Leishmaniose Visceral

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· Leishmaniose Visceral (Calazar)
· Definição e Etiologia
É uma infecção causada por um uma das 3 subespécies do complexo Leishmania donovani, um protozoário flagelado da classe Mastigophora, que pertencem a família Trypanosomatidae (a mesma do Trypanossoma cruzi). A doença é transmitida por mosquitos flebotomíneos. A principal característica do gênero Leishmania é o dimorfismo, sendo a forma amastigota a forma aflagelada, arredondada, e parasito intracelular obrigatório, enquanto a forma promastigota é a forma flagelada, alongada e móvel. Os protozoários desse gênero se reproduzem por divisão binária. A forma amastigota se reproduz no citoplasma dos macrófagos/monócitos do hospedeiro, ao passo que a forma promastigota se reproduz no intestino do inseto vetor.
· Epidemiologia
É uma doença endêmica de 88 países da região tropical e subtropical do globo. Segundo a OMS existem cerca de 360 milhões de pessoas sob risco, ocorrendo cerca de 1 a 2 milhões de novos casos por ano. A maior parte é registrada na Índia, Bangladesh, Sudão e Brasil, sendo que juntos correspondem por 90% dos casos mundiais.
No Brasil são cerca de 3.400 casos por ano, sendo Minas Gerais, Bahia, Ceará, Piauí e Maranhão os estados com maiores índices da doença. 
No Brasil o agente etiológico é o Leishmania chagasi, na Índia, China e África a espécie Leishmania donovani é a causadora do calazar, enquanto que nos países do mediterrâneo a espécie responsável é a Leishmania infantum.
· Ciclo Evolutivo e Transmissão
A doença é transmitida pela picada de um mosquito flebotomíneo, no Brasil, a principal 
espécie transmissora é o Lutzomyia longipalpis, conhecido popularmente como mosquito palha, birigui ou taquira. As fêmeas possuem hábuto alimentar hematófago e alimentam-se durante a noite, além de ser uma espécie antropozoofílica, ou seja, alimentando-se tanto de sangue humano quanto de outros mamíferos. Em nosso meio, os cães são os principais reservatórios da leishmaniose, os quais podem permanecer assintomáticos ou desenvolver uma doença debilitante.O mosquito possui as formas promastigotas infectantes (metacíclicas) em seu aparelho digestivo. Durante o repasto sanguíneo, este material é regurgitado, permitindo a inoculação do parasita. Neste local, são internalizados por macrófagos, no interior do vacúolo fagocítico, as formas promastigotas perdem o flagelo e transformam-se em formas amastigotas. Estas proliferam por divisão binária e rompem a célula de defesa. Ao serem liberados no meio extracelular, infectam novos macrófagos ou monócitos. No interior destas células se deslocam pela corrente sanguínea até atingir órgãos do sistema reticulo endotelial, como fígado, baço e medula óssea, onde encontram novos macrófagos, mantendo um ciclo proliferativo. Ao picar o hospedeiro, o flebotomíneo ingere monócitos contendo formas amastigotas que serão liberadas no intestino do inseto, neste momento evoluem para forma promastigota metacíclica, invadindo retrogradamente o aparelho digestivo proximal (estômago, esôfagos e faringe) do mosquito. Cerca de 5 dias após a ingestão do parasita, o mosquito já pode transmiti-lo para um novo hospedeiro.
· Quadro Clínico
Na forma aguda, os sintomas mais comuns apresentados são: febre alta, calafrios, diarreia e esplenomegalia. A forma crônica é a mais comum, conhecida como calazar clássico, sendo os principais sintomas: febre, anorexia, perda ponderal e aumento do volume abdominal. Como sinais observa-se: esplenomegalia, hepatomegalia, pode ter icterícia, epistaxe, gengivorrafia, petéquias, edema e ascite. Nos exames laboratoriais pode-se observar anemia normo-normo, trombocitopenia, leucopenia, gama-GT elevada (9-10 g/dl), VSH e PCR elevados, TGO e TGP elevados (raro) e a presença de autoanticorpos e imunocomplexos.
Cerca de 40% dos pacientes com Leishmaniose visceral apresentam algum grau de comprometimento renal, sendo o achado mais comum a proteinúria elevada, em menor proporção encontra-se uma diminuição da taxa de filtração glomerular. 
· Diagnóstico
Feito a partir da suspeita diagnóstica com base na clínica do paciente. A confirmação é feita pela presença dos amastigotas em tecidos ou com isolamento de promastigotas em cultura. O aspirado do tecido pode ser realizado no baço (padrão ouro), medula óssea (menos sensível, 70%), fígado e linfonodos (quando aumentados). Para cultura o meio mais utilizado é o NNN, Scheineider e LIT, sendo que leva cerca de 5 a 15 dias para as formas promastigotas se proliferarem e o exame positivar, possuindo 60% de sensibilidade.
Os testes sorológicos são uteis para triagem e apesar de muito sensíveis, são pouco específicos, ou sejam, deve-se sempre confirmar o resultado positivo com a pesquisa direta do parasita. Os testes sorológicos se tornam menos sensíveis em paciente que possuem imunodeficiências primárias ou adquiridas. Testes moleculares também são utilizados, detectando o DNA do leishmania, apresentando como vantagem o fato de identificar pacientes imunosupressos.
· Tratamento
Os pacientes devem ser internados para o início da terapia. A solicitação de exames como ureia e creatinina, amilase sérica, eletrólitos, aminotransferases, eletrocardiograma e Rx de tórax, é requerida antes do início do tratamento. Seus resultados vão servir de base para a avaliação de possíveis efeitos colaterais das drogas empregadas.
Os antimoniais pentavalentes são utilizados como primeira escolha no Brasil. A dose de 20mg/kg/dia de antimônio é feita via intravenosa ou intramuscular por um período de 20 a 30 dias consecutivos, no máximo 40 dias. No Brasil é comercializado como GLUCANTIME, ampolas de 5 ml a 8,5% com 81 mg/ml de antimônio). A refratariedade aos antimoniais é mais frequente nos pacientes com formas graves e avançadas de calazar, caracterizada por esplenomegalia > 10cm, hepatomegalia >8cm, Hg < 8g/dl, leucometria <3000/mm³ e/ou plaquetometria <40.000/mm³. Os efeitos colaterais mais comuns são: artralgia, mialgias, dor abdominal, náuseas, vômitos, aumento da amilase e lipase, anemia, leucopenia, trombocitopenia, hematúria e elevação das aminotransfereases. O ECG pode apresentar alterações significativas da polarização ventricular com achatamento ou inversão da onda T e aumento do intervalo QT.
A droga de segunda escolha é a anfotericina B (desoxicolato), um medicamento parenteral, utilizado em casos de falência do antimoniais pentavalentes. Não deve ser usada em pacientes com insuficiência renal pois é nefrotóxica. A anfotericina B lipossomal, é menos toxica, mais cara e é indicada para pacientes com idade > 50 anos, para portadores de transplante hepático, renal e/ou cardíaco, portadores de insuficiência renal crônica e gestantes.
Na Índia há uma droga que possui elevados índices de cura e com reduzida incidência de efeitos colaterais, essa droga é a miltefosina, porém não há experiência significativa com esta droga no Brasil.
É comum que o portador de calazar se torne neutropênico e, consequentemente, predisposto ao desenvolvimento de infecções bacterianas invasivas graves. Logo, a ocorrência de febre nestes indivíduos deve ser encarada como uma emergência médica, demandando início imediato de antibioticoterapia de amplo espectro. Alguns autores recomendam antibioticoprofilaxia com ceftriaxona + oxacilina em todos os pacientes com calazar que antijam meno de 500 netrófilos/mm³, bem como nas crianças menores de 2 meses. O esquema deve ser mantido de 3 até 5 dias após a contagem de neutrófilos passar de 500/mm³. Em crianças o tratamento deve ser mantido por pelo menos sete dias.
 Os critérios de cura são essencialmente clínicos, o desaparecimento da febre é precoce e acontece por volta do 5º dia de tratamento, a redução da hepatoesplenomegalia ocorre nas primeiras semanas, ao final do tratamento o baço geralmente apresenta redução de 40% ou mais em relação a medida inicial. A melhora dos parâmetros hematológicos surge a partir da 2ª semana. O seguimento do paciente tratado é feito aos 3,6 e 12 meses após o tratamento e na última avaliação,se permanecer estável, é considerado curado.
A profilaxia consiste na detecção ativa e passiva de casos suspeitos de calazar, detecção e eliminação de reservatórios infectados e no controle dos vetores flebotomíneos