Cefaleias secundárias - Mila

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Neurologia Mila Schiavini MED101 
Cefaleias secundárias 
❖ É um sintoma que tem uma causa subjacente. Essa causa pode ser uma doença neurológica, uma doença sistêmica, 
uma disfunção craniana, etc. 
❖ Critérios diagnósticos para cefaleias secundárias: 
• A condição em questão que sabidamente possa causar cefaleia. 
• Estreita relação temporal com outro transtorno e/ou há outra evidência de uma relação causal. A dor aparece 
juntamente ao trauma. 
• Reduz acentuadamente ou remite dentro de 3 meses (ou menos) após tratamento bem sucedido ou remissão 
espontânea do transtorno causador. 
❖ O primeiro desafio é identificar ou excluir as cefaleias secundárias baseado na anamnese e no exame clínico 
neurológico. 
❖ Buscar sempre reconhecer algum sinal de alerta que remeta a cefaleia secundária. 
❖ Padrões de evolução cronológica: 
• Curva crônica progressiva: 
✓ Crônica progressiva sem febre. Ex.: neoplasias. 
✓ Crônica progressiva com febre. Ex.: meningite 
crônica. 
• Curva aguda emergente: 
✓ Aguda emergente sem febre. Ex.: ruptura de 
aneurisma. 
✓ Aguda emergente com febre. Ex.: meningite 
aguda. 
 
 
CASO CLÍNICO: 
João Carlos, 68 anos, aposentado, viúvo. 
QP: “dor de cabeça”. 
HDA: refere que há 2 meses iniciou quadro de cefaleia holocraniana, tipo pressão que o faz despertar durante o sono. 
Refere que a dor tem ficado mais intensa e mais frequente nesse último mês e que vem sentindo dormência e 
diminuição de força na perna esquerda. 
HPP: refere HAS, em uso de Losartana 50mg 2x ao dia e dislipidemia em uso de sinvastatina 40mg à noite. Nega DM e 
cardiopatias. 
H familiar: mãe falecida por IAM e pai falecido por câncer de próstata. 
H social: etilismo social e tabagismo (2 maços/dia há 40 anos). 
Ao exame: PA= 150/90 mmHg 
 Pulso: 88bpm 
 FR: 17 irpm 
 ACV/AR/ABDOME – N 
 Exame neurológico – hipoestesia em MID e FM 4/5 MID. 
 
❖ Cefaleia crônica progressiva: 
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• Crônica progressiva sem febre: 
✓ Cefaleia atribuída a neoplasia intracraniana. 
 Progressiva. 
 Localizada. 
 Pior pela manhã. 
 Pode acordar o paciente de madrugada. 
 Agravada pela tosse ou por inclinar a cabeça para frente. 
 Diagnóstico: neuroimagem. 
• Crônica progressiva com febre: 
✓ Cefaleia atribuída a meningite crônica infecciosa. 
✓ Cefaleia atribuída a abscesso cerebral. 
• Cenário: cefaleia crônica progressiva: 
✓ Atribuída a distúrbio intracraniano não vascular (neoplasia intracraniana, 
hematoma subdural crônico, hipertensão intracraniana idiopática, 
abscesso cerebral). 
✓ Padrão mais raro de cefaleia. 
✓ Reconhecer sinais de alerta. 
✓ Avaliação do neurologista em hospital terciário em no máximo 15 dias. 
✓ Hipertensão intracraniana idiopática (também chamada de pseudo tumor 
cerebral). 
 Atinge mais mulheres entre 40 e 50 anos. 
 Obesas. 
 É uma dor constante que piora progressivamente. 
 Piora ao decúbito e valsalva. 
 Náusea e/ou vômito. 
 Diplopia. 
 Perda visual. 
 Edema de papila ao fazer fundo de olho/nenhum tumor cerebral a neuroimagem/LCR/avaliação 
oftalmológica. 
 Tratamento medicamentoso (acetozolamida/topiramato). 
 Tratamento cirúrgico se não houver melhora com a medicação. 
 
CASO CLÍNICO: 
Gabriel, 28 anos, natural de Vassouras, negro, solteiro, jardineiro. 
QP: “dor de cabeça”. 
HDA: paciente vai a unidade de saúde da família com queixa de cefaleia há 48hrs com intensidade rapidamente 
crescente, associado a náuseas e lentidão para responder as perguntas, nega episódios semelhantes anteriormente. 
Refere também uma sensação de aperto no pescoço. Negou doenças prévias e história de traumatismo craniano. 
HPP: nega HAS, DM e cardiopatias. 
H familiar: mãe DM e pai etilista crônico. 
H social: nega etilismo e tabagismo. 
Ao exame: PA= 120/90 mmHg 
 Pulso: 110 bpm 
 TAX: 38,9° C 
Ele está acordado, orientado, seu exame neurológico é normal exceto pela presença de sinais meningorradiculares. 
 
❖ Cefaleia aguda emergente – com febre: 
• Cefaleia atribuída a infecção – meningite. 
✓ Deve ser suspeitada em todo paciente com cefaleia, febre e rigidez de nuca. 
✓ É holocraniana, pulsátil e associada a náuseas e vômitos. 
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✓ Diagnóstico: punção lombar – LCR. 
• Cefaleia atribuída a Arterite de células gigantes: 
✓ Acomete aa artéria temporal superficial, provavelmente por questões autoimunes. 
✓ Início tardio (acima de 50 anos). 
✓ Acomete ambos os sexos, porém, mais prevalente em mulheres. 
✓ Dor latejante, uni ou bilateral, fronto-temporal, de forte intensidade. 
✓ Manifestações sistêmicas associadas, principalmente polimialgia. 
✓ Neuropatia óptica isquêmica – amaurose. 
✓ Tratamento: uso de corticoides. Se o paciente tiver alguma alteração visual, pode começar com a pulsoterapia 
com a metilprednisolona e depois de 5 dias passar para o uso de corticoide oral. Se o paciente não tiver 
alteração visual, começa direto com a prednisona oral. 
✓ Critérios diagnósticos – pelo menos 3 desses: 
 Início após os 50 anos. 
 Cefaleia de início recente. 
 Anormalidade da artéria temporal, tais como, dor/edema à palpação ou diminuição da pulsação. 
 VHS igual ou maior que 50 mm/hora. 
 Biópsia anormal da artéria mostrando vasculite com células mononucleares ou inflamação granulomatosa, 
geralmente com células gigantes. 
• Cenário: 
✓ Com febre: 
 Secundária a infecção sistêmica: sinusite, resfriado comum, gripe, dengue. 
 Secundária a infecção do sistema nervoso central: meningite, encefalite. 
✓ Manejo clínico: 
 Infecção sistêmica: tratamento sintomático e/ou antibiótico e orientação. 
 Infecção do SNC: acionar a central de regulação – encaminhamento à hospital terciário. Observação e 
jejum. Avaliação do neurologista. 
 
CASO CLÍNICO: 
F. R., 38 anos, feminino, branco, natural do RJ, professora, residente em Vassouras. 
QP: “dor de cabeça”. 
HDA: hoje pela manhã, durante a aula de ginástica, foi acometida de intensa dor na cabeça, com perda da consciência. 
Recuperou-se em poucos minutos sudoreica, referindo cefaleia de forte intensidade holocraniana, foi levada a ESF do 
centro. Medicada com diurético e analgésico e deixada em observação. Quatro horas após o ocorrido sentiu novamente 
intensa dor, irradiando-se para a nuca e para as costas. Apresentou episódio de vômitos e falava palavras desconexas. 
Ao exame: PA= 160/120 mmHg 
 Pulso: 110 bpm 
 TAX: 36,3°C 
Paciente acordada, desorientada no tempo e espaço e confusa quando à instalação do quadro. 
Presença de sinais meningorradiculares. 
 
❖ Cefaleia aguda emergente – sem febre: 
• Cefaleia atribuída a doença vascular cerebral – Hemorragia subaracnóidea: 
✓ A cefaleia é classicamente descrita como a pior cefaleia da vida. 
✓ Incialmente pode ser unilateral ou occipital, tornando-se difusa. 
✓ Cefaleia pulsátil, vômitos, fotofobia, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência. 
✓ Cefaleia sentinela (pode ocorrer de 1 a 28 dias antes do evento maior) causada pela dilatação do aneurisma 
ou por uma pequena ruptura. 
✓ Diagnóstico: TC de crânio/LCR/arteriografia. 
• Cefaleia atribuída ao trauma cefálico: 
✓ Estreita relação com um trauma conhecido (em 7 dias). 
✓ Pode ser aguda ou persistente. 
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✓ Ocorre mais em traumas leves do que em moderados ou graves. 
✓ Pode ser acompanhada de tontura, dificuldade de concentração,irritabilidade, insônia, alteração da 
personalidade (síndrome pós-traumática). 
✓ Aparecem imediatamente ou em alguns dias. 
✓ Duração de 3 meses é classificada como aguda, por mais de 3 meses é classificada como persistente. 
✓ Trauma leve: 
 ECG (escala de coma de Glasgow) > ou =13. 
 Sem perda da consciência ou perda menor do que 30 minutos. 
 Concussão (perda de consciência por menos de 30 minutos sem alteração no exame de imagem). 
✓ Trauma moderado/grave: 
 ECG < 13. 
 Perda da consciência por mais de 30 minutos. 
 Amnésia pós traumática. 
 Alteração do nível de consciência por mais de 24 horas. 
 Demonstração por imagem de lesão cerebral. 
✓ Características da cefaleia por TCE: aguda emergente sem febre, possui características variadas, podendo 
mimetizar uma cefaleia do tipo tensional ou uma migrânea. Na maioria das vezes ela se apresenta como uma 
cefaleia do tipo tensional. Paciente que já tem uma cefaleia prévia, como a migrânea, pode ter uma mudança 
nas características da dor. 
• Cefaleia atribuída a doença vascular cerebral: 
✓ A dor é mais comum quando há obstrução de grandes vasos. 
✓ Usualmente leve a moderada. 
✓ 23 a 68% dos pacientes com VCH tem dor de cabeça – mais comum nos lobares e cerebelares. 
✓ Cefaleia em trombose venosa cerebral: 
 Presente em 80 a 90% dos casos. 
 Sem características específicas. 
 Holocraniana, de forte intensidade ou pode mimetizar uma crise de enxaqueca. 
 Sinais focais em mais de 90% dos casos. 
 Diagnóstico: neuroimagem (ressonância magnética com o sinal do delta vazio). 
• Cefaleia atribuída a transtorno intracraniano não vascular. 
• Cenário: 
 
• Rotina de atendimento: 
✓ Anamnese: caracterização da dor atual e se o paciente possui alguma dor previa. Como se iniciou, qual a 
localização, caráter da dor, se tem sinais associados, fatores de melhora e piora, frequência, intensidade, 
duração, etc. 
✓ Exames complementares: o exame mais adequado dependerá da hipótese diagnóstica (ex.: neoplasia – 
exame de imagem, ruptura de aneurisma – TC de crânio e arteriografia, meningite – punção lombar, arterite 
de células gigantes – exames laboratoriais). 
✓ Exame clínico: avaliação do estado geral, temperatura, pressão arterial. 
✓ Exame neurológico: procurar sinais de localização. Pensar nas síndromes de hipertensão intracraniana e 
síndrome de irritação meníngea. 
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 Síndrome de hipertensão intracraniana: 
- No crânio, temos o encéfalo (87%), o LCR (9%) e vasos (4%), qualquer tipo de alteração que aumente essa 
proporção (como uma hemorragia, aumento da produção de líquor, crescimento do encéfalo, etc) causará 
uma síndrome de hipertensão craniana, pois o crânio não tem para onde se expandir com o intuito de 
aliviar a pressão causada. 
- Sintomas: cefaleia, vômitos, papiledema (avaliar o 2º nervo craniano – edema de papila: alteração nas 
bordas da papila, com perda do contorno). 
- Tríade de Cushing: hipertensão, bradicardia e arritmia respiratória. 
 Síndrome de irritação meníngea: 
- Sintomas: cefaleia, vômitos e presença de sinais meningorradiculares (sinal de Kerning, sinal de Lasegue e 
sinal de Brudzinski). 
 
 
CASO CLÍNICO: 
Primeira consulta 
CMA, 26 anos, branca, natural de Vassouras, solteira. 
QP: “dor de cabeça” 
HDA: início de cefaleia hemicraniana a direita, tipo pulsátil com fotofobia e vômitos. Refere que a dor é muito intensa 
tendo que ir à emergência fazer analgesia. Iniciada há 1 semana. Paciente acordava no meio da noite com a dor de 
cabeça. 
HPP: sem comorbidades, negou uso de medicações. 
H familiar: irmã em tratamento para enxaqueca. 
Exame clínico: normal. 
Exame neurológico: normal. 
Solicitado TC de crânio. 
 
→ Suspeita de cefaleia primária com características de migrânea. Pedido uma TC de crânio devido a intensidade da dor 
e o início de apenas 1 semana. 
 
Segunda consulta 
Veio a consulta (1 semana após a primeira) para avaliação da TC de crânio (normal). 
Referiu piora da intensidade da cefaleia, piora da frequência e dos vômitos. 
Exame neurológico: estrabismo convergente, edema de papila. 
Solicitado RM de crânio. 
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→ Sinal do delta vazio na ressonância, que classifica trombose de seio venoso. 
 
CENÁRIO: cefaleia aguda emergente (dor nova francamente diferente das anteriores) 
- Nos quadros de cefaleia de instalação súbita (intensidade máxima da dor em menos de 1 minuto), sem história de 
febre, e/ou associada a outros sinais de alerta, o médico do setor de urgência deverá acionar a central de regulação 
para encaminhar o paciente imediatamente ao hospital terciário. 
- No setor de urgência, iniciar medidas de suporte: manter jejum, acomodar o paciente em leito de observação, 
proteger vias aéreas, prover oxigênio (se necessário) e disponibilizar acesso venoso periférico. Em nível terciário, deverá 
ser feita avaliação pelo especialista (neurologias e, em alguns casos, neurocirurgião). 
 
❖ Quando referenciar pacientes com cefaleia? 
• Cefaleias primárias sem o controle adequado – referenciar para o ambulatório de neurologia. 
• Suspeita de meningite ou encefalite – encaminhar para as unidades de urgência e emergência (e também todos 
os casos abaixo). 
• Trauma craniano recente. 
• Suspeita de hemorragia subaracnóidea (HSA). 
• Presença de doenças ou condições graves subjacentes, como neoplasias em tratamento ou prévia, gestação, uso 
de anticoagulantes. 
• Confusão mental. 
• Suspeita de glaucoma agudo.