, a indicação é em IMC 
>27 kg/m². Segundo o CFM, a indicação é em IMC 
>50 kg/m². 
 
As possíveis complicações nutricionais abrangem 
náuseas/vômitos, desidratação, empachamento, 
dor epigástrica, esofagite de refluxo, estase 
sintomática e impactação do balão. 
 
 
Dietoterapia no pós-operatório 
 
1º ao 15º DPO: dieta líquida de prova, 
líquida sem lactose. Evoluir diariamente, de 
acordo com a tolerância e aceitação do 
paciente. 
15º ao 30º DPO: dieta semilíquida com 
lactose hipoglicídica, hipolipídica. 
Volume: 100ml a cada 2 horas. 
 
✓ Temperatura adequada às necessidades do 
paciente; caso apresente vômitos ou náuseas 
frequentes, usar gelada/fria. 
✓ Utilizar sempre alimentos e preparações 
habituais, de fácil digestão, mínimo de 
irritantes gástricos, com preparações de boa 
aceitação do paciente, além de adequada ao 
funcionamento intestinal atual 
(laxante/constipante/reduzida em alimentos 
formadores de gases). 
✓ Leites sem lactose ou reduzido em lactose ou 
os de soja sem lactose e sem sacarose. 
✓ O café pode ser usado sem cafeína e os chás 
pobres em tanino (com exceção do verde, maçã 
e preto) para evitar risco de constipação. 
✓ Sorvetes de frutas ou picolé que não têm 
sacarose ou lactose ou têm teores reduzidos 
de lactose. 
✓ No 15º DPO, o paciente deve retornar ao 
nutricionista para avaliação. 
✓ No 15º ao 30º DPO, deve-se prescrever dieta 
branda sem irritantes gástricos. Em seguida, 
procede-se à avaliação/reeducação alimentar 
mensal, com orientação de dieta hiperproteica, 
hipocalórica, com sugestões de refeições fora 
de casa. 
✓ Recomenda-se o uso de suplementos, se 
necessário, caso perda de peso muito rápida 
e/ou ingestão inferior a 1.200kcal/dia. 
✓ Na ausência de complicações, o retorno para 
avaliação deve ser mensal ou bimensal até 6 ou 
9 meses (depende do tipo do balão), para 
retirada do balão. 
 
Banda gástrica 
Ou lap-band. Trata-se de técnica ajustável, realizada 
por via laparoscópica, teoricamente reversível e que 
pode apresentar bons resultados quando o paciente 
é bem selecionado pela equipe multidisciplinar, mas 
que tem sido cada vez menos indicada devido ao 
grau elevado de insucesso e reabordagens para 
segundos 
procedimentos. Nesse 
procedimento, uma cinta 
é posicionada em volta do 
estômago na sua porção 
superior próximo a 
cárdia, com uma porção 
interna de silicone que 
pode ser ajustada por meio de um portal suturado 
na musculatura abdominal abordável através de 
injeções periódicas de pequenos volumes de soro 
fisiológico que insuflam aquele silicone. 
 
Apresenta melhor resultado de perda e 
manutenção de peso que a mudança de estilo de 
vida isolada, mas a perda de peso é menor que em 
outras técnicas cirúrgicas (pouco menos de 50%). 
 
Dietoterapia no pós-operatório 
 
1º DPO: líquida de prova com carboidratos 
complexos. 
2º a 15º DPO: líquida total sem lactose, sem 
carboidratos simples e hipolípidica. 
15º a 30º DPO: semilíquida, pastosa. 
>30º DPO: dieta normal, hipocalórica, com 
uso de seis refeições sempre que possível, a 
fim de evitar muita fome nas refeições 
principais 
 
✓ As recomendações de alimentos e 
preparações nas diversas etapas de dietas são 
semelhantes às do BIG. 
✓ As consultas devem ser realizadas no 15º dia, 
no 30º dia, de 3 em 3 meses até 1 ano de 
cirurgia; após 1 ano de 4 em 4 meses, e, a 
partir de então, apenas de 6 em 6 meses. 
 
Sleeve gástrico 
Ou gastrectomia vertical (GxV). Em primeiro lugar 
utilizado como um procedimento de “ponte 
cirúrgica” em pacientes de alto risco proibitivos 
para um duodenal switch completo com obesidade 
grave. 
 
Embora existam pequenas 
variações do procedimento, 
em geral, cerca de 80% da 
curvatura maior é excisada, 
deixando um tubo estreito 
no estômago. A parte do 
estômago que foi separada é 
removida e um dreno é 
então colocado ao lado da 
linha de grampos. 
 
Embora o processo não envolva anastomose, o 
comprimento da linha de grampos ainda torna o 
paciente em risco para sangramento ou fístula, 
particularmente por ser uma câmara de alta 
pressão. É um procedimento restritivo que reduz o 
tamanhodo reservatório gástrico para 60-100 mL. 
A remoção do fundo gástrico reduz os níveis 
endógenos de grelina. É o padrão mais usado 
atualmente. Têm risco de ocorrer síndrome de 
Dumping e é uma cirurgia irreversível. 
 
 
Dietoterapia 
 
Pré-operatório: dieta líquida hipocalórica e 
hiperproteica por três dias para reduzir a 
gordura intrabdominal, prevenir a síndrome 
intrabdominal compartamental, reduzir a 
função pulmonar do edema pós-operatório, 
entre outros benefícios. 
 
Pós-operatório: dieta líquida de prova ou 
líquidos claros até a alta hospitalar no 3º a 5º 
DPO. Dieta líquida total sem lactose e sem 
sacarose até o 15º DPO, hipocalórica, 
normolipídica, hiperproteica (mínimo de 
60g a 90g/dia). 
 
✓ Orientação com módulos de proteína: caso o 
paciente tenha queda de cabelo prévia, 
apresente baixa de albumina ou transferrina 
ou não goste de iogurte ou leite sem lactose. 
✓ A dieta deverá ser reduzida em alimentos 
formadores de gases ou ingestão de grandes 
volumes por vez, sucos do tipo artesenal 
congelado, ou aqueles inadequados 
nutricionalmente; preferir aqueles com 
mínimo de adição de aditivos químicos, 
evitando álcool, lactose e sacarose. 
✓ Tentar consumir os líquidos de duas em duas 
horas sempre que possível. Não é preciso 
acordar o paciente para respeitar os horários 
da dieta. 
✓ Volume: copinhos descartáveis de cafezinho 
com 30mL ou 50mL de 15 em 15 minutos, 
dependendo do volume do novo estômago. 
✓ Halitose: mascar chicletes sem açúcar ou 
pastilhas sem açúcar. caso apresente diarreia 
quando usado continuamente, reduzir seu uso, 
pois alguns pacientes são sensíveis ao sorbitol. 
✓ Açúcar: complexo na forma de maltodextrina, 
sem lactose e sem sacarose adicionada. 
Recomenda-se usar uma a duas colheres de 
sopa, nas preparações doces durante 30 dias 
após a cirurgia. Adoçantes líquidos à vontade, 
caso não sinta sabor doce com a maltodextrina. 
✓ Leite: soja sem lactose light, de vaca com 
redução de lactose, ou sem lactose para 
crianças. Não usar leite desnatado ou integral 
até 30 dias de cirurgia (evitar dumping, fístulas 
por excesso de vômitos). 
✓ Sucos: não utilizar polpas industrializadas. 
✓ Sopas caseiras: magras, preparadas com uma 
colher de sopa de carnes ou adição de duas 
claras cozidas. Suplementar com queijo 
cremoso, quando a sopa estiver bastante 
quente. 
✓ Caldos: feijão, ervilha, lentilha. Suplementar 
com queijo cremoso, dissolvido no caldo 
morno ou quente. 
✓ Café descafeinado ou coado duas vezes em 
papel de filtro, chás habituais; caso o paciente 
esteja constipado ou seja portador de 
constipação crônica, evitar o chá preto, verde e 
de maçã. 
✓ Suplemento vitamínico/mineral: usar até o 30º 
DPO aqueles na forma líquida ou 
efervescente. Se não tolerar, macerar um 
comprimido com água. Caso não tenha boa 
aceitação, usar com sucos ou caldos. 
✓ O uso de suplementos em pó não é ideal pelo 
risco de diluição inadequada, porém, nos casos 
de falta ou menor custo, pode-se usar nesta 
forma. 
✓ Retornar para avaliação nutricional com 15 
dias de DPO para modificação de dieta líquida 
para semilíquida até o 30º DPO, onde retorna 
para orientação de dieta hipocalórica. Após 
esse período, retornar no primeiro ano em 
torno de quatro em quatro meses até o 
segundo ano, quando passará a ser 
monitorado duas vezes por ano. 
 
 
Derivação biliopancreática com gastrectomia 
horizontal – técnica de Scopinaro 
Neste procedimento, é 
feita uma exclusão de 
todo o jejuno e parte do 
íleo (2,5 metros) e 
criada uma alça 
intestinal comum de 50 
cm. A perda de peso 
pós-operatória é 
secundária 
principalmente à má 
absorção lipídica e calórica. Por isso, essa técnica 
possui maior incidência de efeitos adversos como 
diarreia, flatos fétidos, desnutrição que pode ser 
grave e ameaçar a vida e deficiência de vitaminas 
lipossolúveis. 
 
A perda do excesso de peso oscila em torno de 80%. 
A mortalidade é de cerca de 1%. Deve-se indicar 
DBP, DBP/DS e suas variações com extrema 
cautela, pois se associam mais a complicações 
nutricionais e mesmo aumento de mortalidade que 
pode aumentar em longo prazo. 
 
Dietoterapia no pós-operatório 
 
9 a 24h: líquida de prova 
1º ao 7º DPO: dieta líquida hipolipídica, 
hipoglicidica, hiperproteica. 
8º ao 30º DPO: dieta pastosa constipante, 
hipolipídica, hipoglicídica. 
30º DPO: dieta normal, hipolipídica, 
hipoglicídica, hiperproteica com 
suplementos. 
PTN: mínimo de 100g/dia com suplemento 
proteico. 
 
✓ Usar adoçantes líquidos sem sorbitol em caso 
de diarreia grave 
✓ Glutamina: 20 a 30g/dia com período mínimo 
de sete dias até 30 dias. 
✓ Fazer suplementação de minerais e vitaminas. 
✓ Volume: 100mL/2/2h ou de 3/3h 
✓ Dieta isenta de lactose (15 dias), reduzida em 
alimentos formadores de gases. 
✓ Controle de 3/3 meses sem intercorrências no 
primeiro ano. Após 2 anos, retornos de 4/4 
meses. Atenção para sintomas de anemia, 
desidratação, def. de Ca, vitamina D e PTN. 
 
 
Derivação biliopancreática com duodenal 
switch (DBP/DS) 
Esta é uma derivação da 
técnica anterior, em que 
se realizam 
gastrectomia vertical 
com preservação do 
piloro e anastomose 
entre o íleo e a primeira 
porção do duodeno. A 
alça intestinal comum é 
um pouco mais longa (de 75 a 100 cm) para 
minimizar efeitos colaterais decorrentes da 
disabsorção acelerada. 
 
Ainda assim, os efeitos adversos como diarreia, 
flatos fétidos, desnutrição que pode ser grave e 
deficiência de vitaminas lipossolúveis podem 
ocorrer. A perda de peso oscila em torno de 75% a 
80%, comparável à bypass. 
 
Dietoterapia no pós-operatório 
Ver Dietoterapia para Duodenal switch. 
 
Bypass 
Ou derivação gástrica em 
Y-de-Roux (DGYR). É o 
padrão ouro, caracterizada 
pela criação de uma 
pequena câmara ou bolsa 
gástrica junto à pequena 
curvatura e pela exclusão 
do restante do estômago, 
incluindo todo o fundo e o 
antro gástrico, o duodeno e 
a porção inicial do jejuno. 
Como efeito principal, leva à saciedade mais 
precoce, associada a efeitos causados pela 
reconstrução do trânsito em Y. O peso final atingido 
após bypass é menor que o das técnicas puramente 
restritivas (diferença mais acentuada em IMC >50 
kg/m²), sendo a perda do excesso de peso de 
aproximadamente 70%. 
 
Deve-se garantir reposição de complexo 
vitamínico-mineral e de vitamina B12, bem como 
monitoramento dos níveis séricos de ferro, cálcio e 
vitamina D. A mortalidade é de cerca de 0,5%. 
 
Dietoterapia 
Ver Dietoterapia para Sleeve gástrico. 
COMPLICAÇÕES 
 
 
A síndrome de Dumping pode ocorrer após bypass, 
quando houver ingestão de alimentos doces ou 
hiperosmolares. Entre as complicações 
relacionadas com a banda gástrica, pode ocorrer o 
deslizamento gástrico da banda com aumento ou 
obstrução do neoestômago (que pode ser 
reposicionada ou retirada), erosão da banda (que 
pode ser assintomática ou levar a infecção, 
necessitando retirada por videolaparoscopia ou 
eventualmente por endoscopia), infecção do portal 
e dilatação esofágica com megaesôfago.